<< Пред. стр.

стр. 21
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

тверждения диагноза используют серологические реакции (РСК и
????) со специфическим диагностикумом.
Клещевой сыпной тиф Северной Азии распространен как при-
родноочаговое заболевание в некоторых районах Сибири (Новосибир-
ская и Тюменская области, Красноярский край) и Дальнего Востока
ЛИМФАДЕНОПАТИИ Ш

(Хабаровский и Приморский края), реже в других районах. Резервуа-
ром инфекции являются мелкие грызуны, передача осуществляется
клещами. Заболеваемость наблюдается в весенне-летний период в
виде спорадических случаев. Инкубационный период чаще 4—5 дней.
Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 39—
40°С, развиваются признаки общей интоксикации. Рано появляются
первичный аффект и регионарный лимфаденит.
По клинической симптоматике болезнь в начальном периоде очень
сходна с марсельской лихорадкой (кроме района распространения).
Лихорадка длится чаще 7—10 дней (если не назначать антибиоти-
ки). Экзантема обычно появляется на 2—4-й день, но в некоторых
случаях бывает и более позднее ее появление (5—6-й день). Сыпь
обильная по всему телу, но в отличие от марсельской лихорадки
отсутствует на кистях и стопах, кроме того, сыпь не такая поли-
морфная. Экзантема состоит в основном из розеол и папул, пятен и
везикулезных элементов обычно нет. На месте элементов сыпи дли-
тельно сохраняется пигментация (до 12—14-го дня от начала болезни).
Репарация регионального лимфаденита и первичного аффекта затя-
гивается до 1—2 мес.
Основные данные для дифференциальной диагностики: пребыва-
ние в эндемичной местности (лес, кустарник) в весенне-летний пе-
риод, укусы клещей, острое начало, раннее появление первичного
аффекта и регионарного лимфаденита, розеолезно-папулезной сыпи
(не захватывающей ладони и подошвы). Для подтверждения диагно-
за исследуются парные сыворотки с помощью РСК и ???? со спе-
цифическим антигеном. Диагностическим является нарастание тит-
ра антител в 4 раза и более.
Лихорадка цуцугамуши относится к риккетсиозам с природной
очаговостью. Распространена в странах Юго-Восточной Азии, в Рос-
сии может встречаться в южных районах Приморского края. Переда-
ется личинками краснотелковых клещей, в которых риккетсии сохра-
няются длительное время. Заболеваемость чаще регистрируется в
июле — сентябре (период наибольшей численности клещей).
Инкубационный период 1—3 недели. Развитие первичного аффек-
та и регионарного лимфаденита начинается во время инкубационно-
го периода. Болезнь начинается внезапно и протекает довольно тяже-
ло (без лечения антибиотиками летальность доходила до 40%). С оз-
нобом повышается температура тела (40—41°С), появляются резко
выраженные головная боль, артралгия, миалгия, астенизация. Лицо
и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Экзантема по-
является на 4—7-й день болезни и состоит из розеол и папул, вези-
кул не образуется. Сыпь сохраняется 3—5 дней. Помимо регионар-
ных увеличены и другие группы лимфатических узлов, часто отме-
182 Глава 6

чаются трахеобронхит и пневмония. Лихорадка (без антибиотикоте-
рапии) длится 2—3 недели.
Дифференциальная диагностика основывается на следующих дан-
ных: пребывание в эндемичной местности в соответствующий сезон,
внезапное начало, высокая лихорадка, тяжелое течение, розеолезно-
папулезная сыпь, первичный аффект, регионарный лимфаденит и ге-
нерализованная лимфаденопатия. Подтверждением диагноза служит
РСК со специфическим антигеном или реакция Вейля — Феликса с
диагностиком из протея ОХК.
Везикулезный риккетсиоз наблюдался в ряде городов США и в
некоторых районах бывшего СССР (Молдова, Донбасс). В последние
годы не регистрировался. Резервуаром инфекции являются крысы,
переносчиками — гамазовые клещи.
Пик заболеваемости — в мае — июне. Заболевание начинается
остро повышением температуры тела и появлением симптомов общей
интоксикации (головная боль, слабость, артралгия и миалгия). Уже в
первый день болезни выявляются первичный аффект (диаметром до
1 см) и регионарный лимфаденит. Сыпь появляется рано (на 2—3-й
день болезни). Экзантема необильная, локализуется по всему телу,
иногда отмечается на ладонях и подошвах. Элементы сыпи представ-
ляют собой вначале пятна, которые превращаются в папулы и, нако-
нец, в везикулы. В дальнейшем на месте везикул образуются корки.
Лихорадка длится 5—8 дней. Течение болезни благоприятное. Диф-
ференциальный диагноз проводится на основании эпидемиологичес-
ких данных, раннего появления первичного аффекта и регионарного
лимфаденита, характерной везикулезной сыпи. Лабораторные мето-
ды мало информативны, так как возбудитель везикулезного риккет-
сиоза имеет антигенное сродство к другим риккетсиям (возбудителям
марсельской лихорадки и клещевого сыпного тифа Северной Азии).
Клещевой энцефалит также характеризуется появлением первич-
ного аффекта в месте укуса клеща и регионарным лимфаденитом.
Однако клиника его резко отличается от перечисленных выше рик-
кетсиозов, так что дифференциальная диагностика его не представ-
ляет трудностей. Основное отличие — отсутствие экзантемы и выра-
женные изменения центральной нервной системы (энцефалит, менин-
гит, парезы и параличи в более поздние стадии болезни).
«Клещевая эритема» — это первичный аффект в месте укуса
клеща и регионарный к нему лимфаденит без каких-либо признаков
инфекционного заболевания. Следовательно, это просто реакция на
укус клеща здорового человека. При наличии «клещевой эритемы»
необходимо проводить наблюдение (около 2 недель) для выявления
симптомов развивающегося инфекционного процесса в случае зара-
жения каким-либо из рассмотренных выше заболеваний.
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 183

Дифференциальная диагностика этой группы болезней представ-
лена в табл. 1.
Таблица 1
Дифференциально-диагностические признаки болезней,
протекающих с синдромом первичного аффекта
и регионарного лимфаденита


кэт
кст кэ
ц
МЛ ВР
Признаки

VII — IX Весенне-
Сезонность Весенне- Весенне-
Весенне- —
летняя летняя
летняя летняя

2—3
7—21 11
10—12
Инкубационный 4 4—5
период (в днях)

+++
++ ++ +
Выраженность
лихорадки
и токсикоза

2—4-й Нет
Нет
Сроки появления 2—4-й 4—7-й 2—3-й
сыпи (дни болезни)


Характер сыпи Розеолы, Везикулы
Розеолы, Розеолы, — —
петехии
пятна, папулы
папулы,
везикулы

8—10 7—10 14—20 5—8 3—5
3—14
Длительность
лихорадки (в днях)

+++
Признаки — ˜-

менингита,
энцефалита

++ +++
«Симптом — —
— —
капюшонах

++
Трахеобронхит — —
— —

++
Генерализованная — — — — —
лимфаденопатия



О б о з н а ч е н и я : МЛ — марсельская лихорадка; КСТ — клещевой
сыпной тиф Северной Азии; Ц — лихорадка цуцугамуши; ВР — везикулез-
ный риккетсиоз; КЭТ — клещевой энцефалит; КЭ — «клещевая эритема».
Выраженность: ( — ) — нет; (+) — слабо; (++) — умеренно; ( + + + ) —
сильно.
184 Глава 6

МЕЗАДЕНИТЫ

Воспаление мезентериальных лимфатических узлов является
своеобразным регионарным лимфаденитом при алиментарном ин-
фицировании и проникновении возбудителя через слизистую обо-
лочку тонкой кишки. Это наблюдается как при острых инфекцион-
ных болезнях (брюшной тиф, паратифы А и В, псевдотуберкулез,
абдоминальная форма туляремии, иерсиниоз), так и при хроничес-
ких (токсоплазмоз, туберкулез).
Однако в отличие от предыдущего синдрома поражение мезенте-
риальных лимфатических узлов выявить значительно труднее. Важ-
но установить, что это именно мезаденит, а не изменения окружаю-
щих органов (острый и хронический аппендицит, воспаление придат-
ков матки и др.). Лишь затем можно проводить дифференциальную
диагностику болезней, протекающих с проявлением мезаденита. Про-
щупать увеличенные мезентериальные лимфатические узлы удается
лишь при их значительных размерах и плотной консистенции. Паль-
пация таких опухолеподобных мезентериальных лимфатических уз-
лов обычно свидетельствует против мезаденита; это, скорее, метастазы
опухоли или проявление дессеминированного лимфогранулематоза.
Основным проявлением мезаденита является болевой синдром.
Болевые ощущения, иногда очень сильные, появляются при значитель-
ном увеличении мезентериальных лимфатических узлов, когда паке-
ты их вызывают натяжение брыжейки или сдавливание кишечных
петель. Для мезаденита характерны боли в правой подвздошной,
а также в пупочной областях, преимущественно ниже и правее пуп-
ка. Боли носят постоянный характер, меняется лишь их интенсив-
ность, когда они то усиливаются, то уменьшаются. При острых
инфекционных болезнях, а иногда и при обострении хронических воз-
никают нередко внезапные приступообразные боли в животе, симу-
лирующие острую хирургическую патологию. Боли при мезаденитах
не связаны с приемом пищи.
При пальпации живота болезненность, связанная с воспалением
мезентериальных лимфатических узлов, локализуется чаще в точке
Мак-Бернея (точка на передней брюшной стенке справа между пуп-
ком и верхней передней подвздошной остью, в 5 см от последней) и
на 2—3 см выше нее; несколько реже отмечается болезненность при
пальпации вокруг пупка (симптом Мак-Фэддена). При острых инфек-
ционных болезнях иногда бывает положительным симптом Клиина
(смещение болезненной зоны при перемещении больного на левый
бок), при хронических болезнях, например при токсоплазмозе, он
остается отрицательным.
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 185_

Рассмотрим дифференциальную диагностику отдельных болезней,
протекающих с синдромом мезаденита.
Тифо-паратифозные заболевания (брюшной тиф, паратифы А
и В), тифоподобные формы сальмонеллеза протекают, как прави-
ло, с явлениями мезаденита. Иногда таких больных лаже оперируют
с подозрением на острый аппендицит. Признаки мезаденита иногда
появляются раньше развернутой клинической картины брюшного тифа
или паратифов. Чаще это происходит на 3—6-й день болезни, когда
еще нет экзантемы, увеличения печени и селезенки, и при отсутствии
других органных поражений, которые могли бы послужить объясне-
нием причины повышения температуры тела и появления симптомов
общей интоксикации. Наличие локальной болезненности при паль-
пации живота нередко и обусловливает диагностические ошибки.
Нозологическая диагностика в этот период достаточно трудна.
Поэтому вполне обоснованным является положение, согласно кото-
рому в случае повышения температуры тела, при длительности ее
5 дней и более, если причину лихорадки установить не удается, не-
обходимо проводить исследования крови больного на тифо-паратифоз-
ную группу (посев крови на желчный бульон).
В отличие от хирургических нарушений в брюшной полости при
тифо-паратифозных заболеваниях нет лейкоцитоза, а СОЭ в первые
дни остается нормальной. В начальном периоде брюшного тифа иног-
да отмечается грубое усиленное урчание в области слепой кишки,
могут выслушиваться сухие хрипы как проявление брюшнотифозно-
го бронхита (это иногда обусловливает ошибочный диагноз острой
пневмонии).
В период разгара болезни (с 7—9-го дня) диагноз тифо-парати-
фозного заболевания уже не представляет особой сложности. В этот
период появляются характерные для брюшного тифа и паратифов
признаки. Возникает экзантема (у 70—75% больных), у большинства
больных выявляется увеличение печени и селезенки (около 80%),
отмечаются метеоризм кишечника, общая заторможенность больного
и другие симптомы. Сыпь розеолезная, мономорфная, элементов не-
много, они слегка возвышаются над уровнем кожи.
Появление элементов сыпи в типичные для брюшного тифа сро-
ки очень важно для дифференциальной диагностики, так же как и
увеличение печени и селезенки. При исследовании крови чаще отме-
чаются лейкопения, анэозинофилия, СОЭ может быть умеренно по-
вышена (12—15 мм/ч).
Подтверждается диагноз выделением возбудителя брюшного тифа
или паратифов из крови, в более поздние сроки (после нормализа-
ции температуры тела) микробы можно выделить из испражнений и
желчи, но удается это реже. Дифференцировать брюшной тиф от па-
186 Глава 6

ратифов и тифоподобных вариантов сальмонеллеза можно также по
результатам серологических исследований.
Псевдотуберкулез характеризуется довольно выраженным синд-
ромом мезаденита, который, как правило, сочетается с проявлениями
так называемого терминального илеита. В некоторых случаях специ-
фический воспалительный процесс (вызванный иерсиниями) захва-
тывает и червеобразный отросток. В этом случае мезаденит сочета-
ется с клиническими проявлениями острого псевдотуберкулезного
аппендицита, который требует хирургического лечения так, как и ап-
пендициты другой этиологии. Все это осложняет проведение диффе-
ренциальной диагностики. Около 10% больных псевдотуберкулезом
нуждаются в консультации хирурга для решения вопроса о необхо-
димости срочного оперативного вмешательства.
Помимо симптомов мезаденита, выраженных более остро, чем при
брюшном тифе, нередко отмечаются напряжение мышц брюшной стен-
ки и симптомы раздражения брюшины. При выраженном илеите мож-
но проследить болезненность по ходу дистального отдела тонкой киш-
ки. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза облегчается
сочетанием признаков мезаденита с другими проявлениями этой болез-
ни. Наиболее информативным является развитие характерной мелкото-
чечной «скарлатиноподобной» экзантемы (у 70—80% больных). Осо-
бенно важно, что сыпь появляется рано (2—4-й день болезни). Иногда
наряду с мелкоточечными элементами появляются отдельные более
крупные розеолы. Может быть кожный зуд в области экзантемы, а по-
зднее — шелушение кожи. В период рецидива (а при псевдотуберкуле-
зе он развивается у 40—50% больных) появляются элементы узлова-
той эритемы на голенях, нередко они сочетаются с поражением суста-
вов. В остром периоде часто отмечаются отграниченная гиперемия и
отечность кожи кистей и стоп (симптомы «перчаток», «носков»), а так-
же «симптом капюшона». Этих проявлений никогда не бывает при
брюшном тифе и паратифах, так же как и «малинового» языка, кото-
рый наблюдается при псевдотуберкулезе с 4—5-го дня болезни. Увели-
чение печени и селезенки у больных псевдотуберкулезом наступает
несколько раньше, чем при тифо-паратифозных заболеваниях, а у час-
ти больных (15—37%) развивается и желтуха. При исследовании кро-
ви чаще выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоци-
тарной формулы влево, а со 2-й недели начинается величение количе-
ства эозинофилов (до 10—15%), у половины больных выявляется
повышение СОЭ.
Для дифференциальной диагностики имеют значение и эпидеми-
ологические данные, в частности сезонность (конец зимы — весна),
употребление сырых овощей (капуста, морковь) или «витаминных»
салатов из них, групповой характер заболеваний.
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 187

Симптоматика псевдотуберкулеза своеобразна и позволяет прово-
дить клиническую диагностику (болезнь была описана по клиничес-
кой картине раньше, чем установлен ее возбудитель). Специфичес-
кие лабораторные исследования служат в основном для ретроспектив-
ной диагностики. Выделение возбудителей из испражнений занимает
много времени, а серологические исследования нужно проводить с
парными сыворотками, чтобы выявить нарастание титров антител.
Кишечный иерсиниоз, как псевдотуберкулез, вызывается иерси-
ниями, что, видимо, и обусловливает некоторые общие черты в про-
явлениях этих болезней. Инфицирование происходит алиментарно,
возбудитель внедряется в нижних отделах тонкой кишки. Инкубаци-
онный период продолжается 1—2 дня. В месте ворот инфекции раз-
вивается язвенно-некротический илеит.
Лимфогенно иерсинии достигают мезентериальных лимфатичес-
ких узлов и обусловливают развитие острого мезаденита с тенденци-
ей к абсцедированию. Нередко в воспалительный процесс вовлекает-
ся также червеобразный отросток, и развивается катаральный или
гнойный аппендицит. При тяжелом течении иерсиниоза следующей
стадией болезни может быть развитие септического процесса (септи-
ческая форма иерсиниоза). Таким образом, при всех манифестных
формах иерсиниоза: гастроэнтеритической, аппендикулярной и сеп-
тической — развиваются признаки мезаденита, которые в первом
случае сочетаются с проявлениями острого гастроэнтероколита
(рвота, понос, боли в эпигастрии, стул с примесью слизи, а иногда и
крови), во втором — с признаками аппендицита и в наиболее тяже-
лой — с проявлением сепсиса. В последнем случае заболевание про-
текает с высокой лихорадкой, большими суточными размахами тем-
пературной кривой, чередованием ознобов и проливных потов. Иер-
синиоз, так же как и псевдотуберкулез, может протекать с желтухой.
Могут наблюдаться рецидивы (реже, чем при псевдотуберкулезе), при
которых наблюдаются артриты, а иногда и элементы сыпи в виде
узловатой эритемы на голенях. В некоторых случаях болезнь прини-
мает затяжное течение.
Общность возбудителей, эпидемиологических предпосылок (упот-
ребление продуктов, инфицированных грызунами, зимне-весенняя
сезонность), патогенеза и клинических проявлений обусловливает
трудности при дифференциальной диагностике этих двух болезней.
Важными являются отсутствие мелкоточечной «скарлатиноподобной»
сыпи при иерсиниозе и очень частое ее появление при псевдотубер-
кулезе. При иерсиниозе чаще наблюдаются явления как гастроэнте-
рита (боли в эпигастрии, многократная рвота), так и энтероколита
(болезненность по ходу толстой кишки, частый жидкий, зловонный
стул со слизью, иногда с кровью), что бывает очень редко при псев-
188 Глава 6

дотуберкулезе. При иерсиниозе чаще развивается (особенно у детей)
тяжелое септическое течение болезни. Картина периферической кро-
ви при обоих заболеваниях существенно не различается.
Для лабораторного подтверждения диагноза иерсиниоэа исполь-
зуют выделение и идентификацию возбудителя, а также нарастание
титра антител против иерсиний (серологические варианты 09, 03, 05,
08). Используют реакции агглютинации и ????. Следует учитывать
возможность перекрестных положительных реакций с возбудителями
пс евдотуберкулез а.
Абдоминальная (кишечная) форма туляремии может возник-
нуть при алиментарном заражении, при котором мезентериальные
узлы будут регионарными по отношению к воротам инфекции. Пе-
риферические лимфадениты (туляремийные бубоны) в этих случаях
не развиваются. Диагностика подобных форм болезни очень трудна,
и они нередко остаются нераспознанными. Заболевание протекает с
вьфаженной и длительной лихорадкой, симптомами общей интокси-
кации. Рано появляются и бывают резко выраженными симптомы
мезаденита. Больных беспокоят постоянные, а иногда и режущие
схваткообразные боли в животе. При объективном обследовании от-
мечаются выраженный метеоризм, болезненность в области мезенте-
риальных лимфатических узлов.
У большинства больных и довольно рано выявляется увеличение
печени, а к концу недели увеличивается и селезенка. Желтуха разви-
вается редко. Картина крови своеобразна. В начальный период болез-
ни отмечается лейкопения, в дальнейшем количество лейкоцитов нор-
мализуется и может даже смениться лейкоцитозом, СОЭ повышена.
В отличие от тифо-паратифозных заболеваний розеолезной сыпи нет.
В периоде реконвалесценции иногда появляется экзантема типа уз-
ловатой эритемы. Симптомы мезаденита при туляремии значительно
более выражены, чем при брюшном тифе. Для специфического под-
тверждения диагноза можно использовать пробу с тулярином в дина-
мике (в течение 1-й недели она отрицательная, а к концу 2-й недели
становится резко положительной). Выделение возбудителя в диагно-
стической практике используется редко.
Все рассмотренные выше болезни являются острыми, и симпто-
мы поражения мезентериальных узлов при этих заболеваниях выра-
жены резко, а иногда в клинической симптоматике выступают на пер-
вый план. Длительное сохранение (в течение ряда месяцев) призна-
ков мезаденита отмечается в основном при двух болезнях — при
туберкулезном мезадените и хроническом токсоплазмозе. Дифферен-
цировать их подчас довольно сложно. Сходство проявляется не толь-
ко в длительном хроническом течении, но и в характере воспаления.
Даже при гистологических исследованиях биоптатов, взятых при ди-
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 189

агностической лапаротомии, иногда возможны диагностические ошиб-
ки из-за гранулемы при этих двух заболеваниях.
Туберкулезный мезаденит протекает в виде отдельных обостре-
ний, во время которых температура тела может повышаться до 38 и
даже 39°С, чего никогда не бывает при токсоплазмозном мезадените.
Туберкулезный мезаденит часто сочетается с туберкулезом кишечни-
ка и экссудативным перитонитом, при которых образуются спайки в
брюшной полости. Иногда приходится прибегать к диагностической
лапаротомии и взятию материала для гистологических исследований.
Токсоплазмозный мезаденит наблюдается примерно у половины
больных хроническим токсоплазмозом. Для диагностики важно то, что

<< Пред. стр.

стр. 21
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>