<< Пред. стр.

стр. 15
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ленных продуктов — земляники, цитрусовых или же лекарственных
препаратов). Крапивница характеризуется ощущением зуда, жжения,
образованием волдырей.
Солнечная крапивница наблюдается у лиц с нарушением пор-
фиринового обмена и выраженной сенсибилизацией к ультрафиоле-
товому освещению. Уртикарные элементы появляются на открытых
участках кожи после пребывания на солнце. Характерна сезонность
(весна, лето). Сами больные обычно знают о своей фотосенсибили-
зации.
Контактная крапивница возникает через несколько минут пос-
ле контакта с определенными (для каждого больного) аллергенами.
Сыпь появляется лишь в зоне контакта. Подобную крапивницу мо-
гут вызывать ткани (синтетика, реже шерсть, шелк), чешуйки и шерсть
животных, косметические средства (лаки, краски, дезодоранты), ме-
дикаменты (антибиотики, сульфаниламиды и др.), растения (крапива
и др.), средства бытовой химии (стиральные порошки и пр.). Следу-
ет отметить, что искусственная крапивница, под которой понимают
появление уртикарных элементов при механическом раздражении (на-
пример, при вызывании дермографизма), зудом и жжением не сопро-
вождается.
Сывороточная болезнь. Одним из проявлений этой болезни слу-
жит уртикарная экзантема. Сывороточная болезнь возникает при вве-
дении гетерогенных сывороток (противодифтерийной, противоботули-
нической, противостолбнячной и др.) и иммуноглобулинов (противо-
лептоспирозного, противосибиреязвенного и др.). Введение
человеческих иммуноглобулинов не приводит к развитию сывороточ-
ной болезни.
ЭКЗАНТЕМЫ 129

Сывороточная болезнь развивается через 7—14 дней после вве-
дения чужеродного белка. Быстрее развивается и более тяжело про-
текает болезнь после внутривенного введения препаратов. Сывороточ-
ная болезнь характеризуется повышением температуры тела до вы-
соких цифр, симптомами общей интоксикации и появлением обильной
уртикарной сыпи, а иногда и отеком Квинке. Более выраженные из-
менения кожи наблюдаются в месте введения сыворотки (иммуногло-
булина). Отмечается снижение АД, может быть понос (аллергичес-
кий энтерит), повышается количество эозинофилов в периферичес-
кой крови. Сывороточная болезнь продолжается обычно 3—5 дней.
Большинство этих вариантов острой крапивницы относительно
легко можно дифференцировать между собой и от сывороточной бо-
лезни. Основным в диагностике является выяснение аллергена, с ко-
торым связано появление уртикарной сыпи.
Хроническая рецидивирующая крапивница возможна при дли-
тельном воздействии аллергена и продолжительной сенсибилизации.
Эта форма часто связана с хроническими очагами инфекции. Реци-
дивы с образованием волдырей и мучительным зудом сменяются от-
носительным улучшением (ремиссией), длительность рецидивов и
ремиссий колеблется в широких пределах. В крови, как правило, вы-
сокая эозинофилия. Именно от хронической крапивницы чаще при-
ходится дифференцировать болезни (инвазии), протекающие с обра-
зованием уртикарной сыпи. Это в основном различные гельминтозы,
как местные, так и завозные из тропических стран. Сама уртикарная
сыпь при этих болезнях существенно не различается. Появление по-
добной экзантемы заставляет подумать о возможности подобных за-
болеваний (инвазий), а окончательная дифференциальная диагностика
основывается не на особенностях экзантемы, а на других проявлени-
ях того или иного заболевания.
Аскаридоз является одним из широко и повсеместно распростра-
ненных гельминтозов. Клинические проявления ранней (миграцион-
ной) фазы болезни обусловлены аллергической перестройкой организ-
ма. Они выражаются нередко в появлении обильной уртикарной сыпи,
сопровождающейся сильным зудом. Из других аллергических прояв-
лений нередко развивается эозинофильный инфильтрат в легких.
Эозинофилия начинается за 1—2 дня до его появления или одновре-
менно с признаками инфильтрата в легких. Количество эозинофилов
в
периферической крови достигает 60% и более. В это время могут
быть умеренно выраженные явления общей интоксикации, повыше-
ние температуры тела (до 38°С), несильная артралгия и миалгия,
°бщая слабость. Иногда самочувствие больного остается хорошим,
"ртикарная сыпь при аскаридозе ничем особенным не отличается от
Эк
зантем при других уртикарных болезнях, некоторые авторы отме-
5
˜2384
130 Глава 3

чают, что при этом заболевании она чаще захватывает кожу кистей и
стоп.
Диагностика аскаридоза в стадии миграции иногда вызывает труд-
ности, так как в испражнениях больных яйца гельминтов еще не об-
наруживаются. От момента инвазии до начала откладывания самка-
ми яиц проходит 10—11 недель. Сама миграция продолжается около
15 дней. В начальной (миграционной) стадии аскаридоза при нали-
чии эозинофильного инфильтрата в легких в мокроте можно обнару-
жить не только эозинофилы и кристаллы Шарко — Лейдена, но иног-
да и личинки аскарид.
Для диагностики могут быть использованы разные иммунологи-
ческие реакции (????, латекс-агглютинации, реакции ускорения осе-
дания эритроцитов в присутствии аскаридного антигена и др.), но они
не вошли пока в широкую практику. При переходе аскаридоза в ки-
шечную стадию могут появиться клинические проявления разных
изменений со стороны желудочно-кишечного тракта (вплоть до ки-
шечной непроходимости). В этой стадии диагностика аскаридоза ста-
новится очень простой и надежной — в кале обнаруживаются яйца
аскарид.
Трихинеллез встречается во многих странах, в том числе и в ре-
гионах бывшего СССР (Белоруссия, Прибалтика, Украина, Приморс-
кий и Хабаровский края и др.). Заболевание наступает при употреб-
лении сырого или недостаточно прогретого мяса свиней, диких каба-
нов, бурых медведей, реже других животных. Инкубационный период
1—4 недели. Эти данные уточняют из анамнеза. Аллергические про-
явления, в том числе и уртикарная экзантема, характерны для началь-
ного периода острого трихинеллеза. Элементы сыпи, как правило,
смешанные. У больного обнаруживаются розеолы, мелкие и крупные
пятна и на этом фоне — уртикарные элементы. Характерными при-
знаками являются острое начало, лихорадка, сильные боли в мыш-
цах, отеки лица, век («одутловатка», «болезнь большой головы»), вы-
сокая эозинофилия. Эпидемиологические и клинические данные при
трихинеллезе настолько характерны, что позволяют диагностировать
это заболевание, не прибегая к сложным иммунологическим или ги-
стологическим исследованиям.
Стронгилоидоз распространен в основном в тропических и суб-
тропических странах с влажным климатом. В странах бывшего СССР
он наблюдался в Закавказье, Молдове, республиках Средней Азии,
единичные случаи описаны в районах умеренного климата России и
на Украине. Паразит обитает в почве, филяриевидные личинки про-
никают в организм через кожу, после стадии миграции поселяются в
основном в кишечнике. При аутоинвазии заболевание может длиться
до 25 лет. В ранней миграционной стадии преобладают различные
ЭКЗАНТЕМЫ 131

аллергические реакции. На туловище образуются удлиненной и зиг-
загообразной формы волдыри ярко-розового цвета с центральной бе-
лой зоной. Через 1—2 недели могут появиться новые элементы. Об-
щее состояние больного в это время остается удовлетворительным,
температура тела обычно субфебрильная. Иногда наблюдаются урти-
карные элементы в перианальной области (место внедрения парази-
тов при аутоинвазии). В дальнейшем развиваются изменения желу-
дочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, энтероколит). В крови от-
мечается высокая эозинофилия (до 70—80%), повышается СОЭ.
Окончательный диагноз устанавливается на основании нахождения
личинок кишечной угрицы в фекалиях, дуоденальном содержимом,
реже — в мокроте и моче. Подобное исследование необходимо на-
значать больным, у которых сочетаются признаки поражения желу-
дочно-кишечного тракта, крапивница и эозинофилия, особенно если
они были в тропических странах с влажным климатом или в южных
районах нашей страны.
Вухерериоз — филяриоз, относящийся к тропическим гельмин-
тоам. Чаще встречается в экваториальной Африке, Индокитае, Япо-
нии, странах Центральной и Южной Америки. Промежуточными хо-
зяевами и переносчиками являются комары. Взрослые филярии и их
личинки паразитируют в лимфатических сосудах и узлах. Икубаци-
онный период у неиммунизированных лиц может затягиваться до 1—
1,5 лет, т.е. с момента выезда из тропической страны до развития
первых клинических проявлений болезни может пройти свыше года,
что необходимо учитывать при сборе анамнеза. Для ранней стадии
гельминтоза характерны проявления аллергических реакций, особен-
но часто поражается кожа с развитием уртикарной экзантемы, кото-
рая сочетается с регионарным отеком, лимфаденитом и лимфангитом.
Поражаются чаще лимфатические сосуды нижних конечностей и по-
ловых органов и соответствующие регионарные лимфатические узлы.
Может развиться эозинофильный инфильтрат в легких. Отмечается
увеличение печени и селезенки, характерно развитие эозинофилии.
Эта стадия протекает волнообразно с чередованием усиления аллер-
гических реакций и ремиссий. Длиться она может от 2 до 7 лет. Для
последующих II и III стадий характерны симптомы лимфостаза, асеп-
тических абсцессов, развития слоновости, чаще нижних конечностей
и половых органов. Диагноз вухерериоза в поздних стадиях трудно-
стей не представляет. В начальном периоде болезни, когда основны-
ми проявлениями бывают уртикарная экзантема и умеренные изме-
нения лимфатических сосудов и узлов, диагноз вызывает трудности,
и нередко допускаются диагностические ошибки (обычно врач не
Думает о возможности данного заболевания). Для диагностики иссле-
дуют кровь (брать обязательно ночью) на наличие в ней микрофиля-
132 Глава 3

рий. Для диагностики вухерериоза, как и других филяриозов, исполь-
зуют пробу с диэтилкарбамазином (дитразином). Больному дают 50
мг этого препарата, и через 1 ч берут кровь в количестве 0,1 мл из
пальца или 1 мл из вены для обнаружения в ней микрофилярий. Если
микрофилярий не обнаружены, то проба считается положительной в
тех случаях, когда в течение 2—24 ч после приема препарата появ-
ляется аллергическая уртикарная сыпь (следствие разрушения пара-
зитов и выделения из них аллергенов).
Таким образом, для дифференциальной диагностики наиболее
важными данными являются: пребывание в эндемичной местности,
уртикарная сыпь, поражение лимфатических сосудов и узлов, увели-
чение печени и селезенки, эозинофилия, обнаружение паразитов или
положительная проба с дитразином (тест Маззотти). Однако нужно
учитывать, что эта проба может быть положительной и при других
филяриозах.
Бругиоз также относится к филяриозам, по своим проявлениям
близок к вухерериозу. Распространен в странах Юго-Восточной Азии,
передается комарами. По клинической симптоматике очень сходен с
вухерериозом, могут поражаться не только нижние, но и верхние ко-
нечности. Слоновость развивается лишь на нижних конечностях. Диф-
ференцировать от вухерериоза можно только после выделения пара-
зита.
Онхоцеркоз — филяриоз, характеризующийся поражением кожи,
подкожной клетчатки, лимфатических узлов и глаз. Распространен в
тропических странах между 15° с. ш. и 13° ю. ш. в основном в стра-
нах Африки, Центральной и Южной Америки. В России возможны
лишь завозные случаи. Передается мошками, инкубационный пери-
од около года. Ранними проявлениями чаще бывают поражения кожи
в области бедер и голеней. Беспокоит очень сильный зуд кожи, появ-
ляется экзантема, состоящая из волдырей, пятен, папул и даже пус-
тул. При длительном течении могут появиться индурация кожи, уча-
стки депигментации и атрофии кожи. Развиваются также стаз и отек
в результате поражения лимфатической системы. Очень характерным
является образование в подкожной клетчатке плотных, подвижных,
иногда умеренно болезненных, узлов — онхоцерком размером до 3—
5 см. Может развиться тяжелое поражение глаз, приводящее иногда
к слепоте. Вначале появляются светобоязнь, слезотечение, зуд век,
блефароспазм, конъюнктива отечна и гиперемирована, в дальнейшем
появляются признаки кератита.
Дифференциальный диагноз онхоцеркоза основывается на следу-
ющих данных: пребывание в эндемичных по онхоцеркозу странах,
поражение кожи нижних конечностей, лимфатических сосудов и уз-
лов, появление онхоцерком в подкожной клетчатке. Диагноз подтвер-
ЭКЗАНТЕМЫ 133

ждается обнаружением микрофилярий в поверхностных биоптатах
(«бескровных») или срезах пораженных участков кожи. При офталь-
москопии можно обнаружить микрофилярий в передней камере гла-
за. Диэтилкарбамазиновая проба (тест Маззотти) при онхоцеркозе не
рекомендуется, так как она может вызвать тяжелые аллергические
реакции.
Лоаоз — филяриоз, распространенный в некоторых странах эк-
ваториальной Африки (Нигерия, Камерун, Габон, Заир и др.). Пере-
дается слепнями. От заражения до появления первых признаков бо-
лезни может проходить от 1 до 4 лет. Миграция паразитов в подкож-
ной клетчатке обусловливает ряд аллергических реакций: уртикарная
экзантема, кожный зуд, парестезии. Из других проявлений типичен
так называемый «калабарский отек», который является ранним и по-
стоянным признаком лоаоза. Это внезапно развивающийся плотный
отек кожи и подкожной клетчатки, чаще на конечностях. Развивают-
ся и локальные отеки, ограниченные небольшими участками в виде
«укуса пчелы», «куриного яйца», отек в области суставов может ог-
раничивать движения. Длительность подобных отеков 3—5 дней. Про-
никновение паразитов в конъюнктиву глаза обусловливает сильные
боли в глазу, отек конъюнктив. Проникший под конъюнктиву пара-
зит хорошо заметен при осмотре невооруженным глазом. Количество
эозинофилов в крови существенно повышено.
Диагноз лоаоза не представляет больших трудностей (если врач
учитывает возможность завоза этого заболевания). Наиболее инфор-
мативными для дифференциальной диагностики являются следующие
данные: пребывание в эндемичной местности, зуд кожи, уртикарная
экзантема с наличием и других элементов (пятен, папул), появление
местных отеков, миграция паразитов в глаза. В мазках и толстых кап-
лях крови можно обнаружить микрофилярий, что и является подтвер-
ждением окончательного диагноза.
Шистосомоз кишечный Мансона распространен во многих стра-
нах Африки, Аравийского полуострова, Центральной и Южной Аме-
рики. Заражение наступает в результате контакта с водой пресно-
водных водоемов, в которых могут содержаться церкарий шистосом,
способные проникать через неповрежденную кожу. Начальные аллер-
гические реакции в месте внедрения церкариев выражены очень сла-
бо или даже отсутствуют. Заболевание начинается в течение первых
3 мес после инвазии паразитов. Острый шистосомоз характеризуется
лихорадкой неправильного типа, тошнотой, рвотой, жидким стулом с
примесью слизи в крови. Могут быть боли в животе, тенезмы, пе-
чень и селезенка умеренно увеличены. На фоне этих клинических
признаков появляется зудящая уртикарная сыпь, могут быть перифе-
рические отеки. В крови повышается содержание эозинофилов.
134 Глава 3

В дальнейшем все эти явления постепенно стихают. При переходе ши-
стосомоза в хроническую форму в основном беспокоят боли в живо-
те, периодически отмечаются дисфункции кишечника, нарастает уве-
личение печени и селезенки. Анемизации и похудания при этой форме
нет. Изменения кожи в этой фазе болезни отмечаются редко.
Дифференциальная диагностика острой фазы кишечного шисто-
сомоза основывается на следующих данных: пребывание в эндемич-
ных по шистосомозу районах, купание в пресноводных водоемах,
уртикарная сыпь, эозинофилия, дисфункции кишечника. Для подтвер-
ждения диагноза необходимо обнаружить яйца шистосом в кале или
в тканях (биопсия небольшого кусочка слизистой оболочки кишки на
расстоянии 8—10 см от анального отверстия, что несложно осуще-
ствить во время ректороманоскопии).
Шистосомоз японский встречается помимо Японии в Китае,
Малайзии, Индонезии, на Филлипинах. Заражение наступает через
инфицированную пресную воду. Острый период начинается через 2—
3 недели после заражения. Отмечаются лихорадка, слабость, боли в
животе, рвота, понос. Аллергические реакции проявляются в обиль-
ной уртикарной сыпи, а нередко и в эозинофильном инфильтрате
легких. Для подтверждения диагноза исследуют испражнения на яйца
гельминтов или же биоптаты слизистой оболочки прямой кишки, так
же как и при кишечном шистосомозе.
Уртикарная экзантема может иногда наблюдаться при ряде дру-
гих инфекционных болезней, в частности при лептоспирозе, энтеро-
вирусной экзантеме, вирусном гепатите и многоформной экссудатив-
ной эритеме. По наличию и характеру сыпи эти заболевания трудно
дифференцировать, за исключением полиморфной экссудативной эри-
темы, для которой характерна сыпь, состоящая из различных элемен-
тов (розеол, пятен, папул, уртикарных образований). При остальных
болезнях дифференциальная диагностика обосновывается другими
клиническими проявлениями. Необходимо только учитывать, что иног-
да упомянутые выше болезни могут протекать с уртикарной сыпью.



ВЕЗИКУЛЕЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА

Имеется относительно небольшое число инфекционных болезней,
которые протекают с везикулезной сыпью. Наличие пузырьков (вези-
кул) позволяет легко дифференцировать эту сыпь от других экзантем.
Обычно везикула является лишь одной из стадий в ряду сменяющих
друг друга элементов экзантемы: пятно — папула — везикула —
ЭКЗАНТЕМЫ 135

пустула — корка (рубец). Превращение в пустулу и формирование
рубца не являются обязательными компонентами в ряду названных
превращений.
Везикулезная сыпь наблюдается при заболеваниях, обусловленных
вирусом простого герпеса, вирусом ветряной оспы (ветряная оспа и
опоясывающий лишай), при болезнях группы оспы (натуральная оспа,
оспа обезьян, паравакцина) и при везикулезном (гамазовом) риккет-
сиозе. Все эти болезни протекают с лихорадкой и симптомами общей
интоксикации.
Из неинфекционных болезней везикулезные элементы наблюда-
ются при различных формах дисгидроза, потнице, некоторых видах
экзем. Всю эту группу болезней можно дифференцировать от инфек-
ционных болезней по отсутствию повышения температуры тела и
признаков общей интоксикации. Детальное дифференцирование за-
болеваний внутри этой группы не входит в задачу инфекциониста.
Подобных больных следует передавать дерматологу для уточнения
диагноза и дальнейшего наблюдения. Рассмотрим группу инфекци-
онных болезней, протекающих с везикулезной сыпью.
Герпетическая инфекция обусловлена вирусами герпеса 1-го и
2-го типов. Характеризуется многообразными клиническими форма-
ми. Первичная герпетическая инфекция протекает обычно без пора-
жения кожи в виде ОРЗ, после этой стадии вирус длительно (много
лет) сохраняется в эпителиальных клетках, чаще всего слизистых обо-
лочек верхних дыхательных путей в виде латентной инфекции. При
ослаблении организма в результате различных болезней (малярия,
грипп, ОРЗ, менингококковая инфекция и др.), значительно реже под
воздействием каких-либо других неблагоприятных факторов, латент-
ная инфекция переходит в манифестную форму.
Таким образом, мы наблюдаем герпетическую инфекцию, как
правило, в сочетании с каким-либо иным заболеванием. У некоторых
лиц, вероятно с врожденной слабостью иммунных механизмов, гер-
петическая инфекция многократно рецидивирует без видимых про-
воцирующих факторов.
Герпетическое поражение кожных покровов настолько характер-
но, что не вызывает никаких трудностей в диагностике. На воспа-
ленном, гиперемированном и несколько инфильтрированном участке
кожи появляется группа тесно сидящих пузырьков, наполненных про-
зрачным содержимым. Герпетическое поражение кожи чаще локали-
зуется вокруг рта, на губах, на крыльях носа, иногда появляется рас-
пространенная сыпь на лице и даже на туловище. На месте высыпа-
ния больные отмечают зуд и жжение. Подобная локализация
характерна для вируса простого герпеса типа 1. Вирус герпеса типа
2 обычно вызывает поражение в области половых органов. Выражен-
136 Глава 3

ность лихорадки и общих проявлений интоксикации обычно обуслов-
лена основным заболеванием, на которое наслаивается герпес.
Ветряная оспа характеризуется относительно благоприятным те-
чением, умеренно выраженной лихорадкой (хотя бывает иногда и тя-
желое течение), ранним появлением сыпи. Экзантема настолько ха-
рактерна, что и определяет дифференциальную диагностику. Сыпь
отличается полиморфизмом, при осмотре больного можно одновремен-
но видеть и пятна, и папулы, и везикулы, и корки. Поражается не
только кожа, но и слизистые оболочки полости рта, половых органов.
Клинический диагноз не вызывает трудностей. Специфические лабо-
раторные методы для подтверждения диагноза используют редко.
Ветряная оспа и опоясывающий лишай вызываются одним и тем
же вирусом. При первичной инфекции болезнь протекает как ветря-
ная оспа. Вирус после перенесенной ветряной оспы длительно сохра-
няется в виде латентной инфекции. Под влиянием каких-либо про-
воцирующих факторов латентная инфекция переходит в манифестную
и проявляется уже в виде опоясывающего лишая.
Опоясывающий лишай (в последнее время в литературе пред-
лагается называть опоясывающим герпесом) начинается с выражен-
ной лихорадки и симптомов общей интоксикации. При этом нередко
появляются сильные боли в области, где в дальнейшем появится гер-
петическая сыпь. В этот период (до высыпания) диагностика трудна
и нередко бывают различные ошибочные диагнозы заболеваний, про-
текающих с резко выраженным болевым синдромом (плеврит, инфаркт
миокарда, легкого, почечнокаменная болезнь и др.). С появлением
сыпи диагноз становится очевидным. Процесс обычно односторон-
ний. Герпетические пузырьки чаще появляются по ходу отдельных
нервных стволов или нервных сплетений на коже груди, живота, по-
ясницы, плеча, затылочной области, височной части головы. Боль и
во время высыпания бывает очень сильной. От момента появления
болей до развития герпетической сыпи проходит 48—72 ч. Иногда
отмечается увеличение регионарных (к месту высыпания) лимфати-
ческих узлов.
Пузырьковые элементы герпетической сыпи подсыхают с образо-
ванием корок, после отторжения которых нередко остаются депигмен-
тированные пятна и еще долгое время сохраняются боли на участках
кожи, где были высыпания.
Дифференциальный диагноз опоясывающего лишая, когда у боль-
ного возникает герпетическая сыпь, становится несложным. Основ-
ными данными для диагностики являются: выраженный болевой син-
дром, характерная локализация герпетической сыпи, связанная с
топографией нервных стволов. Специфические лабораторные иссле-
дования используются очень редко.
ЭКЗАНТЕМЫ 137

Оспа обезьян. Натуральной оспы в настоящее время нет ни в
одной стране. Однако в последние годы в ряде стран Африки описа-
но несколько десятков случаев оспы обезьян, сходной по клиничес-
ким проявлениям с натуральной оспой. Болезнь начинается остро с
повышения температуры тела, симптомов общей интоксикации. На
3—4-й день на фоне временного снижения температуры тела появ-
ляется экзантема. Элементы сыпи вначале обнаруживаются на лице,
кистях рук, а потом и на туловище. Сыпь претерпевает следующий
цикл развития: пятно — папула — везикула — эрозия — корка —
рубец. В ряде случаев отмечается нагноение элементов сыпи, т.е. пре-
вращение везикул в пустулы. В периоде нагноения температура тела
значительно повышается. Диагноз должен быть обязательно подтвер-
жден выделением и идентификацией вируса.
Паравакцина вызывается вирусом, близким к вирусу коровьей
оспы. Это профессиональное заболевание при работе с коровами, ов-
цами, свиньями. Инкубационный период 1—3 недели. Элементы сыпи
локализуются на коже кистей рук. Вначале появляется розоватое
пятно, через 1—2 дня оно превращается в узелок твердой консистен-

<< Пред. стр.

стр. 15
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>