<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

проведение дифференциальной диагностики до определенной нозо-
логической формы. Диагностический алгоритм эритем приведен на
схеме 5.
Некоторые инфекционные заболевания, протекающие с лихорад-
кой и симптомами общей интоксикацией, сопровождаются также та-
ким признаком, как гиперемия кожи в местах воспаления.


Гиперемия кожи в местах воспаления
Эризипелоид характеризуется появлением красно-фиолетовой
бляшки (чаще на пальце), в области которой отмечается зуд и пуль-
сирующая боль. Гиперемия и отек кожи быстро распространяются по
периферии (2—3 см в сутки). Кожные изменения часто сопровожда-
ются поражением суставов.
Рожа. Воспаленный участок кожи характеризуется гиперемией,
отеком и болезненностью. Края пораженного участка четко выраже-
ны и поднимаются над уровнем кожи. Иногда на фоне гиперемии
образуются пузыри (эритематозно-геморрагическая форма).
Сибирская язва. При кожной форме данного заболевания гипе-
ремия и отек кожи локализуются вокруг характерной язвы, покрытой
темным струпом. Характерно снижение или полное отсутствие чув-
ствительности в области язвы.
120 Глава 3

Некробациллез начинается с появления крупного пятна в облас-
ти ворот инфекции, затем на этом месте формируется некротическая
язва, из которой выделяется большое количество гнойно-некротичес-
кого экссудата. Состояние больного тяжелое, температура тела дости-
гает 39—40°С, может развиться картина тяжелого анаэробного сеп-
сиса с формированием вторичных очагов в различных органах.
Пастереллез развивается после укуса животными (чаще кошек и
собак). Сами животные не болеют. На месте внедрения возбудителя
появляется припухлость и покраснение кожи, болезненность при паль-
пации. Затем появляются пустулы, язвы. Иногда процесс захватыва-
ет кости и суставы.
Воспалительная гиперемия кожи, протекающая без лихорадки,
может быть обусловлена механическими повреждениями (потертос-
ти, ссадины и т.д.), термическими и химическими ожогами. :




БУГОРКОВАЯ ЭКЗАНТЕМА

Бугорковая экзантема при инфекционных болезнях наблюдается
относительно редко. Такая сыпь характерна для кожного и висцераль-
ного лейшманиозов, а также для некоторых вариантов лепры. Из дру-
гих болезней бугорковая сыпь отмечается при туберкулезе кожи, мел-
коузелковом саркоидозе и бугорковом сифилисе. Все эти болезни
(в обеих группах) отличаются длительным хроническим течением, от-
сутствием лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации.
Дифференциальная диагностика их может представлять определен-
ные трудности.
Кожный лейшманиоз начинается с появления бугорка на месте
укуса инфицированного москита. Это чаще открытые участки кожи
(лицо, предплечье, голень). При сборе анамнеза необходимо уточнять,
был ли больной в эндемичной по лейшманиозу местности. В стра-
нах СНГ это некоторые районы Туркмении и Узбекистана. Лейшма-
ниоз широко распространен в странах Африки, Центральной и Юж-
ной Америки. При антропонозном лейшманиозе (1-й тип болезни
Боровского, поздно изъявляющаяся язва, городской тип, ашхабадская
язва) вначале появляется бугорок величиной 2—3 мм без признаков
воспаления вокруг, он немного возвышается над уровнем кожи. При
тщательном изучении (через лупу) можно обнаружить на бугорке цен-
тральную ямку, заполненную, как пробочкой, сухой чешуйкой. Буго-
рок растет медленно, через 2—3 мес размеры его увеличиваются до
ЭКЗАНТЕМЫ 121

5—10 мм, он различается как буроватая чечевица, вставленная в вер-
хние слои дермы. Цвет может быть и красновато-желтым. Появляют-
ся небольшая морщинистость краев бугорка, очень тонкий ободок
гиперемии кожи. Через 3—6 мес в центре бугорка возникает темная
буро-коричневая корка, после отторжения (или удаления) которой
формируется язва.
Зоонозный тип кожного лейшманиоза (сельский тип, остро не-
кротизирующаяся форма, пендинская язва) характеризуется коротким
инкубационным периодом (чаще 2—4 недели). На месте укуса кома-
ра вначале появляется небольшой конусовидный бугорок диаметром
2—4 мм, который быстро растет и через несколько дней достигает
10—15 мм в поперечнике. В центре бугорка происходит некроз, а пос-
ле отторжения некротических масс открывается язва диаметром 2—
4 мм с обрывистыми ровными краями, с отеком и гиперемией кожи
вокруг язвы. Язва быстро расширяется за счет некротизации бугор-
ков по краям инфильтрата. Число бугорков (а следовательно, и язв)
колеблется от 1 до 5, редко больше.
При обоих типах кожного лейшманиоза возможно развитие ту-
беркулоидной формы, напоминающей по течению и клиническим
проявлениям туберкулезную волчанку. Процесс может тянуться свы-
ше 10 лет. Общее самочувствие больного остается хорошим. Основ-
ным элементом является бугорок диаметром 2—5 мм желтовато-бу-
рого цвета. Бугорки обычно локализуются на лице в виде одиночных
элементов или чаще сливаются в сплошную неровную поверхность.
Отдельные бугорки могут изъязвляться и рубцеваться, а по краям
инфильтрата образуются все новые бугорки, и инфильтрат медленно
растет по периферии.
Висцеральный лейшманиоз характеризуется тем, что в области
ворот инфекции также образуются бугорки, но они не изъязвляются,
довольно быстро исчезают и чаще остаются незамеченными. Болеют
преимущественно дети. Под наблюдение врача они поступают при
развитии общих клинических проявлений (лихорадка, анемизация),
в это время кожных проявлений уже нет. Начальный бугорок может
быть обнаружен при случайном обследовании.
Туберкулоидный тип лепры является относительно доброкаче-
ственным по течению. Характеризуется высыпанием относительно
немногочисленных бугорков на различных участках кожного покрова.
Бугорки мелкие, плоские, красновато-синюшного цвета, сливаются в
сплошные очаги поражения, имеющие четкие границы. Участки по-
ражения кожи увеличиваются за счет периферического роста, где обра-
зуются все новые и новые бугорки. В центре инфильтрация умень-
шается, возникают кольцевидные, полициклические элементы, для
которых характерна гипопигментация. Течение длительное, в очагах
122 Глава 3

поражения и рядом с ними отмечаются анестезия кожи, отсутствие
потоотделения, выпадение волос. Из других проявлений болезни, важ-
ных для дифференциальной диагностики, можно отметить пораже-
ние периферических нервов (локтевого, радиального, малоберцового,
лицевого), что приводит к развитию трофических и двигательных
нарушений (парезы, параличи, атрофии и пр.). Микобактерии при
этой форме лепры обнаруживаются редко, в периоды обострения
процесса.
Туберкулезная волчанка появляется впервые в детском возрас-
те (иногда в юношеском). Процесс локализуется обычно на коже лица,
значительно реже на конечностях или в перианальной области и край-
не редко на туловище. На коже лица, а иногда и на слизистой обо-
лочке носа появляются бугорки (люпомы) диаметром 2—5 мм с чет-
кими границами. Бугорки желтовато-красного или красновато-корич-
невого" цвета, а при диаскопии (надавливании на элемент стеклянной
пластинкой, часовым стеклом и пр.) цвет элементов меняется на жел-
товато-коричневый (симптом «яблочного желе»). Бугорки имеют мяг-
кую консистенцию, в связи с чем при надавливании пуговчатым зон-
дом возникает стойкое углубление или же зонд разрывает бугорок, что
сопровождается выраженной болезненностью и кровотечением (сим-
птом «проваливания зонда»). Люпомы характеризуются периферичес-
ким ростом, слиянием и образованием сплошных очагов. Поверхность
очагов вначале гладкая, в дальнейшем появляется шелушение. Мо-
гут образоваться небольшие язвочки с мягкими подрытыми краями,
в дальнейшем формируются рубцы.
Мелкоузелковый саркоидоз чаще локализуется на коже лица и
конечностей. Появляются четко ограниченные мелкие бугорки полу-
шаровидной формы, плотной консистенции, возвышающиеся над
уровнем кожи. Цвет элементов вначале розовато-красный, затем ста-
новится синюшным и желтовато-коричневым. При диаскопии выяв-
ляется характерный феномен «запыленности», выражающийся в на-
личии мелких пылевидных желтоватых и желтовато-бурых пятнышек
в ткани бугорков. На поверхности бугорков отмечаются также теле-
ангиэктазии. Болезнь характеризуется длительным течением, при от-
сутствии поражения внутренних органов (легких и др.) прогноз бла-
гоприятный. Элементы сыпи могут бесследно регрессировать.
Бугорковый сифилис может быть проявлением третичного си-
филиса и развивается у нелеченных или плохо леченных больных
через 3—4 года после заражения. Процесс локализуется на коже носа,
лба, разгибательных поверхностей конечностей, спины. Часто поража-
ются и слизистые оболочки. При появлении бугорки как бы
погружены в толщу кожи, и на поверхности кожи нет каких либо ви-
димых изменений. Постепенно бугорки увеличиваются в размерах
ЭКЗАНТЕМЫ 123


бугорковая сыпь




Единичные (до 5) элементы
Множественные элементы
на туловище и конечностях на лице

Да Да
Кольцевидные элементы,
анестезия кожи, выпадение Быстрое изъязвление
волос, поражение нервов

Да
Да
Зоонозный
Лепра лешманиоз



Бугорки мягкие, В центре бугорка
углубление, закрытое
положительные симптомы
«проваливания зонда» чешуйкой. Изъязвление
и «яблочного пюре» через несколько месяцев

Да Да
Туберкулезная Антропонозный
волчанка лейшманиоз
(городской тип)

Элементы мелкие, плотные,
имеется феномен
«запыленности»

Да
Мелкоузелковый
саркоидоз




Элементы крупные, Вероятный диагноз:
Да
множественные (лоб, нос, бугорковый сифилис.
конечности), изъязвляются, Провести специфические
исследования
рубцуются


С х е м а 6. Алгоритм дифференциальной диагностики болезней,
сопровождающихся бугорковой сыпью
124 Глава 3

до 10—15 мм и выступают над поверхностью кожи в виде полуша-
ровидных образований с четкими границами, плотной консистенции.
Цвет бугорков вначале темно-красный, затем появляется буроватый
оттенок. Поверхность элементов гладкая, могут быть чешуйки. Изъяз-
вившиеся бугорки покрываются корками. Если даже бугорки и не
изъязвились, в дальнейшем формируется рубец. При сифилисе отсут-
ствует периферический рост экзантемы, отдельные элементы не сли-
ваются. Рубцы после бугоркового сифилиса очень характерны: неров-
ная поверхность за счет неодинаковой глубины локализации бугор-
ков, участки неизмененной кожи между отдельными рубчиками,
участки депигментации кожи, окруженные венчиком гиперемии. Эта
картина позволяет поставить диагноз спустя многие годы после ис-
чезновения других клинических проявлений сифилиса. Бугорковый
сифилис сохраняется несколько месяцев, затем под влиянием лече-
ния или самопроизвольно проходит (рубцуется).
Клинические проявления перечисленных болезней, протекающих
с бугорковой сыпью, довольно характерны и позволяют провести до-
статочно надежную клиническую дифференциальную диагностику.
Порядок проведения дифференциальной диагностики приведен на
схеме 6.




УЗЛОВАТАЯ ЭКЗАНТЕМА

Образование узлов может быть проявлением некоторых инфекци-
онных болезней, а также ряда дерматозов, доброкачественных и зло-
качественных опухолей кожи. Среди инфекционных болезней нет та-
ких, которые бы постоянно проявлялись узловатой экзантемой. Од-
нако при многих инфекционных болезнях у отдельных больных может
наблюдаться картина острой узловатой эритемы. Это своеобразный
вариант инфекционно-аллергического васкулита. Узловатая эритема
может встречаться при многих инфекционных болезнях: ангине, скар-
латине, бруцеллезе, туляремии, псевдотуберкулезе, ревматизме, тубер-
кулезе и др. Но ни для одного из этих заболеваний она не является
частым и характерным проявлением, в связи с чем дифференциаль-
но-диагностическое значение ее невелико.
Узловатая экзантема, как и другие аллергические осложнения,
появляется поздно — не ранее 2—3-й недели от начала инфекцион-
ного заболевания. Иногда узловатая эритема может быть проявлени-
ем лекарственной аллергии, которая развивается на фоне какого-либо
ЭКЗАНТЕМЫ 125

хронического заболевания. Таким образом, узловатую эритему следует
рассматривать не как нозологическую форму, а как синдром, который
может развиваться при многих инфекционных болезнях, особенно тех,
в патогенезе которых большое значение имеет аллергический компо-
нент. Кроме того, узлы могут появляться при ряде неинфекционных
болезней (кальциноз кожи, олеогранулемы, подагрические узлы, ли-
помы, саркоматоз и др.), детальное дифференцирование которых не
входит в задачу настоящей книги.
Острая узловатая эритема характеризуется острым началом,
которое обычно приходится на период спада выраженности симпто-
матики основного инфекционного заболевания. Появляются и быст-
ро увеличиваются плотные воспалительные полушаровидные узлы,
возвышающиеся над уровнем кожи. Они болезненны при пальпации.
Размеры узлов от 1 до 3—4 см. Окружающие ткани отечны, что не-
сколько затрудняет определение границ узла. Кожа над узлами вна-
чале ярко-розовая, затем принимает застойный синюшный цвет. Бо-
лезненность узлов нарастает. Иногда может быть не только болезнен-
ность при пальпации, но и спонтанные боли. Количество узлов
обычно не более 10. Через 3—5 дней начинается разрешение узлов,
уменьшается их болезненность, стихают воспалительные изменения.
Окраска из синюшной становится буроватой, затем желтовато-зеле-
ной, а через 2—3 недели узлы полностью и, как правило, бесследно
исчезают. Лишь в некоторых случаях на месте узлов сохраняются
небольшая гиперпигментация и шелушение кожи. Узлы обычно ло-
кализуются на передних поверхностях голеней.
Своеобразным вариантом является мигрирующая узловатая эри-
тема. Она отличается подострым течением, склонностью к рециди-
вам. Узлы немногочисленные, воспалительные явления менее выра-
жены, чем при острой узловатой эритеме, они малоболезненны и
могут быть даже безболезненными при пальпации.
Отличаются тенденцией к периферическому росту и размягчению
инфильтрата в центральной части. Этот вариант для острых инфек-
ционных болезней не характерен.
Таким образом, синдром узловатой эритемы при различных ин-
фекционных болезнях существенно не различается, поэтому нужно
знать, при каких инфекционных заболеваниях он может возникнуть,
а дифференциальную диагностику между ними следует проводить по
другим клиническим проявлениям той или иной инфекционной бо-
лезни.
Особую группу представляют болезни (все они обусловлены гри-
бами), при которых узлы являются следствием специфического воз-
действия возбудителя. В этих случаях у больных микозами узлы име-
ют большое диагностическое значение.
126 Глава 3

Кокцидиоидомикоз. Узлы при этом заболевании являются след-
ствием генерализации инфекции. Поражается не только кожа, но и
внутренние органы, лимфатические узлы. Как в узлах кожи, так и в
пораженных регионарных лимфатических узлах развиваются некро-
тические процессы, которые обусловливают развитие язв. Окончатель-
ный диагноз можно установить после микологического исследования
патологического материала и обнаружения в нем гриба. Использует-
ся также внутрикожная проба со специфическим аллергеном.
Бластомикоз также может обусловить появление узлов в подкож-
ной клетчатке на любом участке тела. Узлы быстро вскрываются и
превращаются в язвы с папилломатозными разрастаниями на повер-
хности. Язвы отличаются рубцеванием в центре и периферическим
ростом. Узлы и язвы могут сливаться, образуя обширные некротичес-
кие очаги. Диагноз решает выделение возбудителя из патологическо-
го материала узлов и язв.
Актиномикоз может обусловить возникновение плотных «дере-
вянистых» узлов и инфильтратов в коже и в подкожной клетчатке.
Кожа над узлами вначале не меняется, затем становится красной или
синюшно-багровой. При вскрытии узлов образуются свищи с гной-
ным отделяемым, в котором можно обнаружить акгиномицеты, что и
является основанием для окончательного диагноза.
Саркома Калоши была описана более 100 лет тому назад, счи-
талась относительно редким заболеванием пожилых лиц. С появле-
нием ВИЧ-инфекции заболеваемость резко увеличилась, случаи сар-
комы Калоши стали наблюдаться у молодых лиц. В настоящее время
генерализованная саркома Калоши у лиц моложе 60 лет считается
одним из основных СПИД-индикаторных заболеваний. Установлено,
что появление данного заболевания связано с человеческим вирусом
герпеса 8 типа. Наиболее характерным клиническим проявлением
саркомы Калоши является поражение кожи. Вначале появляются крас-
новато-синюшные или красновато-бурые пятна диаметром 1—2 см.
Постепенно они увеличиваются в размерах (до 2—5 см в диаметре),
поверхность их становится темно-бурой, отмечается инфильтрация
кожи, развиваются опухолеобразные образования, узлы, папилломы.
Число опухолей увеличивается, отдельные инфильтраты некротизи-
руются, образуются язвы. Наряду с опухолями на коже выявляются
кровоизлияния различной величины.
Риккетсиозный ангиоматоз описан в 1992—1993 гг. Заболева-
ют в основном ВИЧ-инфицированные лица. Возбудителем является
недавно открытая риккетсия, относящаяся к роду Rochalimeae henselae.
Источником инфекции являются кошки, воротами инфекции — кожа
в местах царапин и укусов. Может развиться первичный аффект (ве-
зикула, на месте которой затем образуется язвочка), отмечается реги-
ЭКЗАНТЕМЫ 127

онарный лимфаденит. Затем развиваются поражения кожи, которые
могут напоминать саркому Калоши. Появляются темные пятна, кото-
рые представляют собой ангиомы или кровоизлияния в кожу. В цен-
тре гемангиом образуются зоны некроза. В грануляциях может быть
обнаружен возбудитель (окраска серебрением). Для диагностики имеет
значение контакт с кошками, наличие первичного аффекта.
Таким образом, узловатая экзантема может быть проявлением
синдрома узловатой эритемы, который наслаивается на ряд инфекци-
онных болезней, узлы могут быть проявлением самого инфекцион-
ного заболевания (микозы), и, наконец, узлы без признаков воспале-
ния наблюдаются при ряде кожных заболеваний, дифференцирование
которых может осуществить дерматолог или онколог (при саркомато-
зе и др.).
Осуществляя дифференциальную диагностику, необходимо внача-
ле определить группу болезней, затем в первых двух группах прово-
дится дифференциальная диагностика с учетом клинических и лабо-
раторных данных, полученных от конкретного больного.




УРТИКАРНАЯ ЭКЗАНТЕМА

Уртикарная сыпь свидетельствует об аллергическом генезе экзан-
темы и наблюдается при различных вариантах крапивницы, а также
при ряде инфекционных и паразитарных болезней.
Хронические заболевания
Острые заболевания
Пищевая крапивница Хроническая рецидивирующая
Медикаментозная крапивница крапивница неясного генеза
Солнечная крапивница Аскаридоз
Контактная крапивница Трихоцефалез
Сывороточная болезнь Стронгилоидоз
Трихинеллез
Филяриозы:
Острые инфекционные болезни
Лептоспироз вухерериоз
Этеровирусная экзантема бругиоз
Полиморфная экссудативная онхоцеркоз .
эритема лоаоз
Шистосомозы:
Вирусный гепатит
кишечный
японский
128 Глава 3

Аллергенами могут быть различные продукты (пищевая аллергия),
медикаменты, средства бытовой химии. В инфекционной патологии
следует учитывать возможность появления уртикарной сыпи при вве-
дении гетерогенных сывороток и иммуноглобулинов (сыворочная бо-
лезнь). При инфекционных и паразитарных болезнях уртикарная сыпь
обусловлена различными аллергенами возбудителей.
Уртикарная сыпь имеет очень характерные проявления, и диффе-
ренцировать ее от других экзантем никаких трудностей не представ-
ляет. При обширной экзантеме и слиянии волдырей в сплошные поля
страдает общее самочувствие больных и повышается температура
тела. При установлении уртикарного характера экзантемы проводит-
ся дифференциальная диагностика заболеваний, при которых возмож-
но появление подобной сыпи.
Прежде всего необходимо исключить различные варианты острой
крапивницы. Она может развиваться при пищевой или лекарствен-
ной аллергии (больной обычно знает о непереносимости им опреде-

<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>