<< Пред. стр.

стр. 17
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ется ЦНС (энцефалиты, менингоэнцефалиты). Почки не поражают-
ся. Помимо клинической симптоматики для диагностики можно ис-
пользовать специфические реакции (РСК с антигеном клещевого эн-
цефалита или омской геморрагической лихорадки).
Аргентинская геморрагическая лихорадка регистрировалась только
в Аргентине. Заболеваемость отмечается с февраля по июль. Инку-
бационный период 1—2 недели. Болезнь начинается постепенно.
Лихорадка достигает высокого уровня к 3—4-му дню болезни, в это
же время максимального развития достигают и симптомы общей ин-
токсикации. Как и при других геморрагических лихорадках, отмеча-
ются гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер. Геморрагичес-
кая сыпь появляется на 3—4-й день болезни. Преобладают петехи-
альные элементы, но иногда возникают и более крупные элементы
(пурпура, экхимозы). Может развиться синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания. В отличие от других геморрагичес-
ких лихорадок иногда развивается дегидратация вследствие обильной
рвоты и поноса. Характерно развитие острой почечной недостаточ-
ности.
Летальность до 20%, наиболее частой причиной смерти является
уремическая кома. Выражены лейкопения: (1—20)-109/л — и тром-
боцитопения (100109/л и менее). Для диагностики большое значение
имеет факт пребывания в Аргентине в сроки инкубационного перио-
да, с учетом сезонности. Помимо клинической диагностики для под-
тверждения диагноза может быть использована РСК с антигеном
вируса аргентинской геморрагической лихорадки.
Боливийская геморрагическая лихорадка встречается в некоторых
районах Боливии. Заболевания возникают в течение всего года, но
чаще в период с февраля по сентябрь. Инкубация длится 1—2 неде-
ли. Болезнь развивается относительно постепенно. В течение 2—3 сут
температура тела достигает максимума (39—40°С), в это же время
появляется обильная петехиальная сыпь по всему телу, может отме-
чаться и на слизистых оболочках. При более тяжелых формах наблю-
дается выраженный геморрагический синдром, а также изменения
центральной нервной системы. Почки не поражаются.
Летальность 5—30%. Болезнь длится 2—3 недели с последующей
длительной астенизацией. Для дифференциальной диагностики име-
ют значение следующие данные: пребывание в Боливии в сроки, оп-
ределяемые инкубационным периодом, постепенное нарастание ос-
новных проявлений болезни, относительно раннее образование гемор-
рагической сыпи, отсутствие изменений со стороны почек, длительная
астенизация в периоде реконвалесценции. Для подтверждения диаг-
ЭКЗАНТЕМЫ 147

ноза используются методы выявления специфических антител (РСК,
РИФ).
Геморрагическая лихорадка Ласса встречается в странах Запад-
ной и Центральной Африки (Нигерия, Сьерра-Леоне, Либерия и др.).
Больные опасны для окружающих (наблюдались внутрибольничные
вспышки в других странах). Инкубационный период 3—17 дней. Тем-
пература тела в течение 2— 3 дней повышается до 39—40°С, в это
же время нарастают симптомы общей интоксикации (головная боль,
боли в мышцах, общая слабость), появляется конъюнктивит. Очень
характерной особенностью болезни является развитие с 3-го дня бо-
лезни язвенно-некротического фарингита. Язвенные изменения появ-
ляются на миндалинах и мягком нёбе. Увеличиваются шейные лим-
фатические узлы. На 5—6-й день присоединяются боли в животе, в
основном в эпигастральной области, там же может выявляться на-
пряжение мышц. Появляются рвота, понос. При обильном стуле мо-
жет развиться обезвоживание.
Геморрагическая сыпь появляется относительно поздно, в конце
1-й или в начале 2-й недели болезни. Экзантема, как правило, сме-
шанная и состоит из петехий, розеол, пятен, папул. Сыпь обильная,
захватывает все тело. Отмечается поражение почек (олигурия, альбу-
минурия).
Летальные исходы бывают обусловлены острой почечной недо-
статочностью или инфекционно-токсическим шоком. Из других про-
явлений болезни отмечаются отек лица, шеи, увеличение печени,
поражение центральной нервной системы (сильная головная боль,
головокружение, менингеальный синдром). Характерны лейкопения,
тромбоцитопения. Для проведения дифференциальной диагностики
наибольшее значение имеют следующие данные: пребывание в стра-
нах Африки или контакт с больными, прибывшими из этих стран,
тяжелое течение, язвенно-некротический фарингит, диарея, обезвожи-
вание, поражение почек, позднее появление экзантемы смешанного
характера. Лабораторное исследование материалов от больных про-
водится с соблюдением всех правил работы с опасными возбудителя-
ми (специально оборудованные лаборатории). Антитела появляются
поздно (после 20-го дня болезни). Летальность достигает 37—67%.
Геморрагическая лихорадка Марбург. Особо опасная тропическая
геморрагическая лихорадка. Зарегистрирована в Судане, Заире, Кении,
ЮАР, завозные случаи были в ФРГ и Югославии (заражение при
работе с тканями, полученными от зеленых мартышек). Больной че-
ловек представляет опасность для окружающих. Инкубационный пе-
риод 2—16 сут. Болезнь начинается остро, с ознобом, температура тела
повышается до высоких цифр. Резко выражены признаки общей ин-
токсикации (слабость, головная боль, миалгия и артралгия). Слизис-
148 Глава 3

тая оболочка полости рта гиперемирована, больные отмечают жже-
ние, на твердом и мягком нёбе, а также на языке появляются везику-
лы, которые довольно быстро превращаются в эрозии. В отличие от
лихорадки Ласса выраженный некроз в полости рта не развивается.
Почти у всех больных появляется жидкий стул с примесью слизи, а
иногда и крови. Повторная рвота, в рвотных массах примесь желчи
и крови. У больных развивается обезвоживание. На 3—5-й день по-
является геморрагический синдром (мелена, кровавая рвота, кровото-
чивость слизистых оболочек полости рта, кровоподтеки в местах инъ-
екций). Экзантема появляется на 5—7-й день болезни и носит сме-
шанный характер, состоит не только из петехий, пурпур и экхимозов,
могут появляться крупные пятна, розеолы, папулы и даже единичные
везикулы. Сыпь захватывает туловище и конечности, на сгибатель-
ных поверхностях предплечий и на голенях крупные пятна могут сли-
ваться, и экзантема напоминает коревую.
Болезнь протекает тяжело, летальность достигает 30—90%. Если
больной не погибает, экзантема сохраняется до 10—14-го дня болез-
ни, а период реконвалесценции продолжается до 3 недель.
Дифференциальная диагностика основывается на следующих дан-
ных: пребывание в эндемичной местности или работа с тканями зе-
леных мартышек, острое начало, тяжелое течение, геморрагический
синдром, рвота, понос, обезвоживание, смешанная экзантема (гемор-
рагии, пятна, папулы, везикулы), энантема в виде везикул и эрозий.
Исследования можно проводить только в лабораториях, имеющих
специальное защитное оборудование, обеспечивающее безопасность.
Самые строгие меры профилактики необходимо соблюдать при сборе
и доставке материалов от больных с подозрением на лихорадку ? ар-
бурга. Может быть использована для обнаружения вируса в крови
электронная микроскопия, выделение вирусов проводят на культуре
клеток или путем заражения морских свинок. Определение специфи-
ческих антител проводят иммунофлюоресцентным методом.
Лихорадка Эбола протекает тяжело с высокой летальностью. По
клиническим проявлениям сходна с геморрагической лихорадкой
Марбурга. Экзантема полиморфная. Помимо геморрагических элемен-
тов появляются отдельные папулы, пятна, везикулы. Иногда сыпь
носит кореподобный характер. Часто появляется энантема (на языке,
твердом и мягком нёбе) в виде везикул на фоне гиперемии слизитых
оболочек. На месте везикул в дальнейшем образуются эрозии.
Геморрагическая лихорадка денге наблюдается в эндемичных ре-
гионах в странах Южной и Юго-Восточной Азии, Океании, Африки,
бассейна Карибского моря. Заболевание начинается остро, быстро
повышается температура тела (до 39—40°С), появляются признаки
общей интоксикации. Рано появляется геморрагическая сыпь (пете-
ЭКЗАНТЕМЫ 149

хии, пурпура), а также другие проявления геморрагического синдро-
ма. Из других проявлений болезни отмечаются снижение артериаль-
ного давления, коллапс, многократная рвота, значительное увеличе-
ние печени и селезенки, поражения ЦНС (энцефалит, менингит, пси-
хоз), отмечаются также полиневриты.
Летальность около 5%. При исследовании крови отмечаются лей-
9
копения (до 1,5-10 /л), тромбоцитопения. Наиболее информативными
для дифференциальной диагностики данными являются: пребывание
в эндемичном регионе (не менее 3 мес), раннее появление обильной
геморрагической сыпи (петехии и пурпура), увеличение периферичес-
ких лимфатических узлов, значительное увеличение печени, пораже-
ние ЦНС, лейкопения, тромбоцитопения. Для подтверждения диаг-
ноза используется выделение вируса или нарастание титра специфи-
ческих антител в 4 раза и более (с помощью РСК, РТГА, реакции
нейтрализации).
Желтая лихорадка — карантинная болезнь с эндемичными оча-
гами в странах Южной Америки и Экваториальной Африки. Пере-
носчиками являются комары. Инкубационный период 3—6 дней. Бо-
лезнь начинается внезапно, быстро с ознобом повышается темпера-
тура тела (39—40°С), появляются сильные боли в спине, пояснице,
конечностях. Характерны гиперемия и одутловатость лица, инъекция
сосудов склер и конъюнктив, с 3—4-го дня появляются желтуха, ци-
аноз и петехиальная сыпь, а через 1—2 дня отмечается развернутый
геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровавая рвота,
кровоподтеки в местах инъекций и др.).
Из других проявлений болезни отмечаются тошнота, рвота, жаж-
да, тахикардия наблюдается в первые дни, затем она сменяется бра-
дикардией (40—50 в 1 мин при высокой лихорадке), артериальное
давление снижено. Количество мочи уменьшается. Смерть наступает
от острой почечной недостаточности или инфекционно-токсического
шока. Летальность 15—44%. При дифференциальной диагностике
учитываются следующие данные: пребывание в эндемичной местно-
сти не позже, чем за 6 сут до болезни, тяжелое течение, двухволно-
вая лихорадка, одутловатость лица, цианоз, желтуха, геморрагическая
сыпь. Лабораторные данные: повышение содержания билирубина,
активности аминотрансфераз, нарастание остаточного азота, пейко-
пения. Для подтверждения диагноза используется выделение вируса
из крови. Исследуют также парные сыворотки (с помощью РСК,
РТГА, реакции нейтрализации), диагностическим признаком служит
нарастание титра антител в 4 раза и более. При проведении сероло-
гических исследований нужно учитывать, что лица, направляемые в
эндемичные по желтой лихорадке регионы, обычно вакцинируются
против этой инфекции.
150 Глава 3

Пятнистая лихорадка Скалистых гор развивается после укусов
инфицированного клеща, однако в отличие от других клещевых рик-
кетсиозов первичного аффекта не образуется. На 2—4-й день появ-
ляется обильная макуло-папулезная сыпь (захватывает ладони и по-
дошвы). На месте обширных кровоизлияний нередко происходит не-
кротизация отдельных участков кожи.
Риккетсиозный ангиоматоз развивается чаще у ВИЧ-инфициро-
ванных. Заболевание характеризуется кровоизлияниеми в кожу и ан-
гиомами, последние могут напоминать саркому Калоши.
Все рассмотренные выше болезни с геморрагической сыпью ха-
рактеризовались преобладанием мелких кровоизлияний в кожу (пе-
техии, иногда единичные элементы пурпуры). Более крупные гемор-
рагические элементы сыпи диаметром от 3 мм до 2 см и более
наблюдаются в основном при различных вариантах сепсиса (менин-
гококцемия, стафилококковый, пневмококковый, стрептококковый сеп-
сис и др.). Это проявление синдрома диссеминированного внутри-
сосудистого свертывания (ДВС), нередко при этом развивается сеп-
тический (инфекционно-токсический) шок и другие проявления
сепсиса (вторичные гнойные очаги, неправильная или гектическая ли-
хорадка).
Дифференцировать этиологию сепсиса по характеру экзантемы
трудно. Могут быть использованы другие проявления сепсиса, напри-
мер при менингококкемии очень часто отмечаются признаки гнойно-
го менингита, при стафилококковом сепсисе — вторичные гнойные
очаги, гематогенное поражение легких, множественные пустулы.
Окончательно диагноз подтверждается выделением возбудителя.
Из числа неинфекционных болезней, протекающих с геморраги-
ческой экзантемой, при дифференциальной диагностике приходится
иметь в виду следующие болезни: геморрагические васкулиты (про-
стая пурпура, некротическая пурпура, ревматическая пурпура, абдо-
минальная форма геморрагического васкулита, тромбоцитопении, ави-
таминозы С и Р), диабет, анемию, лейкозы и др.
Все эти геморрагические высыпания протекают без выраженной
лихорадки и симптомов общей интоксикации. Это позволяет всю груп-
пу неинфекционных болезней дифференцировать от рассмотренных
выше инфекционных заболеваний. Дифференцирование геморрагичес-
кой экзантемы внутри группы геморрагических васкулитов, тромбо-
цитопении, гематологических заболеваний проводится с привлечени-
ем других специалистов (терапевтов, дерматологов). После исключе-
ния инфекционного заболевания и уточнения диагноза больные
передаются соответствующим специалистам. Дифференциальная ди-
агностика инфекционных болезней, протекающих с геморрагической
сыпью, представлена на схеме 9.
ЭКЗАНТЕМЫ 151

Геморрагическая сыпь


Нет
Высокая лихорадка, симптомы Инфекционных болезней нет
общей интоксикации Необходима консультация
дерматолога и терапевта
Да

Тяжелое течение, сыпь Да Менингококцемия,
крупная (пурпура, сепсис
экхимозы)

Нет
Да Поражение Да Геморрагическая
Сыпь петехиальная
почек лихорадка
с почечным
Нет синдромом
Желтуха, цианоз, тяжелое
течение, прибыл
Поражение печени и почек
из тропических стран

Да
Да
Обследование на желтую Лептоспироз
лихорадку


Поражение ЦНС
Пребывание в Южной
Америке
Да
Да Омская геморрагическая
лихорадка
Исключить боливийскую
и аргентинскую
геморрагическую лихорадку
Тяжелое течение,
резко выражен
геморрагический синдром

Да
Крымская геморрагическая
лихорадка
Тяжелое течение,
поражение слизистой
оболочки ротовой полости, Да
геморрагический синдром, Обследовать для исключения
пребывание в Африке лихорадок .Пасса, Марбург

С х е м а 9. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного геморрагической сыпи
152 Глава 3

ЭКЗАНТЕМЫ В ВИДЕ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ

Эрозии являются последующей стадией превращения пузырьков
(пустул), и дифференциальная диагностика их рассмотрена уже в
разделе, посвященном дифференцированию пузырьковой экзантемы.
Язвы — это глубокие дефекты кожи, как правило, в области во-
рот инфекции. Наблюдаются они при инфекционных, а также и при
других заболеваниях.

Инфекционные Другие болезни
Австралийский клещевой риккетсиоз Карбункул
Бластомикоз Гилкриста Травматические язвы
Болезнь Лайма (механическое, термическое,
Болезнь кошачьей царапины лучевое, химическое
Клещевой сыпной тиф Северной Азии повреждение кожи)
Кожно-бубонная форма чумы Трофические язвы (венозная
Кожно-бубонная форма туляремии недостаточность,
Кожная форма сибирской язвы атеросклероз)
Кожный лейшманиоз зоонозный Туберкулез кожи
Кожный лейшманиоз антропонозный Сифилитическая гумма
Мадурская стопа (нокардиоз)
Марсельская лихорадка
Некробациллез
Онхоцеркоз
Пастереллез
Содоку (болезнь укуса крысы)
Цуцугамуши


Задача инфекциониста прежде всего состоит в том, чтобы диф-
ференцировать эти 2 группы болезней, а затем проводить более де-
тальную дифференциальную диагностику в группе инфекционных
заболеваний. Все прочие язвенные поражения кожи характеризуются
длительным хроническим течением и протекают без лихорадки и
выраженных симптомов общей интоксикации. Инфекционные же ха-
рактеризуются высокой лихорадкой, признаками общей интоксикации,
циклическим течением с относительно быстрым рубцеванием язв.
Однако существуют исключения из этого правила, в частности кар-
бункул протекает относительно остро, может обусловить повышение
температуры тела и симптомы общей интоксикации, а в группе ин-
фекционных болезней оба варианта кожного лейшманиоза протека-
ют без лихорадки и признаков интоксикации, в то время как язвен-
ЭКЗАНТЕМЫ 153

ный элемент может сохраняться в течение нескольких месяцев. В
связи с этим при дифференцировании двух групп болезней нужно
учитывать отмеченные исключения.
Болезнь кошачьей царапины (доброкачественный лимфорети-
кулез небактериальный, регионарный лимфаденит) встречается до-
вольно часто. Для диагностики большое значение имеет факт укуса
или царапины, нанесенных кошкой за 1—2 недели до начала болез-
ни. На месте уже зажившей царапины (укуса) появляется гнойничок,
после которого формируется небольшая язва (5—10 мм). Увеличива-
ется регионарный лимфатический узел, повышается температура тела,
увеличиваются печень и селезенка. Язва сохраняется 2—3 недели,
увеличенный лимфатический узел — значительно дольше. В некото-
рых случаях узел нагнаивается, образуется свищ, из которого выде-
ляется густой гной. Для подтверждения диагноза можно использовать
РСК с орнитозным антигеном, хотя у ряда больных эта реакция на
всем протяжении болезни может оставаться отрицательной. В основ-
ном диагностика базируется на эпидемиологических данных и кли-
нической симптоматике.
Клещевые риккетсиозы часто протекают с образованием первич-
ного аффекта в месте укуса клеща. Это небольшая язва, нередко по-
крытая коричневатой или черной коркой. Вокруг язвы (размеры ее
чаще 5—10 мм) имеется зона гиперемии и воспалительной инфиль-
трации кожи диаметром до 1,5—2 см. Следует отметить, что подоб-
ные язвы на месте укуса клеща формируются и при клещевом энце-
фалите. По виду язвы ничем не отличаются друг от друга, диффе-
ренциальная диагностика осуществляется на основании других
клинических проявлений риккетсиозов или по проявлениям энцефа-
лита. Клещевые риккетсиозы различаются по месту возникновения:
марсельская лихорадка возможна в районах Средиземного, Черного
и Каспийского морей, везикулезный риккетсиоз — в городах на юге
Украины, клещевой сыпной тиф Северной Азии — в некоторых об-
ластях Сибири. Различаются они и по характеру экзантемы. Суще-
ствуют и специфические лабораторные методы для подтверждения
диагноза.
Язвенно-бубонная (кожно-бубонная) форма чумы может воз-
никнуть при пребывании в природном очаге чумы (имеются они и
на территории СНГ). Для болезни характерны высокая лихорадка,
симптомы резко выраженной общей интоксикации. В месте внедре-
ния микробов-возбудителей быстро развивается медленно заживаю-
щая трофическая язва кожи. Помимо язвы отмечается значительное
поражение регионарного к ней лимфатического узла (бубон). Уже на
1—2-й день болезни на месте будущего бубона появляется выражен-
ная локальная болезненность при пальпации, при движении конеч-
154 Глава 3

ностью. В последующие дни лимфатический узел значительно уве-
личивается (до 4—5 см в диаметре), отмечаются явления периадени-
та, что обусловливает нечеткие границы бубона, гиперемию, воспа-
лительную инфильтрацию кожи, окружающей подкожной клетчатки,
спаянность лимфатических узлов между собой и с кожей. Уже к кон-
цу 1-й недели может наступить нагноение бубона. Тяжесть течения
и динамика развития бубона и определяют возможность дифферен-
цирования этой формы чумы, так как сама язва не имеет существен-
ных отличий от язв при других заболеваниях. При подозрении на чуму
обязательно проводят специфические лабораторные исследования для
подтверждения этого диагноза.
Кожно-бубонная форма туляремии развивается при контактном
или трансмиссивном механизме инфицирования. Это обусловливает
локализацию язвы на открытых участках кожи (лицо, шея, руки). Язва
при туляремии обычно небольших размеров (5—15 мм) с умеренно
выраженными воспалительными изменениями по краям. Температу-
ра тела повышена (38—39°С), однако общее состояние может оста-
ваться относительно удовлетворительным. В области бубона болезнен-
ность выражена значительно меньше, чем при чуме. Явлений периа-
денита нет, поэтому контуры увеличенного лимфатического узла
четкие, обычно в процесс захвачен один узел, нет спаек с кожей и с
соседними лимфатическими узлами. Бубон развивается медленно, на-
гноение отмечается не во всех случаях, если это происходит, то обыч-
но в конце 3-й недели от начала болезни. Обратное развитие бубона
(рассасывание, склерозирование) идет медленно, на фоне нормальной
температуры тела. При подозрении на туляремию самым доступным
и простым методом является аллергическая проба с тулярином.
В первые дни она может быть отрицательной, со 2-й недели болезни
становится положительной. Следует учитывать, что положительная
проба с тулярином без динамики может отмечаться у лиц, привитых
ранее против туляремии. Используется также реакция агглютинации
со специфическим антигеном. Более доказательным является нарас-
тание титра антител в ходе болезни.
Кожная форма сибирской язвы имеет характерные клинические
особенности, которые позволяют ее надежно дифференцировать от
других болезней, протекающих с образованием язв. Локализуется язва
в области ворот инфекции, чаще это руки, шея, лицо, реже туловище
и ноги. Вначале при относительно хорошем самочувствии больного
появляется красное пятно, которое быстро превращается в папулу,
затем везикулу, пустулу и язву. От момента появления пятна до раз-
вития пустулы проходит всего несколько часов. Отмечается сильный

<< Пред. стр.

стр. 17
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>