<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 8)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ся, как «относительный успех». частоте встречаемости (15 чел., 22,1 %) заняла такая
«Относительная неудача» – истинное ВГД свыше классификационная категория, как отсутствие явной
21 мм рт. ст. даже на фоне медикаментозной терапии, ФП (рис. 1, в, г). По-видимому, в этих случаях стой-
но при этом последующие гипотензивные вмешатель- кий гипотензивный эффект обусловлен оттоком жид-
ства не предполагаются [13]. Подъем ВГД должен быть кости по расположенным рядом с зоной вмешательст-
зафиксирован в ходе, как минимум, трех последова- ва лимфатическим путям и водяным венам [16], а не
тельных осмотров [2]. Спорадические повышения оф- только по щелевидным пространствам вдоль имплан-
тальмотонуса не учитываются. тата. Плоские разлитые фильтрационные подушки
«Полная неудача» предполагает наличие у пациен- были отмечены всего у двух пациентов (что объясня-
та хотя бы одного из перечисленных ниже критериев. ется выраженной фибробластической активностью
Среди них: тканей глаза), локализованная кистозная – у одного
– истинное ВГД свыше 21 мм рт. ст., сопровождаю- человека.
щееся утратой светоощущения из-за прогрессирова- Глубина передней камеры оставалась неизменной
ния глаукоматозного процесса; на протяжении всего отдаленного послеоперационного
– выполнение повторного гипотензивного вмеша- периода у 66 наблюдавшихся (97,1 %). Отсутствие па-
тельства (или наличие показаний к его выполнению); тологических включений в камерной влаге при всех
– развитие тяжелых послеоперационных осложне- контрольных осмотрах зафиксировано у 68 пациентов.
ний (отслойка сетчатки, обширная геморрагическая Хрусталик сохранил имевшуюся до операции степень
отслойка сосудистой оболочки, эндофтальмит); прозрачности в 100 % случаев.
– стойкая гипотония (истинное ВГД ниже 5 мм рт. По данным последнего контрольного осмотра оф-
ст. при, как минимум, двух последовательных конт- тальмотонус находился в полосе нормы без медика-
рольных осмотрах); ментозной поддержки у 32 пациентов (47,1 %). В 25
– развитие субатрофии глазного яблока. случаях (36,8 %) для нормализации внутриглазного
Пациенты, состояние которых по результатам очеред- давления (ВГД) требовались инстилляции бета-блока-
ного контрольного осмотра подпадало под понятие «пол- торов и холиномиметиков. ВГД по данным последнего
ной неудачи», исключались из последующего динамиче- осмотра составило в среднем 16,5 ± 0,45 мм рт. ст.
ского наблюдения, как лица с определившимся исходом Осложнения, сопутствовавшие выполнению опера-
[5], и вносились в список осложнений или неудач [14]. ций, подразделялись в зависимости от сроков их воз-
«Недостаточным динамическим наблюдением» никновения на: интраоперационные, ранние (развив-
считался срок менее 6 месяцев, на протяжении которо- шиеся в течение первого месяца) и поздние [12, 13, 16,
го состояние пациента укладывалось в понятие «пол- 21].
ного успеха» [1, 5, 9, 10, 17]. Интраоперационное кровотечение в переднюю ка-
Результаты и обсуждение. Возраст оперирован- меру встречалось относительно редко (6 чел., 6,5 %).
ных пациентов составил от 53 до 89 лет (в среднем 70,1 Еще у 5 человек (5,4 %) внезапное исчезновение перед-
± 0,9 лет). У 30 обследованных заболевание было впер- ней камеры и повышение офтальмотонуса, выпадение
вые выявлено уже в терминальной стадии. стекловидного тела в склеростому (3 чел., 3,2 %) были
Всего 10 пациентам ранее были выполнены гипо- расценены, как начинающаяся экспульсивная геморра-
тензивные операции, 3 человека подверглись лазер- гия, в связи с чем полость глазного яблока герметизи-
ным процедурам, направленным на снижение ВГД. ровалась с максимальной скоростью. Предотвратить
Лишь 40 пациентов непосредственно перед опера- завершение экспульсивной геморрагии удалось во всех
цией получали максимальную переносимую консерва- случаях, однако фистула оказалась блокированной во-
тивную терапию, зачастую в сочетании с пероральным локнами стекловидного тела, а в позднем послеопера-
приемом ингибиторов карбоангидразы. Количество ционном периоде у двух пациентов развилась отслойка
инстилляций миотиков и бета-блокаторов на протяже- сетчатки.
нии суток составило до операции от 0 (у 30 пациентов) Интраоперационное развитие злокачественной гла-
до шести (у 49), в среднем 3,2 ± 0,28. Поэтому при по- укомы отмечено у 1 пациента (1,1 %) с подвывихом
ступлении в стационар 47 человек закономерно предъ- хрусталика. Для купирования данного осложнения
являли жалобы на боли в глазу. Среднее ВГД до опера- пришлось выполнить субтотальную витрэктомию.
ции составило 36,6 ± 0,78 (18 – 58) мм рт. ст. В раннем послеоперационном периоде у 7 человек
Из 93 прооперированных пациентов 25 человек посеща- (7,5 %) зафиксирована гифема 1, рассасывание кото-
ли врачебные осмотры менее 6 месяцев и составили группу рой сопровождалось кратковременным подъемом ВГД.
«недостаточного динамического наблюдения». В итоге под Еще у 3 пациентов (3,2 %) офтальмогипертензия была
контролем на протяжении 6-42 месяцев после операции (в обусловлена нахождением в передней камере воздуха
среднем 13,1 ± 0,65 месяцев) остались 68 человек. или вискоэластика.
В результате хирургического лечения пациентов Серозная отслойка сосудистой оболочки (ОСО)
(по данным последнего осмотра) «полный успех» дос- считалась осложнением, если она требовала хирурги-
тигнут в 32 случаях (47,1 %), «частичный успех» в 25 ческого лечения [17]. Подобная ситуация развилась у
случаях (36,8 %) «частичная неудача» в 2 (2,9 %), 10 пациентов (10,8 %) и послужила основанием для
«полная неудача» в 9 (13,2 %) случаях. выполнения задней склерэктомии.
Еще в 4 случаях (4,3 %) высокая ОСО сочеталась с
1
чрезмерной фильтрационной подушкой, выраженной
Гифема – скопление крови в передней камере
гипотонией, что свидетельствовало об избыточной
высотой не менее 2 мм [2].

76 6, № 2, 2005
фильтрации. В этой ситуации дренирование супрахо- танный регресс «высокой фильтрационной подушки»
роидального пространства дополнялось наложением [15]. Ее эволюция не сопровождалась ни существен-
узловых швов на склеральный лоскут, восстановлени- ным повышением ВГД, ни подсыханием и лизисом ро-
ем 3 передней камеры воздухом, перфторпропаном говицы рядом с высокой подушкой, которые иногда
8
(С F ) или вискоэластиком. возникают из-за нестабильности слезной пленки в
Геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, этой зоне.
обнаруженная у 1 человека (1,1 %), явилась абсолют- Поздняя ОСО зафиксирована после 5 гипотензив-
ным показанием к безотлагательному выполнению ных операций (7,4 %).
задней склерэктомии [19]. Заключение. Эксплантодренирование с послеопе-
Отмечен один случай (1,1 %) развития злокачест- рационным консервативным лечением привело к нор-
венной глаукомы на третьи сутки послеоперационного мализации ВГД у 83,9 % пациентов исследуемой груп-
периода, успешно излеченной при помощи субтоталь- пы, что не уступает отдаленным результатам использо-
ной витрэктомии. Таким образом, у двух оперирован- вания наиболее распространенных устройств – шунтов
ных удаление стекловидного тела явилось самостоя- Baerveldt [7, 8, 18] и Molteno [1, 4, 5], клапанов Krupin-
тельным хирургическим пособием, направленным на Denver [11] и Ahmed [3].
лечение злокачественной глаукомы, развившейся в 1-3 Таким образом, применение политетрафторэтиле-
сутки после эксплантодренирования. новых дренажей в ходе гипотензивных операций, несо-
Из поздних послеоперационных осложнений чаще мненно, сопровождается усилением оттока внутриглаз-
всего встречалась блокада лимбальной фистулы ной жидкости, что очень важно, без особого риска из-
(13 чел., 19,1 %), причины которой можно разделить быточной фильтрации. Однако небольшая вероятность
на три группы [20]. чрезмерной фильтрации (и связанных с ней ОСО и от-
Внутриглазные причины обтурации сформирован- сутствия передней камеры) в ранние сроки после вме-
ных путей оттока обнаружены у 6 пациентов (8,7 %). шательства оборачивается достаточно высокой часто-
Из них в 2 случаях (2,9 %) отмечалось подтягивание той блокады вновь сформированных путей оттока во-
радужки к имплантату, еще в двух (2,9 %) ущемление дянистой влаги в отдаленном послеоперационном пе-
волокон стекловидного тела в фистуле. Интраскле- риоде. Поэтому основным поздним осложнением ГСЭ с
ральные факторы (2 чел., 2,9 %) заключались в обту- эксплантодренированием явился подъем ВГД, потребо-
рации относительно небольшой фистулы сравнитель- вавший выполнения циклодеструктивной процедуры.
но крупным эксплантатом.
Экстраокулярные причины (рубцевание зоны
фильтрации на уровне эписклеры, теноновой капсулы
или конъюнктивы, обусловленное геморрагическими
осложнениями и выраженным послеоперационным
воспалением) выявлены у 7 человек (10,4 %) и сопро-
вождались значительным подъемом ВГД.
Так как у 2 из 7 пациентов с блокадой фильтрации
на экстрасклеральном уровне стойкое повышение дав-
ления в слепом глазу не сопровождалось болями, то
дальнейшие попытки нормализации офтальмотонуса
не предпринимались, и пациенты были отнесены к ка-
тегории «частичной неудачи».
Гипертензия и упорный болевой синдром явились
показанием для выполнения диод-лазерной трансскле-
ральной коагуляции цилиарного тела (ДЛТКЦ) ос-
тальным 5 пациентам с потерей фильтрации, обуслов-
ленной субконъюнктивальным рубцеванием. Выпол-
нение циклодеструктивной процедуры означало «пол-
ную неудачу» гипотензивной операции.
Обнажение имплантата в позднем послеоперацион-
ном периоде зафиксировано в 8 случаях (11,8 %). От-
мечено, что если над конъюнктивой появлялся хотя бы
край дренажа, то в течение 3-6 месяцев он обнажался
практически полностью. Отторгающаяся пленка дос-
таточно легко извлекалась пинцетом. Отсутствие врас-
тания соединительной ткани в толщу полимера под-
тверждено гистологическими исследованиями семи
образцов. Примечательно, что несмотря на удаление
эксплантатов, ВГД оставалось в норме на протяжении
всего последующего периода наблюдения, (по-видимо-
му, благодаря сохранению в зоне операции интраскле-
ральной щели).
Инкапсулированная фильтрационная подушка (так
называемая киста теноновой капсулы) возникла через
1 – 3 месяца после операции у трех пациентов (4,4 %).
Лечение включало инстилляции бета-блокаторов и
глюкокортикоидов до тех пор, пока не наступал спон-

77
6, № 2, 2005
О тактике подхода
к лечению больных глаукомой
Л.К.Мошетова, Ю.М.Корецкая
РМАПО, Москва,

On tactics of approach of treatment of glaucoma patients. зывающим повреждение зрительного нерва и ухудшение зри-
тельных функций, является повышение офтальмотонуса.
Причин, объясняющих создавшееся положение имеется дос-
таточно.
Moshetova L.K., Koretskaya Yu.M.
В.Н.Алексеев с соавт. предлагает различать:
GOU DPO Russian Medical Academy of post diploma
– статистическую норму ВГД;
education, Moscow – индивидуальный уровень ВГД;
– толерантное давление;
– давление «цели».
Purpose: to perform analysis of visual functions and refraction dynam-
Существенно большую ценность имеет информация по-
ics in patients with myopia and glaucoma.
казателя индивидуального ВГД, измеренного один, (а жела-
Materials and methods:116 patients at the age from 10 to 67 years were
тельно несколько раз) в период отсутствия глаукоматозного
examined. Patients were divided into 2 groups. 1 group included 68 patients
процесса. Поэтому практически важным является выявление
with combination of myopia and glaucoma. 2 group included 48 patients
асимметрии ВГД в одном и парном глазу.
with combination of myopia, cataract and glaucoma.
Авторы пришли к выводу, что все пространство статисти-
Results: Secondary myopia was observed in 41.3% of cases in
ческой нормы ВГД следует разделить на три зоны. Зона вы-
patients with cataract. In both groups of patients late diagnostics of
сокой нормы от 23 до 26 мм рт. ст.; зона средней нормы от 19
glaucoma took place. In both groups usage of beta-adrenoblockers or
до 22 мм рт.ст. и, наконец, зона низкой нормы – 18 мм рт.ст.
their combination with prostaglandins allowed to compensate IOP
и ниже. Приведенные данные свидетельствуют о том, что у
level. Early cataract extraction in patients of the second group
72,2% здоровых лиц ВГД равно в диапазоне средней зоны –
allowed to reach good functional results.
19-22 мм рт. ст.
Conclusions: It is essential to perform tonometry 1 time per 3 months
У лиц с миопической рефракцией ВГД в диапазоне низ-
in all patients with myopic refraction irrespective of age. When myopia is
кой нормы 18 мм рт. ст. и ниже.
coupled with cataract, extraction of cataract is expedient at most early
Поэтому было принято решение о пересмотре классифи-
period.
кации глаукомы в связи с появившимися публикациями по
Проблема глаукомы по праву считается одним из приори- изучению патогенеза и клиники глаукомы.
тетных направлений в офтальмологии, прежде всего, в силу Классифицировать глаукому ученые стали еще с 1857
своей медико-социальной значимости. До сих пор это заболе- года. Последняя классификация предложена в 2001г. ака-
вание является причиной необратимой слепоты и слабовиде- демиком РАМН профессором А.П.Нестеровым и профес-
ния, занимая ранговое место в перечне инвалидизирующих сором Е.А.Егоровым. К сожалению, в этой классифика-
заболеваний органа зрения. ции среди принятых 5 основных групп не упоминается
Следует отметить, что частота слепоты от глаукомы в ми- глаукома миопического глаза. Лишь в классификации
ре за последние 30 лет практически не изменилась и составля- В.В.Волкова в 2001 году выделены три клинические фор-
ет 14 – 15% от общего числа всех слепых. Е.С.Либман отмеча- мы, среди которых есть форма с ослаблением прочности
ет резкое увеличение роли глаукомы среди причин первич- решетчатой пластинки склеры при миопической болезни.
ной инвалидности за последнее десятилетие, которая возрос- Не потеряли своей актуальности и десять заповедей
ла с 12 до 20%, а распространенность – с 0,1 до 0,8 на 10 тысяч Dr.Sugar (1979). об отношении офтальмологов к первичной
взрослого населения. глаукоме и правил подхода к лечению больных первичной
Как известно, ведущим патогенетическим фактором, вы- открытоугольной глаукомой:

78 6, № 2, 2005
1. Систематически и тщательно проводить тонометрию, коррекции или переходит на пресбиопическую коррекцию
так как этот метод исследования обеспечивает наиболее объ- и часто меняет очки.
ективную информацию о состоянии офтальмотонуса. Все вышеизложенное побудило нас провести анализ
2. Тщательно собирать анамнез, обращать особое внима- динамики зрительных функций и уровня офтальмотонуса
ние на такие сопутствующие глаукоме заболевания, как ди- у больных глаукомой и миопией.
абет, анемия, системная артериальная гипер – и гипотония, Всего было включено 116 больных в возрасте от 18 до
цереброваскулярные нарушения, кровоточащая язва желуд- 67 лет.
ка, а также идиосинкразия к лекарственным средствам. Всех больных разделили на две группы: миопия + гла-
3. Тщательно следить за зрительным нервом, выявлять укома; миопия + глаукома+ катаракта. В первой группе—
ход сосудов и отношение экскавации к диаметру диска и от- 68– больных были лица молодого возраста от 18 до 29 лет.
мечать асимметрию дисков в одном и парном глазу. Миопия была средней степени от 3,0 д до 6,0 д – 32 чело-
4. Систематически исследовать поля зрения. Избегать века; от 6,5 д до 12,0 д – 36 больных. Уровень ВГД коле-
ошибки: при выраженном миозе фиксировать внимание на бался от 17,0 мм рт.ст. до 30,0 мм рт.ст.
верхне-внутренний квадрант (не пропустить формирование Во второй группе было 48 пациентов в возрасте от 32 до 67
«ступеньки»). лет. Уровень ВГД – в пределах от 15 мм рт.ст. до 38 мм рт.ст.
5. Назначать лечение с учетом возраста, общего состо- Особое внимание уделялось срокам возникновения
яния здоровья, наследственности, анамнеза, (помнить о миопии, динамике рефракции в течение жизни пациента ,
феномене упреждения, когда глаукома развивается в пос- периодам усиления рефракции и взаимосвязи этого явле-
ледующих поколениях в более раннем возрасте). Гипотен- ния с возникновением и динамикой развития глаукомы и
зивные средства применять при ВГД выше ранее перечис- катаракты в глазу с миопией.
ленных трех зон статистической нормы. Помнить об уров- Наличие глаукомы в миопическом глазу выявлено в
не ВГД у лиц с миопической рефракцией в зоне низкой 58,6% (1 группа ) наблюдений, а вторичная миопия в 41,3% у
нормы – 18 мм рт. ст. и ниже. Начинать лечение с 0,25% р- пациентов миопией, катарактой и глаукомой ( 2 группа). Кро-
ра тимолола, 0,5% и 1% эпинефрина. ме общеизвестных методов офтальмологического обследова-
6. Начинать терапию с назначения одного препарата ис- ния были использованы ультразвуковые исследования: ПЗО,
пользовать наиболее эффективную его концентрацию. Боль- биометрические особенности толщины хрусталика. Все боль-
ной должен соблюдать точный график введения лекарствен- ные наблюдались длительно у районных окулистов по поводу
ного препарата. прогрессирующей миопии. У 14 пациентов молодого возрас-
7. Лечение корректировать в зависимости от его результа- та глаукома была впервые выявлена в пубертатном периоде
тов и сроков наблюдения за больным. ВГД измерять каждые роста. Причем у 9 из них в анамнезе установлено заболевание
1 – 3 месяца. глаукомой и миопией в семье ( у 7 призывников диагностиро-
8. Предупреждать больных о возможных общих ослож- вана глаукома у отца, а у 2 – у матери) Все молодые пациенты
нениях, которые могут вызывать гипотензивные препара- пользовались очковой коррекцией зрения.
ты ( урежение пульса –брадикардии, астматические брон- У всех пациентов была первичная открытоугольная
хиты и др.). глаукома в развитой стадии заболевания с уровнем оф-
9. Не назначать миотические средства больным глау- тальмотонуса в среднем 20,0 мм рт.ст., а на глазном дне вы-
комой, сочетающейся с развивающейся катарактой, увеи- являлась глаукоматозная экскавация. Только 4 больных
тами, рубеозом радужки т.е. при рефрактерной глаукоме получали гипотензивную терапию.
различного генеза. Во второй группе усиление рефракции привело больных
10. Своевременно назначать либо хирургическое либо к окулисту вследствие ухудшения зрения вблизи или вслед-
лазерное лечение при отсутствии эффективности медика- ствие отказа от коррекции зрения вблизи. Этот период со-
ментозной терапии. зревания катаракты приводил к миопизации глаза, которое
Приведенные 10 заповедей мы несколько расширили, сопровождалось повышением внутриглазного давления. Ди-
что может способствовать более тщательному изучению агностику глаукомы облегчало знание больного о результа-
патологии глаз при глаукоме. тах ранее проводимой тонометрии, а также выявленная
В данном сообщении мы обратили внимание на особую асимметрия ВГД на больном и парном глазу. Средний уро-
разновидность глаукомы – в глазу с миопической рефрак- вень ВГД в этой группе был = 28 мм рт.ст.± 2,4.мм рт.ст.
цией. Приведенные данные свидетельствуют о поздней диаг-
В последние годы появилась серия научных исследова- ностике глаукомы в миопических глазах вследствие изме-
ний, посвященных миопии и глаукоме. ( Бару Е.Ф. 1986 г.; нений глазного дна при миопии и миопической болезни и
Нерсесов Ю.Э., 1987 г.; Стерхов А.В. 1998 г.; Захлюк наличии непрозрачных сред глаза, обусловливающих от-
М.2000 г.; Филиппова О.М. и др., 2003 г.). сутствие контроля за диском зрительного нерва.
Все публикации в основном касаются разработки мето- Лечение глаукомы миопического глаза представляет
дов хирургического лечения при сочетанной патологии. значительные трудности, т.к. использование пилокарпина
Однако, трудности возникают в ранней диагностики глау- нередко приводит и является одной из основных причин
комы в миопическом глазу. Это обстоятельство объясняет- отслойки сетчатки у больных глаукомой. Поэтому в насто-
ящее время успешно используются ?- и ?-адреноблокато-
ся тем, что пациенты, имеющие миопическую рефракцию
длительное время не фиксируют внимание на ухудшение ры, ингибиторы карбоангидразы, адреномиметики, анало-
зрения и считают необходимым провести смену очковой ги простагландина.
коррекции зрения. Поэтому следует четко различать глау- Назначая лечение глаукомы в миопическом глазу сле-
кому в миопическом глазу и миопизацию глаза при созре- дует учитывать эффективность препарата, его безопас-
вании катаракты. ность и удобства для пациента( Трубилина М.А., 2003 г)
Во-первых, глаукома в миопическом глазу развивается [ 8 ]. Автор приводит данные длительного лечения боль-
в молодом работоспособном возрасте, а миопизация при ных первичной открытоугольной глаукомой ( 209 паци-
созревании катаракты– в возрасте, когда больной начина- ентов), среди которых более 33% были больные с миопи-
ет пользоваться меньшей диоприйностью миопической ческой рефракцией.

79
6, № 2, 2005
Наши исследования подтверждают концепцию автора о Острота зрения без коррекции = 0,7±1,2
целесообразности использования ?- и ?- адреноблокаторов у У 15 больных были имплантированы задне-камерные
больных глаукомой миопического глаза. ИОЛ . Острота зрения 0,5 ±1,8. Офтальмотонус был нормали-
Так, в 1 группе наблюдаемых нами больных была на- зован у всех оперированных больных и был = 17,0±2,3 мм
значена монотерапия бетаксололом, с помощью которого рт.ст. Отдаленные результаты были прослежены в течение
удалось купировать повышенный офтальмотонус, стаби- 18 месяцев.
лизировать глаукомный процесс и сохранить поле зрения Таким образом, наши исследования позволяют сделать
( срок наблюдения 18 месяцев). следующее заключение:
Во 2 группе больных проводилось лечение комбини- – всем пациентам с миопической рефракцией необходимо
рованной медикаментозной терапией ( 1 месяц тимолол+ проводить тонометрию 1 раз в 3 месяца;
латанопрост, затем перерыв 1 месяц заменяя монотерапи- – при сочетанной патологии миопия+ катаракта+глауко-
ей – проксодололом, а затем вновь комбинированное ле- ма рекомендовать хирургическое лечение, не ожидая созрева-
чение). 22 пациента были оперированы по-поводу катара- ния катаракты – ЭЭК с имплантацией ИОЛ и антиглаукома-
кты с имплантацией ИОЛ и антиглаукоматозным компо- тозным компонентом.
нентом.
В результате операций 7 больных получили высокую Список литературы Вы можете найти на сайте
http://www.rmj.ru
остроту зрения (имплантирована «реверсная» ИОЛ).



К вопросу о дифференцированном хирургическом
лечении основных форм рефрактерной глаукомы
А.М. Бессмертный
Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

ния стойкого гипотензивного эффекта, если бы данному пациенту выполнялось тради-
TO THE QUESTION ON THE DIFFERENTIATED SURGICAL TREATMENT OF BASIC FORMS REFRACTORY GLAUCOMA
ционное фистулизирующее вмешательство.
A.M. Bessmertny
I степень рефрактерности.
Purpose: to work out criteria for differentiated choice of surgical operation in various Сюда мы относим больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), у
forms of refractive glaucoma. которых присутствует один или более факторов риска: далеко зашедшая стадия заболе-
Results and discussion: 3 degrees of refractory glaucoma were singled out. Patients вания, псевдоэксфолиативный синдром, возраст моложе 50 лет, неуспех фистулизиру-
with first degree of refractory glaucoma have one of risk factors: severe stage of glaucoma, ющей операции на парном глазу. При использовании традиционной антиглаукоматоз-
pseudoexfoliative syndrome, age younger than 50 years, absence of IOP level compensation ной операции – синустрабекулэктомии (СТЭ) – у таких пациентов вероятность до-
after the operation on pair eye. In this degree of refractory glaucoma usage of sinustra- биться нормализации ВГД достаточна велика. Основная причина отсутствия стойко-
beclectomy in combination with methods which decrease risk of scarring (we use the sutur- го гипотензивного эффекта – рубцевание вновь созданных путей оттока. Как хирурги-
ing of scleral base) is expedient. Second degree of refractory glaucoma includes patients ческая профилактика склеро-склеральных сращений, нами широко используется СТЭ
with operated glaucoma, aphakia and pseudophakia, juvenile and uveal glaucoma (without с прошиванием склерального ложа (Еричев В.П., Бессмертный А.М., Лобыкина Л.Б.,
neovascularization). In these patients is necessary to use operations with forming of full fis- Червяков А.Ю. «Способ хирургического лечения глаукомы». Патент РФ № 2181373 от
tula. Third form of refractory glaucoma is characteristic for repeatedly operated glaucoma 20.04.2002) [6, 8]. Суть операции состоит в том, что после формирования поверхностно-
patients and secondary glaucoma with neovascularization. In these patients is worthwhile to го склерального лоскута зигзагообразно прошиваются боковые края склерального ло-
use drainage implantation. But in neovascular glaucoma operations on ciliar body offer an жа. Прошивание производится с помощью нити из синтетического абсорбируемого ма-
advantage. териала Викрил 8/0. Абсорбция нити происходит за 2-3 мес. Таким образом, в самый
Conclusions: Stage-by-stage treatment of refractory glaucoma allows increasing effi- вероятный для рубцевания ранний послеоперационный период отсутствует прямой
ciency of treatment and decreasing the number of repeated operations. контакт между склеральным лоскутом и ложем, создаются хорошие условия для пасса-
жа внутриглазной жидкости по вновь созданным путям оттока.
Глаукома занимает во всем мире и в России, в частности, одно из главных мест в Оперативное вмешательство у больных с далекозашедшей глаукомой, выполнен-
структуре слепоты и слабовидения. Среди способов лечения – медикаментозный, ла- ное по данной методике, позволило добиться нормализации ВГД в 90,4% случаев при
зерный, хирургический, последний играет ведущую роль, особенно в случаях если сроке наблюдения 2 года. Классическая СТЭ, проведенная в клинически сопостави-
речь идет о так называемой рефрактерной глаукоме (РГ). В литературе нет общепри- мой группе пациентов, дала нормализацию офтальмотонуса только 81,7%.
нятого определения РГ, но обычно под этим термином подразумевается состояние, ко- II степень рефрактерности.
гда с помощью традиционной хирургии не удается добиться долговременной норма- В эту группу входят больные с оперированной ПОУГ, афакичной (артифакич-
лизации внутриглазного давления (ВГД) или когда это представляется маловероят- ной), юношеской, увеальной (без проявлений неоваскуляризации) глаукомой. Только
ным. Кроме стойкой нормализации ВГД, в каждом конкретном случае РГ перед вра- в 50-60% случаев у этих пациентов можно ожидать нормализации ВГД при традици-
чом могут стоять задачи сохранения остаточных зрительных функций, сохранения онной хирургии. Для повышения эффективности хирургического лечения больных
глаза как органа, купирования болевого синдрома. данной группы нами используется полностью фистулизирующая операция (ПФО)
В последние годы нами применяется дифференцированный поэтапный подход к [2, 4, 5]. Основными ее этапами являются: формирование склерального лоскута на 2
лечению РГ, в основе которого лежат методики, разработанные в отделении глаукомы мм выше лимба, выкраивание трабекулярного блока через все слои склеры и прикры-
Института тие фистулы инвертированным склеральным лоскутом (Бессмертный А.М. «Способ
Мы предлагаем условно разделить больных РГ на три группы – по степени «реф- хирургического лечения глаукомы». Патент РФ № 2126671 от 27.02.1999). Таким об-
рактерности». В основе деления лежит вероятность (высокая, средняя, низкая) получе- разом, фистула прикрывается интактной склерой, что позволяет уменьшить вероят-


80 6, № 2, 2005
ность рубцовой блокады в зоне вмешательства, а искусственно созданная щель между лий» были проведены санитарно-химические, токсикологические и биологические
интактными слоями склеры гарантирует стойкий отток внутриглазной жидкости. При испытания in vitro и in vivo и по их итогам получено разрешение Комитета по новой
использовании ПФО нормализация ВГД при двухгодичном сроке наблюдения дос- медицинской технике МЗ РФ (протокол № 6 от 13.09.01) на проведение клиниче-
тигнута при первичной повторно оперированной глаукоме – в 87,1%, афакичной – в ских испытаний дренажного устройства.
84,2%, увеальной – в 82,3% случаев. Разработанная нами техника имплантации предусматривает создание комбини-
рованного оттока влаги из передней камеры (Еричев В.П., Бессмертный А.М., Робу-
III степень рефрактерности.
Сюда мы включили пациентов с многократно оперированной первичной и вто- стова О.В., Севастьянов В.И., Перова Н.В., Довжик И.А. «Способ хирургического ле-
ричной (афакичной, увеальной) глаукомой, неоваскулярной глаукомой (НВГ), уве- чения тяжелых форм глаукомы». Патент РФ № 2234902 от 26.02.2004). Для этого дре-
альной глаукомой с неоваскуляризацией, глаукомой при иридо-корнеальном син- наж частично рассекается вдоль его продольной оси. Выполняется СТЭ и в 3 мм от
дроме (прогрессирующей дистрофией радужки, синдромами Когана-Риза, Чандле- лимба через дополнительный разрез шпателем осуществляется циклодиализ. Дренаж
ра). Традиционная хирургия у данных пациентов в большинстве случаев не прино- нерассеченной стороной имплантируется в переднюю камеру, а рассеченная часть по-
сит желаемого результата. Причинами этого являются: выраженные процессы руб- мещается через склеральный разрез в циклодиализную щель (одна ножка) и под скле-
цевания (многократно оперированная глаукома, иридо-корнеальный синдром) ральный лоскут (другая ножка). Методика обеспечивает создание двух путей оттока
и/или прогрессирование основного процесса (усиление неоваскуляризации при водянистой влаги из передней камеры: субконъюнктивального и супрахориоидально-
НВГ). Соответственно у первой категории больных мы применяем имплантацию го, а наличие импланта в склеральном ложе препятствует образованию склеро-скле-
клапанного гидрогелевого дренажа, у второй – криопексию цилиарного тела и сет- ральных сращений.
чатки дополняя ее для уменьшения осложнений и повышения гипотензивной эф- В настоящее время вмешательство с использованием дренажа произведено огра-
фективности ПФО. ниченному контингенту больных, однако полученные результаты внушают оптимизм
Конструкция дренажа была разработана нами совместно с сотрудниками Цен- в отношении его дальнейшего использования [3].
тра по исследованию биоматериалов (руководитель – проф. Севастьянов В. И.) Одним из основных направлений лечения НВГ является использование вмеша-
НИИ трансплантологии и искусственных органов (Севастьянов В.И., Бессмертный тельств на цилиарном теле. В настоящее время в арсенале офтальмохирургов суще-
А.М., Еричев В.П., Перова Н.В., Довжик И.А. «Дренаж для лечения глаукомы». Па- ствуют различные методики проведения циклодеструктивных операций, различаю-
тент РФ № 2192821 от 20.11.2002) [9]. Дренаж представляет собой конструкцию, щиеся по источникам, производящим деструкцию, по способам, с помощью которых
состоящую из двух компонентов корпуса из гидрогеля с содержанием воды 70-76% энергия достигает цилиарных отростков – диодная, ИАГ-лазерная транссклеральная
и вставленных в корпус микротрубочек. Гипотензивная функция дренажа основы- циклокоагуляция, эндофотокоагуляция [10-12]. Но при использовании лазерной ци-
вается на способности изделия поддерживать гидростатическое давление в замкну- клодеструкции, невозможно воздействовать на сетчатку, ишемия внутренних слоев
той системе. Микротрубочки обеспечивают отток жидкости из передней камеры, а которой является основным патогенетическим звеном в развитии НВГ. Проведение
корпус дренажа выполняет функцию клапана. При повышении внутриглазного да- панретинальной лазеркоагуляции сетчатки очень часто бывает затруднено из-за со-
вления он начинает пропускать влагу за счет ограниченной сорбционной емкости стояния оптических сред глаза. Поэтому у данного контингента больных мы исполь-
гидрогеля. В соответствии с международными стандартами серии ГОСТ Р ИСО 10 зуем сочетание криопексии цилиарного тела и сетчатки. Чтобы избежать гипертен-
993 «Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изде- зии в раннем послеоперационном периоде, которая может вести к утрате остаточных

Рис 1. Схема поэтапного лечения основных форм рефрактерной глаукомы




81
6, № 2, 2005
зрительных функций, мы сочетаем криодеструкцию с ПФО [1, 7]. Использование офтальмологии»: Тез. докл. - Самара, 2002. - С. 61-62.
тройной процедуры (транссклеральной криопексии цилиарного тела, сетчатки и 7. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Робустова О.В. Комбинированный метод лечения
ПФО) у больных с НВГ позволило нормализовать офтальмотонус и сохранить име- неоваскулярной глаукомы // Федоровские чтения.– Тр. научно-практич. конфер.
ющееся зрение в 83,3% случаев при среднем сроке наблюдения 13 мес. «Современные технологии лечения глаукомы». – М., 2003. – С. 252-256.
В целом предложенный нами подход к лечению РГ можно представить в виде 8. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Робустова О.В. Хирургическая профилактика
схемы (рис). Как видно из схемы при неуспехе частично-фистулизирующей хирургии, склеро-склеральных сращений у больных рефрактерной глаукомой // Актуальные
например при ПОУГ, следует переходить к полностью фистулизирующей операции и проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. - М., 2003. - С. 214-215.
при отсутствии эффекта от нее – к вмешательству с использованием дренажа. На наш 9. Перова Н.В., Довжик И.А., Севостьянов В.И. и др. Медико-биологические
взгляд, лучше выполнить более «серьезную» операцию (например, у больного 45 лет с исследования дренажа для лечения тяжелых форм глаукомы // Глаукома. – 2003. –
далекозашедшей псевдоэксфолиативной глаукомой) ПФО, чем СТЭ, чем наоборот (у № 4. – С. 40-44.
больного после неудачной СТЭ снова производить СТЭ, пусть даже и в модифициро- 10. Schuman J.S., Puliafito C.A., Allingham R.R. et al. Contact transscleral continuous wave
ванном варианте). neodymium: YAG laser cyclophotocoagulation // Ophthalmology. – 1990. – Vol. 97. – No.
Таким образом, система поэтапного лечения рефрактерной глаукомы позволяет 5. – P. 571-580.
повысить эффективность ее лечения и сократить число повторных вмешательств. 11. Threlkeld A.B., Johnson M.H. Contact transscleral diode cyclophotocoagulation for
refractory glaucoma // J. Glaucoma. – 1999. – Vol. 8. – No. 1. – P. 3-7.
Литература 12. Uram M. Ophthalmic laser microendoscope ciliary process ablation in the management
1. Бессмертный А.М., Робустова О.В. Комбинированное хирургическое of neovascular glaucoma // Ophthalmology. – 1992. – Vol. 99. – No. 12. – P. 1823-1828.
неоваскулярной глаукомы у пациентов с наличием предметного зрения // Глаукома.
– 2004. – № 2. – С. 34-37.
2. Бессмертный А.М., Робустова О.В. Эффективность полностью
фистулизирующей операции при различных формах рефрактерной глаукомы //
Актуальные вопросы офтальмологии. Мат. 7-й научно-практ. конф. ФУ
«Медбиоэкстрем». - М., 2004. - С. 11-12.
3. Бессмертный А.М., Еричев В.П., Перова Н.В. и др. Экспериментально-клиническое
исследование применения нового дренажного устройства в лечении рефрактерной
глаукомы // Инновационные технологии медицины ХХI века: Мат. Всероссийского
научного форума. – М., 2005. – С. 506-507.
4. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Двухгодичные результаты
применения новой фистулизирующей операции у больных рефрактерной глаукомой
// Вестн. офтальмологии.- 2001.- № 1.- С. 39-40.
5. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Полностью фистулизирующая
операция, как способ повышения эффективности хирургического лечения
рефрактерной глаукомы // Клинич. офтальмология.- 2002.- № 2.- С. 59-60.

<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 8)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>