<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

офтальмоскопии наиболее яркими являются: дополнения для исследова-
ния роговицы и гематоретинального барьера; применение адаптивной
оптики, резко улучшившей качество изображения; создание цветного
сканирующего лазерного офтальмоскопа и ручного конфокального ла-
зерного офтальмоскопа, в том числе применимого для съемки глазного
дна у детей и в поликлинической практике.
Не менее интересна разработка нового аппарата, сочетающего в себе
оптический когерентный томограф и лазерный сканирующий офтальмо-
скоп. Система позволяет совместить продольный срез (C–scan OCT) с
поперечным (B–scan OCT) оптического когерентного томографа и на ос-
нове корреспондирующих точек изображения глазного дна, полученного
с помощью конфокального СЛО, создать трехмерное изображение сет-
чатки при различной патологии глазного дна [8].
Что касается методической части сканирующей лазерной офтальмо-
Рис. 2. Анализ слоя ретинальных нервных
скопии, то интересны количественное определение аутофлюоресценции
волокон сетчатки – отчет GDx
сетчатки для выявления ранних изменений пигментного эпителия и но-
толщины слоя нервных волокон сетчатки – Glaucoma Scanning System вая, полностью автоматизированная процедура оценки выраженности
(GDx) этой же фирмы (рис. 2). просачивания флюоресцеина из сосудов в стекловидное тело с одновре-
Кроме того, существует цифровая лазерная щелевая лампа – анали- менным получением изображения сетчатки. Методы, использовавшиеся в
затор толщины сетчатки – Retinal thickness analyzer (RTA) фирмы данных целях до сих пор, включают качественную оценку флюоресцент-
«Talia» (Израиль), позволяющая, в частности, определять параметры го- ных ангиограмм и измерение концентрации флюоресцеина в объеме сте-
ловки зрительного нерва и состояние макулы [4]. кловидного тела, как, например, в приборе Fluorotron Master. Новая же
В настоящее время Гейдельбергский ретинальный томограф (HRT технология обеспечивает картирование барьера кровь–сетчатка, предста-
II) также включает опцию программного обеспечения для исследования вляя трехмерное распределение флюоресцеина в глазу, созданное на осно-
макулы, а совсем недавно появился дополняющий HRT II программ- ве одномоментно собранных данных. Удобство применения, по мнению
но–аппаратный комплекс «Роговица» для контактного исследования ро- исследователей, делает возможным использование СЛО с такими функ-
говицы, визуализирующий ее гистологическую структуру. циями в клинической практике [2].
Достоинствами Гейдельбергского ретинального ангиографа, содер- Уменьшение содержания липофусцина обусловливает снижение ау-
жащего три лазерных источника – в ближнем инфракрасном диапазоне с тофлюоресценции сетчатки в свете лазера с длиной волны 488 нм и мо-
длиной волны 820 нм, синий лазер с длиной волны 488 нм и зеленый ла- жет быть клиническим маркером мутации в обеих аллелях гена RPE65
зер с длиной волны 790 нм – являются его высокая чувствительность, (раннее развитие палочково–колбочковой дистрофии сетчатки тяжелого
позволяющая проводить исследование с уменьшенными дозами контра-
ста, хорошая переносимость пациентом (флюоресценция возбуждается
узкой линией лазерного излучения, а регистрация происходит с помо-
щью конфокальной системы, что значительно уменьшает засветку гла-
за), возможность проводить ангиографию даже без расширения зрачка,
возможность цифровой видеоангиографии (до 16 изображений высокого




Рис. 4. Картина глазного дна на цветном СЛО
Рис. 3. СЛО фирмы «Rodenstock»
(http://www.optos.com)


5
6, № 1, 2005
течения) у детей, а у взрослых пациентов снижение пигментации макулы 3. Bindewald A., Jorzik J.J., Roth F., Holz F.G. cSLO – Fundusautofluoreszenz –
сочетается с повышенным риском развития возрастной центральной хо- ImagingMethodische Weiterentwicklungen der konfokalen
риоретинальной дистрофии сетчатки [12,6,3,1] . Scanning–Laser–Ophthalmoskopie.// Ophthalmologe – 2004. – 10 14; p.
По мнению офтальмологов, занимающихся клиническими исследова- S0941–293X.
ниями последних моделей СЛО, современные их варианты дополняют 4. Itai N., Tanito M., Chihara E. Comparison of optic disc topography measured
стандартную офтальмоскопию в специфических условиях, но не заменяют by Retinal Thickness Analyzer with measurement by Heidelberg Retina
ее. Так, например, СЛО не обеспечивает качественной визуализации пери- Tomograph II.// Jpn. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 47 (2) – p. 214–220.
ферии сетчатки, в то время как при непрямой офтальмоскопии это воз- 5. Kelly J.P., Weiss A.H., Zhou Q., Schmode S., Dreher A.W. Imaging a child’s
можно. В СЛО фирмы «Rodenstock» (рис. 3) имеется дополнительная на- fundus without dilation using a handheld confocal scanning laser ophthalmo-
садка для увеличения углового размера изображения, при сочетании кото- scope.// Arch. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 121 (3) – p. 391–396.
рой с линзой Гольдмана мы получили качественное изображение перифе- 6. Lorenz B., Wabbels B., Wegscheider E., et al. Lack of fundus autofluorescence
рии сетчатки. Использование с этой же насадкой гониоскопа позволяет to 488 nanometers from childhood on in patients with early–onset severe retinal
снять угол передней камеры. dystrophy associated with mutations in RPE65.// Ophthalmology – 2004. –
Фирма «Laser Diagnostic Technologies» разработала ручной конфо- Vol. 111 (8) – p. 1585–1594.
кальный СЛО с угловым размером изображения глазного дна 20° и лазе- 7. Manivannan A., Van der Hoek J., Vieira P., et al. Clinical investigation of a
рами с длиной волны 780 нм для получения изображения глазного дна и true color scanning laser ophthalmoscope.// Arch. Ophthalmol. – 2001. – Vol.
длиной 645 нм для точки фиксации. Ручной СЛО может быть с успехом 119 (6) – p. 819–824.
использован для оценки фиксации и объективизации состояния макулы 8. Podoleanu A.G., Dobre G.M., Cucu R.G., et al. Combined multiplanar optical
в ходе развития ребенка (как у здоровых детей, так и с нарушениями зре- coherence tomography and confocal scanning ophthalmoscopy.// J. Biomed.
ния). Получение изображения было затруднено у пациентов с помутне- Opt. – 2004. – Vol. 9 (1) – p. 86–93.
ниями оптических сред, высокой аметропией и недостаточным уровнем 9. Rudolph G.; Kalpadakis P.; Bechmann M., Haritoglou C., Kampik A. Scanning
взаимодействия с пациентом. Для неофтальмолога, не имеющего долж- laser ophthalmoscope–evoked multifocal ERG (SLO–mfERG) in patients with
ных навыков в офтальмоскопии, ручной конфокальный СЛО может быть macular holes and normal individuals.// Eye. – 2003. – Vol. 17 (7) – p.
альтернативой для проведения исследования глазного дна. Перспективы 801–808.
улучшения ручных лазерных сканирующих офтальмоскопов, по мнению Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
доктора Келли, могут заключаться в улучшении контраста и уменьше-
нии «шума» изображения, что позволит значительно расширить их при-
менение. Однако уже сейчас этот аппарат увеличивает возможности по-
лучения изображения глазного дна у детей с нистагмом, светобоязнью, 10. Rudolph G., Kalpadakis P., Ehrt O., Berninger T., Kampik A.
смещенной точкой фиксации, колбочковыми дистрофиями и начальным SLO–mfERG–Kampimetrie und SLO–Mikroperimetrie bei Morbus
отеком диска зрительного нерва. Недостатками методики является не- Stargardt.// Ophthalmologe. – 2003. – Vol. 100 (9) – p. 720 – 726.
возможность получения информации о бледности диска зрительного 11. Schmeisser E.T., Harrison J.M., Sutter E.E. et al. Modification of the
нерва, и, как уже упоминалось, невозможность качественной визуализа- Heidelberg retinal flowmeter to record pattern and flicker induced blood flow
ции периферии сетчатки [5]. changes.// Doc. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 106 (3) – p. 257–263.
Панорамный цветной сканирующий лазерный офтальмоскоп The Optomap® Retinal 12. Trieschmann M., Spital G., Lommatzsch A., et al. Macular pigment: quanti-
Exam,выпущенныйфирмой«Optos»(США)обеспечиваетультраширокоугольноеизображе- tative analysis on autofluorescence images.// Graefes Arch. Clin. Exp.
ниеглазногодна(200°)(рис.4),нетребуямидриаза[7,15]. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 241 (12) – p. 1006–1012.
В последнее время появились несколько сообщений об усовершенст- 13. Vohnsen B., Iglesias I., Artal P. Directional imaging of the retinal cone mosa-
вовании СЛО в целях фундаментальных исследований. ic.// Opt. Lett. – 2004. – Vol. 29 (9) – p. 968–970.
Так, Schmeisser E.T. et al. сообщают об испытаниях аппарата, состо- 14. Yannuzzi L.A., Ober M.D., Slakter J.S., et al. Ophthalmic fundus imaging:
ящего из стимулятора и Гейдельбергского ретинального флоуметра, что today and beyond.// Am. J. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 137 (3) – p. 511–524.
позволило изучить динамику ретинальной перфузии при проецировании 15. http://www.optos.com
фликера и мультифокальных гексагональных паттернов на сетчатку (вы-
раженного увеличения перфузии в данном случае не наблюдалось) [11].
Vohnsen B. et al. сообщают о результатах проведения конфокальной
сканирующей лазерной микроскопии колбочек сетчатки (лазерный ис-
точник ближнего инфракрасного диапазона), визуализирующего in vivo
мозаику расположения колбочек [13].
Новейшие технологии получения изображения произвели револю-
цию в офтальмологии, изменив наше понимание патофизиологии, а так-
же подходы к лечению патологии глазного дна. По мнению ведущих оф-
тальмологов, занимающихся системами визуализации, ближайшее буду-
щее обещает визуализацию структур глаза на уровне, близком к гистоло-
гическому, манипуляции с изображением в формате реального времени и
незамедлительное распространение этих технологий во всем мире [14].
В целом методики, включающие лазерную сканирующую офтальмо-
скопию, не исчерпали своих возможностей, и, по–видимому, преподне-
сут офтальмологам еще немало сюрпризов и открытий.



Литература
1. Bellmann C., Rubin G.S., Kabanarou S.A., Bird A.C., Fitzke F.W. Fundus aut-
ofluorescence imaging compared with different confocal scanning laser oph-
thalmoscopes.// Br. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 87 (11) – p. 1381–1386.
2. Bernardes R., Dias J., Cunha–Vaz J. Mapping the human blood–retinal bar-
rier function.// IEEE Trans. Biomed. Eng. – 2005. – Vol. 52 (1) – p. 106–116.


6 6, № 1, 2005
Применение различных видов лазерной энергии
в лечении возрастной макулярной дегенерации
А.В. Стрижкова
Кафедра глазных болезней лечебного факультета РГМУ, Москва
куляции и увеличивая антиоксидантную активность сетчатки (А.Д. Семенов, 1979). Для
Usage of various kinds of laser energies in the treatment of age related macular degeneration (amd)
лазерной стимуляции сетчатки чаще используют гелий–неоновый лазер (?=632 нм), ге-
(Literary review)
лий–кадмиевый лазер (?=441 нм), инфракрасное излучение. По данным ряда авторов, по-
A.V. Strizhkova
сле проведения стимуляции сетчатки аргоновым лазером у девяти пациентов из десяти
риск прогрессирования заболевания был снижен и острота зрения в течение 12 месяцев со-
Russian State Medical University
ставляла 0,5. Вопрос о применении стимулирующего лазерного воздействия при ретиналь-
Department of eye diseases of medical faculty
ных друзах на сегодняшний день остается дискутабельным. В последние 10 лет появляют-
There are several tried methods of laser AMD treatment and there is still search for new ones, allow- ся данные о возможности профилактического использования лазерного излучения для ле-
ing avoiding negative radiation on macular region of the retina. чения доминантных друз. В то же время I.C. Frennesson, S.E. Nilsson (1996) наряду с умень-
Author analyzed possibilities of laser therapy of AMD. Article gives detailed presentation of negative шением количества друз и их уплощением отмечают развитие хориоидальной неоваскуля-
and positive sides of various laser energy effects. ризации после лазерной коагуляции с использованием малых энергий.
Широкое применение нашла лазерная коагуляция сетчатки в терапии экссудативной




П
о данным ряда исследователей (N.M. Bressler, 1988, R. Klein, 1992), связанная с и экссудативно–геморрагической форм AMD (Ю.А. Иванишко 2004, J.D.M. Gass, 1976).
возрастом макулярная дегенерация (AMD – age releted macular degeneration) от- При этом используются аргоновые, криптоновые и диодные лазеры. По мнению некоторых
носится к одной из четырех нозологических форм, наиболее часто вызываю- авторов (Л.А. Кацнельсон и соавт., 1990) целесообразно использовать криптоновый крас-
щих слепоту среди населения развитых стран мира. Темпы роста AMD приобретают в по- ный источник с длиной волны излучения 647 нм. Непосредственно перед лазеркоагуляци-
следние десятилетия эпидемический характер (В.С. Акопян, 2004) ей необходимо проведение флюоресцентной ангиографии. Целью лазеркоагуляции при ди-
Возрастная макулярная дегенерация является одним из самых сложных для лечения сциформной разновидности AMD является уменьшение отека в макулярной зоне, отграни-
глазных заболеваний (Л.Н. Марченко, 2001). На современном этапе можно выделить три чение экссудативных отслоек пигментного эпителия, разрушение субретинальной неова-
основных направления лечения AMD: консервативную терапию, хирургические методы, скулярной мембраны (СНВМ). Основное условие процедуры – неприкосновенность фове-
использование лазерной энергии. олы. Барьерную лазеркоагуляцию в виде «подковы», открытую в сторону папилломакуляр-
Консервативное лечение целесообразно в случае предисциформной неэкссудативной ного пучка, проводят при экссудативной отслойке ретинального пигментного эпителия.
формы AMD с целью нормализации обменных процессов в сетчатке и улучшения крово- Экссудативную отслойку пигментного эпителия вне макулы «закрывают» коагулятами пол-
снабжения макулярной области. Хирургическое лечение всегда сопровождается высоким ностью. Распространенная экссудативная отслойка нейроэпителия требует проведения «ре-
риском интра– и послеоперационных осложнений, особенно у пациентов преклонного воз- шетчатой» лазерной коагуляции в центральной зоне сетчатки. При СНВМ тактика зависит
раста (N.M. Bressler, 1986, R. Machemer, U.H. Steinhorst, 1993). Кроме этого, эндовитреаль- от вида мембраны, ее распространенности и локализации по отношению к фовеоле. Лазер-
ная хирургия требует высокого технического оснащения и мастерства хирурга (C. Eckardt, коагуляция эффективна для хорошо определяемых классических мембран экстра– и юкста-
U. Eckardt, H.G. Conrad, 1999). фовеолярно расположенных (Macular Photocoagulation Study Group, 1991). Проводится же-
На протяжении последних 30 лет в офтальмологии широко используется лазерное сткая коагуляция второй степени интенсивности с экспозицией не менее 0,2 с, не ближе
излучение. Преимуществами его являются широта терапевтического диапазона, атравма- 300–500 мкм от центра фовеолы. Неполная лазеркоагуляция зачастую приводит к резкой
тичность и комфортность. Принципиальным моментом в использовании лазерной энер- активизации неоваскуляризации с выраженными транссудативными проявлениями (в ос-
гии является тот факт, что излучение различного спектрального состава по–разному по- новном за счет субфовеолярной ее части). Использование фокальной лазеркоагуляции для
глощается тканями глаза. В современных офтальмолазеркоагуляторах используются в ос- лечения субфовеолярной неоваскулярной мембраны может уменьшить размер централь-
новном лазеры, излучающие в сине–зеленой и красной области, т.е. аргоновые и крипто- ной скотомы (Macular Photocoagulation Study Group, 1994). Однако сразу же после лечения
новые. Это обусловлено значительным пропусканием излучения этих лазеров оптически- происходит снижение остроты зрения на 0,2–0,3. Ю.А. Иванишко (1992) предложен прин-
ми средами глаза (˜100%), а также большой величиной поглощения гемоглобином крови цип, ориентированный на сохранение не фовеолы, нередко захваченной патологическим
и пигментным эпителием сетчатки (П.И. Сапрыкин 1982, F.A. L’esperance, 1975). Однако процессом, а новой точки фиксации взора, формирование которой является компенсатор-
излучение аргонового лазера при этом повреждает как внутренние, так и внешние слои ной реакцией функции центрального зрения. Располагается новая точка фиксации взора,
сетчатки (J. Marshall, A.S. Bird, 1979) за счет поглощения энергии пигментным эпителием. как правило, в наиболее сохранной части фовеолы. После как можно более точного ее опре-
Криптоновая лазеркоагуляция тканей заднего сегмента глаза, в отличие от аргоновой, по- деления (до 100 мкм) проводится радикальная лазеркоагуляция СНВМ, включая при необ-
вреждает только внешние слои сетчатки и хориокапилляры сосудистой оболочки, а фото- ходимости и фовеолу, но не ближе 200 мкм от зоны новой точки фиксации взора. По дан-
рецепторный слой при этом остается интактным. Капилляры сосудистой оболочки могут ным автора, при использовании такой методики рецидивы и персистенция неоваскулярной
частично восстанавливаться через 1 месяц после коагуляции (D.D. Perry, 1982). мембраны через 2 года наблюдаются в 18% глаз, в сроки наблюдения более 10 лет – в 30%
В настоящее время различные виды лазерного воздействия широко используются глаз (Ю.А. Иванишко, 2004). Другими авторами для облучения юкста– и субфовеолярных
для лечения практически всех форм AMD. В лечении данного заболевания актуален как СНВМ предложено создание менее яркого «умеренного» ожога сетчатки, что в большинст-
биостимулирующий эффект малых энергий, который приводит к усилению фагоцитарной ве случаев позволяет эффективно облитерировать новообразованные сосуды и повысить
активности пигментного эпителия, так и коагулирующая способность лазера для умень- функциональные результаты лазерного лечения при субфовеолярной локализации СНВМ
шения отека в макулярной зоне. Тактика и сроки проведения лазерного воздействия оп- (А.С. Измайлов, Л.И. Балашевич, 2001). Принцип состоит в растягивании во времени про-
ределяются состоянием зрительных функций и характером изменений в макуле (В.С. Лы- цесса создания лазерного ожога, в результате чего становится возможным управлять про-
сенко и соавт., 2001 г.). цессом коагуляции, произвольно меняя количество лазерных импульсов. Такая методика
Лазерная стимуляция сетчатки показана при всех проявлениях неэкссудативной является промежуточной между стандартной методикой лазеркоагуляции и транспупил-
формы AMD за исключением ретинальных друз. Приоритет в разработке и применении лярной термотерапией. Недостатком щадящей лазеркоагуляции СНВМ является возмож-
малых энергий лазерного излучения в лечении возрастной дегенерации макулы принадле- ное усиление неоваскуляризации, так как облучение субфовеолярной части СНВМ не явля-
жит отечественным ученным (Л.Ф. Линник, 1978, Л.А. Кацнельсон, 1980). Использование ется критическим. Этот факт делает необходимым постоянное наблюдение за процессом в
малых энергий лазера не приводит к видимым разрушениям в облучаемых тканях, но дает послеоперационном периоде. Хотя после лечения больные не жалуются на снижение зре-
эффект биостимуляции, усиливая фагоцитарную активность пигментного эпителия, спо- ния, однако в 63,6% случаев авторы отмечают усиление неоваскуляризации.
собствуя удалению продуктов распада нейрорецепторов, стимулируя процессы микроцир- Несмотря на наличие в ряде случаев положительной динамики после проведения лазер-


7
6, № 1, 2005
ной фотокоагуляции, в последние годы все чаще стали обращать внимание на отдаленные не- Согласно исследованиям, которые были проведены различными авторами, методика
гативные последствия пороговой лазеркоагуляции, являющееся следствием повреждения ТТТ хорошо переносится пациентами, стабилизирует или улучшает остроту зрения на
нейросенсорного слоя и пигментного эпителия сетчатки (И.Ю. Мазунин, 2004). 1–3 строки в 22–62,5% случаев (J.E.Kim, S.L. Perkins 2001, R.M. Ahuja, J.D. Benner, 2001).
Одной из альтернатив лазерной фотокоагуляции в лечении AMD является метод фо- Как правило, стабилизация остроты зрения с регрессом экссудации и резорбции субрети-
тодинамической терапии (ФДТ), который в последнее время все чаще применяется в кли- нальной жидкости после ТТТ выражена гораздо значительнее в случаях скрытой неова-
нике для лечения СНВМ (Ciulla T.A. 1999, Rivellese M.J. 2000). Принцип метода заключа- скуляризации по сравнению с классическими неоваскулярными мембранами (E. Reichel,
ется в селективной облитерации сосудов СНВМ под действием фотохимической реакции, 1999).
возникающей при облучении фотосенсибилизатора (ФС) лазерным излучением видимого По данным P. Lanzetta, P. Michieletto (2001), уже через неделю после проведения
длинноволнового спектра (длина волны 689 нм, максимальная мощность излучения до 600 ТТТ методом ФАГ и индоцианиново–зеленой ангиографии выявляется отсутствие проса-
мВт/см2 в пятне диаметром 400–5000 мкм). В результате фотохимического разложения чивания красителя из сосудов СНВМ. Оптическая когерентная томография также демон-
вертепорфина высвобождается синглентный (атомарный) кислород, который повреждает стрирует снижение суб– и интраретинальной экссудации и снижение проминенции в зо-
эндотелиальные клетки и вызывает окклюзию новообразованных сосудов. Возникший вре- не СНВМ (A. Pirracchio, F. Bandello, 2001).Ранние васкулярные изменения в СНВМ пос-
менный тромбоз является последствием каскада коагуляции вокруг поврежденных эндоте- ле ТТТ сходны с таковыми после проведения ФДТ. Оба метода имеют схожие механизмы
лиальных клеток хориоидальной неоваскуляризации кислородными радикалами (U. действия на неоваскулярную ткань (P. Lanzetta, P. Michieletto, 2001). Однако ФДТ может
Schmidt–Erfurth, 2000). Процесс настолько селективный, что энергия (50 Дж/cм ) не вы- давать системные побочные эффекты, нередко требует многократного проведения проце-
2



зывает повреждения сетчатки (J.W. Miller, 1999). При лазерном облучении на длине вол- дуры по причине восстановления неоваскулярного комплекса (Treatment of Age–Related
ны, соответствующей пику поглощения ФС, происходит его активизация, сопровождаю- Macular Degeneration with Photo–dynamic Therapy (TAP) Study Group, 2001).
щаяся выделением синглетного кислорода, который разрушает эндотелий сосудов субрети- Среди побочных эффектов ТТТ отмечают резкое снижение остроты зрения и окклю-
нальных мембран без повреждения слоев нейросенсорной сетчатки, нарушения перфузии зию артериол сетчатки (E. Reichel, A.M. Berrocal, 1999). В случае значительных повреждений
и микроструктуры прилежащей сетчатки (G. Donati 1999, А. С. Родин, А. В. Большунов, пигментного эпителия сетчатки на фоне проводимой ТТТ повышается риск развития после-
2003). При проведении ФТД отсутствует коагуляционный эффект в тканях сетчатки, поэ- операционных ее разрывов (J.T. Thompson, 2001). Но в целом осложнения ТТТ встречаются
тому методика рассматривается как наиболее атравматичная из существующих. Примене- достаточно редко. Для ТТТ по сравнению с лазерной коагуляцией, методами хирургическо-
ние метода ФДТ позволяет предотвратить снижение зрительных функций у лиц с класси- го удаления СНВМ, ФДТ характерен меньший риск повреждения сетчатки и относительно
ческими СНВМ (U. Shmiillh–Erfurth, J. Miller, M. Sickenberg et al., 1998). По данным N.M. низкий уровень риска снижения зрительных функций в ходе лечения (T. Fujikacio, M. Ohji,
Bressler (2000), использование ФДТ в сочетании с ФС Визудином (CIBA Vision, A Novartis A. Hayashi 1998, D. Roth, A. Downie, S. Charles, 1997).
Company) для лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией, связанной с не- Итак, в современной офтальмологии существует несколько испытанных методик ла-
оваскуляризацией, дает весьма хорошие результаты, снижая риск потери зрения по сравне- зерного лечения AMD и ведется поиск новых, позволяющих избегать негативного воз-
нию с исследованиями с применением плацебо. В то же время, по данным других авторов действия лазерного излучения на макулярную область сетчатки. Таким образом, появля-
(В.П. Габель, 2004), применение ФДТ лишь замедляет процесс развития субретинальной ется возможность индивидуального подхода к лечению пациентов с AMD, что, по–види-
неоваскуляризации и ее осложнения при AMD. Основным недостатком метода являются мому, и является основным залогом успеха в достижении положительных и долгосрочных
частые рецидивы неоваскуляризации, что требует проведения 3–4 повторных сеансов в результатов.
год на одного пациента. Кроме того, вследствие высокой стоимости препарата широкое ис-
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
пользование ФДТ в лечебных учреждениях России в ближайшие годы останется недоступ-
ным (А.С. Измайлов, Л.И. Балашевич, 2001).
В настоящее время разработан еще один метод лазерной фотокоагуляции, сохраня-
ющий ее положительные терапевтические эффекты и позволяющий при этом избежать
отдаленных осложнений. Метод транспупиллярной термотерапии (ТТТ) является новым Литература
направлением в исследовании минимальных субпороговых уровней энергии лазерного 1. В.С. Акопян, Классификация возрастной макулярной дегенерации \\ Тезисы докладов.
излучения (И.Ю. Мазунин, 2004). ТТТ впервые была применена J.A. Oosterhuis после ра- Первый Всероссийский семинар–»круглый стол».– Ростов–на–Дону, 2004 г.– С. 90–93.
диационной терапии хориоидальной меланомы (J.A. Oosterhuis, 1995, 1998). Транспупил- 2. А.С. Измайлов, Л.И. Балашевич. Хориоидальная неоваскуляризация (диагностика и лече-
лярно тепловая энергия доставлялась к сосудистой оболочке и пигментному эпителию ние). Учебное пособие – СПб, 2001 г. – С. 9–13.
сетчатки посредством модифицированного диодного лазера. Далее C.L. Shields изучил эф- 3. Ю.А. Иванишко, «Классические» субфовеолярные неоваскулярные мембраны: возможно-
фективность ТТТ без радиотерапии при лечении небольших меланом сосудистой оболоч- сти и перспективы лечения \\ Тезисы докладов. Первый Всероссийский семинар–»круглый
ки (C.L. Shields, 1996, 1998). стол».– Ростов–на–Дону, 2004 г.– С. 96–103.
Лечение AMD методом ТТТ базируется на принципе термальной резистентности 4. Ю.А. Иванишко, Лазерные методы лечения заболеваний макулярной области сетчатки \\
сетчатки на медленное повышение температуры, которое вызывает внутрисосудистый Дис. доктора мед. наук.–Ростов–на–Дону, 1992 г.– С. 374–411.
тромбоз, лейкостаз, склероз сосудов СНВМ и, как следствие – уменьшение экссудации, 5. Кацнельсон Л.А. К вопросу проведения лазерстимуляции при центральных дистрофиях
прилегание отслойки пигментного эпителия сетчатки, стабилизацию или улучшение ост- сетчатки. \\ Актуальн. Вопросы офтальмологии. Тезисы VII республиканской конферен-
роты зрения (E. Reichel, A.M. Berrocal, 1999, M.A. Mainster, E. Reichel, 2000). ТТТ предста- ции.–1980.–Лит. ССР, Каунас.– С. 25–26.
вляет собой лазерную инфракрасную субпороговую фотокоагуляцию, использующую раз- 6. Л.А. Кацнельсон, Т.И. Форофонова, А.Я. Бунин, Сосудистые заболевания глаза.– М. –
личные пятна большой площади (500–3000 мкм), низкую энергию и длительную экспози- 1990 г. – С. 182–196.
цию излучения (60 с). При этом мощность может варьировать, но всегда должна состав- 7. В.С. Лысенко и соавт., Макулярная дегенерация, связанная с возрастом \\ в книге «Нас-
лять 248 мВт/мм (энергия излучения/диаметр пятна) с повышением температуры в точ- ледственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва» под ред. А. М.
ке облучения примерно на 10°. Шамшиновой, М «Медицина» – 2001 г. – С. – 229–256.
Диодный лазер (?= 810 нм), обычно используемый для проведения ТТТ, не облада- 8. И.Ю. Мазунин, Транспупиллярная термотерапия различных видов субретинальных не-
ет значительной фототоксичностью для сетчатки. Пик ретинальной фототоксичности оваскулярных мембран \\ Тезисы докладов. Первый Всероссийский семинар–»круглый
приходится на 440 нм и находится в конце голубой полосы электромагнитного спектра. стол».– Ростов–на–Дону, 2004 г.– С. 115–118.
Кроме этого, излучение с длиной волны 810 нм максимально поглощается меланином и 9. Л.Н. Марченко, Патогенез и лечение центральной инволюционной хориоретинальной дис-
незначительно – другими пигментами глазного дна (M.A. Mainster, 1999). Учитывая су- трофии. \\ Ж. «Медицинские новости». – 2000 г. – № 2 – С. – 3–10.
щественно большее количество меланина в СНВМ, чем в окружающих тканях (сетчатка и 10. Родин А.С., Большунов А.В. Результаты фотодинамической терапии при субфовеоляр-
хориоидея), температура последних при ТТТ значительно ниже, чем в очаге воздействия. ных субретинальных неоваскулярных мембранах \\ Вестник офтальмологии.– №2.– С.
Тем не менее, отмечая развитие окклюзии хориоидальных сосудов после ТТТ вследствие 11–13.
разрушения эндотелия новообразованных сосудов и тромбоза микроциркуляторного рус- 11. Сапрыкин П.И., Щубочкин Л. П., Сумарокова Е. С., Калентьев A. Ю. И др. Лазеры в оф-
ла (J. Oosterhuis, H. Journee–de Kover, H. Kakebeeke–Kemme, 1995), ряд исследователей тальмологии. – Саратов: Изд–во Саратов. ун–та,1982.– С. 20–43.
(Y. Ito, T. Sodeyama, K. Mori, 2002), указывают на возможность повреждения внутренних 12. Семенов А.Д. Импульсная аргонлазерная стимуляция при сухих макулодистрофиях.\\
слоев сетчатки при проведении ТТТ. Профилактическая медицина, реабилитация слепоты и слабовидения.– Уфа, 1979.– С.


8 6, № 1, 2005
54–55. 27. Macular Photocoagulation Study Group. Argon lazer photocoagulation for neovascular macu-
13. Ahuja R.M., Benner J.D., Schwartz J.C., Butler J.W., Steidl S.M. Efficacy of transpupillary lopaty after five years: results from randomized clinical trials \\ Arch. Ophthalmol. – 1991. – V.
thermotherapy (TTT) in the treatment of occult subfoveal choroidal neovascularization in 109, N. 9. – P. 1109–1114.
age–related macular degeneration.\\ Seminars in Ophthalmology. 2001.– vol.16.–№.2.– 28. Macular Photocoagulation Study Group. Occult choroidal neovasculararization. Influence on
Р.81–85. visual outcome in patients with AMD \\ Arch. Ophthalmol. – 1996. – V. 114, N. 93 – P. 400–412.
14. Bressler N.M., Bressler S.B., Fine S.L. Age related macula degeneration. \\ Surv. Ophthlmol. 29. Marshall J., Bird A.S. A comparative histopatological study of argon and crypton laser irradi-
1988.–vol.32.– Р.375–413 ations of the human retina // Brit. J. Ophthalmol.– 1979.–V. 63.– P. 657–658.
15. Bressler N.M. Submacular surgery: arerandomized trials necessary.\\ Arch. ophthalmol. 30. Miller J.W., Schmidt Erfurth, U., Sickenberg, M. Photodynamic Therapy with Verteporfin for
1986.–vol.113.– P.1557–1560. Choroidal Neovascularization Caused by Age related Macular Degeneration: Results of a Single
16. Bressler N.M, Bressler S.B. Photodynamic Therapy with Verteporfin (Visudyne): Impact on Treatment in a Phase 1 and 2 Study. \\ Arch Ophthalmol.– 1999.– vol. 117 (10).–Р.1161–1173.
Ophthalmology and Visual Sciences. \\ IOVS.– 2000.– 41.– Р. 624 –628. 31. Oosterhuis J.A., Journee–de Korver Н.G., Keunen J.E.E. Transpupillary thermotherapy. Results
17. Ciulla T.A., Danis R.P., Criswell M., Pratt L.M. Changing therapeutic paradigms for exudative in 50 patients with choroidal melanoma. Arch Ophthalmol. 1995.– vol.116.– Р.157–62.
age–related macular degeneration: antiangiogenic agents and photodynamic therapy. \\ Expert 32. Oosterhuis J.A., Journee–de Korver H.G., Kakebeeke–Kemme H.M, Transpupillary ther-
Open Investing Drugs.– 1999.– vol. 8. №12.– Р. 2173–2182. motherapy in choroidal melanomas. \\ Arch. Ophthalmol. 1995.– vol.113.–Р.315–21.
18. Donati G., Kapetanios A.D., Pournaras C.J. Principles of treatment of choroidal neovascular- 33. Perry D.D., Risco J.M. Choroidal microvascular repair after argon laser photocoagulatlon //
ization with photodynamic therapy in age–related macular degeneration.\\ Semin Ophthalmol.– Amer. J. Ophthalmol.–1982.– vol.93.– P. 787–793.
1999.– vol. 14.№ 1.–Р. 2–10. 34. Reichel E., Berrocal A.M., Ip M. Transpupillary thermotherapy of subfoveal macular degener-
19. Eckardt C., Eckardt U., Conrad H.G. Macular rotation with and without counter–rotation of the ation. Ophthalmology.–1999.–vol. 106.–1908–1914.
globe in patients with age–related macular degeneration.\\ Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 35. Rivellese M.J., Baumal C.R. Photodynamic therapy of eye diseases. \\ J. Ophthalmic Nurs
1999.– vol.237(4).– P.313–325. Technol.– 2000.– May–Jun.– vol. 19 (3).– Р. 134–141.
20. Frennesson I.C., Nilsson S.E. Laser photocoagulation of soft drusen in early age–related mac- 36. Roth D., Downie A., Charles S. // Ophthal. Surg. Lasers. – 1997. – vol. 28. – P. 920–925.
ulopathy (ARM). The one–year results of a prospective, randomised trial.\\ Eur. J. Ophthalmol. 37. Schmidt– Erfurth U., Hasan T. Mechanismus of Action of Photodynamic Therapy with
1996.– vol. 6.– Р.307–314. Verteporfin for the Treatment of Age Related Macular Degeneration. Surv. Ophthalmol. 2000. –
21. Fujikacio Т., Ohji M., Hayashi A. et al. // Ibid. – 1998. –Vol. 126. – P. 839–842. vol. 45.– Р. 195– 214.
22. Ito Y., Sodeyama T., Mori K., Anzail K., Takita Y., Imai D., Shibuya M., Yoneya S., Moshfeghi 38. Schmidt –Erfurth U., Miller J., Sickenberg M. // Graefc’s Arch. Clin. Exp. Ophlhalmol. – 1998
DM, Peyman G.A. Comparative Study of Visible and Infrared Light in Transpupillary – vol. 236. – P. 365–374.
Thermotherapy. \\ Invest Ophthalmol. Vis. Sci 2002.– vol.43.– Р. 4419. 39. Shields C.L. Transpupillary thermotherapy in the management of choroidal melanoma //
23. Klein R., Klein B. E., Linton K.L. The reaver dam eye sdudy visual acuity. Ophthalmology. Ophthalmology.– 1996.– vol. 103.– P. 1642–1650.
1992.–vol. 98(8).–P. 1310–1315. 40. Shields C.L., Shields J.A., Cater J., Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma.
24. Kim J.E., Perkins S.L., Schwiesow T., Connor T.B., Han D.P. Transpupillary thermotherapy of Tumor control and visual results in 100 consecutive cases. \\ Ophthalmology. 1998.– vol. 105.–
occult choroidal neovascularization in age–related macular degeneration. \\ Seminars in Р.581–90.
Ophthalmology. 2001.– vol.16, №2.– Р. 86–89. 41. Thompson J.T. Retinal pigment epithelial tear after transpupillary thermotherapy for choroidal
25. L’Esperance F.A. Ocular photocoagulatlon. – Printed in USA:copyright by Mosby C.V. compa- neovasculariza–tion. \\ Am. J. Ophthalmol.. 2001.– vol. 131.– Р. 662–664.
ny. –1975.– P.25–35.
26. Machemer R., Steinhorst U.H. Retinal separation, retinotomy, and macular relocation: II. A sur-
gical approach for age–related macular degeneration.\\ Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.
1993.– vol.231(ll).– P.635–641.




Современные материалы для производства
орбитальных имплантатов
В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов
Городская многопрофильная больница № 2,
Санкт–Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Н
есмотря на достижения современной офтальмологии, тяжелые заболевания и повреждения глаза неред-
Modern materials for production of orbital implants.

ко приводят к его слепоте, обезображиванию и удалению. Примерно в половине случаев энуклеация со-
(Literary review)

провождается развитием анофтальмического синдрома – комплекса косметических недостатков, вы-
V.P. Nickolaenko, Yu.S. Astahov
званных отсутствием глазного яблока или заменяющего его орбитального имплантата [1,11]. В этой связи особую ак-

туальность приобретает проблема полноценной косметической реабилитации этой категории пациентов.
Municipal multi profile hospital № 2

Как известно, единственным способом профилактики и лечения анофтальмического синдрома является поме-
St.–Petersburg State Medical University of I.P. Pavlov.
щение в орбиту имплантата, восполняющего объем удаленного глазного яблока.
St.–Petersburg
Начиная с 1885 г., для формирования постэнуклеационной культи использовались самые разные материалы,

Enucleating is accompanied approximately in 50% of cases by anophthalmic syndrome – complex of cosmetic defects, which are в том числе аутологичные дермо–жировые лоскуты [14,41]. Однако в настоящее время сфера их применения ограни-

developed because of absence of eye globe or it’s substitute – orbital implant. чивается заменой синтетических вкладышей, отторгающихся из тенонова пространства [17,35,73] или склеральной

Thus, problem of full – bodied cosmetic rehabilitation of such patients is very actual. капсулы [14], а также расширением конъюнктивальной полости при ее рубцовом сокращении [18,41].

Search of optimal material for series producing of cheap biocompatible and comfortable in work orbital implants is extremely sig- Также резко сузились рамки использования аллогенных тканей, что объясняется ограниченным числом по-

nificant medical and social and economical task. тенциальных доноров и необходимостью дорогостоящего тестирования на трансмиссивные заболевания – сифилис,

Authors present literal data, reflecting positive and negative sides of various materials, used in production of orbital implants. СПИД, гепатиты, бешенство, туберкулез, болезнь Крейцфельда – Якоби. Кроме того, сложной проблемой является

правильная консервация и хранение заготовленного материала, его типирование по системе гистосовместимости

HLA, что предполагает наличие в стране сети тканевых банков. Их создание невозможно без соблюдения целого ря-

да юридических, этических, религиозных норм, а также больших финансовых затрат. В этом отношении синтетиче-




9
6, № 1, 2005
ские материалы обладают неоспоримыми преимуществами перед донорскими тканями, что позволило эксплантатам ла 6/0–7/0 [23,24,32].

занять главенствующее положение на медицинском рынке. Однако применение монолитных полимеров для изгото- При использовании ГАп важнейшую роль играет профилактика инфекции [32]. Для предотвращения гнойных ос-

вления орбитальных вкладышей сопровождалось неоправданно высоким риском их миграции, обнажения и отторже- ложнений используется целый комплекс мер. Вкладыш извлекается из стерильной упаковки непосредственно перед им-

ния. плантацией в орбиту и на 15 мин погружается в раствор антибиотика (как правило, аминогликозида) [26,29,72]. Широ-

Принципиально новые возможности в профилактике и лечении анофтальмического синдрома открылись бла- ко применяется интраоперационная внутривенная инфузия 1–2 г какого–либо препарата из группы цефалоспоринов по-

годаря внедрению небиологических материалов с пористой пространственной структурой, способных к биоинтегра- следних поколений [95]. Наконец, стандартным послеоперационным лечением является пероральный прием 0,5 г цефа-

ции с окружающими орбитальными тканями. Одним из них является отечественный углеродный войлок «Карботек- лексима 4 раза в сутки или 0,25 г ципрофлоксацина 2 раза в сутки на протяжении 5–7 дней [16,69].

стим». Хорошая переносимость материала позволяет использовать его в самых сложных клинических случаях – при Существенным недостатком имплантатов из природного коралла является их высокая цена – 600 долл. США

возможной орбитальной инфекции [2], одномоментном формировании опорно–двигательной культи и пластике [9,35,64,68]. Аллотрансплантаты, используемые для обертывания ГАп, также отличаются высокой ценой. Фрагмент

конъюнктивальной полости [10], постлучевой атрофии анофтальмической орбиты [3], сопутствующей деформации склеры, равный по площади одному квадранту глазного яблока, стоит 250 долл. США. Цена трансплантата широкой

стенок глазницы [4]. фасции бедра величиной 30 х 20 мм составляет 215 долл., перикарда 15 х 15 мм и твердой мозговой оболочки 30 х 15

За рубежом в последние годы широкое распространение получил гидроксиапатит (ГАп), получаемый путем мм – 195 долл. [93], «Alloderm» 40 х 20 мм – 190 долл. [20]. В итоге стоимость операции и последующего протезиро-

гидротермальной обработки арагонита – скелета морских рифообразующих кораллов Porites [36,77,82]. Уникаль- вания достигает 1500–2500 долл. [29].

ность ГАп заключается в том, что его пространственная структура и химический состав – Са10(РО4)6(ОН)2 – пра- Поэтому в качестве альтернативы природному дорогостоящему материалу активно внедряются синтетиче-

ктически не отличаются от костной ткани человека. Лабиринтно–арочная сеть сообщающихся между собой пор диа- ские ГАп (торговые марки «FCI ophthalmics» и «LIFECORE»). Имплантат FCI третьего (последнего) поколения

метром 150–500 мкм, напоминающая систему гаверсовых каналов компактной кости человека, позволяет фиброва- французской фирмы Issy–Les–Moulineaux имеет тот же химический состав и механическую прочность, что и природ-

скулярной ткани быстро прорасти во всю толщу кораллового вкладыша [85]. Врастание соединительной ткани со- ный коралл, обладает достаточной пористостью, поддается ручной обработке, благодаря довольно гладкой поверхно-

провождается умеренной воспалительной и гигантоклеточной реакцией [69,88], минимальным капсулообразовани- сти не требует обертывания перед погружением в орбиту. Немаловажным обстоятельством является то, что стои-

ем вокруг ГАп [29,63,91] и остеогенезом в толще коралла [38,42,47,70,89]. Механизм остеоиндуцирующего действия мость искусственного гидроксиапатита в два раза ниже, чем его природного аналога [48,50]. С 1997 г. синтетический

ГАп [43] пока не выяснен. ГАп разрешен к применению в клинической практике в Канаде [48], с 2000 года – в США.

Высокая биосовместимость коралла объясняет то, что спустя всего четыре года после первой имплантации, Весьма перспективными биосовместимыми материалами для производства орбитальных имплантатов могут

выполненной A.C. Perry в 1985 г., материал получил разрешение к широкому клиническому применению в США стать алюминаты (Al2O3), покрытые нанокристаллическим гидроксиапатитом [5], метафосфатом [51] или октафос-

[30]. С 1992 г. ГАп стал рассматриваться, как основной материал для реконструкции анофтальмической орбиты. Ес- фатом кальция [40]. Результаты первых клинических испытаний подобных вкладышей оказались вполне благопри-

ли в 1989 г. гидроксиапатит использовали лишь 1% американских пластических хирургов, то в 1995 г. – 56% [44]. За ятными [52].

шестилетний период коралловые сферы были имплантированы 25 000 пациентов. Широкому распространению ма- Начато экспериментальное изучение орбитального имплантата из гидроксиапатита млекопитающих [49]. Ма-

териала способствует промышленное производство орбитальных вкладышей из природного ГАп «Bio–Eye», нала- териал свободен от органических примесей (что позволяет считать его не гетеро–, а эксплантатом), отличается низ-

<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>