<< Пред. стр.

стр. 19
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

в некоторых странах Африки не позже чем за 17 дней до болезни),
тяжелое течение болезни, диарея, отек лица, лимфаденопатия, гемор-
рагическая сыпь и некротические изменения в полости рта. Для
подтверждения диагноза необходимы специфические методы иссле-
дования.
Геморрагическая лихорадка Марбург (см. раздел «Геморраги-
ческая экзантема»). В отличие от лихорадки Ласса на слизистой обо-
лочке полости рта возникают лишь единичные везикулы, после вскры-
тия которых остаются небольшие эрозии. Элементы сыпи не сли-
ваются. Обширные некротические участки не образуются. При
дифференциальной диагностике учитываются эпидемиологические
предпосылки (пребывание в странах Африки, работа с тканями от
зеленой мартышки), тяжелое течение болезни, высокая лихорадка,
геморрагический синдром, диарея, обезвоживание'", экзантема, пора-
жение центральной нервной системы и описанные выше изменения
слизистой оболочки полости рта. Для подтверждения диагноза обяза-
тельно необходимо лабораторное подтверждение специфическими
методами исследования.
Коклюш протекает без выраженной лихорадки и симптомов ин-
токсикации. При судорожном кашле в результате постоянного трав-
мирования может образоваться очень характерная язвочка на слизис-
той оболочке уздечки языка. Она имеет значение для дифференци-
альной диагностики. Язвенно-некротический стоматит Венсана имеет
непосредственную этиологическую связь с ангиной Симановского —
Плаута — Венсана. Он обусловлен веретенообразной палочкой и спи-
рохетой Венсана. При инфицировании этими бактериями у одних
больных развивается ангина (см. дифференциальную диагностику
тонзиллитов), у других — язвенно-некротический стоматит. Элемен-
ты энантемы локализуются обычно на десневом крае, щеках, твер-
дом и мягком нёбе. Отмечается небольшое повышение температуры
тела, но другие симптомы интоксикации выражены слабо или отсут-
ствуют. На этом фоне появляются повышенное слюнотечение, крово-
точивость десен, гнилостный запах изо рта. Некротические измене-
ния на пораженных участках слизистой оболочки покрыты серовато-
желтым легко снимающимся налетом, при микроскопии которого
можно обнаружить возбудителей болезни (окраска гематоксилином и
эозином), это и будет подтверждением диагноза.
Из других инфекционных болезней поражения слизистых оболо-
чек постоянно отмечаются при полиморфной экссудативной эритеме
и особенно при синдроме Стивенса — Джонсона.
ЭНАНТЕМЫ 165

Болезнь Бехчета характеризуется обширным рецидивирующим
афтозным стоматитом, протекающим на фоне лихорадки и симпто-
мов интоксикации. Стоматит сочетается с поражением глаз (конъюн-
ктивит, ирит, гипопион и др.) и эрозиями в области заднего прохода
и половых органов.
При хронической форме бартонеллеза (перувианская бородавка)
помимо поражения кожи отмечается и энантема. На слизитой оболочке
зева и ротоглотки появляются папулы диаметром 5—10 мм, на месте
которых в дальнейшем образуются афтозные элементы.
Бластомикоз южноамериканский (паракокцидиомикоз) характе-
ризуется тяжелым язвенным поражением слизистой оболочки рта и
носа. Появляются язвы с гранулематозным дном, медленно увеличи-
вающиеся в размерах и способные привести к разрушению тканей
языка, голосовых связок, выпадению зубов.
Болезнь Кьясанурского леса (Кьясанурская лесная болезнь Ин-
дии) начинается внезапно и протекает довольно тяжело. На слизис-
той оболочке мягкого нёба появляются папулы, которые затем пре-
вращаются в везикулы и афты (к 3—4 дню болезни). В это же время
отмечаются и выраженные геморрагические проявления (кровотече-
ния из носа, десен, желудочные кровотечения и др.).
При геморрагической лихорадке Крым — Конго энантема пред-
ставляет собой кровоизлияния в слизистую оболочку полости рта.
Энантема появляется обычно на 2—4-й день болезни. Одновременно
появляются и геморрагические элементы сыпи на коже.
При проведении дифференциальной диагностики инфекционных
болезней, протекающих с энантемами, нужно учитывать, что пора-
жения слизистой оболочки полости рта могут возникать при очень
многих заболеваниях [Боровский ЕВ., Данилевский Н.Ф., 1981],
в частности при травматических повреждениях, термических и хи-
мических ожогах, туберкулезе, сифилисе, лейкозах, микозах и др. Из
этой большой группы болезней, протекающих с поражением слизис-
тых оболочек, необходимо выделить группу инфекционных болезней,
а затем проводить более детальную дифференциальную диагностику
внутри этой группы. Для дифференцирования неинфекционных бо-
лезней потребуется консультация других специалистов.
Почти все перечисленные выше инфекционные болезни, сопро-
вождающиеся поражением слизистых оболочек, протекают в виде
острого инфекционного заболевания с высокой лихорадкой и выра-
женными симптомами общей интоксикации. Некоторые из этих бо-
лезней (тропические геморрагические лихорадки) протекают крайне
тяжело. Неинфекционные болезни характеризуются длительным, иног-
да рецидивирующим течением без выраженного токсикоза. Некото-
рые поражения (травматические, термические, химические) проходят
166 Глава 4

относительно быстро, но также протекают без лихорадки и других
проявлений инфекционного процесса. Лишь при некоторых инфек-
ционных болезнях отсутствуют лихорадка и токсикоз (коклюш, лег-
кие формы ветряной оспы). Порядок проведения дифференциальной
диагностики представлен в диагностическом алгоритме (схема 11).
Поражение слизистой оболочки
полости рта



Нет
Высокая лихорадка, Язвочка
симптомы интоксикации на уздечке
языка
Да
Да
Да
Пятна Вельского—
Корь
Филатова—Коплика Коклюш


Да Эпидемический
Симптом Мурсу
паротит
Везикулы на
кистях,
слизистой
Да Сыпной тиф, оболочке рта и
лихорадка
Энантема Розенберга стопах
паппатачи

Да
Да
Полиморфная
Энтеровирусное
везикулезная Ветряная оспа заболевание
экзантема



Поражение слизистых
Да Другие
оболочек, экзантема
Ящур поражения
в межпальцевых
слизистых
складках
оболочек


Да
Пребывание в Африке, Провести
Да
тяжелое течение, исследование
Необходимы
некроз слизистых на лихорадку
консультации
оболочек полости рта Лаоса
стоматолога,
дерматолога



То же самое,
но единичные Исключить
лихорадку
везикулезные
Марбурга
элементы
на слизистой оболочке


С х е м а 11. Алгоритм диагностического поиска при наличии
у больного поражения слизистой оболочки полости рта
Глава 5

ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ



При ряде инфекционных болезней отмечаются изменения глаз, что
можно использовать при проведении дифференциальной диагности-
ки. Для этой цели прежде всего необходим тщательный осмотр со-
стояния конъюнктив, склер, роговицы. Мы не касаемся здесь изме-
нений глаз при параличах глазодвигательных нервов (ботулизм, диф-
терия), а также поражений глубоких отделов глаза, для осмотра
которых необходима компетенция офтальмолога.
Изменения окраски склер происходят при повышении содержа-
ния билирубина в крови (более 40 мкмоль/л), за счет инъекции сосу-
дов конъюнктивы склер и кровоизлияний в склеру. На белом фоне
небольшая желтуха заметна значительно лучше, чем на коже или на
слизистых оболочках полости рта. Это важно при дифференциальной
диагностике желтух.
Инъекция сосудов конъюнктивы склер обусловливает красную
окраску глаз. Она сопровождается, как правило, гиперемией лица и
шеи. Имеется довольно большая группа инфекционных болезней, при
которых имеются инъекция сосудов склер и гиперемия кожи лица и
шеи («симптом капюшона»). Это лептоспироз, сыпной тиф и некото-
рые риккетсиозы, иерсиниоз, псевдотуберкулез, лихорадка денге,
грипп, почти все геморрагические лихорадки. Следовательно, этот
симптом позволяет лишь выделить группу болезней из общей массы
различных инфекций, а внутри этой группы проводить дифференци-
рование по другим проявлениям.
При некоторых инфекционных болезнях развиваются конъюнкти-
виты (аденовирусные, энтеровирусные, глазо-бубонные формы туля-
ремии, дифтерия глаз). Клиника их довольно своеобразна, и они име-
ют большое диагностическое значение.
Аденовирусный катаральный конъюнктивит является состав-
ным компонентом клинической формы аденовирусного заболевания,
которая получила название фарингоконъюнктивальной лихорадки. Она
проявляется в повышении температуры тела, симптомах общей ин-
токсикации, фолликулярном конъюнктивите (может быть и катараль-
168 Глава 5

ный) и лимфаденопатии. Конъюнктивит вначале обычно односторон-
ний, затем, через 2—3 дня, присоединяется воспаление конъюнкти-
вы и второго глаза, причем выражено оно обычно слабее, чем глаза,
пораженного первым. Лимфаденопатия характеризуется преимуще-
ственным увеличением шейных лимфатических узлов. Клиника этой
формы достаточно своеобразна, описание ее бьшо сделано до откры-
тия группы аденовирусов.
Пленчатый конъюнктивит также аденовирусной природы. Про-
текает он с высокой лихорадкой (39—40°С), которая длится от 3 до
10 дней, а также выраженными симптомами общей интоксикации.
Конъюнктива глаз резко изменена, гиперемирована, отечна, на этом
фоне затем появляются геморрагии и, наконец, фибринозная пленка.
К этому времени развивается блефароспазм, глаз не открывается, вос-
паление конъюнктивы достигает максимальной выраженности. По-
ражение начинается с одной стороны, второй глаз воспаляется спус-
тя несколько дней, воспаление в нем выражено меньше, чем в конъ-
юнктиве глаза, который первым был вовлечен в патологический
процесс. Фибринозные пленки держатся в течение 10—12 дней. Выз-
доровление полное без последствий.
Аденовирусный кератоконъюнктивит вызывается аденовирусом
типа 8. Помимо поражения конъюнктивы, в процесс вовлекается и
роговица. Начинается заболевание с одностороннего катарального или
фолликулярного конъюнктивита. На этом фоне по краю роговицы
появляются мелкие белесоватые очажки, которые затем увеличивают-
ся. Течение длительное, полное рассасывание инфильтратов рогови-
цы происходит через 1,5—2 мес. Стойкого помутнения роговицы аде-
новирусные кератоконъюнктивиты после себя не оставляют. В отли-
чие от герпетического кератита процесс не рецидивирует.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит обусловлен
энтеровирусом-70. Заболевание начинается остро. Сначала поражается
один глаз, а спустя 8—24 ч воспаление захватывает и другой глаз.
Больные жалуются на светобоязнь, слезотечение, ощущение инород-
ного тела. Общее состояние больного остается удовлетворительным.
Конъюнктива отечна, гиперемирована, веки также отечны. Выявля-
ются кровоизлияния в конъюнктиву, чаще верхнего века, отделяемое
скудное, слизисто-гнойное или серозное. Роговица поражается редко,
нормализация конъюктивы наступает через 10—14 дней. Заболева-
ние чаще наблюдается в виде групповых вспышек в организованных
коллективах. Болезнь контагиозна, поэтому больные изолируются в
инфекционных стационарах.
Для дифференциальной диагностики имеют значение эпидемио-
логические данные (наличие подобных больных в коллективе, кон-
такт с больным за 8—48 ч до заболевания), односторонний характер
ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ 169

поражения в начале болезни, резко выраженные болезненные ощу-
щения, появление кровоизлияний разного размера, иногда захваты-
вающих всю конъюнктиву, пленка не образуется. При соскобе отме-
чается значительная дистрофия эпителия, преобладают гистиоциты,
лимфоциты, часто выявляются базофильные и эозинофильныс вклю-
чения в цитоплазме.
Глазобубонная форма туляремии протекает с типичными изме-
нениями, чаще одного глаза. Характерно резко выраженное пораже-
ние конъюнктивы с некротическими изменениями, кровоизлияниями,
образованием язвочек, покрытых фибринозными пленками. Для диф-
ференциальной диагностики большое значение имеет наличие резко
увеличенного регионарного лимфатического узла (бубона) на сторо-
не пораженного глаза, чего никогда не наблюдается при других ин-
фекционных болезнях, протекающих с поражением глаз. Для подтвер-
ждения диагноза можно использовать внутрикожную аллергическую
пробу с тулярином или провести серологическое исследование (реак-
ция агглютинации с парными сыворотками).
Дифтерия глаза относится к редким формам дифтерии, обычно
развивается как вторичное поражение при дифтерии зева, реже — при
дифтерии носа. Заболевание начинается относительно постепенно.
Температура тела повышается до 38—39°С, развивается общая сла-
бость. Веки опухают, обильное гнойное отделяемое из глаз. На конъ-
юнктиве век серовато-желтые фибринозные налеты, при удалении
которых открывается кровоточащая поверхность. При крупозной фор-
ме воспаления роговица не страдает, при более тяжелой дифтерити-
ческой форме фибринозный налет может распространяться и на ро-
говицу. Для подтверждения диагноза необходимо выделение возбуди-
теля из отделяемого конъюнктив или из фибринозного налета.
Акантамебные поражения глаз развиваются у лиц, использую-
щих контактные линзы (преимущественно мягкие). Клинически на
первый план выступают признаки кератита, который характеризует-
ся повреждением эпителия, кольцевой инфильтрацией, длительным
течением, формированием рубцов, помутнением роговицы. В дальней-
шем требуется трансплантация роговицы.
Болезнь кошачьей царапины у 4—7% пациентов протекает в
виде глазных форм, напоминающих окуло-гландулярный синдром
Парино (конъюнктивит Парино). Поражается один глаз. Конъюнкти-
ва резко гиперемирована, отечна. На этом фоне появляется один или
несколько узелков, которые могут изъязвляться. Значительно увели-
чивается лимфатический узел, расположенный перед мочкой ушной
раковины (до 5 см в диаметре), иногда наблюдается его нагноение.
Паратрахома (конъюнктивит с включениями) развивается при
переносе серотипов D, Е, F, G, Н, I, К Chlamydia trachomatis (не яв-
170 Глава 5

ляющимися возбудителями трахомы) с половых органов на коъюнк-
тиву. Поражение глаз начинается остро, захватывая обычно один глаз,
на котором появляются признаки фолликулярного конъюнктивита.
Может развиться поражение роговицы, но выражено оно значитель-
но слабее, чем при трахоме. Последняя наблюдается в странах Аф-
рики и на Ближнем Востоке.
При онхоцеркозе развивается хронический конъюнктивит. В ме-
сте перехода роговицы в склеру образуется валик гиперемированной
конъюнктивы толщиной 2—3 мм. Появляются небольшие серо-белые
пятна в поверхностных слоях роговицы.
При лихорадке паппатачи отмечается сильная боль при подни-
мании пальцами верхнего века (первый симптом Тауссига) и болез-
ненность при давлении на глазное яблоко (второй симптом Таусси-
га). У наружного угла глаза отмечается резко выраженная гиперемия
конъюнктивы в форме треугольника, обращенного вершиной к рого-
вице (симптом Пика).
У больных лихорадкой Рифт — Валли помимо фотофобии и
геперемии конъюнктив может наступить потеря зрения в результате
отека желтого пятна, ретинита, кровоизлияний. У половины больных
зрение не восстанавливается. Болезнь встречается в ряде стран Аф-
рики (Кения, Египет и др.).
Резко выраженный конъюнктивит наблюдается у больных корью,
однако характерная клиническая симптоматика кори обычно доста-
точна для клинической диагностики.
При сыпном тифе на переходных складках конъюнктив отмеча-
ются розово-красного или оранжевого цвета петехии и розеолы раз-
мером от 0,1 до 1,5 мм в диаметре. Это симптом Киари — Авцына,
имеющий важное диагностическое значение [Лобан К.М., 1980].
Для синдрома Рейтера характерно сочетание конъюнктивита с
моноартритом и уретритом. Болезнь Бехчета характеризуется мно-
гообразными поражениями глаз (ирит, увеит, конъюнктивит, кератит,
помутнение стекловидного тела, гипопион и др.), афтозным стомати-
том и появлением эрозивных элементов на половых органах и в об-
ласти заднего прохода.
При инфекционных болезнях могут быть и другие поражения глаз.
Например, при заболеваниях, вызываемых спирохетами (лептоспироз,
возвратные тифы, содоку), типичными осложнениями являются ири-
ты и иридоциклиты. При токсоплазмозе, бруцеллезе — хориоретини-
ты и увеиты, однако выявление этих изменений возможно лишь при
консультации офтальмолога, и при обычном клиническом обследова-
нии врачом-инфекционистом они нередко остаются нераспознанны-
ми. Необходима консультация офтальмолога и при распознавании
герпетических поражений глаз. Детально дифференциальная диагно-
ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ 171

стика инфекционных поражений глаз рассматривается в специальных
руководствах [Майорчук Ю.Ф., 1981].
Порядок проведения дифференциальной диагностики представлен
в алгоритме на схеме 12.
Да Большая группа болезней,
Инъекция сосудов склер
протекающих с «симптомом
капюшона»
Нет

Да
Да Экзантема, пятна
Воспаление Катаральное
Вельского—Филатова
конъюнктивы
Да Да
Корь
Имеются фибрионозные пленки

Односторонний
процесс, фарингит,
Да
Да лимфаденопатия
Туляремия
Имеется бубон
Да
Нет
Фарингоконъюнкти
Пленки вальная лихорадка
Да
на слизистой
Дифтерия
оболочке зева,
носа

Контакт с больным,
Нет
кровоизлияния
в склеры, без пленок
Высокая
Аденовирусные
Да Да
лихорадка,
пленчатые
последовательное
конъюнктивиты
поражение глаз Эпидемический
геморрагический
Нет конъюнктивит

Имеется
поражение
роговицы
Афтозный стоматит,
Да эрозии в области
половых органов
и заднего прохода
Возможен аденовирусный
кератоконъюнктивит,
Да
необходимо обследовать
на герпетическую инфекцию
Болезнь Бехчета



Моноартрит, уретрит

Да
Синдром Рейтера

С х е м а 12. Алгоритм диагностического поиска

<< Пред. стр.

стр. 19
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>