<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ции диаметром около 3 мм, затем образуется везикула с прозрачным
содержимым, в центре пузырька заметно пупковидное вдавление. Об-
ратное развитие сыпи происходит в течение 2—3 недель.
Для дифференциальной диагностики паравакцины наиболее ин-
формативными являются следующие данные: контакт с животными,
спорадический характер заболевания, хорошее самочувствие больно-
го, плотность и безболезненность узелков и везикул, локализация их
на руках. Лабораторные исследования обычно не используются. Мо-
жет быть проведено серологическое исследование с антигенами па-
равакцины, используется также вирусоскопия.
Везикулезный риккетсиоз наблюдался в некоторых регионах
Восточной Европы (на Украине, в Молдове) и США. Носителями
риккетсий являются грызуны, переносчиками — гамазовые клещи.
В последние годы не встречался. Заболевание начинается остро с вы-
сокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации. На
месте укуса клеща развивается первичный аффект — воспалитель-
ный инфильтрат диаметром до 1 см и регионарный лимфаденит. На
2—3-й день болезни появляется сыпь, состоящая вначале из пятен и
папул, затем появляются везикулы. Элементы сыпи сохраняются около
недели и бесследно исчезают. Лихорадка длится 5—8 дней. Наибо-
лее информативными диагностическими данными являются: пребы-
вание в эндемичном районе, наличие первичного аффекта, раннее
появление сыпи, которая быстро становится везикулезной, от ветря-
ной оспы отличается более выраженной и более длительной лихорад-
кой. Для подтверждения диагноза можно использовать РСК со спе-
Глава 3
138


Веэикулеэная сыпь




Нет
Лихорадка, симптомы Экзема, потница, дисгидроэ
общей интоксикации и другие кожные болезни

Да


Рассеянные элементы Герпетическая
сыпи сыпь

Да Да

Сыпь полиморфная, Да Герпетическая
поражение слизистых Ветряная оспа инфекция
оболочек



Сыпь на туловище,
Первичный аффект, Да Везикулезный по ходу нервов,
полиморфная экзантема риккетсиоз
болевой синдром

Да

Сыпь только на руках, Опоясывающий
Да
Паравакцина
самочувствие хорошее лишай




Пребывание в странах
Африки, сыпь
везикулезно-пустулеэная


Да

Провести исследование
для исключения оспы
обезьян


С ? е м а 7. Алгоритм диагностического поиска
при выявлении у больного везикулезной сыпи
ЭКЗАНТЕМЫ 139

цифическим антигеном. Везикулы могут появляться при некоторых
кожных болезнях, например при экземе, при которой пузырьки лока-
лизуются по краю пораженной кожи. Однако длительное течение без
существенной динамики, симметричность расположения, полимор-
физм изменений кожи, сильный зуд, отсутствие лихорадки и призна-
ков общей интоксикации позволяют дифференцировать эту экзанте-
му от инфекционных болезней. Отсутствием лихорадки и интоксика-
ции отличаются и другие неинфекционные болезни с везикулезной
сыпью.
Порядок проведения дифференциальной диагностики везикулез-
ной экзантемы представлен на схеме 7.




БУЛЛЕЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА

Буллезные элементы сыпи (пузыри) относительно редко развива-
ются при инфекционных болезнях. В частности, они могут быть при
буллезной форме рожи, при многоформной экссудативной эритеме и
ее более тяжелом варианте — синдроме Стивенса — Джонсона.
С другой стороны, буллезная экзантема отмечается при очень многих
кожных болезнях (истинная пузырчатка, вульгарная пузырчатка, бул-
лезный пемфигус Левера, вегетирующая пузырчатка, различные вя-
рианты пемфигоида, врожденного эпидермолиза и др.). Дифференци-
альная диагностика этих буллезных дерматитов подробно рассматри-
вается в соответствующих руководствах [Беренбен Б.А., 1983, и др.].
Задача инфекциониста — выявление инфекционных болезней и
дифференциация большого числа разных буллезных поражений кожи.
Если же болезнь, протекающая с образованием пузырей, не инфек-
ционная, то для уточнения диагноза необходима консультация спе-
циалиста-дерматолога.
Общих закономерностей для дифференцирования буллезных
форм инфекционных болезней и неинфекционных буллезных дер-
матозов нет. Чаще неинфекционные буллезные дерматозы более ге-
нерализованны по сравнению с инфекционными. Но могут быть и
локальные поражения (пузыри в результате механических воздей-
ствий, химических и термических ожогов, солнечный дерматит,
дерматит от растений и др.).
При неинфекционных буллезных кожных болезнях лихорадка,
симптомы общей интоксикации и тяжесть течения обычно менее
выражены, чем при инфекционных, однако есть и очень тяжелые
140 Глава 3

по исходу разновидности пузырчатки, например острая лихо-
радочная пузырчатка, которая заканчивается гибелью больных в те-
чение 3—4 недель. Инфекционные болезни, протекающие с обра-
зованием буллезных элементов, имеют достаточно характерную
клиническую симптоматику, что и позволяет дифференцировать их
от других болезней.
Эритематозно-буллезная форма рожи характеризуется острым
началом, высокой лихорадкой (39—40°С), резко выраженными при-
знаками общей интоксикации (головная боль, озноб, общая слабость,
могут быть тошнота и рвота). Местные проявления рожи развивают-
ся уже в течение первых суток.
Первичная рожа чаще поражает лицо, рецидивирующая — ниж-
ние конечности. На месте поражения отмечается яркая, четко отгра-
ниченная гиперемия кожи, болезненность ее по периферии выраже-
на больше. Границы гиперемированного участка имеют вид зубцов,
языков, дуг, характерен «периферический валик» в виде воспалитель-
ной инфильтрации кожи, что и обусловливает возвышение краев ги-
перемии над уровнем пораженной кожи.
На фоне этой эритемы в течение первых 3—5 сут образуются
буллезные элементы, содержащие светлую прозрачную жидкость. За-
тем пузыри спадают, на их месте остаются бурые корки. Заживление
происходит через 2—3 недели. Иногда на этом месте некоторое вре-
мя сохраняется гиперпигментация кожи. Диагностика рожи осуществ-
ляется только клинически.
Буллезная форма сибирской язвы встречается редко. Это, как
правило, более тяжелая разновидность кожной формы сибирской язвы.
Характеризуется высокой лихорадкой и симптомами общей интокси-
кации. Отличием от других форм сибирской язвы является то, что
вместо типичного сибиреязвенного карбункула образуются пузыри, за-
полненные кровянистым содержимым. Они быстро увеличиваются в
размерах. К 5—10-му дню пузыри вскрываются или некротизируют-
ся и образуется обширная язвенная поверхность, которая имеет та-
кие же особенности, как и другие варианты кожной формы сибирс-
кой язвы (образование черного цвета струпа в центре и воспалитель-
ные изменения по краям язвенной поверхности). Очень характерно
отсутствие болезненности как в области язвы, так и в области регио-
нарных лимфатических узлов (в отличие от буллезной формы рожи
и других воспалительных процессов).
Использование бактериологических методов играет решающую
роль в диагностике. Можно обнаружить возбудителей сибирской язвы
в материале, взятом из язвы или из пузыря с помощью иммуно-
флюоресцентного метода. Довольно простой является аллергическая
проба с антраксином. Аллерген вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл,
ЭКЗАНТЕМЫ 141

результаты учитывают через 24 ч. Зона гиперемии с инфильтрацией
3 см и более в диаметре считается положительной.
Многоформная экссудативная эритема характеризуется образо-
ванием буллезных элементов, однако они всегда сочетаются с други-
ми элементами сыпи (пятнами, папулами, розеолами). Это острое
заболевание, характеризующееся лихорадкой (до 39°С), явлениями
общей интоксикации, артралгией и миалгией. На 4—6-й день от на-
чала болезни появляется обильная сыпь на туловище и конечностях,
расположенная обычно симметрично. Вначале отмечаются розеолы,
пятна, которые затем сливаются в эритематозные поля, далее образу-
ются пузыри, после вскрытия которых остаются эрозии. В области
элементов сыпи больные отмечают зуд и жжение. Лихорадка сохра-
няется 1—3 недели. На месте элементов сыпи отмечается гипер-
пигментация кожи. Буллезные формы полиморфной экссудативной
эритемы протекают обычно более тяжело. Могут быть умеренно
выраженные пузырьковые поражения слизистых оболочек. Диф-
ференциальная диагностика полиморфной экссудативной эритемы
проводится только на основании клинических данных.
Синдром Стивенса — Джонсона является более тяжелой разно-
видностью буллезной формы полиморфной экссудативной эритемы,
сопровождающейся тяжелым поражением не только кожи, но и сли-
зистых оболочек. Характерны острое начало болезни, высокая лихо-
радка, выраженный токсикоз. На туловище, шее, лице, конечностях
появляется множественная экзантема, состоящая из пятен, папул, ве-
зикул и пузырей. На ладонях и подошвах возникают круглой формы
темно-красные пятна с геморрагическими проявлениями. Резко вы-
ражены поражения слизистых оболочек полости рта, носа, конъюнк-
тивы, половых органов. Вначале появляются пузыри, затем они
быстро вскрываются, и образуются большие резко болезненные
эрозивные участки.
Синдром Лайелла (эпидермальный токсический некролиз) —
тяжелая болезнь с летальностью до 30—50% [Heimbach О. et. al.,
1987]. Характеризуется внезапным началом, высокой лихорадкой,
симптомами общей интоксикации. С первых часов появляются обшир-
ные эритематозные пятна, на фоне которых возникают огромные пу-
зыри (напоминает ожог II степени). После вскрытия пузырей остает-
ся эрозированная поверхность. Отмечается отслойка эпидермиса
от дермы на больших участках конечностей (кисти рук, стопы)
и туловища.
В развитии многоформной экссудативной эритемы, синдромов
Стивенса — Джонсона и Лайелла большое значение придают пред-
шествующему приему сульфаниламидных препаратов, особенно
пролонгированного действия, что следует выяснять при изучении
Глава 3
142


Буллезная экзантема




Нет Инфекционных болезней нет
Высокая лихорадка. Необходима консультация
Симптомы интоксикации дерматолога


Да

На месте пузырей Да Буллезная форма
образуется язва с темным сибирской язвы
струпом, безболезненная


Нет

Пузыри
Да
на гиперемированной коже, Буллезная форма
краевой воспалительный рожи
валик

Нет


Сыпь полиморфная Да Полиморфная экссудативная
(папулы, пятна, пузыри) эритема
по всему телу


Нет

Тяжелая форма болезни
Да
с множественным
Синдром Стивенса-Джонсона
эрозивным поражением
слизистых оболочек

Нет

Очень тяжелое течение
Да
болезни, огромные пузыри
Синдром Лайелла
на фоне гиперемированной
кожи, отслойка эпидермиса

С х е м а 8. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного буллезной экзантемы
ЭКЗАНТЕМЫ 143

анамнеза. Таким образом, все приведенные выше инфекционные
болезни, протекающие с буллезной экзантемой, характеризуются
довольно четкой клинической симптоматикой, которая и позволяет
дифференцировать их от большой группы кожных болезней, проте-
кающих с буллезной экзантемой. Порядок проведения дифференци-
альной диагностики приведен на схеме 8.




ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЭКЗАНТЕМА

Геморрагическая сыпь может быть постоянным (или частым) кли-
ническим проявлением ряда инфекционных болезней или следстви-
ем геморрагического (тромбогеморрагического) синдрома (ТГС), раз-
вивающегося при тяжелых формах многих инфекций. Геморрагичес-
кий синдром обычно рассматривается как осложнение и излагается в
дифференциальной диагностике неотложных состояний. Здесь мы
рассмотрим лишь дифференциально-диагностическое значение гемор-
рагической сыпи.
Геморрагическая сыпь почти постоянно выявляется при сыпном
тифе и болезни Брилла, а также при большой группе болезней, кото-
рые так и называются геморрагическими лихорадками. Она нередко
отмечается при тяжелых (геморрагических или иктерогеморрагичес-
ких) формах лептоспироза, при менингококкемии и других видах сеп-
сиса. Однако при сепсисе геморрагическая сыпь бывает проявлением
тромбогеморрагического синдрома, без которого он (сепсис) практи-
чески не встречается.
Кроме инфекционных заболеваний, существует большая группа
кожных болезней, которые объединяются в группу аллергических вас-
кулитов кожи [Шапошников O.K., 1983], и среди них имеются раз-
личные варианты поражений сосудов, сопровождающиеся образова-
нием геморрагической сыпи. Все эти варианты приходится учитывать
при проведении дифференциальной диагностики инфекционных бо-
лезней.
Сыпной тиф и повторный сыпной тиф (болезнь Брилла) в
клиническом отношении очень сходны, хотя повторный сыпной тиф
и протекает несколько легче. Для обоих этих болезней характерно
появление петехиальной сыпи, причем оно обязательно сочетается с
розеолезными элементами. Количество элементов значительно боль-
ше, чем при брюшном тифе и паратифах А и В, элементы сыпи не
приподнимаются над уровнем кожи, границы их смазаны. Петехии
144 Глава 3

по отношению к розеолам подразделяются на первичные, которые
появляются на фоне неизмененной кожи, и вторичные, локализую-
щиеся обычно в центре розеолы. В связи с этим вторичные петехий
легче выявить при осмотре больного.
Блошиный сыпной тиф. При этом риккетсиозе петехиальные
элементы сыпи возникают редко, преобладают розеолы. Сыпь появ-
ляется несколько позже (5—6-й день болезни), чем при сыпном тифе,
но в основном сходна с экзантемой при вшивом сыпном тифе.
Лептоспироз, в частности его геморрагические и иктерогеморра-
гические формы, протекает с петехиальной сыпью. Петехий локали-
зуются на туловище и конечностях, сгущаются в области естествен-
ных складок кожи, иногда отмечается линейная их локализация (дав-
ление складок белья). Помимо петехий могут быть и другие
проявления геморрагического синдрома, в частности кровоподтеки в
местах инъекций, кровоизлияния в склеру, носовые кровотечения и
др. При проведении дифференциальной диагностики следует учиты-
вать, что геморрагическая экзантема появляется лишь при тяжелых
формах лептоспироза, при которых четко выражены основные кли-
нические признаки, характерные для данной болезни. Характерны
острое начало, повышение температуры до высоких цифр (39—40°С),
резко выраженные симптомы общей интоксикации, болезненность
икроножных мышц, раннее увеличение печени и селезенки, иногда
наблюдается желтуха (с 3—5-го дня болезни), в эти же сроки появ-
ляется геморрагическая сыпь. У всех больных выявляется поражение
почек, может развиться острая почечная недостаточность. В крови
умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
Геморрагические элементы сыпи иногда появляются на фоне мел-
коточечной сыпи при скарлатине и скарлатиноподобной форме псев-
дотуберкулеза. Это обусловлено снижением резистентности сосудис-
той стенки при этих болезнях. Сыпь сгущается в области естествен-
ных складок кожи, в локтевых сгибах. За счет слияния отдельных
петехий образуются геморрагические полоски в области складок кожи
(симптом Пастиа). Насыщенная окраска складок длительно сохраня-
ется и после исчезновения экзантемы.
Постоянным признаком геморрагическая сыпь является при ге-
моррагических лихорадках. На территории бывшего СССР наибо-
лее распространенной является геморрагическая лихорадка с почеч-
ным синдромом, возможны омская геморрагическая лихорадка и
крымская геморрагическая лихорадка. Остальные геморрагические
лихорадки возможны как завозные из тропических стран.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом встречается на
территории всех стран СНГ чаще в период с июня по октябрь. В пе-
риод с января по май она не наблюдается. Болезнь начинается остро
ЭКЗАНТЕМЫ 145

с высокой лихорадки (38—40°С), выраженных симптомов общей ин-
токсикации. Рано появляются гиперемия лица и шеи, инъекция сосу-
дов склер. С 3—4-го дня резко уменьшается количество мочи (иног-
да до анурии), с 4—6-го дня нормализуется температура тела, но со-
стояние больного не улучшается, появляются боли в животе, в
пояснице, может быть упорная икота. В этот период появляется ге-
моррагическая сыпь, преимущественно в виде петехий. Локализует-
ся на груди, в подмышечных областях, над- и подключичных облас-
тях. Иногда сыпь располагается в виде полосок (давление складок
одежды). Могут быть и другие проявления геморрагического синдро-
ма (кровоизлияния в склеру, носовые кровотечения, кровоподтеки в
местах инъекций). В период реконвалесценции отмечается полиурия.
Клиническая симптоматика этой болезни настолько своеобразна, что
позволяет дифференцировать эту лихорадку от других геморрагичес-
ких заболеваний, тем более, что специфические лабораторные мето-
ды еще не вошли в широкую практику.
Крымская геморрагическая лихорадка наблюдалась в Крыму, сред-
неазиатских республиках, в последующие годы в странах Африки,
Индии, Иране, Пакистане и др. В настоящее время в нашей стране
встречаются лишь единичные случаи. Заболевание протекает более
тяжело, чем лихорадка с почетным синдромом (летальность 15—30%).
Болезнь начинается остро, с ознобом повышается температура тела
(39—40°С), появляются сильная головная боль, слабость, мышечные
и суставные боли. Резко выражены гиперемия кожи лица и шеи («сим-
птом капюшона»), инъекция сосудов склер. На 3—5-й день болезни
(иногда после кратковременного снижения температуры тела) появ-
ляется геморрагическая сыпь. Экзантема обильная, состоит преиму-
щественно из петехий. Выражены и другие проявления геморрагичес-
кого синдрома (носовые кровотечения, кровохарканье, кровоизлияния
в конъюнктивы, кровоточивость слизистых оболочек, кровоподтеки в
местах инъекций). Нарастают симптомы общей интоксикации. Мо-
жет быть умеренно вьфаженное нарушение функции почек. Лихорадка
длится около 12 дней. Со снижением температуры тела состояние
больного постепенно улучшается. Для подтверждения диагноза мож-
но использовать вирусологические (выделение вируса) и серологичес-
кие методы (РСК, ????, диффузионная преципитация в агаре и др.).
Омская геморрагическая лихорадка относится к редким инфекци-
онным болезням. Регистрировалась в Омской, Новосибирской, Кур-
ганской и Северо-Казахстанской областях. По клиническим проявле-
ниям сходна с крымской геморрагической лихорадкой, но протекает
более благоприятно (летальность около 1%). Характеризуется лихо-
радкой (38—39°С), симптомами общей интоксикации, гиперемией
лица и шеи, инъекцией сосудов склер. Вирус омской геморрагичес-
146 Глава 3

кой лихорадки близок к вирусу клещевого энцефалита. В отличие от
других геморрагических лихорадок при этой болезни часто поража-

<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>