<< Пред. стр.

стр. 18
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

зуд в области поражения кожи. Обычно пустула разрушается при рас-
чесах, и образуется язва, которая затем покрывается темной коркой.
ЭКЗАНТЕМЫ 155

Очень характерно снижение или полное отсутствие чувствительнос-
ти в области язвы. К концу 1-х и на 2-е сутки состояние больного
ухудшается, температура тела повышается до 39—40°С. Лихорадка
держится 5—7 дней. Отторжение струпа происходит через 2—3 не-
дели. Остается рубец. Дифференциальная диагностика кожной фор-
мы сибирской язвы основывается на следующих данных: эпидемио-
логические предпосылки (контакт с шерстью, шкурами, кожами, ще-
тиной), локализация на лице, руках, наличие темного струпа,
отсутствие болевой чувствительности, периферический рост за счет
образования дочерних пустул. Подтверждением диагноза является об-
наружение возбудителя в материале, взятом с язвы.
Кожный лейшманиоз зоонозного (сельского) типа встречается
в некоторых районах Туркмении и Узбекистана, а также в ряде стран
Африки и Азии. Называют этот вариант иногда остро некротизирую-
щимся, что отражает быструю динамику развития язвы. Инкубаци-
онный период около 3 недель. На месте язвы вначале возникает бу-
горок (2—4 мм), который быстро растет, и через несколько дней диа-
метр его становится равным 10—15 мм. В центре бугорка происходит
некроз, образуется язва 2—4 мм в диаметре с обрывистыми краями.
Вокруг язвы заметны инфильтрат и отек кожи. Язва обычно единич-
ная, локализуется чаще на открытых участках кожи. Размеры язвы
увеличиваются за счет некроза по краям и достигают 5 см в диамет-
ре и более. Дно язвы покрыто некротическими массами и обильным
серозно-гнойным отделяемым, к 3-му месяцу дно язвы очищается,
разрастаются грануляции, напоминающие папиллому. После отторже-
ния избытка грануляций остается характерная шероховатая поверх-
ность с островками эпителизации. Процесс заканчивается через 5 мес.
На месте язвы остаются рубцы.
Кожный лейшманиоз антропонозного (городского) типа или
поздно изъязвляющаяся форма (ашхабадская язва) в странах СНГ в
последние годы не встречается и лишь может быть завезена из Аф-
рики и Азии. Характеризуется длительным периодом инкубации ( 3 —
8 мес и более) и медленным развитием. При хорошем самочувствии
больного и нормальной температуре тела на коже, в месте укуса мос-
кита, появляется бугорок (2—3 мм в диаметре), который затем очень
медленно растет. Через 3—6 мес он покрывается корочкой, при уда-
лении которой видна небольшая язва округлой формы с гладким или
морщинистым дном, покрытым гнойным налетом. Вокруг язвы на-
блюдается инфильтрат, за счет распада которого размеры язвы посте-
пенно увеличиваются. Края язвы подрытые, отделяемое незначитель-
ное. Рубцевание язвы заканчивается только через год («годовик» —
одно из названий язвы), а иногда через 1,5—2 года. Язвы единич-
ные, располагаются на открытых участках кожи.
156 Глава 3

Для диагностики кожного лейшманиоза имеют значение эпиде-
миологические данные (пребывание в эндемичных районах в соот-
ветствующий сезон с учетом продолжительности инкубационного
периода), локализация язв, медленный рост, характерный вид язвы.
Подтвердить диагноз можно обнаружением лейшманий в материале,
взятом из области краев язв. Это делается прямой микроскопией ок-
рашенных мазков и особых трудностей не представляет.
Болезнь укуса крысы (содоку) характеризуется появлением пер-
вичного аффекта в виде небольшой язвы в области ворот инфекции
(место укуса крысы), отмечается также регионарный лимфаденит.
Болезнь начинается остро, повышается температура тела (39—40°С),
появляются симптомы общей интоксикации. Могут быть повторные
волны лихорадки.
Дифференциальная диагностика обычно не представляет трудно-
стей, особое значение имеют факт укуса крысы, локализация язвы в
области ворот инфекции и регионарный лимфаденит. Диагноз может
быть подтвержден бактериологически.
При других инфекционных болезнях язвы могут образоваться в
результате распада кожных узлов при различных микозах (актиноми-
коз, кокцидиоидомикоз и др.), (см. раздел о дифференциальной диаг-
ностике эритемы в виде узлов).
При ряде болезней, возникающих после укуса клещами, язва раз-
вивается на месте ворот инфекции (первичный аффект). После укуса
неинфицированного клеща первичный аффект не развивается. В эту
группу входят болезнь Лайма (см. раздел «Эритемы») и клещевые
риккетсиозы.
Австралийский клещевой риккетсиоз наблюдается только в
Австралии, протекает относительно легко. Помимо первичного аффек-
та характеризуется регионарным лимфаденитом и обильной полимор-
фной экзантемой (розеолы, пятна, папулы) по всему телу, включая
ладони и подошвы.
Клещевой тиф Северной Азии довольно широко распространен
во многих областях Сибири (Новосибирская, Иркутская, Читинская),
в Красноярском, Хабаровском и Приморском краях. Начинается ост-
ро, с ознобом, температура тела повышается до 39—40°С. Язва на
месте укуса клеща может достигать 3 см в диаметре. Сыпь полимор-
фная (розеолы, папулы, пятна), появляется на 3—5-й день болезни.
Течение доброкачественное.
Марсельская лихорадка встречается в странах Средиземномор-
ского, Черноморского и Каспийского бассейнов. Первичный аффект
наблюдается почти у всех больных и появляется до начала клини-
ческих проявлений болезни. Характерны озноб, высокая лихорадка,
выраженные миалгия и артралгия. Сыпь обильная полиморфная
ЭКЗАНТЕМЫ 157

(розеолы, пятна, папулы, везикулы), появляется на 4—5-й день. Лицо
гиперемировано, сосуды склер инъецированы.
Цуцугамуши встречается в Японии и в Приморском крае. Харак-
теризуется довольно тяжелым течением (температура 40—41°С).
Помимо первичного аффекта отмечается гиперемия лица, поли-
морфная сыпь и генерализованная лимфаденопатия.
?адурская стопа является своеобразной формой микозов (нокар-
диоз и актиномикоз). На коже стопы образуются узлы, затем они
изъязвляются, стопа становится отечной, помимо язв формируются
свищи. Вся стопа превращается в деформированную пигментирован-
ную массу, покрытую язвами, пронизанную свищами, в отделяемом
из которых можно обнаружить друзы грибов.
Бластомикоз Гилкриста. Убольных с данной патологией на коже
последовательно образуется узелок, затем папула, везикула и наконец
язва (диаметром 2—3 см). На поверхности язвы наблюдаются папил-
ломатозные разрастания с мелкими пустулами и корочками. Почти у
всех больных отмечаются поражения легких, которые по своей симп-
томатике выступают в клинической картине на первый план.
Язвы иногда образуются на месте узлов, развивающихся при он-
хоцеркозе. Сведения о некробациллезе и пастереллезе приведены в
разделе «Эритемы».
При проведении дифференциальной диагностики приходится
иметь в виду и некоторые неинфекционные болезни, протекающие с
образованием язв. Из этих болезней необходимо дифференцировать
язвы, возникшие на месте сифилитических гумм. При этом заболе-
вании вначале в подкожной клетчатке образуется шаровидный узел
диаметром 3—4 см, плотновато-эластической консистенции, безболез-
ненный, приподнимающийся над уровнем кожи. Над гуммой кожа
вначале не изменена, затем становится розовой, багровой, наконец
гумма вскрывается, образуя округлую язву. Рубцевание язвы начина-
ется с периферии. Гуммы и язвы при сифилисе обычно единичные.
Для подтверждения диагноза проводятся специфические лаборатор-
ные исследования (реакция Вассермана и др.).
Туберкулезные язвы имеют истонченные подрытые края, нави-
сающие над дном язвы, под краями располагаются фистулезные ходы,
дно язвы покрыто кровоточащими грануляциями; имеются, как пра-
вило, и другие проявления туберкулеза.
Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) характери-
зуется локализацией в области подчелюстных и шейных лимфатичес-
ких узлов. Вначале пораженные узлы прощупываются в виде плот-
ных, безболезненных шаровидных образований в подкожной клетчатке
диаметром 1—3 см. Узлов может быть несколько, реже один. Затем
узлы спаиваются с кожей, которая приобретает над ними синюшно-
Глава 3
158

Язвы на коже



Нет Были ранее
Высокая лихорадка, симптомы
проявления
интоксикации
сифилиса
Да
Да
Вероятно,
Наличие бубона
сифилитическая
гумма
Да «Болезнь
Да кошачьей
Царапина кошки царапины»
Язвы на голенях

Да
Да
Содоку
Укусы крысы

Трофическая язва

Состояние тяжелое, Да
Чума
бубон
с периаденитом
Пребывание
в эндемичной
по лейшманиозу
местности
Бубон без
Да
периаденита, Туляремия
Да
положительная
проба с тулярином
1...3 мес назад

Да
Симптомы
Был укус клеща
Зоонозный
(первичный аффект) энцефалита
лейшманиоз
Да
Да
Клещевой
энцефалит
Имеется полиморфная
От Змее до 1,5 лет
экзантема
до болезни

Да
Да
Антропонозный тип
Провести исследование
кожного
на клещевые риккетсиозы лейшманиоза

С х е м а 10. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного язвенной экзантемы
ЭКЗАНТЕМЫ 159

багровый цвет, истончается, и, наконец, образуется язва с мягкими
подрытыми краями. На дне язвы заметны грануляции желтоватого
цвета. Рубцевание происходит медленно. Эта патология наблюдается
при наличии туберкулезного процесса в других органах.
Раковые язвы неправильной формы, с изрытым бугристым дном,
твердыми вывороченными краями, болезненны. Характерны метаста-
зы в регионарные лимфатические узлы, чего не бывает при туберку-
лезе и сифилисе.
Трофические язвы располагаются обычно на голенях, в области
варикозно-расширенных вен, протекают без выраженной динамики и
без явных проявлений инфекционного процесса (лихорадки, симпто-
мов общей интоксикации).
Таким образом, из вторичных морфологических элементов диф-
ференциально-диагностическое значение имеют лишь язвы. Другие
вторичные изменения могут использоваться только в отдельных слу-
чаях. Например, гиперпигментация (пигментация) наблюдается пос-
ле пятнистых элементов сыпи при кори, но отсутствует при красну-
хе. Некоторое значение имеет шелушение кожи после исчезновения
сыпи (скарлатина, псевдотуберкулез и др.). Наличие рубцов может
быть использовано для ретроспективной диагностики перенесенных
ранее болезней, сопровождающихся язвенными поражениями (кожный
лейшманиоз, сибирская язва и др.).
Порядок проведения дифференциальной диагностики болезней,
протекающих с язвами, изложен на схеме 10.
Глава 4
ЭНАНТЕМЫ




Энантемы реже встречаются при инфекционных болезнях по срав-
нению с экзантемами и, следовательно, имеют относительно мень-
шее дифференциально-диагностическое значение. Однако при ряде
болезней изменения слизистых оболочек весьма информативны при
распознавании их в начальном периоде (пятна Вельского — Филато-
ва — Коплика при кори, симптом Мурсу при эпидемическом пароти-
те и др.). При проведении дифференциальной диагностики наиболь-
шее практическое значение имеют поражения слизистых оболочек
ротовой полости и глаз. Изменения респираторного тракта рассмат-
риваются при дифференциальной диагностике синдрома острого вос-
паления слизистых оболочек дыхательных путей.
Пятна Вельского — Филатова — Коплика появляются только
при кори, причем раньше экзантемы, в связи с этим имеют огромное
значение для ранней дифференциальной диагностики болезни. Пят-
на локализуются на слизистой оболочке щек и нижней губы, пред-
ставляют собой мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся над уров-
нем слизистой оболочки образования, окруженные узкой красноватой
каемкой. Они прочно сидят на слизистой оболочке. По внешнему виду
напоминают манную крупу или отруби. С появлением коревой экзан-
темы пятна бесследно исчезают.
Симптом Мурсу — воспаление слизистой оболочки полости рта
в области выводного протока околоушной слюнной железы. Участок
воспаления представляет собой красное пятно диаметром 5—6 мм,
возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. В центре его за-
метен выводной проток слюнной железы. Наблюдается у больных эпи-
демическим паротитом в начальный период болезни, может сохранять-
ся в течение 5—7 дней. Значительно реже бывает при других (бак-
териальных) воспалительных заболеваниях околоушной слюнной
железы. Имеет большое значение для ранней дифференциальной ди-
агностики эпидемического паротита. Сочетается с другими клиничес-
кими проявлениями эпидемического паротита.
ЭНАНТЕМЫ 161

Герпангина сопровождается своеобразными изменениями слизи-
стой оболочки ротовой полости. Вызывается она энтеровирусами Кок-
саки А. Начинается остро с повышения температуры тела до 39—
40°С, лихорадка длится 2—5 дней. Боли в горле отсутствуют или
выражены слабо. Наиболее характерными являются изменения зева.
На фоне умеренной гиперемии слизистой оболочки зева появляются
единичные (от 1 до 20) четко отграниченные папулы (диаметр около
2 мм), которые быстро превращаются в везикулы (диаметр до 5 мм),
наполненные прозрачным содержимым. Пузырьки быстро вскрыва-
ются, и на их месте остаются поверхностные эрозии (5—7 мм в диа-
метре). Локализуются они в основном на передних дужках, реже
на нёбе, язычке. К 4—7-му дню эрозии заживают без каких-либо
остаточных изменений. Клиническая симптоматика герпангины очень
характерна, эта болезнь была описана еще до открытия энтеровирусов.
Энтеровирусное поражение кожи кистей, стоп, сочетающееся с
изменениями слизистой оболочки полости рта, описано как своеоб-
разная болезнь Hand — Fuss — Mund Krankheit, или, сокращенно,
HFMK. При этой формеб энтеровирусной инфекции на фоне умерен-
ной интоксикации и небольшого повышения температуры тела у боль-
ных на пальцах кистей и стоп появляется экзантема в виде неболь-
ших везикул диаметром 1—3 мм, слегка выступающих над уровнем
кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и
слизистой оболочке щек обнаруживаются единичные афтозные эле-
менты. Через несколько дней экзантема и энантема бесследно ис-
чезают.
Энантема Розенберга наблюдается при сыпном тифе и редко при
болезни Брилла. На слизистой оболочке язычка и мягкого нёба на
3-й день болезни появляются немногочисленные петехии в виде пур-
пурно-фиолетовых точек до 1 мм в диаметре. Образуются они рань-
ше экзантемы и поэтому имеют большое значение для дифференци-
альной диагностики сыпного тифа в начальном периоде. Помимо сып-
ного тифа подобная энантема описана СВ. Висковским при лихорадке
паппатачи. Кровоизлияния в слизистую оболочку полости рта отме-
чаются и при геморрагическом синдроме, который может развивать-
ся при многих инфекционных болезнях. Но при геморрагическом
синдроме кровоизлияния не имеют столь определенной локализации,
они выявляются почти на всех участках слизистой оболочки полости
рта, наряду с петехиальными элементами, отмечаются и более круп-
ные кровоизлияния.
Герпетическая инфекция может не только проявляться в виде
экзантемы, но и обусловливать энантему и развитие острого герпе-
тического стоматита. Слизистая оболочка полости рта, особенно дес-
невого края, отечна, гиперемирована, на фоне гиперемии появляются
162 Глава 4

мелкие сгруппированные небольшие афты. При более тяжелых фор-
мах болезни развивается лихорадка (38—39°С), нарушается общее са-
мочувствие. Лихорадка может предшествовать поражению слизистых
оболочек. В первые дни на фоне лихорадки появляются лишь гипе-
ремия и отечность слизистой оболочки полости рта, и только на 4—·
5-й день болезни появляются типичные герпетические афты и высы-
пания на коже. Как правило, отмечается герпетическая экзантема,
а иногда и признаки другого заболевания, на которое наслоилась гер-
петическая инфекция.
Опоясывающий лишай при локализации по ходу ветвей трой-
ничного нерва поражает не только кожу лица, но и слизистую обо-
лочку полости рта, где появляются везикулезные элементы по ходу
пораженных чувствительных нервов. На фоне отграниченной гипе-
ремии и отека участка слизистой оболочки появляются множествен-
ные пузырьки диаметром 1—2 мм, расположенные обычно в виде це-
почки или гирлянды. Пузырьки вскоре вскрываются, на месте их воз-
никают эрозии, покрытые небольшим количеством фибринозного
налета. Эрозии очень болезненны и никогда не сливаются. Характер-
но одностороннее поражение. Дифференциальный диагноз этой фор-
мы опоясывающего лишая не вызывает больших трудностей и осно-
вывается на следующих данных: выраженный болевой синдром, ли-
хорадка и симптомы общей интоксикации, одностороннее поражение,
характер элементов энантемы, реакция регионарных лимфатических
узлов.
Ящур — вирусное зоонозное заболевание, характеризующееся
поражением слизистых оболочек. Заражение наступает от употребле-
ния сырых молочных продуктов и при непосредственном контакте с
больными животными, главным образом с крупным рогатым скотом.
Человек для окружающих не опасен. Инкубационный период 2—
12 дней. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела
(до 39—40°С) и признаков общей интоксикации. Вскоре появляются
боли и чувство жжения во рту, повышенное слюноотделение. Могут
быть конъюнктивит (светобоязнь, ощущение инородного тела в гла-
зах) и болезненность при мочеиспускании за счет развития уретрита.
На слизистой оболочке полости рта появляется большое число мел-
ких пузырьков, заполненных мутной желтоватой жидкостью. Слизи-
стая оболочка полости рта резко гиперемирована, отечна. Через сут-
ки на месте пузырьков образуются мелкие эрозии. Речь и глотание
затруднены. Афты располагаются на языке, деснах, нёбе, губах. Иног-
да поражаются также слизистые оболочки носа, влагалища, конъюнк-
тивы. У некоторых больных появляется и экзантема в виде высыпа-
ния на кистях и стопах (чаще в межпальцевых складках, около ног-
тей). Лихорадка длится 5—6 дней, репарация слизистой оболочки
ЭНАНТЕМЫ 163

чаще происходит через 10—15 дней от начала высыпания. Иногда
бывают повторные высыпания, и тогда болезнь может растянуться на
несколько месяцев. Диагноз ящура в типичных случаях трудностей
не представляет. Учитываются эпидемиологические предпосылки и
характерные проявления болезни (своеобразное поражение слизистых
оболочек, а иногда и кожи). Могут быть использованы методы спе-
цифической лабораторной диагностики.
Ветряная оспа характеризуется не только везикулезной экзанте-
мой, но и поражением слизистых оболочек. Одновременно с появле-
нием типичной экзантемы на коже появляются пузырьки и на слизи-
стой оболочке языка, твердого нёба, щек. На месте вскрывшихся пу-
зырьков в полости рта образуются эрозии слизистых оболочек, которые
в период выздоровления заживают без следа. Могут быть высыпания
на слизистых оболочках половых органов. С учетом типичной экзан-
темы диагноз энантемы при ветряной оспе трудностей не представ-
ляет. Наличие поражения слизистых оболочек имеет значение при
проведении дифференциальной диагностики других везикулезных
экзантем. Например, после укуса насекомых иногда появляется вези-
кулезная сыпь, напоминающая экзантему при ветряной оспе, но при
последней имеется типичная энантема, а при реакции на укусы по-
добных изменений слизистой оболочки полости рта не отмечается.
В необходимых случаях для подтверждения диагноза ветряной оспы
могут использоваться и специфические лабораторные методы иссле-
дования, но, как правило, необходимость в этом не возникает.
Натуральная оспа — карантинная болезнь, которая в настоящее
время полностью ликвидирована, о чем было объявлено в 1980 г. на
сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. Она протекала со зна-
чительными изменениями слизистых оболочек. Сходная с ней по про-
явлениям оспа обезьян, возможная в некоторых тропических странах,
протекает с поражением слизистой оболочки ротовой полости. В на-
чале на слизистой оболочке образуются везикулы, которые быстро
вскрываются и превращаются в эрозии, обусловливающие резкую боль
при глотании. На коже появляется характерная для оспы экзантема.
Для подтверждения диагноза обязательно проводятся специфические
вирусологические и серологические исследования.
Геморрагическая лихорадка Ласса (см. раздел «Геморрагичес-
кая экзантема») протекает с резко выраженными некротическими из-
менениями слизистой оболочки полости рта. Уже на 3-й день болез-
ни на слизистой оболочке мягкого нёба, а также на дужках и минда-
линах появляются очаги некроза и язвы, имеющие желтовато-серую
окраску и окруженные зоной яркой гиперемии. В последующие дни
число этих элементов увеличивается, они сливаются, образуя сплош-
ную некротическую поверхность, налеты на них иногда бывают фиб-
164 Глава 4

ринозными и могут напоминать дифтерийные пленки. Задняя стенка
глотки изменена меньше. Для дифференциальной диагностики име-
ют значение прежде всего эпидемиологические данные (пребывание

<< Пред. стр.

стр. 18
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>