<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ду для образования высокоактивных форм кислорода
В странах Западной Европы ВМД является основной (Landrum, 2001). В связи с этим особое значение приобрета-
причиной ухудшения зрения. Согласно последним дан- ют антиоксидантные защитные механизмы. Оба механизма –
ным, возрастной дегенерации макулы подвержено около защита сетчатки от синей части спектра и свободных радика-
20% людей старше 65 лет. Как правило, она служит основ- лов – могут ослаблять повреждающее воздействие на сетчат-
ной причиной необратимой слепоты у пожилых людей. ку в течение жизни и таким образом уменьшать риск разви-
Эффективного лечения в настоящее время, к сожалению, тия дегенеративных заболеваний (например, ВМД).
не существует, поэтому главная роль отводится профила- В соответствии с этим предполагается, что каротинои-
ктике заболевания (Snodderly, 1995; Landrum, 2001). ды сетчатки лютеин и зеаксантин играют важную роль в
ВМД характеризуется необратимой прогрессирующей предотвращении возрастных дегенеративных заболеваний
дегенерацией желтого пятна, ответственного за остроту глаз. В настоящее время эта теория подтверждена резуль-
зрения в сетчатке. Патогенез заболевания все еще до кон- татами исследований на животных (Malinow, 1980;
ца не выяснен. На основании результатов исследования Neuringer, 2001; Thomson, 2002).
«UK MRC диагностика и лечение у пожилых людей»
Исследования с участием людей
(«UK MRC Trial of Assessment and Management of Older
и плотность пигмента сетчатки
People») главным фактором риска развития заболевания
является возраст. Были выявлены также и другие важные
причины развития заболевания, такие как катаракта и гла- В исследованиях с участием людей оценивались преж-
укома. Результаты показали, что почти у 50% участников де всего такие параметры, как:
исследования в возрасте 75–79 лет и у 90% в возрасте – плотность макулярного пигмента (МП);
старше 90 лет ВМД была основной причиной слепоты – изменение плотности МП в зависимости от питания;
(Evans, 2004). – риск развития ВМД в зависимости от количества по-

13
6, № 1, 2005
ступивших с пищей лютеина/зеаксантина и их концент- такого идеального клинического исследования по этой
рацией в крови человека. проблеме практически невыполнимо. Плацебо–контроли-
С помощью современных неинвазивных диагностиче- руемое двойное слепое исследование первичной профила-
ских методик установлено, что плотность МП меньше у жен- ктики ВМД может потребовать периода наблюдения бо-
щин, у людей со светлыми глазами, у курящих, при ожире- лее 20 лет, а также большого числа испытуемых, и поэтому
нии, и у людей, страдающих ВМД (Hammond, 1996; представляет собой исключительно трудную задачу.
Hammond, 2002; Bone, 2001). Эти факторы расцениваются, Такой попыткой было открытое исследование, прове-
как факторы риска ВМД. Результаты исследований, оценива- денное доктором Bone с сотрудниками в 2001 г., в котором
ющих уровень плотности МП в зависимости от возраста па- изучалось, является ли сниженная плотность МП у пациен-
циента, достаточно противоречивы (Hammond, 2002; Bone, тов с ВМД причиной или следствием заболевания. Для это-
2001) Однако есть данные, свидетельствующие о том, что ге- го измеряли концентрацию каротиноидов в сетчатке доно-
нетические факторы не являются ключевыми в генезе данно- ров (56 пациентов с ВМД и 56 пациентов группы контро-
го заболевания, а факторы питания, напротив, играют ля). Сравнение между двумя группами показало, что испы-
особенно важную роль. Считается, что имеет значение не туемые с более высокой концентрацией лютеина и зеаксан-
только фактическое поступление лютеина и зеаксантина с пи- тина в сетчатке имели на 82 % меньший риск ВМД, чем ис-
щей, но и другие факторы, которые могут влиять на усвоение пытуемые с более низкой концентрацией. Анализ данных с
каротиноидов из продуктов питания (Hammond, 1995). помощью статистического моделирования показал досто-
Связь между поступлением лютеина и зеаксантина и плот- верность предположения, что низкая концентрация лютеи-
ностью МП изучалась во многих исследованиях, и в настоя- на и зеаксантина в сетчатке является фактором риска и, та-
щее время эти исследования продолжаются (Landrum, 1997; ким образом, причиной ВМД. Противоположное предполо-
Hammond, 1997; Berendschot, 2000; Johnson, 2000; Landrum, жение, что разрушение лютеина и зеаксантина является
2000; Koh, 2004). В качестве источника лютеина и зеаксантина следствием заболевания, статистически не подтверждается
используются либо лютеин– и зеаксантин–содержащие про- (Bone, 2001). Помимо аспектов профилактики ВМД, в но-
дукты питания, либо биологически активные добавки. Как вых пилотных исследованиях изучается влияние лютеина и
правило, исследователи отмечают, что повышенное потребле- зеаксантина на такие характеристики, как острота зрения,
ние лютеина в течение 1–2 недель приводит к повышению его темновая адаптация и контрастная чувствительность. Счи-
концентрации в сыворотке, так что в зависимости от дозы че- тается, что физико–химические свойства этих каротинои-
рез 2–4 недели достигается плато концентрации каротинои- дов позволяют им оказывать такое действие. По этому воп-
дов. Плотность МП реагирует медленнее, чем концентрация росу уже имеются некоторые данные (обзор Hammond,
каротиноидов в сыворотке крови. Увеличение потребления 2001). Результаты этих небольших пилотных исследова-
лютеина начинает действовать только примерно через 4 неде- ний, проведенных на пациентах с дегенеративными заболе-
ли. Однако плотность МП остается повышенной после умень- ваниями глаз, свидетельствуют о том, что зрительные функ-
шения потребления лютеина и зеаксатина до уровня начала ции улучшаются при повышенном поступлении лютеина с
исследования (Landrum, 1997; Hammond, 1997). питанием или с пищевыми добавками (Richer, 1999;
Dagnelie, 2000; Olmedilla, 2001). Недавно получено подтвер-
Эпидемиология ждение в одном рандомизированном плацебо–контролиру-
емом двойном слепом исследовании. В этом исследовании
Эпидемиологические данные о взаимосвязи уровня 90 пациентов с ВМД в течение 12 месяцев получали либо
потребления лютеина/зеаксантина с риском ВМД пред- 10 мг лютеина или комбинацию лютеина с другими микро-
ставлены преимущественно в двух североамериканских элементами, либо плацебо. По сравнению с группой плаце-
исследованиях: «Beaver Dam Eye Study» и «Eye Disease бо в группе лютеина статистически значимо повышалась
Case Control Study». Помимо этого, в настоящее время плотность МП, острота зрения, контрастная чувствитель-
проводится эпидемиологическое исследование «Eureye» в ность и темновая адаптация (Richer, 2004). Разумеется, для
Европе (Fletcher, 2000). окончательного вывода необходимо получить данные дру-
Данные «Eye Disease Case Control Study» показали, что гих контролируемых клинических испытаний.
потребление лютеина и зексантина с пищей в высоких до-
Лютеин и зеаксантин –
зах и, соответственно, повышенная их концентрация в сы-
«условно–жизненноважные» питательные вещества?
воротке крови коррелировали с меньшим риском разви-
тия неоваскулярной ВМД (Seddon, 1994, EDCC Study
Group, 1993). Напротив, результаты «Beaver Dam Eye На основании приведенных выше данных можно по-
Study» эту взаимосвязь не обнаружили (Mares–Perlman, ставить вопрос: могут ли лютеин и зеаксантин быть при-
1995, 1996). Данный факт объясняется недостаточной до- равнены к жизненноважным питательным веществам, к
зой потребляемых каротиноидов и их более низкой кон- которым относятся, например, витамины. Чтобы назы-
центрацией в сыворотке крови, что, видимо, было недоста- ваться жизненноважным, вещество должно соответство-
точно для уменьшения риска ВМД (Mares–Perlman, вать определенным критериям:
1999). Детально разъяснение этого вопроса представлено в – вещество необходимо для роста, здоровья и долголетия;
результатах других исследований, где использовались раз- – оно не может синтезироваться в организме и поэтому
личные дозы лютеина и зеаксантина. должно поступать с продуктами питания;
– при недостатке этих веществ в организме происхо-
Результаты других исследований дят серьезные нарушения обмена, в тяжелых случаях при-
водящие к смерти.
В настоящее время большинство исследователей пола- Жизненноважные питательные вещества – это витами-
гают, что однозначно доказать эффективность лютеина и ны, различные микроэлементы, вода, а также незаменимые
зеаксантина в предотвращении ВМД возможно только жирные кислоты и аминокислоты.
после получения дополнительных данных с использова- Наряду с жизненноважными питательными вещества-
нием различных диагностических методик. Но проведение ми существует понятие «условно–жизненноважных» пи-

14 6, № 1, 2005
тательных веществ. Это вещества, которые при определен- можно будет отнести к «условно–жизненноважным» ве-
ных условиях синтезируются организмом в недостаточ- ществам. В этом случае лютеину и зексантину, несомнен-
ном количестве, поэтому необходимо их поступление из- но, будет придаваться большее значение (Semba, 2003).
вне. Чтобы называться «условно–жизненноважным», ве-
Биодоступность
щество должно соответствовать следующим критериям:
– при снижении концентрации вещества в крови воз-
никают химические, структурные и функциональные от- Содержащиеся в пище вещества должны всасываться в
клонения от нормы; кишечнике, и только тогда они проявляют свое биологиче-
– концентрацию вещества в крови и эти отклонения ское действие (т.е. вещества должны быть биодоступны). В
можно корригировать с помощью поступления вещества с исследованиях лютеина, плотности МП и ВМД использу-
пищей. ются две формы лютеина: свободный неэстерифицирован-
Профессора Semba и Dagnelie из университета Джона ный лютеин, который встречается в зеленых овощах, и эфир
Хопкинса (Балтимор, США) задались вопросом: в какой лютеина, т.е. форма лютеина в виде эфира жирной кислоты,
степени лютеин и зексантин можно отнести к «услов- который встречается в желтых и оранжевых фруктах. Эфир
но–жизненноважным» веществам? Они изучают функци- лютеина должен разрушаться в кишечнике, т.е. гидролизи-
ональную роль лютеина и зеаксантина, а также селектив- роваться до свободного лютеина, который затем всасывает-
ное накопление этих каротиноидов в макуле и связь меж- ся. Гидролиз – это обычный процесс при всасывании жиров.
ду их количеством и риском возникновения ВМД (низкое К настоящему времени проведено четыре исследова-
содержание лютеина и зеаксантина в пище, низкая их кон- ния, в которых непосредственно сравнивалась биодоступ-
центрация в крови и сетчатке). В связи с этим существует ность свободного лютеина и эфира лютеина. В исследова-
важное наблюдение на обезьянах: если они получают нии, проведенном Phyllis Bowen и сотрудниками Универ-
корм, не содержащий лютеин и зеаксантин, то лютеин и ситета Иллинойса (Чикаго, США), подтверждены более
зеаксантин не откладываются в сетчатке и происходят из- ранние результаты, что эфир лютеина для человека облада-
менения, типичные для ранних стадий ВМД. С другой ет высокой биодоступностью. Кроме того, результаты это-
стороны, повышенное потребление лютеина и зеаксантина го исследования показывают, что гидролиз эфира лютеина
с пищей или пищевыми добавками приводит к повыше- не влияет на его биодоступность, которая, как оказалось,
нию концентрации этих каротиноидов в крови и в сетчат- на 61,6 % лучше, чем у свободного лютеина. По мнению ав-
ке. Если будущие исследования подтвердят, что лютеин и торов, на биодоступность оказывают влияние другие фак-
зеаксантин предотвращают возникновение дегенератив- торы, например, форма препарата (Bowen, 2002). Рабочая
ных заболеваний глаз или замедляют прогрессирование группа Dr. Elisabeth J. Johnson, Университет Тафтс (Бос-
этих заболеваний, то, по мнению Semba и Dagnelie, их тон, США) сравнивали биодоступность лютеина из яично-



ФОРМУЛА ЗДОРОВЬЯ ВАШИХ ГЛАЗ
Оптимальная комбинация
каротиноидов,
микроэлементов
и витаминов




Лютеин
Зеаксантин
Витамин Е
Витамин С
Селен
Цинк

15 5, № 4, 2004
го желтка, вареного шпината, желатиновых капсул, содер- Результаты исследования: у пациентов с ВМД со степе-
жащих свободный лютеин, и желатиновых капсул, содер- нью 3–4 риск прогрессирования заболевания уменьшался на
жащих эфир лютеина. Биодоступность лютеина из яично- 30% в группе цинка и на 34% в группе комбинации цинка и
го желтка была наилучшей, биодоступность лютеина из антиоксидантов по сравнению с плацебо. В группе с ВМД
других источников была одинаковой (Chung, 2004). В двух со 2 степенью состояние глаз ухудшилось лишь у немногих
исследованиях на базах университетов Штутгарта–Гоген- пациентов, что не позволило оценить эффективность тера-
хайма и Ганновера (Германия) с использованием кароти- пии на этой стадии заболевания. Для пациентов с прогресси-
ноидов, химическая структура которых очень похожа на рующей ВМД, соответствующей степени 3 и 4 AREDS, в ка-
лютеин, показано, что биодоступность каротиноидов в честве терапии рекомендована «AREDS–комбинация». Од-
форме эфиров, по меньшей мере, такая же, как из свобод- нако надо иметь в виду, что большие дозы бета–каротина,
ной формы (Breithaupt, 2003) или даже лучше (Breithaupt, 15 мг в день, должны с осторожностью применяться у куря-
2004). щих (Albanes, 1996; Omenn, 1996). Нужно принимать во вни-
мание, что в исследовании AREDS дозировка цинка была
AREDS (Исследование возрастных заболеваний глаз) очень высокой – 80 мг в день. Для сравнения: дневная нор-
ма потребления цинка составляет 7–10 мг. Для предотвра-
В Национальном глазном институте США в начале 90–х щения недостаточности меди в AREDS дополнительно к те-
годов проведено исследование оксидативного поврежде- рапии цинком давалась медь в дозе 2 мг, так что наблюда-
ния сетчатки и его роли в возникновении возрастной деге- лось лишь небольшое количество побочных эффектов. Вме-
нерации макулы. Исследование было частью AREDS. сте с тем на основании результатов этого большого исследо-
Изучалось действие высоких доз антиоксидантов на про- вания можно однозначно утверждать, что высокие дозы ан-
грессирование ВМД у пожилых людей. Результаты оцени- тиоксидантов у пациентов с легкой степенью ВМД могут за-
вали у 3640 пациентов, у которых в начале исследования медлить прогрессирование заболевания.
были диагностированы изменения в сетчатке от неболь-
Заключение
ших (множественные мелкие или единичные друзы сред-
него размера, степень 2) вплоть до прогрессирующей ВМД
(географическая атрофия или неоваскуляризация, сте- В целом взаимосвязь между каротиноидами сетчатки лю-
пень 4). Возраст пациентов в начале исследования соста- теином и зеаксантином и «здоровьем глаз» не только чрезвы-
вил 55–80 лет. В течение 6 лет они получали: чайно интересна, но и имеет большое практическое значение
1 группа – антиоксиданты (600 мг витамина С, 400 МЕ в вопросах охраны здоровья в пожилом возрасте. В настоя-
витамина Е и 15 мг бета–каротина); щее время во многих научных проектах изучается вопрос о
2 группа – цинк (80 мг плюс 2 мг меди); роли приема лютеина и зеаксантина в профилактике и лече-
3 группа – комбинацию антиоксидантов и цинка; нии ВМД в соответствии с критериями доказательной меди-
4 группа – плацебо. цины.
Лютеин и зеаксантин в то время еще не были доступны.
У испытуемых каждый год проводилась оценка уровня ан- (Перевод на русский язык предоставлен компанией
тиоксидантов в крови для проверки эффективности терапии. «Бауш энд Ломб»)




Лазерные способы гидродинамической
активации оттока ВГЖ
А.П. Нестеров, Е.А. Егоров, В.В. Новодерёжкин

Кафедра глазных болезней лечебного факультета РГМУ, Москва
physician or surgeon doesn’t give permission for the operation or patient
Laser methods of hydrodynamic activation of intraocular doesn’t give his agreement or agree to be operated in 3–6 months. Age
fluid outflow diapason is also wide.



Л
A.P. Nesterov, E.A. Egorov, V.V. Novoderezhkin азерные методы лечения открытоугольной глауко-
мы практикуются давно и не безуспешно. В связи с
Department of eye diseases of medical faculty
появлением новых видов лазерных источников, от-
Russian State Medical University
личающихся как спектральным составом излучения, так и
режимами генерации, диапазон клинического применения
Laser treatment of open–angle glaucoma is widely used in ophthalmo-
лазерных методов лечения систематически расширяется.
logic clinical practice and has no need for recommendations. Authors pre-
Одной из основных задач при этом остается объективный
sent data of new method of impulse laser influence – «Hydrodynamic
выбор энергетических параметров лазерного излучения,
activation of outflow» (HAO). HAO performance increases possibilities
что основывается на личном опыте оператора или инфор-
of additional intraocular pressure (IOP) reduction in case when IOP
мации, полученной из литературных источников.
level still exceeds normal one on maximum medicament regime and stan-
Основным преимуществом лазерных вмешательств по
dard laser treatment had the limits of it’s resources but visual functions
сравнению с хирургическими операциями является безо-
are still preserved. Surgical treatment cannot be performed because

16 6, № 1, 2005
пасность, возможность их проведения в амбулаторных Надо отметить, что гипотензивный эффект данного ла-
условиях и многократное повторение. зерного воздействия соизмерим с ЛТП и по глубине сни-
В арсенале лазерных микрохирургов имеются следую- жения ВГД, и по длительности.
щие операции: трабекулопластика, радиальная трабекуло- При проведении операции в зоне воздействия видно,
пластика, передний и задний трабекулоспазис, гониопла- что пигмент и эксфолиативные элементы «разлетаются» и
стика, циклокоагуляция и некоторые другие – которые во влаге передней камеры образуется их взвесь. Обращает
выполняются на аргоновых или инфракрасных источни- на себя внимание то, что воспалительная реакция непо-
ках энергии (офтальмокоагуляторах). Но начиналась ла- средственно после ГАО была меньше. Особенно это пока-
зерная микрохирургия с использования импульсных лазе- зательно в выраженности перикорнеальной инъекции.
ров для перфорации трабекулы. Она была менее выражена и развивалась медленнее.
Нами разработана и применяется около 10 лет в кли- Нормализация офтальмотонуса и стабилизация зри-
нической практике методика снижения внутриглазного тельных функций и состояния зрительного нерва были
давления с помощью импульсного неодимового лазера на достигнуты после гидродинамической активации оттока в
иттрий–алюминиевом гранате (ИАГ–лазер). Распростра- 88%.
нение таких лазеров связано с их высокой эффективно- Во всех случаях медикаментозный режим не изменялся.
стью при лечении закрытоугольной глаукомы и вторичной При выполнении операции крайне редко встречается
катаракты. Появление на рынке отечественных моделей заполнение шлеммова канала кровью и выход ее во влагу
данного типа лазеров делает операции экономически целе- передней камеры. Выделение крови было незначительным
сообразными. и не требовало дополнительного лечения. В других случа-
Неодимовый ИАГ–лазер – это твердотельный им- ях заполнение ШК кровью и последующее лазерное воз-
пульсный аппарат, в котором ионы неодима содержатся в действие не сопровождались гифемой в ПК, т.е. аппликаты
кристалле иттрий–алюминиевого граната. были несквозными (отсутствовала пункция ШК). К концу
Целью воздействия на трабекулу при данной методике операции происходило снижение прозрачности влаги пе-
является сотрясение ее («встряхивание») импульсом лазе- редней камеры за счет распыления пигмента из трабекулы.
ра. Энергия импульса подбирается от минимума до появ- Мы считали появление крови во влаге передней камеры и
ления визуального эффекта в виде распыления пигмента и коагулятов на трабекуле нежелательными моментами и от-
эксфолиаций или образования парогазовых пузырьков. носили их к осложнениям. В случае перфорации трабеку-
Воздействие лазерного луча осуществляется непосред- лы уменьшалась мощность лазерного импульса.
ственно на трабекулу, в которой от гидродинамического Больные отмечали покалывание и толчки в глазу во
удара и сотрясения происходят ее деформация и натяже- время проведения операции. В первые–вторые сутки по-
ние с последующей деблокадой шлеммова канала и рас- сле операции появлялась перилимбальная инъекция, со-
крытием межтрабекулярного пространства. В результате ответствующая зоне воздействия. В последующие дни
такого лазерного воздействия возникает активация оттока инъекция распространялась на весь передний отрезок гла-
внутриглазной жидкости и развивается гипотензивный за и приобретала смешанный характер.
эффект. В связи с механизмом действия методика получи- Обычные жалобы пациентов после проведения ГАО –
ла название «Гидродинамическая активация оттока» покраснение и умеренная болезненность глаза, которая
(ГАО). Аппликаты наносятся линейно над просветом усиливалась при пальпации. Воспалительные явления ис-
шлеммова канала до 50–70 в секторе 90°. Техника выпол- чезали в течение 5–7 дней.
нения операции подобна трабекулопластике по Wise и Кроме того, в первые часы после операции может раз-
Witter. Можно использовать лечение поэтапно: на 90° + виваться реактивная гипертензия. Для ее купирования до-
90° + 90° или 180° окружности. При снижении гипотензив- статочно назначения традиционных противовоспалитель-
ного эффекта, со временем, возможно повторное воздейст- ных препаратов, применяющихся в послеоперационном
вие, что является одним из достоинств гидродинамиче- периоде в течение 10 дней после воздействия. Иногда до-
ской активации оттока внутриглазной жидкости. полнительно назначают ингибиторы карбоангидразы.
Внешне эффект воздействия – гидродинамической ак- Операция гидродинамическая активация оттока
тивации оттока ВГЖ импульсным лазером – выражался в (ГАО) показана при открытоугольной глаукоме I–IV ста-
распылении пигмента в месте аппликата, а также в исчез- дии. При I–II стадиях возможно проведение операции по
новении псевдоэксфолиативных элементов при их нали- любой методике – 90–270°. При III–IV стадиях целесооб-
чии, иногда отмечалось побледнение трабекулы в зоне на- разно проведение ГАО 90° с продолжением ГАО 90° или
несения лазерного импульса (его параметры: длитель- 180° через 1–2 месяца.
ность – 30 нс, диаметр фокального воздействия – Операция ГАО позволяет получить гипотензивный эф-
30–300 мкм, энергия в импульсе – 1,0–2,5 мДж, длина фект при избыточной пигментации структур передней ка-
волны излучения – 1,064 мкм). меры (пигментной глаукоме) и при полном отсутствии
Часто в момент нанесения лазерного аппликата отме- пигмента (псевдоэксфолиативной глаукоме), его обычно
чалось образование одного или нескольких парогазовых редко удается достичь стандартными лазерными методами.
пузырьков, которые к моменту завершения процедуры со- Проведение ГАО расширяет возможности дополни-
бирались в верхнем сегменте угла передней камеры. Од- тельного снижения ВГД, когда при сохранных еще функ-
нако это явление было слабо выраженным по сравнению с циях у пациентов ВГД оставалось повышенным на макси-
АЛТП в контрольной группе и не влияло на ход проведе- мальном медикаментозном режиме, а стандартное лазер-
ния операции. ное лечение уже исчерпало свои возможности. Хирурги-
Достаточным считался импульс с образованием паро- ческое лечение тоже, к сожалению, невозможно провести
газовых пузырьков и распылением пигмента или других из–за того, что терапевт или хирург не дают разрешения
элементов, находящихся на трабекуле. В тех случаях, ко- на операцию, или в силу социальных обстоятельств паци-
гда пигментация трабекулы отсутствовала, критерием до- ент на операцию не соглашается, или может пойти на нее
статочного импульса было образование парогазовых пу- через 3–6 месяцев. Возрастной диапазон прм этом доволь-
зырьков. но широк.

17
6, № 1, 2005
Брахитерапия с одновременной транспупиллярной
диод–лазерной термотерапией и самостоятельная
брахитерапия в лечении меланом хориоидеи:
сравнительный анализ
А.А. Яровой, Л.Ф. Линник, Т.С. Семикова,
Д.А. Магарамов, Е.С. Булгакова
ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова, Москва
числе на уровне ДНК), вследствие чего в опухоли реализуются сублетальные лучевые повреждения
Brachitherapy with simulataneous transpupillar diod–laser thermotherapy and independent brahitherapy in treatment of chorioiadal
[14,19,25]. Некоторые авторы высказывают мнение о том, что под действием ГТ за счет прогревания
melanoma: comparative
увеличивается зона кровенаполнения и, как следствие, повышается оксигенация опухоли и ее чув-
analysis
ствительность к облучению [10,34]. И, наконец, ГТ сама способна вызывать некротические измене-
A.A. Yarovoi, L.F. Linnik, T.S. Semikova, D.A. Magaramov, E.S. Bulgakova
ния в опухоли [8,17].
Comparative study of treatment results of melanoma of chorioidea (MC) with height of 3,6–10,8 mm with Несмотря на то, что механизмы повышения чувствительности новообразованной ткани к
combined treatment (Ru–106–brachitherapy (BT)) with simultaneous transpupillar diod–laser ther- облучению под действием ГТ на сегодняшний день полностью не раскрыты, многие данные кли-
motherapy (TTT) (30 patients) and with independent BT (121 patients) with observation period of 6 нической онкологии подтверждают факт положительного влияния ГТ на эффективность лучевой
months– 4 years was done. терапии опухолей различных локализаций [18,20,21,27,28,33]. Публикаций, посвященных срав-
Gained data shows more local efficiency of combined treatment: tumor regression was observed by 61,5% in нительному анализу результатов самостоятельной лучевой терапии и лучевой терапии в комби-
average (from 6,5±1,84 to 2,5±1,93 mm) after independent BT in combination with TTT and by 43,9% ( from нации с ГТ, значительно меньше. В целом положительный эффект использования облучения в
6,6±1,86 to 3,7±2,87 mm)after independent BT. Differences between groups are reliable (p<0,05). Quantity комбинации с ГТ проявляется в более высокой эффективности данного вида лечения по сравне-
of patients, in which level of tumor regression on peak was 50% (BT + TTT) and more exceeded those by нию с результатами самостоятельной лучевой терапии [18,21,28] и в возможности снижения по-
25,5% in 2 group. глощенной дозы облучения [32]. Наряду с этими работами имеются публикации, авторы которых
Usage of combined method BT with TTT was more effective in treatment of tumors not more them 8 mm не выявили преимуществ комбинирования ГТ с лучевой терапией перед самостоятельной луче-
high, then tumors more then 8 mm high. вой терапией опухолей [24,26].
Along with this, simultaneous influence on tumor by BT and TTT allows with more effectiveness then with В качестве гипертермического фактора в офтальмоонкологии в последние годы ис-
independent BT to treat tumors, exceeding 8,0 mm: MC with height of 3,6–5 mm regressed by 83,2% in aver- пользуется термотерапевтическое воздействие, создаваемое инфракрасным излучением
age in the first group and by 45,7% in the second; tumors with height 5,1–8 mm – by 63,1% and 49,2% accord- диодного лазера (длина волны 810 нм) [6,7,13,31]. Авторы немногочисленных работ, по-
ingly. священных данной тематике, высказывают положительное мнение о результатах указан-
Combined BT with TTT doesn’t increase the risk of metastatic disease development during observation peri- ного комбинированного лечения МХ. Однако работ по сравнительному анализу самосто-
od not more than 4 years and doesn’t have complications which worsen postoperative period of BT. ятельной БТ МХ и комбинированного лечения МХ, включающего БТ и термотерапию,
Further complex study of combined BT with simultaneous TTT results, including more patients and remote нам не встретилось.
period of observation, will let evaluate efficiency of this method with more reliability. Цель работы. С помощью сравнительного анализа оценить результаты лечения МХ мето-
дом самостоятельной БТ и методом комбинированного лечения, включающего одновременное




Б
рахитерапия (БТ) – контактное транссклеральное облучение опухоли – является ос- проведение БТ и транспупиллярной диод–лазерной термотерапии (ТТТ).
новным методом лечения меланомы хориоидеи (МХ). БТ (с Ru–06/ Rh–106) позволя- Материалы и методы. Под наблюдением находился 151 пациент с диагнозом МХ. Они бы-
ет лечить новообразования высотой до 6–8 мм и протяженностью до 20 мм [9,11,22,23] ли разделены на 2 группы. В основную (первую) группу вошло 30 пациентов, пролеченных БТ в
при локализации в различных отделах сосудистой оболочки и может проводиться при непрозрач- комбинации с ТТТ. Пациенты контрольной (второй) группы – 121 человек – были пролечены мето-
ных оптических средах глаза. Эффективность метода составляет 69,9–94% [9,11,15,22,23,29]. Вме- дом самостоятельной БТ. В исследование включили пациентов с начальной высотой опухоли от 3,6
сте с тем поиск способов повышения эффективности БТ является актуальным, поскольку за ка- мм до 10,8 мм и протяженностью от 7,6 мм до 17 мм, срок наблюдения которых составлял не менее 6
ждым, даже незначительным в процентном отношении, повышением эффективности стоит сохра- месяцев, но не превышал 4–х лет. До лечения признаков метастазирования не было выявлено ни в
нение не только глаза, как функционального и косметического органа, но и жизни пациента. одном случае. Обе группы были сравнимы по размерам и локализации МХ, возрасту, общему состо-
В литературе имеются сообщения о повышении эффективности БТ МХ в комбинации с янию и другим параметрам, характеризующим опухолевый процесс и оказывающим влияние на про-
крио– и гирудотерапией [11], иммунокорригирующей терапией [5], в сочетании с интракорпо- гноз заболевания. Характеристика обеих групп представлена в таблице 1, на рисунках 1 и 2.
ральным введением радионуклида 59–Fe [3]. Для обследования и наблюдения за послеоперационным течением проводили исследование
Наше внимание привлекли сообщения в онкологической литературе о гипертермии (ГТ), как остроты зрения и поля зрения, осмотр глазного дна, ультразвуковое двухмерное исследование
адъюванта лучевой терапии опухолей различной локализации. Известно несколько патогенетиче- (УЗИ), флюоресцентную ангиографию, трансиллюминацию, фотодокументацию, общеклиниче-
ских механизмов, лежащих в основе повышения чувствительности опухолевой клетки к облучению ское обследование.
в условиях ГТ. Одним из них является тот факт, что в наиболее радиорезистентном периоде мито- БТ проводили с использованием офтальмоаппликаторов (ОА) Ru–106/Rh–106. Эпискле-
тического цикла (стадии синтеза ДНК) клетки высокочувствительны к теплу [1,12]. Это определя- ральное подшивание и последующее снятие ОА осуществляли под ретробульбарной анестезией
ет целесообразность совместного использования ГТ и облучения. Следующим фактором можно счи- в стерильных условиях операционной. Поглощенная апикальная доза бета–облучения составля-
тать большую термочувствительность гипоксической фракции опухолевых клеток, увеличивающей- ла от 120 до 160 Гр в обеих группах. При размерах опухоли, превышающих по высоте 6 мм, рас-
ся с ростом опухоли и являющейся более радиорезистентной, нежели хорошо оксигенированных чет дозы производили на склеру, но не более 2500–3000 Гр.
тканей новообразования [2,4,12]. Еще одним патогенетическим механизмом, лежащим в основе по- Методика комбинированного лечения. Через 24–48 ч после подшивания ОА (т.е. до раз-
вышения чувствительности опухолевой клетки к облучению в условиях ГТ, служит то, что нагрева- вития лучевых воспалительных изменений в глазу) проводили диод–лазерное лечение (ТТТ).
ние потенцирует любое девитализирующее действие путем перевода опухолевых клеток из состоя- ТТТ выполняли под эпибульбарной анестезией с использованием трехзеркальной линзы Гольд-
ния пролиферативного покоя в состояние пролиферативной активности (Ярмоненко С.П, Курпе- мана на отечественной диод–лазерной установке МЛ – 200 (с длиной волны 810 нм) в непрерыв-
шов О.К., цит. по [10]). Кроме того, ГТ замедляет постлучевые процессы репарации клеток (в том ном режиме. Экспозиционное время составляло 60 секунд, диаметр светового пятна – 1,5–3,0 мм.



18 6, № 1, 2005
Аппликации (n = 4–17) наносили на доступную визуализации поверхность опухоли черепицеоб- больше в 1–ой группе. Напротив, показатель количества больных со степенью регрессии опухо-
разно. На всю поверхность опухоли воздействовать удавалось не всегда из–за значительной вы- ли, не превышающей по высоте 50%, во 2–ой группе превосходил данный показатель 1–ой груп-
соты опухоли, в ряде случаев грибовидной формы МХ, высокой транссудативной отслойки сет- пы на 17,2% (табл. 2).
чатки, сливных геморрагий на поверхности МХ и несколько ограниченной подвижности глазно- Следует отметить, что тенденция большей частоты регрессии опухоли на 50% и более сохра-
го яблока из–за фиксированного ОА. няется и в подгруппах пациентов в зависимости от начальной высоты опухоли (рис. 4). Из данных,
представленных на этом рисунке следует, что применение метода комбинирования БТ с ТТТ ока-
залось более эффективно при лечении новообразований до 8 мм высотой, нежели опухолей, пре-
Результаты и обсуждение
вышающих 8 мм. Для самостоятельной БТ обратная зависимость эффективности от начальной
В результате лечения отмечена регрессия опухоли в среднем в 1–ой группе на 61,5%, во высоты МХ выражена меньше.
2–ой группе на 43,9% (рис. 3). Различия между группами достоверны: р<0,05. Количество паци- При оценке степени регрессии МХ в зависимости от начальной высоты опухоли нами выяв-
ентов, у которых степень регрессии опухоли по высоте составляла 50% и более, было на 25,5% лено, что новообразования высотой 3,6–5 мм регрессировали в среднем на 83,2% в 1–й группе и на


1 a?oiia (AO + OOO) 2 a?oiia (AO)




количество пациентов, срок наблюдения которых составил от 6 месяцев до 1 года
количество пациентов, срок наблюдения которых составил от 1 года до 2 лет
количество пациентов, срок наблюдения которых составил от 2 до 4 лет

Рис.1. Распределение пациентов по срокам наблюдения. Различия между 1 и 2 группой по количеству пациентов с разными сроками
наблюдения недостоверны: р > 0,05 для каждой из трех подгрупп (для обработки значимости различий процентных соотношений
применялся критерий X2)


1 a?oiia (AO + OOO) 2 a?oiia (AO)




количество пациентов, начальная высота МХ которых составляла 3,6–5,0 мм
количества пациентов, начальная высота МХ которых составляла 5,1–8,0 мм
количество пациентов, начальная высота МХ которых превышала 8,0 мм

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от начальной высоты опухоли. Различия между 1 и 2 группой по количеству пациентов
с различной высотой опухоли до лечения недостоверны: р > 0,05 для каждой из трех подгрупп (для обработки значимости различий
процентных соотношений применялся критерий X2)


i‡·IE?‡ 1. i‡?‡IUA?EOUEI‡ O‡?EAIUO‚ ‰O IA?AIE?
a?EUA?EE 1 „?UOO‡ (Ai+iii) 2 „?UOO‡ (Ai) ?
aOIE?AOU‚O ·OI?I?? 30 121 –
? > 0,05 (OO I?EUA?E? X2)

<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>