<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

более 3 г менее 3 г менее 3 г
галактозы) галактозы) галактозы)


Отрицательная
Реакция Отрицательная
Положительная
мочи
на уробилин


Могут быть
Обзорная Иногда
Без особенностей
рентгено- уплотнение выявлены
графия головки конкременты
поджелудочной в желчном пузыре
железы


Холецисто- Резкое Резкое
Норма
графия расширение расширение
внепеченочных внепеченочных
желчных желчных
протоков протоков
и желчного и желчного
пузыря пузыря
с дефектами с дефектами
наполнения наполнения
84 Глава 2

Механическая желтуха, обусловленная паразитами (описторхоз,
клонорхоз, шистосомоз), бывает выражена умеренно или слабо, от-
сутствуют болевые приступы. Для диагностики важны эпидемиоло-
гические данные (пребывание в эндемичных для этих гельминтозов
районах) и резко выраженная эозинофилия (до 15—20% и более).
Подтверждением паразитарного генеза желтухи служит обнаружение
паразитов или их яиц. Используются специфические аллергологичес-
кие и иммунологические реакции.
Гл а в а 3

ЭКЗАНТЕМЫ



Высыпания на коже (экзантемы) имеют большое значение в ди-
агностике инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что высы-
пания встречаются при многих инфекционных болезнях, кроме того,
они хорошо заметны, нередко бросаются в глаза уже при первом ос-
мотре больного. Имеются экзантемы, характерные для того или ино-
го инфекционного заболевания. Существуют даже термины «корепо-
добная сыпь», «скарлатиноподобная сыпь» и др. Однако подобные
высыпания встречаются не только при каких-то определенных забо-
леваниях. Например, скарлатиноподобная сыпь может наблюдаться не
только при скарлатине, но и при стафилококковой инфекции, при
некоторых формах псевдотуберкулеза («дальневосточная скарлатино-
подобная лихорадка»), лекарственной болезни. Следовательно, даже
при таких экзантемах необходимо проводить дифференциальную
диагностику.
При других инфекционных болезнях выраженность и характер
экзантем могут быть разнообразными. При дифференциальной диаг-
ностике приходится учитывать, что сыпи встречаются не только при
инфекционных, но и при многих кожных болезнях, при укусах насе-
комых, экзантема может быть следствием аллергических реакций на
естественные аллергены и на различные лекарственные препараты
или возникнуть при раздражении кожи химическими веществами.
Частота экзантем при разных инфекционных болезнях неодина-
кова. Прежде всего имеется много болезней, при которых экзантема
не появляется. Среди инфекционных болезней, при которых экзанте-
ма встречается, можно выделить ряд болезней, где высыпание явля-
ется по существу обязательным компонентом клинической симптома-
тики (корь, скарлатина, ветряная оспа). При других болезнях сыпь
необязательна, но встречается часто (у 50—70% больных), к ним от-
носятся краснуха, сыпной тиф, тифо-паратифозные заболевания. На-
конец, при ряде инфекционных болезней экзантема встречается от-
носительно редко (инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, вирус-
ный гепатит и др.). В связи с этим диагностическая ценность наличия
86 Глава 3

(или отсутствия) экзантемы при разных инфекционных болезнях су-
щественно различается.
Экзантемы при инфекционных болезнях весьма разнородны. Они
различаются по характеру отдельных элементов сыпи, локализации,
срокам появления, этапности высыпания, динамике развития отдель-
ных элементов и т.д. Все эти особенности учитываются при проведе-
нии дифференциальной диагностики. В диагностическом процессе
очень важны четкое определение отдельных элементов сыпи и еди-
ное понимание терминов. К сожалению, в литературе (да и в прак-
тической работе) такого единства нет. Дерматологи и инфекционисты
не всегда однозначно обозначают те или иные элементы экзантемы.
Наиболее отвечающие потребностям дифференциальной диагности-
ки инфекционных болезней определения элементов сыпи были даны
инфекционистом А. И. Ивановым в 1970 г. Мы будем придерживать-
ся в основном его терминологии.
Розеола (roseola) — небольшое пятнышко (диаметром 2—5 мм)
розового, красного или пурпурно-красного цвета, чаще округлой фор-
мы. Образована в результате локального расширения сосудов сосоч-
кового слоя кожи. Основным отличием ее является то, что розеола
исчезает при надавливании на область элемента сыпи прозрачным
шпателем или при растягивании кожи, а после прекращения давле-
ния (растягивания) появляется вновь. Экзантема, состоящая из розе-
ол, обозначается как розеолезная сыпь.
Близко к розеолезной стоит так называемая мелкоточечная сыпь.
Она состоит из множества мелких (в диаметре около 1 мм) элемен-
тов красного цвета. При растягивании кожи эти элементы, как и ро-
зеолы, исчезают. Каждый элемент несколько возвышается над уров-
нем кожи, что обусловливает особую «бархатистость» кожи в
области сыпи. Нередко эти элементы расположены на фоне гипере-
мированной кожи. Некоторые авторы относят эти элементы к розе-
олам, что вряд ли целесообразно, учитывая диагностическую зна-
чимость и четкую клиническую очерченность именно этого вари-
анта сыпи.
Пятно (macula) представляет собой элемент сыпи, сходный с ро-
зеолой, но более крупных размеров (5—20 мм), не выступает над
уровнем кожи, окраска такая же, как и у розеолы. Возникновение
пятна, как и розеолы, обусловлено расширением сосудов. Форма пя-
тен может быть овальной, округлой или чаще неправильной с фес-
тончатыми краями. При надавливании или растягивании кожи пятно
также исчезает, при прекращении давления — появляется вновь.
В отличие от дерматологов инфекционисты выделяют «мелкопятнис-
тую сыпь», при которой элементы сыпи варьируют в диаметре от 5
до 10 мм, и «крупнопятнистую» с элементами диаметром 11—20 мм.
ЭКЗАНТЕМЫ 87

Это разделение имеет дифференциально-диагностическое значение.
Например, у больных краснухой появляется мелкопятаистая сыпь, а
У больных корью — крупнопятнистая.
Папула (papula) — бесполостное поверхностно расположенное
образование, выступающее над уровнем кожи. Имеет мягкую или
плотную консистенцию, подвергается обратному развитию без обра-
зования рубца. Различают воспалительные и невоспалительные
папулы. При инфекционных болезнях появляются только воспали-
тельные. Они обусловлены пролиферацией эпидермиса и развитием
инфильтрата в сосочковом слое дермы, с расширением сосудов и ог-
раниченным отеком. Окраска папул такая же, как розеол или пятен.
Величина папул различна (1—20 мм). Мелкие папулы (1—1,5 мм)
называют милиарными, более крупные (2—3 мм) — лентикулярны-
ми. Слияние отдельных папул образует элементы сыпи, обозначае-
мые как бляшки.
Папулы могут быть заостренными и иметь конусовидную форму,
плоскими, полушаровидными. Поверхность папул может быть глад-
кой или покрытой чешуйками. При локализации вокруг воронки во-
лосяного фолликула образуются так называемые фолликулярные
папулы. При развитии папулы в дальнейшем могут переходить в дру-
гие элементы сыпи — пузырьки, пустулы. Подобная последователь-
ность превращения имеет важное диагностическое значение. При
появлении на месте папулы другого элемента сыпи мы говорим уже
не о папуле, а об этом новом элементе сыпи. Когда элементы сыпи
неоднородны, а имеются одновременно и папулы и пятна, то такая
смешанная сыпь называется макулопалулезной, может быть и розео-
лезнопапулезная сыпь. Своеобразное сочетание признаков розеол и
папул отмечается при брюшном тифе и паратифах А и В. Для этих
болезней характерны розеолы, слегка возвышающиеся над уровнем
кожи. Такие элементы называют приподнимающимися розеолами
(roseola elevata), а иногда розеоло-папулами.
Эритема (erythema) — это обширные участки гиперемированной
кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Эритема
образуется в результате слияния крупных пятен (диаметром 1 1 —
20 мм), например при кори, инфекционной эритеме Розенберга и др.
Вследствие этого эритема имеет фестончатые изрезанные края, внут-
ри эритематозных полей могут быть отдельные участки кожи с нор-
мальной окраской. Эритема возникает в результате расширения сосу-
дов сосочков кожи и подсосочкового сосудистого сплетения. Выражен-
ный воспалительный процесс отсутствует. Следует отличать от
эритемы гиперемию кожи в результате острого местного воспаления,
например при роже, сибирской язве, травмах и др. В этих случаях
°тмечаются отечность (воспалительные участки приподнимаются над
88 Глава 3

уровнем кожи) и болезненность при пальпации. Нет полного соот-
ветствия между терминами «эритема» и «инфекционная эритема»,
например при одной из форм инфекционной эритемы — узловатой
эритеме — элементами сыпи являются узлы, а не эритема. Эрите-
мой не считается также гиперемия обширных участков кожи, напри-
мер так называемый «симптом капюшона» (гиперемия кожи лица,
шеи и верхних отделов туловища), который часто встречается при
многих инфекционных болезнях (лептоспироз, лихорадка денге и др.),
локальная гиперемия ладоней и подошв (симптом «перчаток» и «нос-
ков» при псевдотуберкулезе), а также общая гиперемия кожи при скар-
латине.
В отличие от инфекционистов дерматологи под термином «эрите-
ма» понимают воспалительные участки диаметром от 2 см до несколь-
ких десятков сантиметров (активная эритема), а также цианоз, обус-
ловленный венозным застоем (пассивная эритема).
Бугорок (tuberculum) — бесполостное образование, возникшее
вследствие развития в дерме воспалительного инфильтрата грануле-
матозного строения (воспалительные бугорки). По клиническим про-
явлениям бугорок, особенно только что появившийся, сходен с папу-
лой (по размерам, цвету, консистенции). Бугорки представляют собой
элементы, немного возвышающиеся над уровнем кожи, но залегаю-
щие глубоко в дерме, и при их пальпации всегда определяется ин-
фильтрат. Диаметр бугорков колеблется от 3—5 до 20 мм, цвет — от
розовато-красного или желтовато-красного до медно-красного. Для
выяснения природы бугорка используют определение резистентности
к давлению пуговчатым зондом. При туберкулезных бугорках легкое
давление зондом вызывает разрушение бугорка с кровотечением (зонд
проваливается) — это симптом Поспелова. Бугорки имеют четкие
границы и тенденцию к группировке. В отличие от папул при даль-
нейшем развитии бугорок может некротизироваться, образуя язвы и
оставляя после себя рубец.
Бугорки образуются как при инфекционных заболеваниях (кож-
ный и висцеральный лейшманиоз, глубокие микозы), так и при бо-
лезнях, которые наблюдаются другими специалистами (туберкулез,
сифилис).
Невоспалительные бугорки — местные уплотнения кожи в резуль-
тате развития в дерме фиброзной ткани, скоплений пигментных кле-
ток. Этот вид бугорков не имеет значения в дифференциальной диаг-
ностике инфекционных болезней, а сами элементы легко дифферен-
цируются от воспалительных бугорков (длительное сохранение без
существенной динамики, отсутствие воспалительных изменений).
Узел (nodus) — ограниченное плотное образование диаметром от
1 до 5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в
ЭКЗАНТЕМЫ 89

глубоких отделах дермы и подкожной клетчатки. Чаще они возника-
ют в результате воспалительного процесса. Узлы могут развиваться
остро (узловатая эритема) или хронически (лепрозные узлы, сифи-
литические гуммы).
При остром течении узлы возвышаются над уровнем кожи и спа-
яны с эпидермисом. При хроническом течении они располагаются в
глубоких слоях дермы, подвижны по отношению к эпидермису, т.е.
не спаяны с ним, плотноэластической консистенции. Течение воспа-
лительных узлов неодинаково. В одних случаях они исчезают бесслед-
но (узловатая эритема); при хронических болезнях узлы изъязвляют-
ся и заживают с образованием рубца.
Волдырь (urtica) является бесполостным элементом островоспа-
лительного характера. Возникает острый ограниченный отек сосоч-
кового слоя кожи. Он развивается вследствие расширения капилля-
ров сосочкового слоя дермы, повышения их проницаемости и выхода
через сосудистую стенку безбелкового экссудата, который затем сдав-
ливает сосуды. Вследствие этого на поверхности кожи внезапно раз-
виваются различной величины и формы плотноватые образования,
возвышающиеся над уровнем кожи. Элементы сыпи имеют вначале
розовато-красную окраску за счет расширения сосудов сосочкового
слоя дермы, но быстро бледнеют в результате сдавления кровенос-
ных сосудов экссудатом. Типичным является наличие бледной фар-
форово-белой окраски в центре и розовато-красной по периферии. При
появлении волдыря возникают зуд и жжение кожи. Элементы сыпи
имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию между собой,
в результате чего образуются кольцевидные гирляндоподобные оча-
ги, напоминающие географическую карту. В редких случаях на по-
верхности волдыря может образоваться пузырь. Волдырь так же быс-
тро исчезает, как и появляется, но иногда может существовать дли-
тельное время. Волдыри образуются при сывороточной болезни,
лекарственной аллергии, а иногда при некоторых инфекционных бо-.
лезнях (лептоспироз, вирусный гепатит и др.).
Пузырек (vesicula) — мелкое полостное образование, содержащее
серозную, реже серозно-геморрагическую жидкость. Пузырек разви-
вается непосредственно в эпидермисе, под роговым слоем, в середи-
не или на границе с дермой. Он возвышается над уровнем кожи в
виде элемента полушаровидной формы, диаметром от 1,5 до 5 мм.
Обычно пузырек является одним из звеньев в цепочке развития эк-
зантемы (пятно или розеола — папула — везикула — корочка).
В дальнейшем пузырек может ссыхаться, образуя полупрозрачную
желтоватую или бурого цвета корочку. Если пузырек вскрывается (по-
вреждается), то на его месте образуется мокнущая поверхностная эро-
зия розового или красного цвета.
90 Глава 3

Герпетическая сыпь (герпес) — это группа мелких тесно распо-
ложенных пузырьков на эритематозном воспалительном основании
(герпетическая инфекция, опоясывающий лишай и др.).
Пустула (pustula), или гнойничок, представляет собой также пу-
зырек, но содержимое его мутное (гнойное) за счет скопления боль-
шого количества лейкоцитов. Пустула является чаще следующим эта-
пом превращения везикулы, затем образуется корочка, которая иног-
да заканчивается исходом в рубчик. Иногда пустулы (гнойнички)
образуются на неизмененной коже, например мелкие метастазы ста-
филококковой инфекции. В отдельных случаях пустула является на-
чальным элементом развития язвы, например при кожной форме си-
бирской язвы.
Пузырь (bulla) — полостное образование размером более 5 мм
(до 10 см и более). Границы пузыря четкие, очертания круглые или
овальные. Пузырь выступает над уровнем кожи. Обычно он однока-
мерный и после прокола спадает. Однако при образовании пузыря
путем слияния нескольких более мелких могут образоваться и мно-
гокамерные пузыри. Крышка пузыря может быть напряженной и дряб-
лой. Содержимое серозное или серозно-геморрагическое.
Пузыри могут располагаться на фоне воспаленной кожи (буллез-
ная форма рожи, сибирской язвы, многоформная экссудативная эри-
тема, синдром Стивенса — Джонсона и др.).
Иногда пузыри появляются и на неизмененной коже (травмати-
ческие и др.). Пузыри наблюдаются не только при инфекционных
болезнях, но могут быть при ожогах (термических, химических, рас-
тениями), укусах змей, при некоторых кожных заболеваниях (пузыр-
чатка, пемфигоид Левера и др.).
Геморрагии (hamorrhagiae) — кровоизлияния в кожу различной
формы и размеров. Они возникают в результате выхода эритроцитов
из кровеносных сосудов в окружающую соединительную ткань дер-
мы или подкожной жировой клетчатки. Это может быть следствием
повреждения (разрыва) сосуда или повышенной проницаемости и лом-
кости сосудистой стенки.
Окраска геморрагических элементов в первое время после их по-
явления бывает красной, а затем последовательно становится синей,
зеленой, желтой, светло-коричневой, грязно-серой. Геморрагии исче-
зают бесследно, крупные — через 2—3 недели, мелкие значительно
быстрее.
По величине и форме геморрагии подразделяют на следующие
элементы: петехии (petechiae) — точечные кровоизлияния на фоне
нормальной кожи (первичные петехии) или на фоне розеол (вторич-
ные петехии); пурпура (purpura), при которой размеры элементов ко-
леблются от 2 до 5 мм (дерматологи под пурпурой понимают крово-
ЭКЗАНТЕМЫ 91

излияния диаметром до 2 см); экхимозы (ecchymosis) — кровоизлия-
ния неправильной формы диаметром более 5 мм.
Кровоподтеки (sugillationes) — кровоизлияния на местах инъ-
екций не являются собственно разновидностью экзантемы, но име-
ют диагностическое значение как показатель повышенной ломкос-
ти сосудов, что часто отмечается при развитии геморрагического
синдрома.
При кровоизлияниях в уже имеющиеся у больного элементы
сыпи (при кори, оспе, брюшном тифе и др.) говорят о геморраги-
ческом превращении сыпи. При надавливании на геморрагические
элементы цвет их не изменяется.
Геморрагические элементы сыпи наблюдаются при многих ин-
фекционных болезнях и имеют большое значение как для диффе-
ренциальной диагностики, так и для оценки тяжести течения бо-
лезни.
Все рассмотренные выше экзантемы относятся к первичным
морфологическим элементам сыпи. Однако диагностическое значе-
ние имеют и вторичные морфологические элементы сыпи. К ним
относятся дисхромии кожи, чешуйки, корки, эрозии, язвы, рубцы.
Вторичные элементы сыпи возникают, как правило, в результате
превращения, дальнейшего развития первичных элементов. В связи
с этим они имеют большое значение в дифференциальной диагно-
стике инфекционных болезней в более поздние периоды заболева-
ния и для ретроспективной диагностики.
Рассмотрим отдельные вторичные элементы.
Эрозии (erosio) — дефект эпидермиса, образующийся после
вскрытия полостных первичных элементов (пузырьков, пустул, пузы-
рей). Дно эрозии выстилает эпидермис или частично сосочковый слой
дермы. По величине и форме эрозии соответствуют первичному эле-
менту. Над краями эрозии нависают обрывки эпидермиса.
Эрозии на месте герпетической сыпи сохраняют форму и соот-
ветствуют количеству бывших пузырьков. При заживлении эрозии не
оставляют стойких изменений кожи.
При сифилисе эрозии могут возникать на месте сифилитических
папул или на фоне ограниченного инфильтрата (твердый шанкр). Для
инфекционных болезней такой механизм возникновения эрозий не
характерен. Могут быть и первичные эрозии кожи в результате маце-
рации, трения, травмы и пр. Эти эрозии нетрудно дифференцировать
от вторичных.
Для дифференциальной диагностики инфекционных болезней они
значения не имеют. Из инфекционных болезней эрозии встречаются
при тех нозологических формах, которым свойственны везикулы или
пустулы (ветряная оспа, герпетическая инфекция и др.).
92 Глава 3

Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, захватывающий эпидер-
мис, дерму, а иногда и подлежащие ткани. Язвы развиваются в ре-
зультате распада первичных инфильтративных элементов в глубоких
отделах дермы — бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул, а
при сибирской язве — как следствие последовательного разрушения
дочерних везикул и пустул, которые формируются по краям язвы, так
что она как бы разрастается по периферии.
Форма и края язвы имеют большое значение для дифференциаль-
ной диагностики. Края язвы могут быть подрытыми, отвесными,
блюдцеобразными, каллезными, мягкими и пр. Дно язвы может быть
ровным, гладким (твердый шанкр), кратероподобным (сифилитичес-
кая гумма), на его поверхности могут быть выражены грануляции
(кожный лейшманиоз) и т.д. Язва всегда заживает рубцом, размеры
которого соответствуют величине язвы и глубине некротических из-
менений. Язвы наблюдаются как при инфекционных болезнях (кож-
ный лейшманиоз, сибирская язва, туляремия, содоку и др.), так и при
болезнях, относящихся к компетенции других специалистов (сифи-
лис, туберкулез, трофические язвы, новообразования).
Дисхромия кожи (dyschromia cutis) — это нарушения пигмента-
ции, возникшие на месте разрешившихся морфологических элемен-
тов кожной сыпи. Гиперпигментация, или, как ее чаще называют,
пигментация (pigmentatio), характеризуется увеличением количества
пигмента меланина в клетках базального слоя эпидермиса. В дерме
изменений обычно не обнаруживается, иногда могут быть рубцы. Пиг-
ментация (гиперпигментация) появляется вторично на месте бывших
первичных элементов, а также после некоторых вторичных (эрозий,
язв). На месте бывших первичных элементов гиперпигментация мо-
жет образоваться в результате отложения не только меланина, но и
кровяного пигмента гемосидерина.
Выраженность и длительность сохранения гиперпигментации раз-
личны. Пигментные пятна, как правило, бурого цвета. Иногда они
резко выделяются, например после коревой макулопапулезной сыпи,
особенно при ее геморрагическом пропитывании. Иногда это лишь
слабо заметное буроватое пятнышко (например, на месте брюшноти-
фозной розеолы), которое быстро и бесследно исчезает.
Чешуйка (squama) представляет собой разрыхленные отторгаю-
щиеся клетки рогового слоя, потерявшие связь с подлежащим эпи-
дермисом. В норме такое отторжение происходит постоянно в неболь-
шом количестве и остается незаметным. При болезнях с поражением
кожи чешуйки образуются в большом количестве на месте первич-
ных элементов сыпи.
В зависимости от величины чешуек различают мелко- и крупно-
пластинчатое шелушение. Мелкопластинчатое, отрубевидное шелу-
ЭКЗАНТЕМЫ 93

uieuue (desquamatio pityriasiformis) наблюдается при кори, отрубевид-
ном лишае. Отделяются мельчайшие чешуйки, и кожа как бы присы-
пана мукой. Крупнопластинчатое шелушение (desquamatio lamellosa)
характеризуется более крупным размером чешуек, причем они могут
отделяться от кожи целыми пластами. Подобное шелушение харак-
терно для скарлатины, псевдотуберкулеза, токсидермии и др. Шелу-
шение появляется в периоде выздоровления от инфекционных болез-
ней и, что важно для дифференциальной диагностики, в поздние пе-
риоды болезней или во время реконвалесценции.
Корка (crusta) — продукт сгущения и высыхания различного рода
экссудатов других элементов сыпи (пустул, везикул, эрозий, язв). Раз-
личают серозные корки (полупрозрачные или сероватого цвета), гной-
ные (желтые или зеленовато-желтые) и геморрагические (бурые или
темно-красные). Величина корок соответствует величине предшество-
вавшего ей элемента.

<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>