стр. 1
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Scanned by Shtrumpel
А.П. Казанцев, Т.М. Зубик,
К.С. Иванов, В.А. Казанцев




ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Руководство для врачей




Медицинское информационное
агентство
Москва • 1999
УДК 616.9 (035)
ББК 55.1
К14




Казанцев А.П. и др.
К14 Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. —
М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. —
482 с : ил.
ISBN 5-89481-032-9
Книга построена по синдромальному принципу. Приводится дифференци-
альная диагностика наиболее важных синдромов, которые встречаются при
инфекционных заболеваниях (лихорадка, желтуха, энантемы и экзантемы, по-
ражения глаз, лимфаденопатия, миозиты, артриты, синдром ОРЗ, тонзиллиты,
пневмонии, диареи, менингиты и менингоэнцефалиты), а также синдромы кри-
тических состояний: инфекционно-токсический шок, энцефалопатии, дегидра-
тационный синдром, острая печеночная и почечная недостаточность и др.
Рассматривается также дифференциально-диагностическое значение ла-
бораторных и инструментальных исследований. В книге приведено свыше
30 алгоритмов диагностического поиска.
Для инфекционистов, терапевтов, педиатров, невропатологов, врачей об-
шей (семейной) практики, эпидемиологов.


УДК 616.9 (035)
ББК 55.1


© Казанцев А.П., 1999
© Зубик Т.М., 1999
© Иванов К.С., 1999
© Казанцев В.А., 1999
© ООО «Медицинское информационное
агентство», 1999

Все права защищены. Никакая часть данной
книги не может быть воспроизведена в какой
бы то ни было форме без письменного разре-
ISBN 5-89481-032-9 шения владельцев авторских прав.
Список сокращений


АлАТ — аланинаминотрансфераза
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
АШ — анафилактический шок
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ГЛСП — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДС — дегидратационный синдром
ДШ — дегидратационный шок
ИТШ — инфекционно-токсический шок
ИТЭ — инфекционно-токсическая энцефалопатия
КОД — коллоидно-осмотическое давление (крови)
КОС — кислотно-основное состояние (крови)
КТ — компьютерная томография
МКБ — международная классификация болезней
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОПечН — острая печеночная недостаточность
— острая почечная недостаточность
???
ОРЗ — острое респираторное заболевание
РаО2 — парциальное давление кислорода
РаСО2 — парциальное давление углекислого газа
РИФ — реакция иммунофлюоресценции
— реакция непрямой гемагтлютинации
????
РСК — реакция связывания комплемента
РТГА — реакция торможения гемагглютинации
СЛАЛ — синдром лимфаденопатии
СМЖ — спинномозговая жидкость
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
ХД/ПБД — реакция Хэнгенециу—Дейхера—Пауля—Бунеля—
Давидсона
ЦГ — церебральная гипертензия
ПРЕДИСЛОВИЕ


Ранняя диагностика инфекционных болезней имеет большое зна-
чение для своевременного и адекватного лечения больных, а также
для более эффективной организации профилактических мероприятий.
Как правило, первыми предварительный диагноз инфекционного за-
болевания приходится ставить врачам амбулаторных служб (участко-
вые терапевты, врачи общей практики) или в стационарах на различ-
ных отделениях терапевтического и хирургического профиля.
Диагностика инфекционных заболеваний при первичном осмот-
ре больного на ранних стадиях болезни представляет существенные
трудности, так как еще мало данных о динамике течения болезни,
возможности лабораторной диагностики ограничены рутинными ме-
тодами исследования крови и мочи (результаты бактериологических,
серологических, биохимических тестов поступают несколько позже).
В этих условиях огромное значение приобретает умение собрать анам-
нез (в том числе — эпидемиологический), оценить результаты кли-
нического обследования, данные простых лабораторных и инструмен-
тальных исследований. К сожалению, практика показывает, что час-
тота диагностических ошибок при некоторых нозологических формах
на догоспитальном этапе более 50%.
Для того чтобы как можно раньше выявить инфекционное забо-
левание, крайне важно провести дифференциальную диагностику, ос-
нованную на выявлении ведущего клинического признака и после-
довательном сопоставлении вариантов его проявления при различных
нозологических формах. Это позволяет со значительной степенью ве-
роятности сформулировать предварительный диагноз, исходя из ко-
торого назначить необходимое для верификации диагноза дообследо-
вание и как можно раньше начать терапию.
Предисловие

Указания о необходимости проведения дифференциальной диаг-
ностики можно найти в каждом руководстве или справочнике по ин-
фекционным болезням, однако предлагается дифференцировать
конкретные нозологические формы (брюшной тиф, амебиаз, холера
и т.д.).
Вместе с тем именно многие нозологические формы и не изве-
стны практическим врачам. Более того, ряд клинических признаков
(интоксикация, лихорадка, желтуха и т.п.) могут быть обусловлены
и неинфекционными заболеваниями.
Мы убеждены, что дифференциальная диагностика должна бази-
роваться на синдромальном принципе. Основой его является выделе-
ние какого-либо четко очерченного, выступающего на первый план
при сборе анамнеза и физикальном обследовании признака (лихорад-
ка, диарея, экзантема и т.д.), с последующим последовательным
исключением определенных инфекционных и неинфекционных забо-
леваний, для которых характерен этот синдром. При этом следует
использовать возможность сочетания с другими синдромами, эпиде-
миологические предпосылки, результаты наиболее доступных лабо-
раторных и инструментальных исследований.
Данный принцип был применен в нашей книге «Дифференци-
альная диагностика инфекционных болезней», изданной в 1991 г.
В отечественной литературе это был первый опыт подобного под-
хода к диагностике инфекционных болезней. Книга быстро разош-
лась и пользуется большой популярностью среди врачей различных
специальностей, что и явилось причиной ее переиздания.
В настоящей книге за счет сокращения малоинформативных раз-
делов существенно расширен объем сведений о возможностях при-
менения в дифференциальной диагностике простых, но информатив-
ных тестов, доступных в любой поликлинике или в стационаре. Пе-
реработаны все главы руководства, перечень описываемых инфекций
пополнился более чем на 20 нозологических форм. При этом даны
сведения о сравнительно недавно описанных инфекциях (акантамеб-
ные болезни, болезнь Окельбо, эрлихиоз, хламидийная пневмония,
риккетсиозный ангиоматоз, псевдомембранозный колит и др.). Суще-
ственно углублены разделы, посвященные диагностике СПИДа. Опи-
сана дифференциальная диагностика СПИД-ассоциированных инфек-
ционных болезней (саркома Капоши, пневмоцистная пневмония,
криптоспороидоз, генерализованная герпетическая инфекция и др.),
а также особенности диагностики инфекционных болезней, протека-
ющих на фоне ВИЧ-инфекции. Приведен ряд новых диагностичес-
ких алгоритмов. Вместе с тем авторы по-прежнему считают, что со-
зданные ими алгоритмы и таблицы не являются сутью монографии,
Предисловие
а лишь являются иллюстрацией порядка проведения, последователь-
ности дифференциально-диагностических мероприятий и не могут за-
менить текстовую часть руководства.
Авторы книги, имеющие большой лечебный и педагогический
опыт работы в клиниках инфекционных болезней и терапии Военно-
медицинской академии, убеждены в преимуществе синдромального
подхода к дифференциальной диагностике и надеются, что книга
вновь будет встречена с интересом и найдет практическое примене-
ние среди врачей различных специальностей.
Гл а в а 1
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛИХОРАДОК


Повышение температуры тела является одним из наиболее час-
тых и характерных проявлений многих инфекционных болезней.
Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную тем-
пературу тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание.
Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть
почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности
дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более что по-
вышение температуры тела является одним из самых ранних призна-
ков, когда еще нет других клинических проявлений болезни, в том
числе многих параметров лихорадки, имеющих дифференциально-
диагностическое значение (длительность, характер температурной
кривой и др.).
Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела
является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна имен-
но она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение
температуры тела, которое представляет собой организованный и ко-
ординированный ответ организма на болезнь, т.е. организм сам под-
нимает температуру тела выше нормы [Лоурин М. И., 1985].
Повышение температуры тела может быть обусловлено не только
регуляторными механизмами, но может возникнуть и в результате
дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к
повышению температуры тела вопреки попыткам организма поддер-
живать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела
называется гипертермией (не следует этот термин рассматривать как
синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе).
Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболе-
ваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.).
Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нор-
мальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое
повышение температуры тела может быть связано с циркадными рит-
мами (суточные колебания). Температура тела у здорового человека
обычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бы-
8 Глава 1

вает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может на-
ступить после обильной еды и более значительное — после тяжелой
и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем гово-
рить о разных механизмах повышения температуры тела.

Гипертермия Лихорадка Нормальные колебания

Тепловой удар Инфекционные Физическая перегрузка
Гипертиреоз болезни После еды
Отравление Неинфекционные Циркадные ритмы
некоторыми болезни
ядами

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, од-
нако она может развиваться и при других болезнях (распадающие-
ся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани
и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) мо-
гут протекать и без лихорадки. Все это необходимо учитывать при
проведении дифференциальной диагностики. В связи с широким
распространением лихорадки при многих болезнях дифференциаль-
но-диагностическое значение приобретает не столько сам факт на-
личия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей
(начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появле-
ния органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нет
данных ни о длительности, ни о характере температурной кривой,
дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки
меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются
многие ее особенности. Повышение температуры тела может быть
быстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час начала
заболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении
температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной
выраженности — от познабливания до потрясающего озноба (при
малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает посте-
пенно (брюшной тиф, паратифы).
По выраженности повышения температуры тела выделяют субфеб-
рилитет (37—37,9°С), умеренную лихорадку (38—39,9°С), высокую
лихорадку (40—40,9°С) и гиперпирексию (41°С и выше). Учитывая
патогенез повышения температуры тела, субфебрилитет также следу-
ет рассматривать как лихорадку.
Характер температурной кривой. Наблюдение за динамикой ли-
хорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение.
При некоторых инфекционных болезнях температурная кривая на-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 9

столько характерна, что определяет диагноз (малярия, возвратный
тиф). Принято выделять ряд типов температурной кривой, которые
имеют диагностическое значение.
Постоянная лихорадка (febris continue) характеризуется тем, что
температура тела постоянно увеличена, чаще до 39°С и выше, суточ-
ные колебания ее менее 1°С (наблюдается при тифо-паратифозных
заболеваниях, лихорадке Ку, сыпном тифе и др.).
Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f. remittens) отли-
чается суточными колебаниями температуры тела свыше 1 °С, но не
более 2°С (орнитоз и др.).
Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens) проявляется правиль-
ной сменой высокой или очень высокой и нормальной температуры
тела с суточными колебаниями в 3—4°С (малярия и др.).
Возвратная лихорадка (f. recurrens) характеризуется правильной
сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длитель-
ностью по несколько дней (возвратный тиф и др.).
Волнообразная, или ундулирующая, лихорадка (f undulans) отли-
чается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и
затем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нор-
мальной; через 2—3 недели цикл повторяется (висцеральный лейш-
маниоз, бруцеллез, лимфогранулематоз).
Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica) — длительная
лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3—5°С) со
снижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис,
генерализованные вирусные инфекции и др.).
Неправильная (атипическая) лихорадка (f. irregularis) характери-
зуется большими суточными размахами, разной степенью повышения
температуры тела, неопределенной длительностью. Ближе стоит к гек-
тической лихорадке, но лишена правильного характера (сепсис и др.).
Извращенная (инвертированная) лихорадка (f. inversa) отличает-
ся тем, что утренняя температура тела выше, чем вечерняя.
Помимо этих общепринятых типов мы считаем целесообразным
выделение еще двух: острая волнообразная лихорадка и рецидивиру-
ющая.
Острая волнообразная лихорадка (f. undulans acuta) в отличие от
ундулирующей характеризуется относительно кратковременными вол-
нами (3—5 дней) и отсутствием ремиссий между волнами; обычно
температурная кривая представляет собой ряд затухающих волн, т.е.
каждая последующая волна менее выражена (по высоте и длитель-
ности), чем предыдущая (брюшной тиф, орнитоз, мононуклеоз и др.);
когда последующая волна обусловлена присоединением осложнения,
наблюдаются обратные соотношения, т.е. вторая волна более выра-
жена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.).
10 Глава 1

Рецидивирующая лихорадка (f. recidiva) в отличие от возвратной
лихорадки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии)
характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который раз-
вивается в различные сроки (от 2 дней до месяца и более) после окон-
чания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз, лептос-
пироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10—20%).
В связи с этим если рецидив имеет важное диагностическое значе-
ние, то отсутствие его совсем не исключает возможности указанных
выше болезней.
Каждая инфекционная болезнь может иметь разные варианты тем-
пературной кривой, среди которых есть наиболее частые, типичные для
той или иной нозологической формы. Иногда они даже позволяют до-
статочно надежно поставить диагноз (трехдневная малярия и др.).
Длительность лихорадки имеет важное значение для дифферен-
циальной диагностики. Ряд заболеваний характеризуется кратковре-
менным повышением температуры тела (герпангина, малая болезнь,
острая дизентерия и др.). И если, например, лихорадка продолжается
свыше 5 дней, то это уже позволяет исключить такие часто встреча-
ющиеся болезни, как грипп, и другие острые респираторные вирус-
ные заболевания, ангину (конечно, если нет осложнений).
Наоборот, длительное повышение температуры тела (свыше ме-
сяца) наблюдается относительно редко и лишь при некоторых инфек-
ционных болезнях, склонных к затяжному или хроническому течению
(бруцеллез, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, туберкулез и
др.). Таким образом, выраженность лихорадки, характер температур-
ной кривой и длительность лихорадки позволяют разграничить от-
дельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифферен-
циальная диагностика осуществляется с учетом других параметров.
Для дифференциальной диагностики имеет значение, в частно-
сти, интервал между началом лихорадки и появлением органных
поражений. При некоторых инфекционных болезнях этот период
менее 24 ч (герпетическая инфекция, скарлатина, краснуха, менин-
гококкемия и др.), при других он длится от 1 до 3 сут (корь, ветря-
ная оспа и др.), и, наконец, при ряде болезней он свыше 3 сут
(брюшной тиф, вирусный гепатит и др.).
Имеют значение также характер и уровень инфекционной забо-
леваемости. Например, любое повышение температуры тела во вре-
мя эпидемии гриппа заставляет думать прежде всего о возможности
гриппа. Важно указание на контакт с больными корыт, скарлатиной,
ветряной оспой, краснухой и другими воздушно-капельными инфек-
циями. Эти данные сопоставляются со сроками инкубационного
периода. Имеют значение и другие эпидемиологические данные (пре-
бывание в местности, эндемичной по малярии, и пр.).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 11

Для дифференциальной диагностики имеет значение изменение
температурной кривой под влиянием этиотропных лечебных препа-
ратов (малярийные приступы купируются делагилом, при сыпном
тифе температура тела быстро нормализуется после приема тетрацик-
линов и пр.). Таким образом, несмотря на то что лихорадка развива-
ется почти при всех инфекционных болезнях, имеется ряд особенно-
стей этого синдрома, которые можно использовать для дифференци-
альной диагностики. Дифференциальный диагноз лихорадки нужно
начинать для того, чтобы отличить ее от повышенной температуры
тела другой природы.
Гипертермия. При работе в помещении с повышенной темпера-
турой воздуха или на солнце может развиться простая гипертермия,
при которой отмечается лишь повышенная температура тела. Каких-
либо клинических проявлений болезни у таких лиц нет.
Тепловое истощение характеризуется тем, что помимо умеренно-
го повышения температуры тела отмечаются слабость, головная боль,
головокружение, жажда, бледность, может быть обморочное состоя-
ние. Человек не в состоянии продолжать работу.
Тепловой удар представляет собой наиболее тяжелую форму теп-
лового заболевания. Это сложный синдром, возникающий при чрез-
мерном повышении температуры тела [Лоурин М. И., 1985). При нем
развивается термическое поражение многих систем организма, в час-
тности ЦНС. Очень высокая температура тела связана с дисбалан-
сом между теплопродукцией и теплоотдачей. Помимо повышения теп-
лопродукции (физическая работа и др.), имеет значение усиленное
поступление тепла за счет высокой температуры воздуха, а также
радиационного поступления тепла. Высокая температура внешней
среды препятствует теплоотдаче. Характерным признаком теплового
удара является прекращение потоотделения.
Тепловой удар начинается остро. Это состояние можно подозревать
у больного при температуре окружающей среды 40°С и выше, если он
внезапно потерял сознание в условиях интенсивного теплового воздей-
ствия, особенно если были физические нагрузки. Температура тела при
тепловом ударе может колебаться от 39,4 до 42,2°С. Выраженность из-
менений ЦНС колеблется от легкого возбуждения и спутанности созна-
ния в начальных стадиях болезни до комы при развернутой картине
болезни. Нередко наблюдаются судороги. Могут появиться признаки
отека головного мозга. Кожа сухая, горячая. Характерна тахикардия,
артериальное давление может быть как сниженным, так и умеренно
повышенным. Дыхание учащенное, глубокое. У большинства больных
развивается дегидратация. Как правило, нарушена функция печени, что
проявляется повышением активности аспартатаминотрансферазы и
аланинаминотрансферазы (АсАТ, АлАТ), а затем и желтухой. У части
12 Глава 1

больных развивается геморрагический синдром (диссеминированное
внугрисосудистое свертывание), а также острая почечная недостаточ-
ность как следствие канальцевого некроза в почках. При лабораторных
исследованиях часто выявляются гипернатриемия, гипокалиемия, азо-
темия, метаболический ацидоз.
Способствуют повышению температуры тела путем ухудшения
теплоотдачи, особенно при парентеральном введении, ряд лекарствен-
ных препаратов: производные фенотиазина (аминазин, пропазин, али-
мемазин и др.), трициклические антидепрессанты (имизин, амитрип-
тилин, азафен и др.), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид),

стр. 1
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>