<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

амфетамины (фенамин) и др.
Своеобразную разновидность повышения температуры тела пред-
ставляет так называемая злокачественная гипертермия. Это относи-
тельно редкая разновидность теплового удара. Она характеризуется
катастрофическим расстройством мышечного метаболизма, возника-
ющим под влиянием общей анестезии или применения мышечных
релаксантов. Это своеобразная «фармакогенетическая миопатия», обус-
ловленная гечетически. Иногда она связана с субклинической мио-
патией, которая проявляется лишь повышением активности сыворо-
точной креатининфосфокиназы. У детей злокачественная гипертермия
наблюдается при симптомах аномального развития: кифоз, лордоз,
короткий рост, крипторхизм, недоразвитая нижняя челюсть, складча-
тая шея, птоз, низко посаженные ушные раковины. Злокачественная
гипертермия может возникнуть после применения следующих лечеб-
ных препаратов: дитилин, кофеин, сердечные гликозиды, средства для
общей анестезии. Злокачественная гипертермия является тяжелым
осложнением, которое появляется во время или вскоре после оконча-
ния общей анестезии, характеризуется гипертермическим кризом, во
время которого температура тела повышается на 1°С каждые 5 мин.
Иногда температура тела доходит до 43—46°С. Появляются тахикар-
дия, цианоз, мышечная ригидность, если больной после анестезии был
уже в сознании, то характерна потеря сознания. Летальность при зло-
качественной гипертермии достигает 80%. Лабораторным подтверж-
дением этого осложнения служит резкое повышение активности в
сыворотке крови креатининфосфокиназы, лакгатдегидрогеназы и ас-
партатаминотрансферазы. Почти у всех больных развиваются призна-
ки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
Повышение температуры тела, обусловленное нормальными
физиологическими процессами, также нужно учитывать при диф-
ференциальной диагностике лихорадки. Наиболее выраженное повы-
шение температуры тела может быть после тяжелой длительной фи-
зической работы (упражнений), особенно в жаркую погоду. Никаких
клинических проявлений тепловых болезней при этом нет. Повыше-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 13

ние температуры тела может достигать 38—39°С. Небольшое повы-
шение температуры тела (до субфебрильной) может наступать после
употребления обильной белковой пищи, особенно если это совпадает
с циркадным ритмом. Кратковременность повышения температуры
тела, четкая связь с определенными физиологическими процессами,
отсутствие каких-либо клинических проявлений тепловых болезней
позволяют дифференцировать эти повышения температуры тела как
от гипертермии, так и от лихорадки.
Дифференциальная диагностика гипертермии и лихорадки также
не особенно сложна, если учитывать условия внешней среды, харак-
тер деятельности больного перед заболеванием. Наиболее трудным для
дифференциальной диагностики представляется случай повышения
температуры тела, вызываемого как лихорадкой, так и перегревани-
ем организма. Это может обусловить развитие признаков теплового
удара у инфекционного больного, особенно при развитии у него де-
гидратации и при высокой температуре воздуха (в тропических рай-
онах). Однако тщательный анализ анамнестических и клинических
данных позволит решить и этот вопрос.
Таким образом, если у больного имеется повышенная температу-
ра тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у
больного действительно лихорадка или же повышение температуры
тела обусловлено другими причинами.
После установления факта наличия у больного лихорадки прово-
дится дифференциальная диагностика ее по многим параметрам с
учетом того, что лихорадка может быть обусловлена как инфекцион-
ными, так и неинфекционными болезнями. Мы хорошо представляем
условность такого подразделения.
Как инфекционные болезни мы рассматриваем лишь те, которые
наблюдаются инфекционистами, а больные ими при необходимости
госпитализируются в инфекционный стационар. Среди болезней, про-
текающих с лихорадкой, которые мы обозначили как «неинфекцион-
ные», многие обусловлены также инфекционными агентами (гнойные
хирургические болезни, отиты, пневмонии и др.). Однако эти болез-
ни не входят в компетенцию инфекциониста. Перечислим болезни,
протекающие с лихорадкой.

Инфекционные

Бактериальные
Ангина. Ботулизм. Бруцеллез. Дизентерия. Дифтерия. Иерсиниоз.
Кампилобактериоз. Коклюш и паракоклюш. Легионеллез. Лептоспи-
роз. Листериоз. Мелиоидоз. Менингококковая инфекция. Паратифы А
и В. Псевдотуберкулез. Рожа. Сальмонеллез. Сап. Сепсис. Сибирская
14 Глава 1

язва. Скарлатина. Содоку. Стафилококкозы. Столбняк. Тиф брюшной.
Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Туляремия.
Чума. Эризипелоид. Эшерихиозы.
Вирусные
Аденовирусные болезни. Бешенство. Вирусные гепатиты. Гемор-
рагические лихорадки. Герпетическая инфекция. Грипп. Денге. Желтая
лихорадка. PC-вирусные болезни. Колорадская клещевая лихорадка.
Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Ласса.
Лихорадка Марбург. Лихорадка паппатачи. Мононуклеоз инфекцион-
ный. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Оспа натуральная. Па-
рагрипп. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Риновирусное забо-
левание. Ротавирусное заболевание. Цитомегаловирусная инфекция.
Энгеровирусные болезни. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский.
Энцефалиты прочие. Ящур. Синдром приобретенного иммунодефи-
цита (СПИД). Синдром лимфаденопатии (СЛАП).
Риккетсиозы
Болезнь Брилла. Лихорадка Ку. Лихорадка марсельская. Лихорад-
ка цуцугамуши. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Риккетсиоз ве-
зикулезный. Тиф клещевой сибирский. Тиф сыпной вшивый. Тиф
блошиный (крысиный).
Протозопные
Амебиаз Бабезиоз. Балантидиаз. Лейшманиозы. Малярия. Крип-
тоспороидоз. Токсоплазмоз. Трипаносомозы.
Микозы
Актиномикоз. Аспергиллез. Гистоплазмоз. Кандидоз. Кокцидиои-
домикоз. Нокардиоз.

Прочие
Микоплазмоз. Орнитоз. Хламидиозы (антропонозные). Гельмин-
тозы.

Неинфекционные

Неврологические
Абсцесс головного мозга. Абсцесс субдуральный. Абсцесс эпиду»
альный. Внутричерепная травма. Церебральный тромбоз.

Хирургические
Абсцесс легких. Абсцесс печени. Абсцесс почки. Аппендицит.
Воспаление подкожной клетчатки. Гнойный тиреоидит. Инвагинация
кишки. Кишечная непроходимость. Лимфангит гнойный. Медиасти-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 15

нит. Подкожный абсцесс. Пиогенный миозит. Панкреатит. Паранеф-
рит. Парапроктит. Перитонит.

ЛОР и стоматологические
Средний отит. Острый синусит. Стоматит. Паратонзиллярный аб-
сцесс. Ретрофарингеальный абсцесс.

Терапевтические
Бронхит острый. Пневмония. Миокардит. Плеврит. Перикардит.
Эндокардит. Холангит. Холецистохолангит. Ревматизм. Ревматоидный
артрит. Системная красная волчанка. Дерматомиозит. Узелковый пе-
риартериит. Эмболия легкого. Пиелит. Пиелоцистит. Пиелонефрит.
Простатит. Эпидидимит.

Гематологические болезни
Трансфузионная реакция. Острый гемолиз. Серповидноклеточная
анемия. Лекарственная лихорадка. Сывороточная болезнь. Синдром
Стивенса — Джонсона. Анафилактическая пурпура. Лейкоз. Лимфог-
ранулематоз. Агаммаглобулинемия.

Прочие болезни
Туберкулез. Сифилис. Периодическая болезнь. Саркоидоз. Лим-
фома. Нейробластома. Отравления фосфорорганическими вещества-
ми. Отравление атропином. Укусы пчел, скорпиона, пауков, ожоги
от медуз.

Сюда не включены отдельные нозологические формы (герпанги-
на, фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемическая миалгия,
геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.), а даны
лишь групповые названия. Не включен также ряд болезней, протека-
ющих с повышением температуры тела, но не имеющих большого
значения в дифференциальной диагностике.
При проведении дифференциальной диагностики болезней, про-
текающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующим
параметрам:
1. Высота лихорадки.
2. Длительность лихорадки.
3. Тип температурной кривой.
4. Длительность периода от начала лихорадки до появления ха-
рактерных органных поражений.
5. Характер поражений органов.
6. Эпидемиологические предпосылки.
7. Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.
16 Глава 1

Выраженность (высота) лихорадки не очень существенна для
дифференциальной диагностики большинства инфекционных болез-
ней. Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно про-
текающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное
повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих
с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, мо-
жет быть высокая лихорадка. Однако можно выделить группу болез-
ней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера,
лейшманиоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или суб-
фебрильной (ботулизм, риновирусная инфекция и др.).
Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее
частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но
не забывать и о возможности других вариантов.
Ниже приведем выраженность лихорадки при различных бо-
лезнях.

Субфебрилитет

Аденовирусные болезни
Актиномикоз
Бешенство
Ботулизм
Болезни РС-вирусные
Бруцеллез
Вирусные гепатиты
Герпетическая инфекция
Кандидозы
Коклюш, паракоклюш
Краснуха
Малая болезнь
Менингококковый назофарингит
Микоплазмоз
Описторхоз
Парагрипп
Пастереллез
Паравакцина
Риновирусное заболевание
Ротавирусное заболевание
Стафилококковое пищевое отравление
СПИД
СЛАЛ
Токсоплазмоз
Трихинеллез
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 17

Хламидиоз
Холера
Цитомегаловирусная инфекция
Эризипелоид


При 38—40°С

Ангина
Аспергиллез
Бабезиоз
Балантидиаз
Болезнь Брилла
Болезнь кошачьей царапины
Блошиный сыпной тиф
Венесуэльский энцефалит лошадей
Восточный энцефаломиелит лошадей
Герпангина
Гистоплазмоз
Грипп
Денге
Дифтерия
Западный энцефаломиелит лошадей
Иерсиниоз
Калифорнийский энцефалит
Кампилобактериоз
Клещевой сыпной тиф
Колорадская клещевая
лихорадка
Корь
Кьясанурская лесная болезнь
Лимфоцитарный хориоменингит
Лептоспироз
Листериоз
Лихорадка Западного Нила
Лихорадка Ку
Лихорадка паппатачи
Лихорадка геморрагическая омская
Лихорадка Рифт — Валли
Мелиоидоз
Мононуклеоз инфекционный
Нокардиоз
Опоясывающий лишай
18 Глава 1

Орнигоз
Оспа ветряная
Оспа обезьян
Паратифы А и В
Паротит эпидемический
Полиомиелит
Псевдотуберкулез
Пятнистая лихорадка
Скалистых гор
Риккетсиоз везикулезный
Рожа
Сальмонеллез
Сибирская язва
Скарлатина
Стафилококковый энтерит
Тиф брюшной
Тиф возвратный вшивый
Тиф возвратный клещевой
Тиф сыпной
Трихинеллез
Туляремия, бубонная форма
Чума, бубонная форма
Энтеровирусный менингит
Энцефалит японский
Эритема Розенберга
Эритема узловатая
Эритема многоформная
Синдром Стивенса — Джонсона
Эшерихиозы
Ящур


Свыше 40°С

Аргентинская геморрагическая лихорадка
Боливийская геморрагическая лихорадка
Бруцеллез, септическая форма
Геморрагическая лихорадка крымская
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Желтая лихорадка
Легионеллез
Лихорадка Ласса
Лихорадка Марбург
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 19

Малярия
Менингококковая инфекция
Сап
Сепсис
Сибирская язва, легочная форма
Туляремия, легочная форма
Чума, легочная форма.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что суб-
фебрильная температура тела может наблюдаться при многих неин-
фекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая ин-
фекция, пиелиты, холецистохолангиты, миокардиты, инфаркт миокар-
да, распадающиеся новообразования и др.).
Длительность лихорадки имеет более важное значение для диф-
ференциальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней ди-
агностики этот параметр не пригоден, так как при обследовании боль-
ного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлит-
ся лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка
сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, ко-
торые могли бы обусловить такое продолжительное повышение тем-
пературы тела.
При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длит-
ся всего 2—3 дня, и если, например, повышенная температура тела
сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исклю-
чить многие инфекционные болезни (грипп и другие острые респи-
раторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь
и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых харак-
терна более длительная лихорадка (например, &—10 и даже 11—20
дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихо-
радка продолжается всего 2—3 дня. Это может быть в результате ес-
тественного течения болезни, а также нередко вследствие уменьше-
ния лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов
(антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие
средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится
свыше 5 (10—20) дней, это позволяет исключить болезни с длитель-
ностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковре-
менная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью ис-
ключить болезни, для которых характерна более длительная лихорад-
ка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать
с лихорадкой длительностью менее 5 дней, но это бывает редко и
является скорее исключением, чем правилом.
При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что
при болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться ослож-
20 Глава 1

нения, которые существенно удлиняют период повышенной темпера-
туры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадка
продолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (пара-
тонзиллярный абсцесс, миокардит, гломерулонефрит, ревматизм) она
будет длиться значительно дольше. Однако в этих случаях речь идет
уже о других нозологических формах, которые наслоились на стреп-
тококковую ангину. Следовательно, по длительности лихорадки лишь
условно можно подразделить болезни на следующие группы: лихо-
радка длительностью до 5 дней, от 6 до 10 дней, от 11 до 20 дней и
свыше 20 дней. Ниже приведена наиболее частая длительность ли-
хорадки при различных болезнях.

Инфекционные
Длительность Неинфекционные
болезни болезни
Аденовирусные болезни Инфаркт миокарда
До 5 дней
Ангина Острый аппендицит
Бешенство Острый панкреатит
Вирусные гепатиты Острый холецистит
Герпангина
Герпетическая инфекция
Грипп
Дизентерия
Дифтерия
PC-вирусные болезни
Коклюш, паракоклюш
Краснуха
Лихорадка паппатачи
Малая болезнь
Менингококковый
назофарингит
Микоплазмозные ОРЗ
Опоясывающий лишай
Оспа ветряная
Парагрипп
Паравакцина
Рожа
Ротавирусное
заболевание
Сальмонелл ез
Сибирская язва, кожная
форма
Скарлатина
Стафилококковое
отравление
Чинга
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 21
длительность Неинфекционные
Инфекционные
болезни болезни
Эризипелоид
Эшерихиоз
Ящур

Острая пневмония
6—10 дней Балантидиаз
Болезнь Брилла
Болезнь кошачьей
царапины
Боливийская
геморрагическая

<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>