<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

U 18 70
eOI (IOIE?AOU‚O ·OI?I??)
? > 0,05 (OO I?EUA?E? X2)
a 12 51
? > 0,05 (OO I?EUA?E? X2)
uIOU‡O‡OEII??IO 3 (10%) 13 (10,7%)
? > 0,05 (OO I?EUA?E? X2)
C I‡IUI??IOE AOIA 5 (16,6%) 10 (8,2%)
aOI‡IEA‡?E? ai
eA?EUA?E?,
(IOIE?AOU‚O ·OI?I??)
?‡OO?OOU?‡IAIEA
? > 0,05 (OO I?EUA?E? X2)
I‡ ?EIE‡?IOA UAIO 1 (3,3%) 5 (4,1%)
e?A‰IEE ‚OA?‡OU (M±?), „O‰? 52,8±9,41 52,8±9,4 ? > 0,05
e?A‰I?? ‚?OOU‡ ai (M±?), II 6,5±1,84 6,6±1,86 ? > 0,05
e?A‰I?? O?OU?EAIIOOU? ai (M±?), II 12,8±2,5 13,9±2,9 ? > 0,05
e?A‰IEE O?OI I‡·I?‰AIE? (M±?), „O‰? 20,1±10,6 22,2±13,4 ? > 0,05


19
6, № 1, 2005
45,7% во 2–й группе, опухоли высотой 5,1–8 мм – на 63,1% и на 49,2%, а МХ высотой выше 8 мм – основания [9] и повреждающей способности ТТТ – 2,2–3,9 мм со стороны вершины, области дей-
на 49,1% и на 36,2% соответственно (рис. 5). Эти данные также подтверждают большую эффектив- ствия этих двух факторов в большей степени «перекрываются» при меньшей высоте опухоли.
ность комбинирования БТ с ТТТ при лечении МХ высотой 3,6–8,0 мм, нежели при лечении МХ, по Одновременность воздействия БТ и ТТТ является, на наш взгляд, важным условием для
высоте превышающих 8,0 мм. Другими словами, максимальный эффект радиосенсибилизации при достижения максимальной эффективности комбинированного лечения. Обоснованность этой
БТ и ТТТ проявляется при воздействии на опухоли высотой менее 8,0 мм. По нашему мнению, это точки зрения подтверждается патогенетическими механизмами, описанными выше, а также от-
связано с тем, что с учетом ограничения бета–облучения толщиной опухоли 5,5–6,0 мм со стороны дельными клиническими работами по сравнительному анализу «синхронного» и неодновремен-
ного проведения ГТ и лучевой терапии опухолей, в которых показан лучший эффект при «син-
хронном» лечении [20].
N?aaiyy aunioa MX (M±?)




ii
Именно одновременность воздействия двух повреждающих факторов – лучевого и гипертер-
мического – является принципиальным отличием проводимого нами лечения от подобного вида те-
6,5±1,84 6,6±1,86 Уменьшение
на 43,9% рапии, применяемого рядом зарубежных авторов. Shields C.L. et al. [31] и Bartlema Y.M. et al. [13]
Уменьшение
на 61,5% проводили ТТТ после БТ отсроченно, через 1–4 месяца. На наш взгляд, в этом случае, во–первых,
3,7±2,87 не реализуется радиосенсибилизирующая роль ГТ. Во–вторых, через 1–4 месяца проведение ТТТ
2,5±1,93 может быть затруднено вследствие вторичных постлучевых изменений глаза, в частности, сохраня-
ющихся транссудативной отслойки сетчатки, отека опухоли, геморрагий на ее поверхности, а также
нарушения прозрачности оптических сред (грубая деструкция стекловидного тела, гемофтальм, лу-
чевая катаракта и пр.).
1 a?oiia (AO + OOO) (p<0,001) 2 a?oiia (AO) (p<0,001)
Iaoia ea?aiey По показателям продолженного роста опухоли и отсутствия эффекта лечения МХ статисти-
чески достоверных отличий между группами не выявлено. Однако несмотря на это, мы полагаем,
Ai ea?aiey Iinea ea?aiey
Рис. 3. Регрессия опухоли после лечения. Различия между 1 и 2 Уменьшение Уменьшение
группами лечения достоверны: р<0,05 МХ на 49,1% МХ на 36,2%
Уменьшение Уменьшение

N?aaiyy aunioa MX (M±?)
МХ на 63,1% МХ на 49,2%
Уменьшение
Уменьшение
МХ на 45,7%
МХ на 83,2%
Eiee?anoai aieuiuo a % (e eo
aanie?oiia eiee?anoai)




(6 из 6)

(15 из 18)


1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа
(6 из 6)
(15 из 27)
(3 из 6)
от 3,6 до 5,0 мм от 5,1 до 8,0 мм выше 8,0 мм
(14 из 30)

Группы пациентов в зависимости от начальной высоты МХ

Ai ea?aiey Iinea ea?aiey
io 3,6 ai 5,0 ii io 5,1 ai 8,0 ii auoa 8,0 ii
p>0,05 p<0,05 p>0,05 Рис. 5. Регрессия опухоли после лечения в зависимости
от начальной высоты МХ.
Aunioa IO (ii)
Различия в каждой из 3–х подгрупп между высотой МХ до и после
лечения достоверны: р<0,05.
1 a?oiia (AO + OOO) 2 a?oiia (AO)
Различия в степени регрессии МХ высотой от 3,6 мм до 5 мм между
Рис. 4. Количество больных, у которых степень регрессии опухоли по 1–й (БТ + ТТТ) и 2–й (БТ) группами достоверны: р<0,05.
высоте составила 50% и более: распределение по подгруппам в Различия в степени регрессии МХ высотой от 5,1 мм до 8 мм между
зависимости от начальной высоты опухоли. 1–й (БТ + ТТТ) и 2–й (БТ) группами не достоверны: р>0,05
Для обработки значимости различий процентных соотношений Различия в степени регрессии МХ высотой МХ более 8,0 мм между
применялся критерий X2 1–й (БТ + ТТТ) и 2–й (БТ) группами не достоверны: р>0,05


i‡·IE?‡ 2. eAAUI?U‡U? IA?AIE?*
a?EUA?EE 1 „?UOO‡ (Ai + iii), n = 30 2 „?UOO‡ (Ai), n = 121
eOII‡? ?AAO?·?E? ai 7 (23,3%) 10 (8,3%)**
eUAOAI? ?A„?AOOEE ai OO ‚?OOUA 50% E ·OIAA 24 (80%) 66 (54,5%)**
eUAOAI? ?A„?AOOEE ai OO ‚?OOUA IAIAA 50% 5 (16,7%) 41 (33,9%)***
0 4 (3,3%)
eU‡·EIEA‡?E? ?‡AIA?O‚ ai
(O?OI I‡·I?‰AIE? 6–8 IAO??A‚)** **
eUOUUOU‚EA ?UUAIU‡ O O?O‰OIEAII?I ?OOUOI ai 1 (3,33%) 10 (8,3%)** **
e?O‰OIEAII?E ?OOU ai OOOIA ?‡OUE?IOE ?A„?AOOEE 0 5 (4,1%)****
O OOIOEEUAI?I?I ?UUAIUOI 2 (6,7%) 2 (1,6%)****
eO‚UO?I‡? Ai
·AA ?UUAIU‡ 0 2 (1,6%)****
2 (1,6%)****
(U 1 O‡?EAIU‡ – ?IUIIA‡?E?,
U 1 – Ai I‡ AOIU ?IOU?‡·UI?·‡?IO„O
uIOU?‡OIIA?‡I?I?E ?OOU 0
?OOU‡ (Sr–90 ‰I? OA?A‰IA„O
OU?AAI‡) O OOIIOE ?AAO?·?EAE
ai, O?OI I‡·I?‰AIE? 3 „O‰‡)
uIUIIA‡?EE 0 10 (8,3%)****
aAU‡OU‡A? 1 (3,33%) 1 (0,8%)****
eIA?UIOOU? 0 1 (0,8%)****
* aAIAI?I ?‚AUOI ‚?‰AIAI? OOI‡A‡UAIE, IOUO??A ‚ OUIIA OOOU‡‚EIE OO 100% ‚ I‡E‰OE „?UOOA, U.A. 30 O‡?EAIUO‚ ‚ OA?‚OE „?UOOA E 121 – ‚O ‚UO?OE.
** eOI‡A‡UAIE, ?‡AIE?E? IOUO??? OO O?‡‚IAIE? O OOOU‚AUOU‚U??EIE OOI‡A‡UAI?IE OA?‚OE „?UOO? (Ai + iii) ‰OOUO‚A?I?: ?<0,05.
*** eOI‡A‡UAIE, ?‡AIE?E? IOUO??? OO O?‡‚IAIE? O OOOU‚AUOU‚U??EIE OOI‡A‡UAI?IE OA?‚OE „?UOO? (Ai + iii) EIA?U OOI‡A‡UAI? ‰OOUO‚A?IOOUE ? = 0,1.
**** eOI‡A‡UAIE, ?‡AIE?E? IOUO??? OO O?‡‚IAIE? O OOOU‚AUOU‚U??EIE OOI‡A‡UAI?IE OA?‚OE „?UOO? (Ai + iii) IA ‰OOUO‚A?I?: ?>0,1.
NI? O·?‡·OUIE AI‡?EIOOUE ?‡AIE?EE O?O?AIUI?? OOOUIO?AIEE O?EIAI?IO? IAUO‰ I?EUA?E? i2


20 6, № 1, 2005
что тенденцию к преобладанию количества случаев продолженного роста опухоли во 2–й группе
можно считать значимой, поскольку она прослеживается по нескольким показателям, представ-
ленным в таблице 2. В 1–й группе отсутствие эффекта с продолженным ростом опухоли отмече- Литература
но у одного пациента с начальной высотой МХ 6,3 мм. Проведение повторной БТ привело к рег- 1. Александров Н.Н., Савченко Н.Е., Фрадкин С.З., Жаврид Э.А. Применение гипертермии и гиперг-
рессии опухоли до 1,3 мм с формированием четкого хориоретинального рубца. Во 2–й группе ликемии при лечении злокачественных опухолей. – М.: Медицина, 1980. – 256 с.
случаи отсутствия эффекта и продолженного роста МХ чаще наблюдали среди пациентов с на- 2. Барканов А.И., Ткачев С.И., Карапетян Р.М. Терморадиотерапия в лечении местно распростра-
чальной высотой МХ выше 8,0 мм (23,3% случаев), реже среди больных с начальной высотой ненных сарком мягких тканей // Применение гипертермии в онкологии. 1 всесоюзный симпозиум.
опухоли 5,1–8 мм (14%) и еще реже среди пациентов с начальной высотой МХ 3,6–5,0 мм (11,1%). Тезисы докладов. – г.Москва. – 1986. – С. 21 – 23.
Обращает на себя внимание факт отсутствия случаев продолженного роста в 1–й группе 3. Бровкина А.Ф., Баласанян В.О., Кешелава В.К. Роль радионуклида 59–Fe в потенциировании эф-
среди новообразований выше 8,0 мм. В то же время во 2–й группе из 30 пациентов с высотой МХ фективности брахитерапии // Современные возможнсоит в диагностике и лечении витреорети-
выше 8,0 мм у 7 был отрицательный результат. Учитывая то, что показания к самостоятельной БТ нальной патологии. Тезисы докладов научно–практической конференции. – г.Москва. – 2004. – С.
ограничены проминенцией опухоли до 6,0 мм, и БТ при высоте МХ более 6,0 мм проводится вы- 82 – 85.
нужденно (в случае категорического отказа пациента от энуклеации или единственно видящего 4. Векслер А.М. Связь повреждающего и радиомодифицирующего действия гипертермии со сниже-
глаза), расширение возможностей БТ посредством ее комбинации с ТТТ является преимущест- нием внутриклеточного ph // Применение гипертермии в онкологии. 1 всесоюзный симпозиум. Те-
вом комбинированного лечения. зисы докладов. – г.Москва. – 1986. – С. 93.
Причиной всех 10 энуклеаций, которые были выполнены пациентам 2–й группы, послу- 5. Гусев Г.А. Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении злокачественных опухолей
жил продолженный рост опухоли. Среди них преобладали больные с начальной высотой опухо- органа зрения // Автореф. дисс. ... кад.мед.наук. – М., 1991. – 25 с.
ли более 8 мм: высота МХ от 9,5 до 10,2 мм была у 6 пациентов. Средняя высота этих 10 новооб- 6. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А., Семикова Т.С. Лазерная транспупиллярная термоте-
разований составила 7,73±2,14 мм (M±?). рапия меланом хориоидеи // Офтальмохирургия. – 2002. – № 3. – С. 45 – 50.
За указанный срок наблюдения (от 6 месяцев до 4 лет) в 1–й группе имел место один слу- 7. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С. Комбинированная лу-
чай метастатической болезни. Во 2–й группе от метастазов в печень погиб один пациент. чевая терапия опухолей хориоидеи. – В кн.: Сб. тезисов научно–практической конференции оф-
Характер осложнений в обеих группах не имел принципиальных отличий. Из ранних ослож- тальмологов, посвященной проблемам рефракционной и лазерной хирургии. – г. С.–Петербург. –
нений отмечены: реактивная транссудативная отслойка сетчатки у 13 (43,3%) пациентов в 1–й груп- 2002. – С. 78.
пе и у 52 (42,9%) во 2–й; геморрагическая отслойка сетчатки и сосудистой оболочки в 1 (3,3%) слу- 8. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С. Трехлетний опыт ис-
чае в 1–й группе и в 5 (4,1%) во 2–й; отслойка цилиарного тела в 1 (0,8%) случае во 2–й группе; пользования транспупиллярной диод–лазерной термотерапии как самостоятельного метода лече-
тромбоз центральной вены сетчатки в 1 (3,3%) случае в 1–й группе; частичный гемофтальм в 1 ния увеальных меланом. – Офтальмохирургия. – 2003. – № 4. – С. 17 – 23.
(3,3%) в 1–й группе и в 6 (4,9%) случаях во 2–й; геморрагии на поверхности опухоли и в окружаю- 9. Офтальмоонкология / Бровкина А. Ф., Вальский В.В, Гусев Г.А. и др.; под ред. Бровкиной А.Ф. –
щей сетчатке у 4 (13,3%) пациентов 1–й группы и у 15 (12,4%) во 2–й. Через 3–6 месяцев отмечали М.: Медицина, 2002.– 424 с.
регрессию указанных осложнений. Среди поздних осложнений у пациентов имели место: грубая де- 10. Светицкий А.П. Применение локальной пневмогипертермии и криовоздействия в комплексном
струкция стекловидного тела со швартообразованием в 2 (6,6%) случаях в 1–й группе и в 8 (6,6%) лечении больных с рецидивными злокачественными опухолями головы и шеи // Российский онколо-
случаях во 2–й группе; задняя отслойка стекловидного тела с умеренной деструкцией последнего в гический журнал. – 2001. – № 4. – С. 39 – 41.
5 (16,6%) случаях в 1–й группе и в 17 (14%) во 2–й; вторичная глаукома в 2 (6,6%) случаях в 1–й 11. Семикова Т.С. Комплексный метод диагностики и лучевой терапии меланомы сосудистой обо-
группе и в 4 (3,3%) во 2–й; осложненная катаракта у 1 (3,3%) пациента в 1–й группе и у 3 (2,5%) во лочки глаза // Дисс. ...канд. мед. наук. – М., 1997. – 115 с.
2–й; полная атрофия зрительного нерва у 2 (6,6%) больных в 1–й группе и у 9 (7,4%) во 2–й; парез 12. Ярмоненко С.П. Радиобиология человека и животных. – М.: Высшая школа, 1984.
прямой мышцы у 1 (3,3%) пациента 1–й группы. Хориоретинопатия в зоне опухоли и проекции ло- 13. Bartlema Y.M., Oosterhuis J.A., Journee–de Korver J.G. et al. // Combined plaque radiotherapy and
кализации ОА развивалась в равной степени во всех случаях в обеих группах (рис. 6). Состав и ко- thermotherapy in choroidal melanoma: 5 years’ experience // Br.J.Ophthalmol. – 2003. – Vol. 87. – P.
личество указанных осложнений согласуется с цифрами, приводимыми в литературе [9,15,16,22,30]. 1370 – 1373.
Поскольку поглощенная доза облучения в обеих группах при БТ была одинаковой, а характер 14. Ben–Hur E., Kol R., Riklis E. Modification of radiation response by hyperthermia and its relation to
и количество осложнений не отличались, можно сделать вывод о том, что дополнительное проведение DNA damage and repair // Radiobiological Research and Radiotherapy. – Vienna, 1977. – Vol. 1. – P.
ТТТ, повышая эффективность лечения, не усугубляет течение послеоперационного периода, а воз- 299 – 311.
никновение основных осложнений обусловлено облучением. 15. Gunduz K., Shields. C.L., Shields. J.A., Cater J.R. Radiation complications and tumor control after
Действием лучевой терапии на структуры глаза мы объясняем и не имеющую достоверных plaque radiotherapy of choroidal melanoma with macular involvement // Am. J. Ophthalmol. – 1999. –
отличий между 1 и 2 группой (р>0,05) степень утраты зрительных функций. В 1 группе снижение Vol. 127, N 5. – P. 579 – 589.
средней остроты зрения произошло с 0,49±0,34 (M±?) до 0,17±0,11 (M±?) (р<0,01), а во 2 груп- 16. Gunduz K., Shields. C.L., Shields. J.A., Cater J. et al. Radiation retinopathy following plaque radio-
пе – с 0,51±0,29 (M±?) до 0,16±0,1 (M±?) (p<0,01). therapy for posterior uveal melanoma // Arch. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 117. – P. 609 – 614.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют об усилении действия БТ 17. Journee–de Korver J.G., Oosterhuis J.A., De Wolff–Rouendaal D., Kemme H. Histopathological find-
МХ с помощью гипертермического фактора – ТТТ. ings in human choroidal melanomas after transpupillary thermotherapy // Brit. J. Ophthalmol. – 1997. –
Vol. 81. – P. 234 – 239.
18. Juffermans J.H., Hanssens P.E., van Putten W.V. et al. Reirradiation and hyperthermia in rectal carci-
Выводы
noma: a retrospective study on palliative effect // Cancer. – 2003. – Vol. 98, N 8. – P. 1759 – 1766.
1. Комбинированное лечение, включающее одновременное проведение БТ и ТТТ, позволя- 19. Kampinga H.H., Dikomey E. Hyperthermic radiosensitization: mode of action and clinical relevance //
ет лечить МХ высотой 3,6–10,8 мм с большей локальной эффективностью, нежели метод самосто- Int.J.Radiat.Biol. – 2001. – Vol. 77, N 4. – P. 399 – 408.
ятельной БТ. 20. Lesnicar H. Clinical thermoradiotherapy: the influence of some prognostic parameters on recur-
2. Комбинирование БТ и ТТТ не увеличивает риск развития метастатической болезни при rence–free survival // Neoplasma. – 1997. – Vol. 44, N 1. – P. 19 – 24.
сроке наблюдения до 4–х лет. 21. Liu S., Zhang S., Lin D. The treatment of nasopharyngeal carcinoma by using thermoradiotherapy //
3. Проведение ТТТ на фоне БТ не имеет осложнений, утяжеляющих течение послеопераци- Lin.Chuang.Er.Yan.Hou.Ke.Za.Zhi. – 1997. – Vol. 11, N 4. – P. 150 – 152.
онного периода БТ. 22. Lommatzsch P.K. Results after ? – irradiation (Ru – 106 / Rh – 106) of choroidal melanomas: 20
4. Комбинирование БТ и ТТТ более эффективно в группе пациентов с высотой МХ от 3,6 до years experience // Br. J. Ophthalmol. – 1986. – Vol. 70. – P. 844 – 851.
8,0 мм по сравнению с МХ, проминенция которых превышает 8,0 мм. 23. Muller R.–P., Potter R., Busse H., Emmerich K.H. Treatment results after high–dose ruthenium–106
5. Дальнейшее комплексное изучение результатов комбинирования БТ с одновременной irradiation of choroidal melanomas // Tumors of the eye: Proceed. Of the intern. symp. on tumor of the eye.
ТТТ, включающее большее число пациентов и более отдаленные сроки наблюдения, позволит с – Amsterdam – New–York: Kugler Publication, – 1991. – P. 425 – 43.
большей достоверностью оценить эффективность данного метода. 24. Narayan P., Crocker I., Elder E., Olson J.J. // Safety and efficacy of concurrent interstitial radiation
and hyperthermia in the treatment of progressive malignant brain tumors // Oncol.Rep. – 2004. – Vol. 11,
N 1. – P. 97 – 103.
25. Raaphorst G.P., Mao J,P., Ng C.E. Repair of potentially lethal damage: its inhibition by hyperthermia
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru in two human melanoma cell lines with different radio– and heat sensitivities // Melanoma Res. – 1993.



21
6, № 1, 2005
a a




a a




a




Рис. 6. Глазное дно пациента К.
а, б – До комбинированного лечения. Высота МХ 9,5 мм, протя-
женность 15 мм. Опухоль расположена в верхнем квадранте
глаза, распространяется на цилиарное тело. Вторичная маку-
лопатия. Острота зрения 0,2.
в – Через 6 месяцев после лечения. Высота остаточной опухоли
3,6 мм. Формируется зона хориоретинальной атрофии вокруг
опухоли. Поверхность МХ фиброзно изменена.
г – Через 10 месяцев после лечения. Высота очага остаточной про-
миненции 3,5 мм. Отмечается фрагментация и запустение сосу-
дов, ведущих к опухоли.
д – Через 2 года после лечения. Высота очага остаточной проми-
ненции 2,0 мм. Продолжается уплощение опухоли, хориорети-
нальный рубец выражен четче. Острота зрения 0,12.



22 6, № 1, 2005
– Vol. 3, N 5. – P. 351 – 356. 34. Vujaskovic Z., Song C.W. Physiological mechanisms underlying heat–induced radiosensitization //
26. Ricke J., Stohlmann A., Beck A., Cho C.H. et al. // CT–guided interstitial brachytherapy of liver malig- Int.J.Hyperthermia. – 2004. – Vol. 20, N 2. – P. 163 – 174.
nancies alone or in combination with thermal ablation: phase 1–2 results of a novel technique //
Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. – 2004. – Vol. 58, N 5. – P. 1496 – 1505.
27. Sacao S., Takiguchi Y., Nemoto K. et al. Thermoradiotherapy for local control of chest wall invasion in
patients with advanced non–small cell lung cancer // Int.J.Clin.Oncol. – 2002. – Vol. 7, N 6. – P. 343 –
348.
28. Saeki H., Ohga T., Ito S., Futatsugi M, et al. Evaluation of multi–modality for the patients with
advanced esophageal cancer // Fukuoka.Igaku.Zasshi. – 2002. – Vol. 93, N 12. – P. 259 – 265.
29. Shields. C.L., Shields. J.A., Karlsson U., Marcoe A. M. et al. Reasons for enucleation after plaque radio-
therapy for posterior uveal melanoma: clinical findings // Ophthalmol. – 1989. – Vol. 96, N 6. – P. 919 –
923.
30. Shields C.L., Shields J.A., Cater J. et al. Plaque radiotherapy for uveal melanoma: long – term visual
outcome in 1106 consecutive patients // Arch. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 118. – P. 1219 – 1228.
31. Shields C.L., Cater J., Shields. J.A., Chao A. Combined plaque radiotherapy and transpupillary ther-
motherapy for choroidal melanoma: tumor control and treatment complication in 270 consecutive patients
// Arch. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 120. – P. 933 – 940.
32. Steeves R.A., Murray T.G., Moros E.G., Boldt H.C. et al. Concurrent ferromagnetic hyperthermia and
125–I brachytherapy in a rabbit choroidal melanoma model // Int.J.Hyperthermia. – 1992. – Vol. 8, N 4.
– P. 443 – 449.
33. Van Vulpen M., De Leeuw A.A., Raaymarkers B.W. et al. Radiotherapy and hyperthermia in the treat-
ment of patients with locally advanced prostate cancer: preliminary results // B.J.U.Int. – 2004. – Vol. 93,
N 1. – P. 36 – 41.




Новообразования кожи в офтальмологической
практике и современные методы их лечения
лазерной установкой на парах меди «Яхрома–Мед»
С.В. Ключарева
Санкт–Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

представлениями об эстетике, но и нести серьезную опасность для функ-
Skin neoplasm in ophthalmologic practice and modern methods of their treatment with copper vapour
ции данного органа. Поэтому наличие базовых знаний о причинах воз-
laser «Yahroma–Med»
никновения НОК, клинических особенностях, возможных исходах, ос-
S.V. Kluchareva
ложнениях и, наконец, о современных методах их лечения позволит пра-
ктикующему офтальмологу избежать серьезных тактических просчетов. К
St.–Petersburg State Medical Academy of I.I. Mechnikov
This article presents results of own observations, reflecting the actuality of problem сожалению, нам неоднократно приходилось наблюдать, как даже в самых
of diagnostics and treatment of skin neoplasm (SN) in ophthalmologic practice. высококвалифицированных и оснащенных по последнему слову техники
According to modern statements of etiopathogenesis and possible outcomes of this офтальмологических клиниках пациентам с кожными новообразования-
disease, there are listed clinical descriptions of the main nosologic forms of SN, ми в области глаза неверно устанавливается диагноз, применяются уста-
most often discovered in eye region. ревшие, травматичные методы лечения, включая традиционную хирур-
Advantages and perspectives of laser photo destruction using as main method of гию, а то и просто отказывают в помощи [6].
SN are clearly showed. Concrete practical recommendations of the most optimal За последние годы в арсенале врачей всех специальностей появилось
using of various types of lasers with consideration of morphologic differences of множество новых инструментов и средств, позволяющих максимально
separate tumors are given. быстро и эффективно осуществить весь комплекс диагностических и ле-
чебных действий, соответствующий базовому объему мероприятий, пре-



Р
еформа здравоохранения нашей страны ставит перед практиче- дусмотренных программой обязательного медицинского страхования.
ским врачом целый ряд новых задач, решение которых должно Справедливо это и в отношении офтальмологии, настоящий этап разви-
способствовать улучшению качества оказания медицинской, и в тия которой, как одной из наиболее передовых и наукоемких отраслей
том числе специализированной помощи населению за счет повышения современной медицины, уже невозможно представить без внедрения в
уровня знаний врача–специалиста как в своей области, так и в смежных практику новых аппаратных технологий, в частности, лазерной техники.
клинических областях. В связи с чем расширение понятий о диагностике Но в данном случае речь идет не об использовании эксимерного лазера,
и терапии новообразований кожи (НОК), весьма часто локализующихся уже ставшего рутинным инструментом в руках окулиста–оператора, а о
и во вспомогательном аппарате глазного яблока и в непосредственной лазерных аппаратах других типов воздействия, предназначенных для ре-
близости от него, представляется весьма актуальной задачей для офталь- шения задач, в большей мере отвечающих представлениям о хирургии
мологической практики [3]. как таковой [1,2,7].
Не секрет, что именно кожные новообразования зачастую служат Лечение НОК посредством воздействия на них лазерного излучения
причиной обращения больных в глазные клиники и амбулатории, по- абляционного и неабляционного типа мы считаем наиболее оправданным и
скольку их наличие в этой зоне может быть не только несовместимым с с точки зрения безопасности, и с точки зрения эффективности процедуры,


23
6, № 1, 2005
подразумевая под этим такие понятия, как атравматичность, безрецидив- отделяются, но так же быстро образуются вновь. В практической дея-
ность, эстетичность. Однако огромные перспективы и преимущества лазе- тельности более чем 50% случаев обращения обусловлены наличием оча-
ротерапии могут быть реализованы только при условии обоснованного и гов себорейного кератоза на лице, в том числе и на веках. Реже очаги со-
адекватного применения этой техники специалистом, хорошо разбираю- литарные, но, как правило, множественные (но не сливные), причем на-
щимся в вопросах патологической анатомии кожи и рационально использу- ходящиеся в разной стадии формирования.
ющим возможности того конкретного аппарата, с которым он работает. Та- Считается, что себорейный кератоз переходит в злокачественный
кая работа возлагает особую ответственность на врача, поскольку осложне- лишь в исключительных случаях, однако в последнее время мы наблюда-
ния от непрофессионально выполненной лазерной процедуры могут быть ем тенденцию к трансформации себорейного кератоза в базально–кле-
необратимыми. точный рак кожи.
Материалы и методы. В клинике дерматологии СПбГМА в 2004 г. Абсолютными показаниями к лазерному удалению очагов себорейного
на лечении находилось 184 пациента с различными нозологическими кератоза мы считаем вариант «раздраженного» кератоза, молодой возраст,
формами НОК, локализовавшихся в области глаза. травмоопасную локализацию, сопутствующую кожную патологию с элемен-
В качестве основного инструмента для лечения НОК данной лока- тами атопии.
лизации был использован лазер на парах меди «Яхрома–Мед», разрабо- Лечение себорейного кератоза проводили лазером «Яхрома–Мед»
танный Физическим институтом имени П.Н. Лебедева. Лазер на парах на желтой длине волны 511 нм; мощность: 0,7–0,8 Вт; время экспозиции
меди излучает видимый свет с двумя длинами волн: зеленая (511 нм), 0,2 с.
которая активно поглощается меланином, и желтая (578 нм), которая Лазером обрабатывается вся поверхность элемента до изменения
совпадает с пиком поглощения оксигемоглобином. Длительность им- цвета, импульсы кладут плотно, наслаивая друг на друга, расстояние 0,1
пульса – 20 нс, интервал между импульсами – 60 мкс. Максимальная мм. На месте повреждения образуется корочка, которая отторгается на
средняя мощность на выходе фокусирующей насадки – до 2 Вт. Диаметр 3–6–й день после лечения. Повторная процедура не требуется – см. рис.
световода и светового пятна на коже пациента – 600 мкм. Аппарат с таки- 3А и Б.
ми характеристиками может избирательно лечить сосудистые или пиг- Остроконечные кондиломы (Condylomatis acuminatem). Мелкие со-
ментные дефекты кожи с минимальным повреждением окружающей тка- сочкоподобные папулы на тонкой ножке с остроконечной поверхностью,
ни [4]. мягкие, нитевидные телесного или розоватого цвета, со временем могут
темнеть. При длительном существовании разветвляются, разрастаются и
сливаются, образуя очаги, напоминающие петушиный гребень. Обычно
Собственные исследования
локализуются на наружных половых органах, в пахово–бедренных,
Группу больных с папилломами составили 85 человек. Папилломы – межъягодичных складках и в области ануса. Под нашим наблюдением
наиболее часто встречающееся новообразование кожи эпителиального находилось 3 пациента, у которых остроконечные кондиломы локализо-
происхождения. В свою очередь, эпителиальные новообразования кожи вались на коньюктиве, причем следует обратить внимание, что ни в од-
представляют собой наиболее распространенную и многообразную по ном случае этот диагноз в офтальмологической клинике верифицирован
своим клиническим проявлениям гистогенетическую группу опухолей не был.
кожи человека. Они могут появляться в любом периоде жизни человека Лечение: комплексная терапия – сочетание метода лазерной дест-
и иметь разнообразную локализацию. Папиллома представляет собой до- рукции с противовирусной и патогенетической терапией (препараты, по-
брокачественное новообразование, формирующееся из плоского покров- давляющие жизнедеятельность вирусов, иммуностимуляторы) – рис. 4А,
ного и переходного эпителия. Чаще наблюдаются у лиц пожилого возрас- Б.
та, хотя в настоящее время встречаются и у молодых людей. Характери- Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum) наблюдался у 12
зуется медленным развитием и доброкачественным течением. Клиниче- пациентов в периорбитальной области.
ская картина проявляется возникновением бородавчатоподобного обра- Заболевание вызывается вирусом контагиозного моллюска (MCV),
зования, чаще единичного, реже – множественного, возвышающегося над являющегося неклассифицированным типом вируса группы оспы. Иден-
уровнем кожи, с широким основанием либо на ножке, подвижного (за ис- тифицированы два типа вируса: MCV–1 и MCV–2. Тип 1 вызывает 96,6%,
ключением длительно существующих кератопапиллом), диаметром до а тип 2–3,4% заболеваний. Связи между типом вируса, морфологией вы-
1–2 см (иногда и более) розоватого, бурого или грязно–серого цвета, ок- сыпных элементов и их локализацией не отмечается. Является исключи-
руглой или неправильной формы. Поверхность новообразования ворсин- тельно заболеванием человека. Инфекция передается прямым контакт-
чатая, сосочковидная. Очаги поражения могут располагаться на любом ным путем от больного к здоровому, либо опосредованно – через предме-
месте, излюбленная локализация – лицо, веки (рис. 1А, 2А). ты обихода. Чаще заболевают дети, особенно в коллективах при несоблю-
Лечение папиллом проводилось лазером «Яхрома–Мед» на желтой дении норм личной гигиены. Инкубационный период составляет от 2 не-
длине волны 578 нм; мощность: 0,6–0,7 Вт; время экспозиции 0,2 с. дель до полугода. Клиническая картина болезни характеризуется возник-
После однократной лазерной терапии эффект наступал в 100% слу- новением единичных или множественных безболезненных полусфериче-
чаев – рис. 1А и Б; 2А и Б. ских папул округлой формы розовой, серо–розовой, перламутрово–белой
Группу больных с себорейным кератозом (Keratosis seborrheic) – окраски, иногда блестящих, с пупкообразным вдавлением в центре. С те-
синоним: себорейная кератома, себорейная бородавка, старческая боро- чением времени папулы увеличиваются в размерах, достигая 5–10 мм в
давка – составили 25 человек. диаметре за 1–3 мес. Элементы иногда могут ороговевать (ороговелая
Считается, что это заболевание наследственно обусловлено и что в форма), сливаться, образуя гигантские моллюски (агминантная форма)
его развитии имеют значение генетические факторы. Себорейный кера- или диссеминировать (генерализованная форма). В отдельных случаях
тоз чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, но нередок он и у моло- после травмы, нерационального лечения или спонтанно папулы могут на-
дых людей, подростков и даже детей. В начале заболевания очаг себорей- гнаиваться и изъязвляться. Характерным клиническим симптомом, помо-
ного кератоза клинически выглядит, как небольшое плоское пятно гающим в диагностике заболевания, является выделение творожистой
(0,5–1,0 см в диаметре) серой, желтоватой или буроватой окраски с рез- массы из центра узелка при надавливании на него с боков. Однако в запу-
ко ограниченными краями, обычно овальной или округлой формы. В та- щенных и атипичных случаях этот классический признак может отсутст-
ком виде может сохраняться годами, не претерпевая видимых изменений вовать.
и не беспокоя пациента. Однако чаще наблюдается медленная эволюция Лечение: наиболее рациональна лазеротерапия, которая проводи-
пятна – оно увеличивается в размерах (до 3,0–6,0 см в диаметре), темне- лась лазерным аппаратом «Яхрома–Мед», использовались следующие
ет, поверхность его становится шероховатой, шелушащейся, иногда по- параметры лазерного воздействия: мощность 0,7–0,9 Вт, время экспози-
крывается жирными, плотными, трескающимися корками, ощутимо воз- ции 0,2 с. Длина волны 578 нм.
вышающимися над поверхностью здоровой кожи. Роговые массы легко Сосудистая патология кожи в практике офтальмолога чаще всего


24 6, № 1, 2005
может быть представлена гемангиомой (Нaemangioma) – син.: ангиома, И, наконец, последнюю группу больных составили 26 пациентов с
невус сосудистый – доброкачественная опухоль, возникающая на основе базально–клеточным раком кожи (БКРК), направленные в лазерный
врожденного порока развития кровеносных сосудов и обычно выявляю- центр Академии им. Мечникова онкологами. Следует отметить, что ос-
щаяся с момента рождения (около 30% гемангиом видны при рождении, новная причина таких направлений – расположение очагов базалиомы в
остальные 70% становятся заметными через 1–4 нед. после рождения). непосредственной близости от глаза, когда все остальные методы лече-
Гемангиомы составляют более 50% всех опухолей детского возраста. Со- ния (хирургический, рентгенотерапия, криохирургия, фотодинамическое
отношение частоты возникновения этих опухолей у девочек и мальчи- лечение) неспособны обеспечить должную радикальность вмешательст-
ков составляет 5:1. На долю гемангиом приходится до 22% всех доброка- ва либо неминуемо повлекут за собой серьезные косметические и функ-
чественных опухолей человека и 46% всех опухолей мягких тканей. циональные потери. В области нижнего века очаги опухоли были обнару-
Встречаются гемангиомы различной локализации: кожи и подкож- жены у 12 пациентов – рис. 7А и Б. У 14 – базалиомы располагались в пе-
ной клетчатки, слизистых оболочек, паренхиматозных органов. Наиболь- риорбитальной зоне.
ший интерес для нас, безусловно, представляют гемангиомы кожных по- Базалиома – злокачественная эпителиальная опухоль из базалоид-
кровов и слизистых, которые к тому же занимают первое место по часто- ных клеток. Согласно Гистологической классификации ВОЗ это заболе-
те распространения. Локализация гемангиом на коже самая разнообраз- вание представляет собой базально–клеточный рак, возникающий в эпи-
ная, но наиболее часто они обнаруживаются на волосистой части головы, дермисе или волосяных фолликулах, клетки которого сходны с базаль-
лице (периорбитально) и шее (60–85% случаев наблюдений). Эти опухо- ными клетками эпидермиса.
ли могут достигать значительных размеров, захватывать значительную, а БКРК в общей структуре онкопатологии занимает первое место
иногда и большую часть той анатомической зоны, в которой они располо- (около 22%) и является наиболее распространенным опухолевым пора-
жены, и приводят к тяжелым косметическим и функциональным поте- жением кожи; она составляет до 50%, а по некоторым данным и до 90%
рям. всех злокачественных эпителиальных опухолей данной локализации. Ча-
Группу больных с капиллярными гемангиомами (земляничный не- стота встречаемости ее в популяции также чрезвычайно высока – в США
вус) кожи (пятнистая, простая, плоская) составили 25 человек. Клиниче- до 1000 на 100 000 населения, в нашей стране несколько меньше –
ски гемангиома характеризовалась наличием ограниченных плоских, ли- 350–500 на 100 000 (по данным собственных наблюдений) [5].
бо несколько выступающих над поверхностью кожи пятен розового, пур- Более чем в 80% случаев опухоль возникает на открытых участках
пурного, синюшно–багрового цвета, бледнеющих при надавливании и тела, причем до 90% ее локализации приходится на область лица (исклю-
частично меняющих свой цвет либо исчезающих при диаскопии. Вариан- чая область губ), волосистой части головы и шеи.
том капиллярной гемангиомы является телеангиэктатическая (звездча- Клинические признаки базалиомы весьма разнообразны. В соответ-
тая) гемангиома – рис. 5А и Б. ствии с ними условно принято выделять следующие формы опухоли: по-
Сосудистые дисплазии имеют целый ряд отличий от гемангиом. верхностную, опухолевую, язвенную, пигментную, склеродермоподоб-
Сам термин «дисплазия» или дисгенезия подразумевает под собой не- ную. Следует иметь в виду, что четко идентифицировать конкретную
правильное развитие и нарушение нормального строения. Это понятие опухоль в соответствии с вышеобозначенными клиническими формами
охватывает все случаи неправильного роста и развития тканей и органов удается далеко не всегда, отсюда в литературе часто можно встретить та-
независимо от времени и причины их возникновения. кие термины, как «узелково–язвенная», «поверхностно–узловая», «пиг-
Сосудистая дисплазия – это нарушение организации кровеносного ментно–узловая» базалиома. Эти формы наиболее часто встречаются в

<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>