<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Корки образуются при герпетической сыпи, ветряной и натураль-
ной оспе, опоясывающем лишае и др. Кроме того, образование корок
характерно для очень многих кожных болезней (импетиго, вульгар-
ная эктима, пиодермия и др.).
Рубец (cicatrix) — грубоволокнистые соединительнотканные раз-
растания, замещающие глубокие дефекты кожи.
Свежие рубцы имеют розово-красную окраску, их поверхность
блестит. Более старые рубцы могут быть как гиперпигментированы,
так и депигментированы. Рубцы бывают плоскими, возвышающими-
ся над поверхностью кожи (келоидными), а также атрофическими с
истонченной поверхностью, лежащими ниже уровня кожи. По вели-
чине и форме они соответствуют замещаемому дефекту кожи. В ин-
фекционной патологии они встречаются при всех болезнях, при ко-
торых образуются язвы, реже бывают небольшие рубцы («рубчики»)
на месте оспенных пустул (натуральная оспа, очень редко ветряная
оспа).
Перечисленные выше элементы экзантемы являются основными,
которые встречаются при инфекционных болезнях и при выявлении
которых проводится соответствующая дифференциальная диагности-
ка. Следует подчеркнуть, что начинать дифференциальную диагнос-
тику экзантем (заболеваний, протекающих с экзантемой) нужно с
выявления и точного определения вида элементов сыпи. Для этого
следует тщательно осмотреть кожные покровы, так как иногда отме-
чаются лишь единичные элементы сыпи и их можно обнаружить
лишь при целенаправленном осмотре и при хорошем освещении (лам-
пы дневного света).
При выявлении сыпи, кроме определения вида отдельных элемен-
тов, уточняют и другие особенности экзантемы, которые необходимы
94 Глава 3

для проведения дифференциальной диагностики. Очень важным при-
знаком являются сроки появления сыпи.
В одних случаях экзантема появляется с первого дня болезни
(скарлатина, краснуха, инфекционная эритема Чамера и др.), при
других — с 3—4-го дня (корь, марсельская лихорадка и др.), и, нако-
нец, бывает относительно позднее появление сыпи (лептоспироз,
брюшной тиф и др.).
Имеет диагностическое значение и преимущественная локализа-
ция элементов сыпи или места «сгущения» экзантемы. Например, при
скарлатине и псевдотуберкулезе элементы сыпи более густо располо-
жены в естественных складках кожи (локтевые сгибы, паховые склад-
ки), при инфекционной эритеме Розенберга — в области крупных су-
ставов и в области крестца, при кори — на лице, при брюшном тифе
и паратиф ах А и В — на коже живота, при сыпном тифе — на боко-
вых поверхностях туловища и т. д.
В некоторых случаях диагностическое значение имеет этапность
высыпания. Например, при кори в 1-й день болезни сыпь появляется
на лице и шее, на 2-й — на туловище и руках, на 3-й день — на
ногах. При других же болезнях (энтеровирусная экзантема, инфекци-
онный мононуклеоз, медикаментозная сыпь) «кореподобная сыпь» по-
является одномоментно на лице, туловище и конечностях.
Длительность существования элементов сыпи также учитывается
при дифференциальной диагностике. Например, при брюшном тифе
и паратиф ах А и В розеолы сохраняются всего 2—4 дня, а затем бес-
следно исчезают. При других болезнях розеолы или сходные с ними
элементы могут сохраняться значительно дольше.
Повторные высыпания (инфекционисты их называют «подсыпа-
ния») также имеют дифференциально-диагностическое значение. На-
пример, при сыпном тифе розеолезная (или розеолезно-петехиальная)
сыпь появляется одномоментно, и больше новые элементы не обра-
зуются, а при брюшном тифе могут возникать новые розеолы при каж-
дой очередной волне лихорадки. Наклонность к слиянию элементов
сыпи может иметь диагностическое значение. При кори, например,
инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе элементы сыпи часто сли-
ваются в сплошные эритематозные поля, а при краснухе такой тен-
денции нет.
Экзантема появляется не только при инфекционных болезнях,
нередки случаи диагностических ошибок, когда больные вторичным
сифилисом направляются в инфекционный стационар с подозрени-
ем на сыпной тиф, а больные трихинеллезом — с подозрением на
корь.
Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики болез-
ней, протекающих с различными видами экзантемы.
ЭКЗАНТЕМЫ 95

РОЗЕОЛЕЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА

Розеолезная сыпь может появляться при многих инфекционных,
реже при других болезнях; в эту группу мы относим и заболевания,
протекающие с мелкоточечной сыпью, которая может быть также при
инфекционных и других болезнях:

Инфекционные болезни Неинфекционные болезни

Розеолезная сыпь
Брюшной тиф Сифилис вторичный
Паратифы А и В Укусы насекомых
Сыпной тиф
Болезнь Брилла
Блошиный сыпной тиф
Марсельская лихорадка
Клещевой сыпной североазиатский
тиф
Внезапная экзантема
Псевдотуберкулез
Лептоспироз

Мелкоточечная сыпь
Скарлатина Медикаментозная сыпь
Стафилококковая инфекция Токсидермия
Псевдотуберкулез

При ряде этих болезней розеолезная сыпь бывает часто (сыпной
тиф и другие риккетсиозы, брюшной тиф), при других — редко (псев-
дотуберкулез, лептоспироз). При псевдотуберкулезе чаще возникает
мелкоточечная сыпь, но иногда появляются и розеолы.
Брюшной тиф и паратифы А и В клинически почти не разли-
чаются, поэтому до бактериологического подтверждения диагноза
обычно говорят о тифо-паратифозных заболеваниях. Розеолезная сыпь
при этих болезнях появляется часто (у 70—80% больных). Розеолез-
ная экзантема при брюшном тифе (паратифах) характеризуется по-
здним появлением (7—10-й день болезни) и мономорфностью. Она
состоит только из розеол, несколько возвышающихся над уровнем
кожи, края розеол четкие, элементов сыпи немного, чаще они лока-
лизуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов груд-
ной клетки. При очередной волне лихорадки возможно появление
новых элементов сыпи. Срок существования отдельных элементов 2—
4 дня, исчезают они бесследно. Из других проявлений характерна ли-
96 Глава 3

хорадка постоянного типа; к периоду появления экзантемы, как пра-
вило, отмечается увеличение печени и селезенки.
Сыпной тиф и повторный сыпной тиф (болезнь Брилла) так-
же трудно различимы по клиническим проявлениям. Болезнь Брилла
развивается у лиц, ранее перенесших сыпной тиф, протекает несколько
легче, чем первичный сыпной тиф. Экзантема при сыпном тифе по-
является почти у всех больных (у 85—95%) на 4—5-й день болезни,
т.е. раньше, чем при брюшном тифе. Элементов сыпи значительно
больше, чем при брюшном тифе. Розеолы плоские, не возвышаются
над уровнем кожи, с размытыми нечеткими краями. Элементов сыпи
больше на боковых поверхностях туловища, груди, сгибательных по-
верхностях конечностей.
Помимо розеол, отмечаются петехии (первичные и вторичные).
Розеолы сохраняются недолго (3—4 дня), петехии — до недели. Из
других проявлений сыпного тифа к моменту появления экзантемы
отмечаются сильная головная боль, бессонница, возбуждение больно-
го, общая гиперестезия. Характерным для сыпного тифа является сим-
птом Киари — Авцына. Он заключается в том, что на переходной
складке нижнего века появляются расплывчатые фиолетово-пурпур-
ного цвета пятна диаметром около 2 мм.
У некоторых больных отмечается энантема Розенберга в виде
мелких точечных кровоизлияний в слизистую оболочку мягкого нёба
в области основания язычка. В крови умеренный лейкоцитоз (при
тифо-паратифозных заболеваниях — лейкопения). Диагноз сыпного
тифа подтверждается серологически с помощью РСК с антигеном из
риккетсий Провачека.
Блошиный (крысиный) сыпной тиф по клинической симпто-
матике сходен с эпидемическим (вшивым) сыпным тифом. Имеют-
ся лишь некоторые отличия, в том числе в характере экзантемы.
Сыпь появляется позднее, чем при эпидемическом сыпном тифе (на
6—7-й день), локализуется не только на туловище, но и на лице,
шее, ладонях, подошвах, где при эпидемическом сыпном тифе эле-
ментов сыпи никогда не бывает. Помимо розеол часто появляются
пятна, папулы, но петехии образуются редко. Сыпь может сохра-
няться до 12-го дня болезни. Болезнь протекает легче, чем эпиде-
мический сыпной тиф.
Марсельская лихорадка относится к клещевым риккетсиозам.
Распространена в средиземноморских странах, единичные случаи
возможны на побережье Черного и Каспийского морей. Переносчи-
ком является собачий клещ. Для диагностики имеет значение факт
пребывания в эндемичной местности. При обследовании у большин-
ства больных (50—70%) выявляется первичный аффект в месте уку-
са клеща. Чаще всего это темно-коричневая корка (струп) диаметром
ЭКЗАНТЕМЫ 97

2—3 мм, расположенная на воспалительном инфильтрате (припух-
лость и гиперемия кожи на участке диаметром 2—5 см). При удале-
нии корки выявляется небольшая язва. Сыпь появляется рано — на
3—4-й день болезни и отмечается практически у всех больных. Вна-
чале сыпь появляется на конечностях, захватывая ладони и подошвы.
Характерно образование розеолезно-папулезных и пятнисто-папулез-
ных элементов. Экзантема сохраняется 5—7 дней. На месте элемен-
тов сыпи остается довольно выраженная пигментация. Течение бо-
лезни благоприятное. Эпидемиологические предпосылки, наличие
первичного аффекта и особенности экзантемы делают возможной кли-
ническую дифференциальную диагностику.
Риккетсиоз клещевой (сыпной тиф) североазиатский. Природно-
очаговый риккетсиоз, встречающийся в некоторых эндемичных для
него районах Сибири и Дальнего Востока. В связи с этим для диф-
ференциальной диагностики необходимо выяснить, был ли больной
в эндемичном районе и подвергался ли укусам клещей.
При объективном обследовании у 70—95% больных на месте уку-
са клеща обнаруживается первичный аффект в виде воспалительно-
го инфильтрата диаметром 1—2 см, в центре которого расположена
темно-коричневая корочка.
Часто отмечается регионарный лимфаденит. Первичный аффект
в большинстве случаев располагается на шее и волосистой части го-
ловы, но может локализоваться и на других участках тела. Экзанте-
ма появляется на 3—4-й день. Сыпь обильная, покрывает туловище,
конечности, может наблюдаться на голове, шее, иногда на ладонях и
подошвах. Преобладают розеолезно-папулезные элементы, но могут
быть и мелкие пятна.
Клиническая дифференциальная диагностика в период высыпа-
ния обычно не вызывает больших затруднений.
Внезапная экзантема наблюдается у детей дошкольного возрас-
та. У подростков и взрослых бывает очень редко. Болезнь характери-
зуется высокой лихорадкой (39—40°С) без выраженных органных
поражений. На 3—4-й день температура тела критически снижается,
и в это же время появляется экзантема, захватывающая туловище,
конечности, шею, голову. Больше всего элементов сыпи расположено
на спине. На лице экзантема скудная.
Элементы сыпи представляют собой розеолы 2—5 мм в диамет-
Ре, бледно-розового цвета. Отдельные элементы сыпи могут сливать-
ся. В отличие от кори нет пятен, а также папул, сыпь не такая яркая,
Как
при кори, после исчезновения сыпи нет пигментации. Элементы
сыпи сохраняются 2—3 дня и исчезают без шелушения и пигмента-
Ции. Повторного повышения температуры тела (2-й волны лихорад-
ки) не отмечается. Сыпь наблюдается у всех больных. Лабораторных
4
-2384
98 Глава 3

методов для подтверждения диагноза нет. Основными данными для
дифференциальной диагностики являются следующие: возраст боль-
ных, отсутствие выраженного токсикоза при высокой лихорадке, по-
явление сыпи в период снижения температуры тела, характер экзан-
темы.
При рассмотренных выше болезнях розеолезная сыпь появляется
часто (у 70—100% больных). При некоторых же инфекционных бо-
лезнях может появляться розеолезная сыпь.
Псевдотуберкулез характеризуется обычно появлением мелко-
точечной (скарлатиноподобной) сыпи, в период рецидивов чаще об-
разуется узловатая эритема. Однако у некоторых больных наблюда-
ется розеолезная экзантема. Розеолезная сыпь может появиться на
фоне типичной для псевдотуберкулеза мелкоточечной сыпи, что об-
легчает дифференциальную диагностику. Вместе с тем при тяжелых
генерализованных формах болезни возможно образование только
розеолезных элементов.
Сыпь появляется на 3—4-й день болезни, локализуется равно-
мерно по всему телу, более обильная, чем при тифо-паратифозных
заболеваниях. Сохраняется 3—5 дней. Из других данных, важных
для дифференциальной диагностики, следует отметить эпидемиоло-
гические предпосылки (весенне-зимняя сезонность, употребление
сырых овощей, групповая заболеваемость), наличие мезаденита,
терминального илеита, увеличение печени и селезенки, возмож-
ность рецидивов.
Лептоспироз чаще протекает вообще без сыпи, если же она по-
является, то обычно носит уртикарный или пятнистый характер. Ро-
зеолезная экзантема появляется редко. Характерно позднее появле-
ние сыпи (7—9-й день болезни), количество розеол невелико, но
если розеолезная сыпь сочетается с другими элементами, то может
быть довольно обильной.
Элементы сыпи сохраняются 3—4 дня, на их месте иногда воз-
никает шелушение, чаще пластинчатое. Для дифференциальной
диагностики имеет значение наличие других проявлений болезни:
острое начало, высокая лихорадка, позднее появление сыпи, воз-
можность геморрагических явлений и желтухи, выраженное пора-
жение икроножных мышц, нейтрофильный лейкоцитоз, повышен-
ная СОЭ.
Из других болезней, при которых может быть розеолезная эк-
зантема, следует иметь в виду вторичный сифилис. Розеолезная эк-
зантема при сифилисе появляется через 40—50 дней после первич-
ной сифиломы. Сыпь появляется на фоне нормальной температуры
тела, удовлетворительного общего самочувствия больного и как бы
незаметно для него. Лишь у отдельных больных в период появле-
ЭКЗАНТЕМЫ 99

ния сыпи отмечаются общая разбитость, недомогание, головная
боль, может быть умеренное повышение температуры тела. Имен-
но эта небольшая часть больных сифилисом обычно и направляет-
ся ошибочно в инфекционный стационар с подозрением на какое-
либо инфекционное заболевание (сыпной тиф, краснуху, корь и
др.). Помимо розеол (диаметром 2—5 мм) могут быть и мелкие
пятна (6—10 мм). Розеолы могут появляться на любом участке
тела, но чаще локализуются на боковых поверхностях туловища,
груди и животе, реже — на конечностях и очень редко на лице, во-
лосистой части головы, ладонях и подошвах. Элементы сыпи меж-
ду собой не сливаются, чаще розеолы розовато-красного цвета, не
возвышаются над уровнем кожи. Розеолы сохраняются длительно
(до 3 недель). Как атипичные варианты высыпания могут быть ро-
зеолы, возвышающиеся над уровнем кожи, и пятна, сливающиеся
между собой. В этих случаях сыпь всегда очень обильная.
Своеобразные изменения кожи, напоминающие розеолы при
брюшном тифе, возникают при укусе комарами. Если это произош-
ло в стационаре, где находятся больные с лихорадкой и другими
проявлениями инфекционного процесса, то подобные «розеолы»
могут создавать некоторые трудности при дифференциальной диаг-
ностике. Отличиями их являются расположение на открытых учас-
тках кожи (лицо, шея, кисти рук), зуд кожи и инфильтрация в мес-
тах укусов.




МЕЛКОТОЧЕЧНАЯ СЫПЬ

Своеобразная «скарлатиноподобная» мелкоточечная экзантема
появляется не только при скарлатине, но и при других болезнях.
Проявления ее настолько характерны, что позволяют легко диффе-
ренцировать от других экзантем. Сыпь довольно однотипна. Основ-
ным элементом является мелкое (около 1 мм) красное пятнышко,
обычно слегка возвышающееся над уровнем кожи. Элементы сыпи
сгущаются в области естественных складок (локтевые сгибы, пахо-
вые и подмышечные области), нередко сами складки имеют тем-
ную насыщенную окраску за счет мелких кровоизлияний по ходу
складки (симптом Пастиа). Сыпь расположена на фоне гипереми-
рованной кожи. Носогубный треугольник остается бледным.
Мелкоточечная сыпь считается типичной для скарлатины и
была описана клиницистами еще в прошлом веке. В дальнейшем
100 Глава 3

оказалось, что подобная сыпь может встречаться и при других бо-
лезнях.
Мелкоточечная экзантема может наблюдаться при стафилококко-
вых заболеваниях. При некоторых формах стафилококковых болезней,
протекающих с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксика-
цией (остеомиелит, артрит, другие гнойные заболевания), может по-
являться мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь.
Экзантема внешне действительно не отличается от скарлатиноз-
ной. Основой для дифференциальной диагностики может служить, во-
первых, наличие какого-либо стафилококкового заболевания, во-вто-
рых, отсутствие тонзиллита, который является обязательным компо-
нентом в клинической симптоматике скарлатины, за исключением так
называемой экстрабуккальной скарлатины, при которой тонзиллит
отсутствует, а сыпь сгущается в области ворот инфекции (раневая,
ожоговая скарлатина).
Псевдотуберкулез был описан в нашей стране вначале под на-
званием «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка», так как
одним из характерных признаков его была мелкоточечная сыпь, сход-
ная с экзантемой при скарлатине. Однако в клинической симптома-
тике скарлатины и псевдотуберкулеза имеется много особенностей,
которые позволяют провести дифференциацию.
Псевдотуберкулез является более тяжелым и продолжительным
заболеванием по сравнению со скарлатиной. Сыпь появляется не в
первый день, как при скарлатине, а лишь на 3—4-й день от начала
заболевания. Кожа при псевдотуберкулезе также гиперемирована, но
особенно выражена гиперемия и даже пастозность ножи кистей и стоп
(симптом «перчаток» и «носков»).
В отличие от скарлатины при псевдотуберкулезе нет тонзиллита,
отмечается лишь умеренная гиперемия слизистой оболочки глотки.
Характерен типичный «малиновый» язык (чистый, пурпурно-красный,
с увеличенными сосочками), такой же, как и при скарлатине.
Для псевдотуберкулеза характерны мезаденит и терминальный
илеит, обусловливающие местную болезненность в нижних отделах
живота справа. Отмечается увеличение печени и селезенки.
Лихорадка при скарлатине кратковременная, а при псевдотубер-
кулезе она длится до 7—10 дней и более, может иногда рецидивиро-
вать. Эти данные в совокупности позволяют легко дифференцировать
скарлатину и скарлатиноподобные формы псевдотуберкулеза.
Мелюоточечная сыпь может появляться не только при инфекци-
онных болезнях, но и в результате медикаментозной интоксикации, а
иногда как проявление контактного дерматита. Из медикаментов по-
добную сыпь чаще вызывают сульфаниламидные препараты. В од-
них случаях это только экзантема при отсутствии проявлений инфек-
ЭКЗАНТЕМЫ 101

ционных болезней, тогда больших затруднений в диагностике нет.
Значительные диагностические трудности возникают, когда медика-
ментозная сыпь наслаивается на какое-либо другое инфекционное
заболевание. Например, больному ангиной назначили сульфаниламид-
ный препарат, который обусловил появление сыпи.
В результате возникает комплекс признаков характерных для скар-
латины (лихорадка, тонзиллит, скарлатиноподобная сыпь). Но и в
данном случае можно провести дифференциальную диагностику со
скарлатиной. При скарлатине экзантема появляется в первые 12 ч,
а у больного ангиной, которому назначили сульфаниламид, от нача-
ла болезни до появления сыпи пройдет около 3—4 сут. Иногда кроме
экзантемы у больного наблюдаются и другие признаки лекарствен-
ной болезни. У некоторых больных отмечается многократное появле-
ние мелкоточечной сыпи. Из подобных болезней прежде всего нужно
отметить рецидивирующую эритему.
Скарлатиноподобная десквамативная рецидивирующая эри-
тема Фереоля — Бенье. Чаще всего рецидивы этой болезни возни-
кают после приема сульфаниламидных препаратов, но иногда очеред-
ной рецидив может быть спровоцирован переохлаждением, гриппом
и другими факторами.
Заболевание начинается остро, появляются общее недомогание,
головная боль, повышается температура тела (чаще до субфебриль-
ной). Лихорадка держится в течение 2—3 дней, после чего появляет-
ся мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь. Уже через 2—3 дня сыпь
исчезает, и сразу же начинается пластинчатое шелушение. На ладо-
нях и подошвах роговой слой отслаивается большими пластами. Воз-
можны зуд и жжение кожи в области экзантемы, в крови выражен-
ная эозинофилия.
Заболевание склонно к рецидивированию, с каждым новым ре-
цидивом интенсивность клинических проявлений ослабевает. Если
врач осведомлен о существовании данной болезни, то дифференци-
альная диагностика не представляет больших трудностей. Основны-
ми данными для диагностики являются следующие: прием медика-
ментов (обычно сульфаниламидов), наличие в анамнезе сведений о
подобном заболевании, появление сыпи на 2—3-й день болезни при
нормализации температуры тела, обильное шелушение кожи сразу же
после исчезновения сыпи (при скарлатине оно начинается через 5—
7 дней), выраженная эозинофилия.
Наконец, может выявляться мелкоточечная сыпь на отдельных
участках кожи, обусловленная контактным действием различных ве-
ществ (например, на участках кожи, обработанных серой ртутной
мазью и др.). Порядок дифференциальной диагностики скарлатино-
подобной экзантемы представлен на схеме 2.
Глава 3
102



Мелкоточечная экзема




Да
Диагноз — скарлатина
Имеется ли тонзиллит?


Нет

Есть ли у больного
Да Диагноз —
гнойные очаги (артриты,

<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>