<< Пред. стр.

стр. 20
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

при инфекционных поражениях глаз
Глава 6

ЛИМФАДЕНОПАТИИ




При многих инфекционных болезнях в процесс вовлекается лим-
фатическая система. В связи с этим изменения лимфатических узлов
имеют дифференциально-диагностическое значение. Могут быть раз-
ные варианты изменений. В одних случаях изменения касаются лишь
регионарных к очагу поражения (воротам инфекции) лимфатических
узлов, в других случаях это разной выраженности генерализованная
лимф аденопатия.
Степень поражения регионарных лимфатических узлов может су-
щественно различаться. Может быть значительное их увеличение, т.е.
развиваются бубоны, а иногда процесс ограничивается умеренным
увеличением.
Лимфатические узлы при дальнейшей динамике инфекционного
процесса могут подвергаться нагноению, склерозироваться, или же
размеры их нормализуются.
При ряде инфекционных болезней с алиментарным путем инфи-
цирования страдают мезентериальные лимфатические узлы, регионар-
ные по отношению к воротам инфекции.
При проведении дифференциальной диагностики приходится учи-
тывать, что лимфатические узлы могут изменяться не только не только
при инфекционных, но и при других болезнях (новообразования, бо-
лезни крови, гнойные лимфадениты и др.).
Конечно, как и при дифференциальной диагностике других син-
дромов, важнейшее значение имеет умение выявить изменения лим-
фатических узлов.
Состоянию лимфатических узлов практические врачи нередко не
уделяют должного внимания и не всегда правильно проводят обсле-
дование больных.
Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики отдель-
ных вариантов поражения лимфатической системы.
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 173

БУБОНЫ

Под бубонами понимают значительное увеличение лимфатичес-
ких узлов (до 3—5 см в диаметре), которое нередко сопровождается
их распадом (нагноением). Бубоны развиваются в лимфатических
узлах, регионарных к воротам инфекции. Они могут возникать как
при инфекционных, так и при неинфекционных болезнях. Из числа
инфекционных болезней бубоны образуются при чуме, туляремии,
содоку, болезни кошачьей царапины. При неинфекционных болезнях
значительное увеличение лимфатических узлов наблюдается в слу-
чае развития гнойного лимфаденита, метастазов опухолей в лимфа-
тические узлы, при лимфосаркоме, некоторых болезнях крови и др.
Бубонная форма чумы может развиться в результате заражения
в природных очагах чумы, которые имеются в 50 странах Европы,
Азии, Африки и Америки, в том числе и в странах бывшего СССР
(Забайкалье, Закавказье, районы Каспийского и Аральского морей
и др.). Заболевание начинается остро, протекает с высокой лихорад-
кой и выраженной интоксикацией. В месте будущего бубона появля-
ется «болевая точка», когда еще нет заметного увеличения размеров
лимфатического узла. Затем начинает выявляться увеличенный лим-
фатический узел или же конгломерат из группы лимфатических уз-
лов, спаянных между собой. Чаще развиваются паховые и бедрен-
ные бубоны, реже подмышечные и еще реже — шейные, что при-
мерно коррелирует с величиной площади кожи, с которой лимфа
собирается. Характерен периаденит. Это приводит к тому, что конту-
ры чумного бубона нечеткие, отдельные лимфатические узлы спая-
ны между собой и с кожей. Развитие чумного бубона идет быстро.
Уже к концу недели может наступить нагноение бубона, что прояв-
ляется во флюктуации, а нередко и в образовании свища. Лихорадка
и симптомы общей интоксикации выражены значительно сильнее, чем
при других болезнях, протекающих с развитием бубонов. В месте
ворот инфекции иногда возникает небольшая эрозия или язва, но чаще
особых изменений нет. У больных чумой могут быть первичные бу-
боны первого порядка (поражение ближайших лимфатических узлов
к месту внедрения возбудителей) и второго порядка (поражение сле-
дующей группы лимфатических узлов). Для других болезней это не
характерно.
Наконец, могут быть вторичные бубоны. В этих случаях помимо
первичных бубонов появляются увеличение и болезненность (не та-
кие выраженные, как первичного бубона) многих групп лимфатичес-
ких узлов. Это нужно рассматривать как проявление гематогенной
диссеминации инфекции, которая наблюдается при более тяжелом
174 Глава 6

течении заболевания. Чума является карантинной болезнью. Диагноз
этой болезни должен быть обязательно подтвержден выделением воз-
будителя из материалов, взятых от больного (пунктат бубона, отделя-
емое язвы, кровь, мокрота). Доставка и работа с материалом должны
проводиться с соблюдением всех существующих инструкций по ра-
боте с особо опасными возбудителями.
Бубонная форма туляремии встречается во многих странах. При-
родные очаги и заболевания туляремией есть во многих районах на-
шей страны. Бубоны при туляремии развиваются чаще в подмышеч-
ных и шейных лимфатических узлах, что связано с механизмом за-
ражения. Это или контакт с грызунами (снятие и обработка шкурок),
или укусы кровососущих насекомых (открытые участки кожи кистей
или лица), инфицирование через глаза (глазобубонная форма) или
через миндалины (ангинозно-бубонная форма) при употреблении
воды, содержащей возбудителей. На коже в месте ворот инфекции
нередко бывает первичный аффект в виде пустулы, эрозии, язвы. Если
возбудитель проникает через конъюнктиву или нёбную миндалину, то
на соответствующей стороне развивается поражение глаза и минда-
лины. В некоторых случаях на месте ворот инфекций особых изме-
нений выявить не удается. Туляремийный бубон в отличие от бубона
при чуме имеет четкие контуры, не спаян с кожей и соседними лим-
фатическими узлами, так как явления периаденита отсутствуют.
Бубон развивается медленно, достигает больших размеров к кон-
цу недели, нагноение, если оно происходит, выявляется лишь на 3-й
неделе болезни. Обратное развитие происходит медленно, при скле-
розировании бубона увеличение лимфатического узла сохраняется и
после выздоровления. Лихорадка и симптомы общей интоксикации
при туляремии выражены умеренно.
При дифференциальной диагностике учитываются эпидемиологи-
ческие предпосылки (контакт с грызунами и др.), наличие местных
изменений в области ворот инфекции, медленное развитие бубона,
отсутствие периаденита, умеренно выраженные симптомы интокси-
кации и невысокая лихорадка. Для подтверждения диагноза исполь-
зуются аллергическая проба с тулярином или серологические иссле-
дования.
Содоку, или болезнь укуса крысы. Именно факт укуса крысы
имеет очень большое диагностическое значение. Инкубационный пе-
риод длится от 2 до 20 дней при заражении стрептобациллой и 10—
14 дней — при заражении спирохетой. Заболевание начинается ост-
ро. Повышается температура тела (39—40°С), лихорадка длится око-
ло недели, через 3—7 дней приступ лихорадки может повториться.
На месте укуса крысы появляется воспалительный инфильтрат, а за-
тем образуется язва. Чаще она локализуется на пальцах кисти.
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 175

От язвы до регионарного лимфатического узла (обычного подмышеч-
ного) заметен лимфангит. Развивается бубон в области регионарного
(чаще подмышечного) лимфатического узла. При повторных присту-
пах лихорадки нередко на туловище и конечностях появляется маку-
лопапулезная или уртикарная сыпь.
При дифференциальной диагностике наиболее информативными
являются следующие данные: укус крысой в сроки инкубационного
периода, развитие первичного аффекта (язвы) и регионарного лим-
фаденита (бубона), повторные приступы лихорадки, пятнистая или
уртикарная сыпь. Для специфической диагностики содоку, вызванной
спирохетой, достаточно микроскопии. Исследуют кровь и материал из
первичного аффекта, делают мазок и толстую каплю, как при маля-
рии. Для выделения стрептобациллы используют заражение живот-
ных. Обычно бывает достаточно исследования мазка из первичного
аффекта, в котором хорошо заметны морфологически своеобразные
возбудители.
Болезнь кошачьей царапины (доброкачественный лимфорети-
кулез, абактериальный лимфаденит) встречается довольно часто,
однако правильная диагностика этой болезни осуществляется далеко
не всегда. Уже название болезни указывает на обязательный контакт
с кошкой. Заражение чаще наступает в результате царапины, реже
укуса. В некоторых случаях инфицирование наступает в результате
попадания слюны кошки на микротравмированный участок кожи.
Другие животные не являются источниками инфекции. Человек опас-
ности для окружающих не представляет. Инкубационный период чаще
длится 1—2 недели. На месте уже зажившей царапины (укуса) появ-
ляется небольшое красное пятно, затем оно превращается в папулу,
везикулу, пустулу и, наконец, образуется язвочка, обычно небольших
размеров. Иногда пустула подсыхает и образуется корка без форми-
рования язвы. Через 15—30 дней после заражения развивается реги-
онарный лимфаденит, который является наиболее постоянным при-
знаком данного заболевания. В период болезни от появления первич-
ного аффекта до развития лимфаденита состояние больного остается
хорошим. При развитии бубона повышается температура тела (38—
40°С) и появляются признаки общей интоксикации. Отмечается уве-
личение печени и селезенки, иногда развивается миокардит, может
быть поражение центральной нервной системы.
Воспалительный процесс чаще развивается в локтевых и подмы-
шечных лимфатических узлах (регионарных к месту инфицирования),
реже шейных. У двух больных мы наблюдали лимфаденит бедрен-
ных лимфатических узлов (первичный аффект был в области стопы).
Лимфатические узлы постепенно увеличиваются в размерах, дости-
гая 3—5 см в диаметре. У половины больных в дальнейшем (через
176 Глава 6

2—3 недели после появления бубона) появляются флюктуация и раз-
мягчение увеличенных лимфатических узлов. Может образоваться
свищ с выделением густого зеленоватого гноя. Если гной взять с по-
мощью шприца, то при посеве на питательные среды выделить мик-
роорганизмы не удается, так как риккетсии (возбудители этого забо-
левания) на бесклеточных питательных средах не растут.
Для дифференциальной диагностики основное значение имеют
следующие данные: указание на царапину или укус кошки, наличие
первичного аффекта, длительный период от появления первичного
аффекта до развития лимфаденита, доброкачественное течение. Для
подтверждения диагноза можно использовать РСК с орнитозным ан-
тигеном (диагностические титры 1:16 и выше) или внутрикожную
пробу с орнитозным аллергеном. Однако эти реакции не всегда бы-
вают положительными, так как возбудители болезни кошачьей цара-
пины и орнитоза в антигенном отношении несколько различаются.
Гнойный лимфаденит. Подобный диагноз нередко фигурирует
при первичном осмотре больных с болезнью кошачьей царапины,
содоку и даже кожно-бубонной формой туляремии. В связи с этим
почти всегда возникает необходимость дифференциальной диагнос-
тики гнойных лимфаденитов от рассмотренных выше инфекционных
болезней. Гнойный лимфаденит чаще бывает вторичным заболевани-
ем. Первичным очагом могут быть инфицированные раны, фурункул,
карбункул, мастит, абсцесс, флегмона кисти, панариций и другие гной-
ные заболевания. Лимфаденит нередко сопровождается поверхност-
ным или глубоким лимфангитом (гиперемия кожи над воспаленным
лимфатическим сосудом, уплотнение тканей и болезненность по ходу
его). Нужно учитывать, что к моменту развития лимфаденита первич-
ный очаг уже может быть малозаметным (на месте его остается не-
большой рубец), хотя в других случаях сохраняется выраженная кли-
ническая симптоматика первичного очага. Гнойный лимфаденит про-
является в значительном увеличении и болезненности регионарного
к месту первичного очага лимфатического узла. Кожа над лимфати-
ческим узлом гиперемирована. При нагноении узла появляется флюк-
туация. При периадените отдельные лимфатические узлы спаивают-
ся в конгломерат. При расплавлении воспаленного лимфатического
узла гной может выходить за его пределы и обусловливать гнойное
воспаление окружающих тканей (абсцессы, флегмоны) и даже раз-
витие сепсиса. Температура тела, как правило, повышена, темпера-
турная кривая характеризуется большими суточными размахами. От-
мечаются признаки общей интоксикации. При исследовании перифе-
рической крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение
СОЭ. При посеве гноя, полученного при пункции нагноившегося узла,
можно выделить возбудитель (стафилококк, стрептококк и др.). Од-
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 177

нако при раннем и массивном применении антибиотиков и химиоте-
рапевтических препаратов посев может быть стерильным.
Дифференциальная диагностика гнойного лимфаденита основы-
вается на следующих данных: характерный вид первичного очага
(панариций, фурункул, карбункул и др.), резко отличающийся от кли-
нической симптоматики первичного аффекта при туляремии, содоку,
болезни кошачьей царапины, более выраженное и быстрое развитие
воспаления в области лимфатического узла, картина периферической
крови. Выделение гноеродных микробов из лимфатического узла не
всегда подтверждает обычный гнойный лимфаденит (особенно если
образовался свищ), так как может быть наслоение гноеродной инфек-
ции и на специфические процессы. С другой стороны, как указыва-
лось, отрицательный результат посевов не позволяет иногда исклю-
чить возможность гнойного лимфаденита.
Опухолевое поражение лимфатических узлов. Значительное
увеличение лимфатических узлов может быть обусловлено новообра-
зованиями (лимфосаркома, метастазы опухолей, лимфогранулематоз).
В этих случаях существенным отличием от инфекционных пораже-
ний лимфатических узлов является отсутствие местных воспалитель-
ных проявлений. Увеличенные лимфатические узлы плотные, иногда
деревянистой плотности, малоболезненные или безболезненные, от-
сутствуют гиперемия кожи и воспалительные изменения окружающих
лимфатический узел тканей. Нередко в процесс вовлекается не один,
а несколько лимфатических узлов. При лимфогранулематозе и при
распаде опухолей могут быть повышение температуры тела и симп-
томы общей интоксикации. Особенностью лимфогранулематоза явля-
ется то, что повышение температуры тела (до 38—39°С) переносится
больными относительно легко. Опухолевые поражения лимфатичес-
ких узлов характеризуются отсутствием нагноения лимфатических
узлов, нарастанием плотности и увеличения их размера.
Лимфогранулематоз паховой (лимфогранулематоз венеричес-
кий, четвертая венерическая болезнь, болезнь Никола — Фав-
ра) обусловлен хламидиями, передается половым путем. Инкубаци-
онный период от 10 до 60 дней. Первичное поражение на половых
органах имеет вид небольшой безболезненной эрозии, которая быстро
проходит и часто остается не замеченной больным. Общее состояние
больных в этот период остается хорошим, температура тела нормаль-
ная. Спустя 1,5—2 мес в паховой области появляется увеличенный
лимфатический узел. Иногда увеличиваются несколько лимфатичес-
ких узлов, которые спаиваются между собой и с окружающими тка-
нями. Кожа над бубоном краснеет. Затем наступает размягчение лим-
фатического узла, могут образоваться свищи, из которых вытекает
желтовато-зеленый гной. При посеве гноя, взятого с соблюдением
Глава 6
178


Значительное увеличение
регионарных лимфоузлов



Нет
Высокая лихорадка, Бубон плотный, Да
Опухоли
симптомы интоксикации без нагноения

Нет
Да

Царапина (укус)
Имеется размягчение
кошки
Да Да

«Болезнь Да
Ранее были проявления
кошачьей
сифилиса
царапины»

Нет
Да
Провести
Укус крысы Сод оку Проверить на
исследование
сифилис
на туберкулез


Да
Тяжелое течение, был Обследовать на чуму
в очаге чумы, периаденит




Контакт с грызунами, бубон Да Обследовать
без периаденита, нагноение на туляремию
к 3-й неделе



Да
Имеется первичный
Гнойный лимфаденит
гнойный очаг



Вероятный диагноз:
Паховой лимфаденит, венерическая
Да
нет первичного аффекта, лимфогранулема,
случайные половые связи провести соответствующие
исследования

С х е м а 13. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного бубона
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 179

правил асептики, на питательные среды бактериальная микрофлора
не выявляется. После вскрытия нагноившегося лимфатического узла
размеры его постепенно уменьшаются, на месте свищей остаются
рубцы. В результате лимфостаза может возникнуть слоновость. В пе-
риод нагноения лимфатических узлов повышается температура тела
и выявляются симптомы общей интоксикации. Для диагностики мож-
но использовать РСК с орнитозным антигеном (хламидии орнитоза
и венерической лимфогранулемы имеют антигенное сродство). Диаг-
ностический титр 1:16 и выше. Можно использовать серологические
реакции и со специфическим антигеном.
Увеличение лимфатических узлов (единичных или групп близко
расположенных узлов) может наблюдаться и при других заболевани-
ях — туберкулезе, мягком шанкре, сифилисе, некоторых микозах и
гельминтозах. Однако при этих болезнях не возникает столь значи-
тельного увеличения, которое отмечается при рассмотренных выше
болезнях. Лишь в начальном периоде болезней, при которых затем
образуются бубоны, может возникнуть необходимость дифференци-
рования и с этой группой болезней. Порядок проведения дифферен-
циальной диагностики болезней, протекающих с формированием бу-
бонов, представлен в диагностическом алгоритме на схеме 13.




ПЕРВИЧНЫЙ АФФЕКТ В СОЧЕТАНИИ
С РЕГИОНАРНЫМ ЛИМФАДЕНИТОМ

Ряд инфекционных болезней характеризуется тем, что при них
развиваются первичный аффект в области ворот инфекции и регио-
нарный умеренно выраженный лимфаденит. Как правило, от первич-
ного поражения до лимфатического узла наблюдается лимфангит.
Первичный аффект обычно хорошо заметен и обращает на себя вни-
мание при осмотре больного. Это участок гиперемии кожи диамет-
ром 3—5 см, ближе к первичному аффекту определяется также вос-
палительная инфильтрация кожи. В середине воспаленного участка
отмечается темное пятно коричневого или буроватого цвета диамет-
ром 6—8 мм. Это корка, после удаления которой образуется эрозия
или небольшая язва. Регионарный лимфатический узел умеренно уве-
личен (1,5—2 см в диаметре), болезненный при пальпации. В отли-
чие от бубонов при этом варианте лимфаденопатий не бывает раз-
мягчения (расплавления, нагноения) лимфатического узла.
180 Глава 6

В период выздоровления размеры лимфатического узла обычно
восстанавливаются до исходного уровня. От первичного аффекта не-
редко тянется к лимфатическому узлу красная полоска, а в глубине
может определяться болезненность при пальпации по ходу глубоких
лимфатических сосудов. Этот симптомокомплекс может наблюдаться
при ряде инфекционных болезней, в частности передающихся транс-
миссивно при укусах клещей, — клещевых риккетсиозах и клеще-
вом энцефалите. При других инфекционных болезнях, а также и при
неинфекционных заболеваниях этот синдром не наблюдается, что
имеет большое значение для проведения дифференциальной диагно-
стики. Однако этот синдром может возникать иногда у чувствитель-
ных (аллергизированных) к укусам насекомых людей. На месте уку-
са клещей через несколько дней появляется инфильтрат с небольшим
участком некроза в центре, на котором образуется темная корочка
диаметром 3—5 мм, увеличивается регионарный узел. Общее состо-
яние у таких лиц остается хорошим.
Синдром «первичный аффект — регионарный лимфаденит» при
всех перечисленных выше болезнях имеет сходную симптоматику,
поэтому дифференциальная диагностика проводится с учетом других
проявлений заболеваний.
Марсельская лихорадка. Первичный признак — «черное пятно»
и регионарный лимфаденит наблюдаются почти у всех больных. Рик-
кетсиоз распространен в странах бассейна Средиземного моря, в на-
шей стране может встречаться по побережью Черного моря. Болезнь
начинается остро с высокой лихорадки (39—40°С), выраженной об-
щей интоксикации. Рано (на 2—4-й день) появляется экзантема. Сыпь
обильная, сначала появляется на груди и животе, затем распростра-
няется на шею, лицо, конечности, захватывая у всех больных ладони
и подошвы, часто отмечается и в межпальцевых складках. Сыпь со-
стоит из розеол, пятен, папул, часть которых превращается в везику-
лы, могут быть отдельные петехии. Сыпь сохраняется в течение все-
го лихорадочного периода (8—10 дней). Печень и селезенка увеличе-
ны, в крови чаще лейкопения, СОЭ умеренно повышена.
Дифференциальная диагностика основывается на следующих дан-
ных: пребывание в эндемичной местности, короткий инкубационный
период (3—7 дней), раннее появление первичного аффекта, лимфа-
денита и полиморфной сыпи по всему телу с распространением на
ладони и подошвы, пигментация после исчезновения сыпи. Для под-

<< Пред. стр.

стр. 20
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>