<< Пред. стр.

стр. 13
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


Да
Этапность Сыпь Да
Корь Краснуха
высыпания мелкопятнистая

Нет Нет

Пятна овальные
Поражение Да
Лептослироз до 15 мм Розовый
Да
почек
в центре лишай
шелушения
Нет
Нет

Тонзиллит Да
Да
Лимфаденопатия Сыпь из пятен, Сифилис
розеол, папул

Мононуклеоз
Нет
инфекционный
Нет

Сыпь сливается,
этапности нет
Отек лица
Эозинофилия более
10% Да

Принимал ли
Да сульфаниламиды

Да
Трихинеллез
Вероятный диагноз:
медикаментозный
дерматит

С х е м а 3. Алгоритм диагностического поиска
при выявлении у больного пятнистой сыпи
112 Глава 3

ПАПУЛЕЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА

При инфекционных болезнях папулезная экзантема является
лишь кратковременной стадией развития элементов сыпи. По суще-
ству, нет инфекционных болезней, при которых была бы только
папулезная сыпь в течение всего периода высыпания. Папулы яв-
ляются или компонентом в полиморфной сыпи, или стадией разви-
тия. При брюшном тифе и паратифах А и В элементы сыпи очень
своеобразные, занимающие как бы промежуточное положение меж-
ду розеолами и папулами (roseola elevata, или розеоло-папула). При
клещевых риккетсиозах папулы встречаются в полиморфной сыпи,
сочетаясь с розеолами, пятнами и даже везикулами (при везикулез-
ном риккетсиозе). При болезнях группы оспы папула занимает свое
место в ряду превращений элементов сыпи: пятно — папула —
везикула — пустула — корка. При кори папулезная сыпь через не-
сколько часов превращается в макулопапулезную.
Главным отличием группы инфекционных болезней, протекающих
с папулезной сыпью, является наличие высокой лихорадки и выра-
женных симптомов общей интоксикации. Именно это и позволяет
дифференцировать всю ? руину инфекционных папулезных экзантем
от многочисленной группы неинфекционных папулезных дерматозов.
Для дифференциальной диагностики болезней последней группы не-
обходима консультация дерматолога, тем более что специфических ла-
бораторных методов для их диагностики практически нет. Исключе-
ние в этой группе представляет лишь папулезный сифилис.
Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики инфек-
ционных папулезных экзантем. Розеолы при брюшном тифе и пара-
тифах А и В приподнимаются над уровнем кожи, в зависимости от
выраженности этой особенности они стоят ближе к розеолам или же
папулам. Особенностью этой экзантемы является позднее появление
(7—9-й день болезни) на фоне выраженной лихорадки и общей ин-
токсикации. Элементов сыпи немного, характерна мономорфность
сыпи. Через 2—4 дня элементы сыпи бесследно исчезают.
Клещевые риккетсиозы (марсельская лихорадка, везикулезный
риккетсиоз, клещевой сыпной североазиатский тиф) характеризуют-
ся тем, что сыпь при них обильная, полиморфная, состоит из розеол,
пятен и папул.
Для диагностики имеют значение эпидемиологические предпосыл-
ки (пребывание в эндемичной для риккетсиозов местности, сезон-
ность, укус клеща), наличие первичного аффекта в месте укуса кле-
ща, регионарного лимфаденита, раннее появление сыпи (2—4-й день
болезни), при везикулезном риккетсиозе типичным является превра-
ЭКЗАНТЕМЫ 113

щение папул в везикулы. Имеются специфические лабораторные ме-
тоды подтверждения диагноза.
Болезни группы оспы (натуральная оспа, ветряная оспа, пара-
вакцина, оспа обезьян) отличаются образованием вначале папул, за-
тем везикул, но срок существования папул относительно небольшой.
При ветряной оспе можно одновременно наблюдать разные стадии
развития экзантемы (пятна, папулы, везикулы, корки).
Корь. Папулезная сыпь наблюдается у коревых больных на лице
только в первые часы высыпания, затем сыпь здесь становится маку-
лопапулезной, а папулы отмечаются (при этапности высыпания) на
границе появления сыпи: на 2-й день высыпания — на туловище, на
3-й день — на нижних конечностях. Для диагностики кори большое
значение имеют другие признаки болезни: выраженный конъюнкти-
вит, воспаление верхних дыхательных путей, наличие пятен Вельс-
кого — Филатова — Коплика. Таким образом, дифференциальная
диагностика внутри этой группы клинически вполне возможна и боль-
ших трудностей не представляет.
Из неинфекционных заболеваний, протекающих с папулезной
экзантемой, наибольшее практическое значение имеет папулезный
сифилис (Syphilis papulesa). Подобные больные нередко направляют-
ся в инфекционный стационар с ошибочными диагнозами. Папулез-
ная сыпь появляется при вторичном сифилисе. Размеры папул могут
быть различными. У ослабленных больных нередко появляются мел-
кие («милиарные») папулы диаметром всего лишь 1—2 мм, конусо-
видной формы, цвет их медно- или буровато-красный. Они обычно
образуются вокруг устьев волосяных фолликулов. В то же время на-
блюдаются и более крупные лентикулярные сифилитические папулы
(диаметром до 5 мм и более), которые не сливаются между собой,
имеют буровато-красный («ветчинный») цвет, поверхность их покрыта
чешуйками, располагающимися по периферии в виде воротничка
Биетта.
Локализуются папулы на туловище, конечностях и на лице. Сыпь
довольно обильная. Самочувствие больных в период высыпания обыч-
но хорошее, температура тела нормальная, но у части больных в са-
мом начале высыпания могут быть повышение температуры тела
(даже до фебрильной) и нарушение общего состояния. В этот период
чаще и допускаются диагностические ошибки. В дальнейшем темпе-
ратура тела нормализуется, самочувствие больного улучшается, а сыпь
сохраняется без существенной динамики. При подозрении на сифи-
лис обязательно проводятся соответствующие лабораторные исследо-
вания (реакция Вассермана, иммобилизации трепонем).
Насчитывается довольно много нозологических форм кожных бо-
лезней, которые относятся к группе папулезных дерматозов [Студни-
Глава 3
114


Папулезная сыпь




Температура тела нормальная
Высокая лихорадка или субфебрильная


Да
Да

Единичные
Сыпь полиморфная,
Да
розеоло-папулы, Брюшной тиф длительно
появились позже и паратифы сохраняется
7-го дня


Нет Да


Сыпь переходит
Папулезный
в макулопапулезную,
дерматоз
имеются пятна
Филатова

Нет


Сыпь Да Сыпь медно-красная,
—*j папулезно-везикулезная, папулезная на лице,
полиморфная туловище,
конечностях,
шелушение

Ветряная оспа
Нет

Да



Вероятный диагноз —
Сыпь обильная, папулезный сифилис.
Да
полиморфная Клещевые Провести
со 2—4 дня, риккетсиозы специальные
первичный аффект
исследования


С х е м а 4. Алгоритм диагностического поиска
при налички у больного папулезной сыпи
ЭКЗАНТЕМЫ 115

цин А.А. и др., 1983]. К ним относятся болезни, характеризующиеся
эпидермальными папулами (псориаз, парапсориаз, красный отрубе-
видный лишай, бородавки, болезнь Дарье), эпидермо-дермальными
папулами (красный плоский лишай, нейродермит, шиловидный ли-
шай и др.), дермальными папулами (фолликулярный муциноз, болезнь
Фокса — Фордайса, кольцевидная гранулема, папулезный туберкулез
се о н и
и др.)· В протекают при нормальной температуре тела, хоро-
шем самочувствии больного и отличаются длительностью течения.
Это позволяет без труда дифференцировать данную группу болезней
от инфекционных заболеваний, а для уточнения диагноза и дальней-
шего наблюдения такие больные передаются под наблюдение дерма-
тологов. Порядок проведения диагностики представлен на схеме 4.




ЭРИТЕМА

Эритема (гиперемия обширных участков кожи, образующаяся
путем слияния крупных пятен) может наблюдаться как при инфек-
ционных заболеваниях, так и значительно чаще при других болез-
нях. Среди кожных болезней довольно много разновидностей эри-
тем, для дифференциальной диагностики которых требуется компе-
тенция дерматолога.
Для синдромальной дифференциальной диагностики инфекци-
онных болезней важно из большого числа различных эритем выде-
лить те, которые наблюдаются при инфекционных заболеваниях.
Таких инфекций относительно немного, и все они характеризуются
высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интокси-
кации.
Среди инфекционных болезней, при которых отмечается гипере-
мия кожи, можно выделить 2 группы. В одной из них наблюдается
собственно эритема, т.е. гиперемия кожи за счет слияния крупных
пятен в эритематозные поля, в другой группе болезней отмечается
гиперемия кожи в области местных воспалительных изменений кожи
(рожа, эризипелоид, сибирская язва). Лишь при некоторых хроничес-
ких инфекционных заболеваниях эритематозные изменения кожи
Могут протекать без лихорадки и выраженного токсикоза (туберкуло-
идный тип лепры, кожный лейшманиоз, филяриозы с кожными из-
менениями и др.).
Сыпь в виде эритемы наблюдается в основном при болезнях, ко-
торые так и называются — «инфекционные эритемы».
116 Глава 3

Инфекционные эритемы
Инфекционная эритема Розенберга характеризуется острым на-
чалом, высокой лихорадкой (до 39°С и выше), выраженными призна-
ками общей интоксикации. Сыпь появляется на 4—6-й день болез-
ни. Вначале возникают пятна, которые в ближайшие сутки сливают-
ся в эритематозные поля, однако хорошо заметно, что эритема
образуется путем увеличения размеров пятен (до 15 мм и более в ди-
аметре). Типична локализация экзантемы со сгущением сыпи на раз-
гибательной поверхности конечностей, в области крупных суставов
(коленные, локтевые, лучезапястные, голеностопные) и в области яго-
диц. В эритему сливаются пятна лишь в области сгущения сыпи, на
остальных участках отмечаются рассеянные единичные элементы в
виде пятен (чаще 10—15 мм в диаметре). Окраска элементов сыпи
вначале ярко-розовая, затем пурпурно-красная, которая постепенно
бледнеет и исчезает через неделю после появления. На месте экзан-
темы возможно шелушение кожи. Лихорадка длится в течение 1—2
недель. Для подтверждения диагноза нет никаких лабораторных ме-
тодов, и дифференциальная диагностика всегда основывается на кли-
нических данных.
Инфекционная эритема Чамера была описана около 100 лет
назад на основании характерной клинической симптоматики. Забо-
левание возникает преимущественно у детей в возрасте от 2 до
15 лет, протекает легко, температура тела повышается обычно до 38°С,
но у части больных бывает и высокая лихорадка (39—40°С). Наибо-
лее типичным проявлением болезни является экзантема. Сыпь появ-
ляется в 1-й день болезни в виде красноватых пятен на щеках. Эле-
менты сыпи вначале мелкие, но уже через несколько часов сливают-
ся в сплошную эритему с фестончатыми краями, нередко у основания
носа также появляются элементы сыпи, в результате на лице образу-
ется характерная фигура «бабочки». Внизу граница эритемы доходит
до носогубной складки, носогубный треугольник остается бледным.
Однако на подбородке (в отличие от скарлатины) могут быть отдель-
ные элементы сыпи. В ближайшие 2—3 дня экзантема появляется и
на туловище, но здесь она не такая обильная, как на лице, и состоит
в основном из пятен. На ягодицах и заднебоковой поверхности бедер
сыпь может сгущаться, отдельные элементы сливаются, образуя не-
большие эритематозные поля.
Относительно хорошее самочувствие больных, незначительное
повышение температуры тела, быстрая динамика экзантемы (в отли-
чие от кожных болезней), характерная фигура «бабочки» на лице де-
лают клиническую диагностику эритемы Чамера не очень трудной.
В последние годы эта болезнь встречается редко.
ЭКЗАНТЕМЫ 117

Многоформная экссудативная эритема протекает обычно с вы-
сокой лихорадкой (38—39°С) и выраженными признаками общей
интоксикации. Появление болезни связывают с приемом сульфани-
ламидных и некоторых других лечебных препаратов. Однако опреде-
ленные данные, в частности сезонность (весна, осень), групповой
характер заболеваемости, позволяют говорить об инфекционной при-
роде многоформной экссудативной эритемы. Экзантема появляется в
первые 5 дней болезни, при первичном заболевании обычно на 4—
5-й день болезни, а при повторном (рецидивирующем) заболевании
уже в 1—2-й день болезни. Основными элементами сыпи являются
пятна размерами до 15 мм, которые увеличиваются, сливаются в эри-
тему, иногда образуя кольцевидные фигуры (в середине пятна несколь-
ко бледнее). Сыпь гуще расположена на разгибательных поверхнос-
тях конечностей.
Особенностью многоформной экссудативной эритемы является
разнообразие элементов сыпи, что отчетливо обнаруживается уже со
2-го дня высыпания. Наблюдаются пятна, сливающиеся между собой,
и рассеянные папулы, волдыри и пузыри. Эта полиморфность сыпи
имеет решающее значение в дифференциальной диагностике и отра-
жена в названии болезни.
Недифференцированная инфекционная эритема характеризует-
ся высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интокси-
кации и цикличностью течения, что свидетельствует об ее инфекци-
онной природе. На этом фоне появляется экзантема без типичной
локализации и вариабельная по интенсивности высыпания. Симпто-
матика ее не укладывается в клиническую картину приведенных выше
эритем. Возможно, это сборная группа различных по этиологии бо-
лезней. Диагностика недифференцированной эритемы — только кли-
ническая.
Системная красная волчанка протекает также с лихорадкой и
симптомами общей интоксикации, но отличается длительным хрони-
ческим течением. Экзантема полиморфная как по характеру элемен-
тов, так и по локализации (лицо, конечности, туловище). Помимо
эритемы могут быть рассеянные пятнистые и узелковые элементы.
Характерно поражение суставов, мышц, внутренних органов.
Кольцевидная эритема (мигрирующая эритема) является харак-
терным проявлением клещевого Лайм-боррелиоза (болезни Лайма). На
месте укуса клеща появляется вначале пятно (реже папула), зона крас-
ноты вокруг пятна постепенно расширяется, достигая в диаметре до
30—50 см и более, в центре окраска кожи светлее. Отмечаются оз-
ноб, лихорадка, мышечные боли, иногда менингеальные симптомы.
Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса) также характе-
ризуется кольцевидной эритемой, но размеры ее обычно не превы-
Глава 3
118

Эритема



Нет
Имеется ли лихорадка Кожные болезни
(выше 38°С)
Да



Экзантема в виде слившихся пятен Гиперемия кожи в очагах воспаления

Да
Да
Воспаление в области
Сгущение сыпи в области
кистей и суставов
крупных суставов и ягодиц
Да
Да
Инфекционная эритема Эриэипелоид
Розенберга


Развиваются
На лице фигура «бабочки»
инфильтрация и
воспаление кожи
Да
Да
Инфекционная эритема
Чамера
Рожа

Экзантема состоит из
сливающихся пятен, папул,
Образуется язва
волдырей, пузырей

Да Да
Кожная форма
Многоформная
экссудативная эритема сибирской язвы


Эритема других Хроническое течение
локализаций

Да Да
Недифференцированная Системная красная
волчанка
инфекционная эритема

С х е м а 5. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного эритемы
ЭКЗАНТЕМЫ 119

тают 5 см в диаметре. Отмечаются также генерализованная лимфа-
денопатия, катаральный или геморрагический конъюнктивит. Иногда
конъюнктивит односторонний с отечностью век (симптом Романа).
Наличие лихорадки и симптомов общей интоксикации позволя-
ет дифференцировать описанные выше болезни от эритем, относя-
щихся к кожным болезням. При последних температура тела нор-
мальная, признаки общей интоксикации отсутствуют, и состояние
больного остается относительно хорошим. Болезни отличаются дли-
тельностью течения с обострениями и ремиссиями, элементы сыпи
иногда кольцеобразные, нередко отмечается шелушение кожи.
В этой группе очень много болезней: центробежная кольцевидная
эритема Дарье, гирляндообразная мигрирующая эритема Гамеля,
хроническая мигрирующая эритема Ацелиуса — Липшютца, фик-
сированная сульфаниламидная эритема, кольцевидная ревматичес-
кая эритема Лендорффа — Лейнера, стойкая фигурная эритема
Венде и другие кожные болезни, протекающие с эритемами. Для
уточнения диагноза в этих случаях требуется компетенция дермато-
лога. Задачей инфекциониста является исключение инфекционной
природы болезней. Если же отмечаются признаки инфекционного
процесса (лихорадка, общая интоксикация и др.), тогда необходимо

<< Пред. стр.

стр. 13
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>