<< Пред. стр.

стр. 22
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

он сочетается с другими проявлениями токсоплазмоза. Более выраже-
ны признаки токсоплазмозного мезаденита в первые месяцы (а иногда
в первые 1—2 года) от начала первично-хронической формы токсоплаз-
моза. Чаще такие формы наблюдаются у подростков. В дальнейшем
симптомы мезаденита постепенно уменьшаются и затем у части боль-
ных они перестают обнаруживаться несмотря на то, что другие прояв-
ления хронического токсоплазмоза сохраняются. При очередном обо-
стрении хронического токсоплазмоза признаки мезаденита могут возоб-
новиться, но чаще всего их выявить не удается. Таким образом, у
больных хроническим токсоплазмозом признаки мезаденита выражены
умеренно в виде самостоятельных несильных болей в животе и болез-
ненности при пальпации в соответствующих точках.
Для дифференциальной диагностики важно наличие других прояв-
лений хронического токсоплазмоза. Это прежде всего длительный суб-
фебрилитет. Он может быть постоянным, без ремиссий в течение ряда
месяцев, иногда в виде волн разной длительности, чередующихся с
периодами апирексии также различной длительности. При обострени-
ях преобладают периоды повышенной температуры тела, при переходе
в латентное состояние длительность волн субфебрилитета уменьшает-
ся, а апирексии — увеличивается. Субфебрилитет выявляется у 90%
больных хроническим токсоплазмозом. С такой же частотой выявляет-
ся и генерализованная лимфаденопатия. Больные очень часто отмеча-
ют миалгию и артралгию. У 20% больных можно выявить кальцифи-
каты в мозге, у 16% — симптомы хориоретинита (свежие очаги или
старые рубцовые изменения). У большей части больных выявляются
изменения миокарда по данным ЭКГ (тахикардия, экстрасистолия, на-
рушения проводимости, очаговые и диффузные изменения миокарда).
При исследовании крови отмечаются лейкопения, нейтропения, отно-
сительный лимфомоноцитоз, СОЭ — нормальная. В отличие от тубер-
кулезного мезаденита все острофазовые реакции остаются нормальны-
ми (С-реактивный белок, сиаловая кислота и др.). При наличии комп-
лекса приведенных признаков и положительных результатов реакций на
190 Глава 6

токсоплазмоз можно диагностировать токсоплазмозныи мезаденит.
Дифференциальная диагностика всей группы болезней представлена
в табл. 2.
Таблица 2
Дифференциально-диагностическая таблица мезаденитов
Иерси- Туляре- Токсо-
Признаки Брюш- Псевдоту- Тубер-
неоз кулез
ной тиф беркулез плазмоз
Нет Нет
Лето
Сезонность Осень Зима- Зима—
весна весна

1—2 3—7
8—10
Инкуба- 7—21 Течение Течение
ционный хрони- хрони-
период ческое ческое
(в днях)

Нет Нет
Экзантема Розеолы Мелкото- Узлова- Узлова-
чечная тая тая
эритема эритема
в поздние в поздние
периоды периоды

Нет
Нет
Сроки 3-я 3-я
7—9-й 2—4-й
появления неделя неделя
экзантемы
(дни
болезни)

Лихорадка 3*—40*С 38—39*С 39—<И°С 39—«ГС Субфеб- Субфеб-
рилитет рилитет

Нет Нет Нет
Нет
Артриты При Поздние
рецидивах

Нет Нет Нет
Лимфаде- Редко Может Часто
нопатия быть (90%)

80%
70% 80% Нет
Увеличе- Часто Селе-
ние печени зенка
и селе- редко,
зенки печень
часто

Нет Нет Нет Нет
Хориоре- У 20%
Редко
тинит

Лейко-
Анализ Лейко- Лейко- Лейко- Лейко- Лейко-
крови цитоз
пения цитоз пения цитоз пения

СОЭ Норма Повышена Повы- Повы- Норма
Повы-
шена шена шена
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 191

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ

Увеличение большинства периферических лимфатических (и ча-
сто не только периферических) узлов возникает при раде острых и
хронических инфекционных болезней, а также при многих неинфек-
ционных болезнях, что значительно усложняет их дифференциальную
диагностику:

Хронические
Острые
Инфекционный Бруцеллез
мононуклеоз Токсоплазмоз
Корь Синдром лимфаденопатии
Краснуха Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
Аденовирусные Микрофагальные лейкозы
болезни Хронический лимфолейкоз
Парагрипп Макроглобулинемия Вальденстрема
Брюшной тиф Лимфосаркома
Листериоз Лимфогранулематоз
Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные
реакции
Острый лимфобластный лейкоз


Лимфаденопатия может быть при некоторых тропических
гельминтозах, но мы не рассматриваем их здесь. Увеличение ре-
гионарных к миндалинам передних верхних шейных (углочелюст-
ных) лимфатических узлов, которое возникает при ангинах и тон-
зиллитах, описывается в разделе, посвященном дифференцирова-
нию тонзиллитов.
Рассмотрим вначале возможности дифференциальной диагнос-
тики перечисленных выше острых лимфаденопатии.
Инфекционный мононуклеоз. Среди острых инфекционных бо-
лезней наиболее выраженная генерализованная лимфаденопатия от-
мечается при инфекционном мононуклеозе. Это наиболее типичное
и характерное проявление болезни. При инфекционном мононуклео-
зе увеличиваются все группы периферических лимфатических узлов,
доступных для пальпации, а при рентгенологическом исследовании
может быть выявлено увеличение бронхиальных лимфатических уз-
лов. У отдельных •больных могут наблюдаться признаки мезаденита,
но это является скорее исключением.
Увеличение лимфатических узлов при инфекционном мононук-
леозе выявляется с первых дней и сохраняется на всем протяжении
192 Глава 6

болезни, а иногда и в периоде реконвалесценции. Лимфатические
узлы эластической консистенции — чувствительные или болезнен-
ные при пальпации. Увеличение лимфатических узлов средней вы-
раженности, до формирования бубонов дело не доходит. Не происхо-
дит также и нагноение лимфатических узлов.
Степень увеличения отдельных групп лимфатических узлов нео-
динакова, причем у разных больных преобладает увеличение разных
групп. Например, у одних больных увеличены больше паховые лим-
фатические узлы, у других шейные или подмышечные, иногда быва-
ет, что все группы лимфатических узлов правой половины тела уве-
личены сильнее, чем левой, и наоборот. Все же более часто наиболь-
шее увеличение отмечается в области шейных и подмышечных
лимфатических узлов. В результате шейной лимфаденопатии может
наблюдаться лимфостаз, что приводит к одутловатости лица. После
нормализации размеров лимфатических узлов признаки лимфостаза
исчезают. Стойкий лимфостаз и слоновость после инфекционного
мононуклеоза не развиваются.
Клиническая симптоматика инфекционного мононуклеоза настоль-
ко своеобразна, что дифференцирование его от других инфекционных
лимфаденопатии больших трудностей не представляет. Помимо уве-
личения лимфатических узлов наиболее типичными проявлениями
этой болезни являются лихорадка, увеличение печени и селезенки,
тонзиллит и изменения периферической крови.
Длительность лихорадки при мононуклеозе может колебаться в
широких пределах, характер температурной кривой может быть так-
же различным (постоянная, волнообразная и др.). Лихорадка чаще
продолжается от 1 до 3 недель. Характерно, что антибиотики и анти-
бактериальные химиопрепараты не оказывают существенного влия-
ния на длительность лихорадки и характер температурной кривой.
Увеличение печени и селезенки выявляется иногда уже со 2—
3-го дня болезни, реже в конце первой недели. Характерно значи-
тельное увеличение селезенки, за счет быстрого увеличения и рас-
тяжения ее капсулы появляются боли в области левого подреберья,
а также выраженная болезненность органа при пальпации. В ред-
ких случаях летальных исходов основной причиной смерти служит
разрыв селезенки. Печень также увеличена более значительно, чем
при тифо-паратифозных заболеваниях. Может развиться желтуха
(мононуклеозный гепатит). Активность сывороточных ферментов
(АлАТ, АсАТ) даже у больных без желтухи повышена, постоянно
отмечается и повышение активности щелочной фосфатазы.
Тонзиллит при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти
у всех больных. Однако сроки его возникновения могут колебаться.
У одних больных он появляется с первого дня болезни, у других раз"
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 193

вивается на 3—4-й день, а иногда и в более поздние сроки. Характер
поражения миндалин бывает различным. У одних больных может
быть катаральный воспалительный процесс, у других развиваются
некротические изменения с фибринозными налетами, весьма напо-
минающими дифтерийные. Однако в отличие от дифтерии зева на-
леты не выходят за пределы миндалин. При инфекционном мононук-
леозе налеты более рыхлые и более желтоватого цвета. Типичных
фолликулов (мелких гнойничков в толще тканей небных миндалин,
просвечивающих через слизистую оболочку) при инфекционном мо-
нонуклеозе не бывает, хотя в литературе пишут иногда о возможнос-
ти подобных изменений. После отторжения фибринозного налета
образуются эрозии, на поверхности которых скапливается гнойное
отделяемое, возникающее за счет наслоения бактериальной микрофло-
ры. Иногда видно гнойное отделяемое из лакун, т.е. при фарингоско-
пии отмечается картина, характерная для лакунарной ангины. Одна-
ко при этом не наблюдается стадии фолликулярного тонзиллита, ко-
торая является обязательной для стрептококковой лакунарной ангины.
При использовании антибиотиков, в частности пенициллина, изме-
нения в зеве не претерпевают особой динамики.
Изменения крови при этой болезни являются настолько характер-
ными и постоянными, что они и послужили основанием для назва-
ния «мононуклеоз». Количество лейкоцитов увеличивается, как пра-
вило, уже с первых дней болезни (до 12—15-109/л). Наиболее суще-
ственными изменениями являются резкое уменьшение количества
нейтрофилов (до 10—15%) и преобладание одноядерных элементов.
Причем помимо моноцитов и лимфоцитов появляются так называе-
мые атипичные мононуклеары. Изменения лейкоцитарной формулы
длительно сохраняются и в период выздоровления (до 3 мес и
более).
Сочетание этих проявлений болезни является достаточным для
дифференциальной диагностики. Для подтверждения диагноза инфек-
ционного мононуклеоза используются различные варианты реакции
гетерогемагглютинации (Пауля — Буннеля, ХД/ПБД, Ловрика, Гоф-
фа и Бауера, Ли-Давидсона и др.). Специфическая реакция (РСК с
антигеном из вируса Эпстайна — Барр) пока еще не вошла в широ-
кую практику.
Корь протекает с лимфаденопатией, причем в большей степени
увеличены шейные, затылочные, подмышечные лимфатические узлы.
Симптоматика кори настолько типична, что дифференцировать ее от
других лимфаденопатий не представляет сложности.
Иногда возникают трудности при дифференцировании кори от
атипичных форм инфекционного мононуклеоза, при котором появля-
ется макулопапулезная кореподобная сыпь. Однако при мононуклео-
194 Глава 6

зе отсутствует этапность высыпания, нет выраженного конъюнктиви-
та, пятен Вельского — Филатова — Коплика и других проявлений
кори. При кори, наоборот, отсутствует увеличение печени и селезен-
ки и нет типичных для мононуклеоза изменений гемограммы.
Может быть сочетание генерализованной лимфаденопатии и пят-
нистой кореподобной сыпи при лекарственной токсино-аллергической
реакции (аллергическая таксидермия). Но в этом случае нет выражен-
ной лихорадки, признаков общей интоксикации, этапности высыпа-
ния, пятен Вельского — Филатова — Коплика, а также других кли-
нических проявлений кори.
Краснуха почти всегда протекает с лимфаденопатией. Для этой
болезни характерно преимущественное увеличение задних шейных и
затылочных лимфатических узлов. В некоторых случаях приходится
дифференцировать от кори, при которой эти группы лимфатических
узлов также бывают увеличенными. Однако при краснухе увеличены
в основном упомянутые группы лимфоузлов, а при кори в процесс
вовлечены и другие группы. При проведении дифференциальной ди-
агностики основное значение имеют другие проявления кори и крас-
нухи. Краснуха протекает легче, чем корь, сыпь появляется с первого
дня (при кори — с 4-го дня) сразу по всему телу, мелкопятнистая, не
имеет тенденции к слиянию и не оставляет после себя пигментации.
Конъюнктивит отсутствует или слабо выражен, менее выражены вос-
палительные изменения верхних отделов респираторного тракта, нет
пятен Вельского — Филатова — Коплика.
Для специфического подтверждения диагноза как при кори, так и
при краснухе можно использовать серологические реакции (исследу-
ются парные сыворотки), однако в подавляющем большинстве слу-
чаев различить эти болезни можно на основании клинической симп-
томатики, учитывая при этом и эпидемиологические данные (контакт
с больными, заболеваемость в коллективе или в семье).
Аденовирусные и парагриппозные острые респираторные
заболевания часто (больше чем у половины больных) сопровожда-
ются умеренно выраженным увеличением лимфатических узлов, пре-
имущественно углочелюстных, заднешейных, затылочных. Это харак-
терно не только для фаринго-конъюнктивальной лихорадки, но и для
других форм аденовирусной инфекции и для парагриппа. Значитель-
но реже лимфаденопатия может наблюдаться при ОРЗ, вызванных
РС-вирусами.
Картина острого воспаления дыхательных путей (ринит, фарин-
гит, ларингит, трахеит, бронхит) позволяет выделить эту группу бо-
лезней из числа других заболеваний, протекающих с лимфаденопа-
тией. Особенности отдельных ОРЗ позволяют дифференцировать их
между собой. Например, при аденовирусных респираторных заболе-
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 195

ваниях в процесс часто вовлекаются таза (КОНЪЮНКТИВИТ, реже кера-
тит), при парагриппе часто поражается гортань, а при РС-вирусных
заболеваниях на первый план выступают признаки бронхита и брон-
хиолита.
Брюшной тиф, несколько реже паратифы А и В могут также
протекать с генерализованной лимфаденопатией, при которой, поми-
мо мезаденита, вовлекаются в процесс почти все группы перифери-
ческих лимфатических узлов. Вероятно, это происходит в результате
гематогенной диссеминации микробов. Лимфаденопатия появляется
рано (на 3—5-й день болезни), когда нет еще характерных для тифо-
паратифозных заболеваний проявлений (экзантемы, увеличения пе-
чени и селезенки). Это вызывает большие трудности при проведении
дифференциальной диагностики в начальный период болезни. В ча-
стности, сходная картина может наблюдаться в начальном периоде
инфекционного мононуклеоза. Однако при тифо-паратифозных забо-
леваниях в начальном периоде отсутствуют поражения зева (ангина
Дюге наблюдается очень редко и развивается в более поздние сроки
болезни). Резко различается картина крови: лейкоцитоз и преоблада-
ние мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе, лейкопения и
нейтропения при брюшном тифе. В начальный период диагноз брюш-
ного тифа и паратифов может быть надежно установлен лишь при
выделении возбудителей из крови. В разгаре (с 7—9-го дня болезни)
диагноз брюшного тифа и паратифов может устанавливаться на ос-
новании характерной клинической симптоматики, что значительно
облегчает проведение дифференциальной диагностики.
Листериоз часто протекает с увеличением лимфатических узлов,
преимущественно периферических, хотя у отдельных больных могут
появляться и симптомы мезаденита. Иногда лимфаденопатия в кли-
нической картине выступает на первый план и в классификации кли-
нических форм выделяются даже железистые формы листериоза [Ка-
занцев А.П., Матковский B.C., 1986]. Однако увеличение перифери-
ческих лимфатических узлов отмечается и при других клинических
формах листериоза (ангинозно-септической, глазожелезистой и тифо-
подобной).
Ангинозно-септическая форма листериоза характеризуется нали-
чием лихорадки, тонзиллита и увеличением печени и селезенки, на-
поминая тем самым инфекционный мононуклеоз. Одно время счита-
ли даже, что возбудителями мононуклеоза являются листерии. Суще-
ственным отличием листериоза от мононуклеоза являются более
тяжелое течение болезни, гектическая или неправильная лихорадка с
большими суточными размахами, повторными ознобами и потами.
Могут быть вторичные септические очаги в виде эндокардита, ме-
нингита и др.
196 Глава 6

Железистые формы листериоза характеризуются лимфаденопа-
тией, высокой лихорадкой (39—40°С), симптомами общей интокси-
кации (головная боль, бессонница, мышечные боли). Начало забо-
левания острое, иногда внезапное, повышение температуры тела
сопровождается выраженным ознобом (при тифо-паратифозных забо-
леваниях начало более постепенное). Уже на первой неделе болезни
у многих больных выявляется крупнопятнистая экзантема, нередко
сливающаяся в эритематозные поля в области крупных суставов,
а на лице образующая фигуру «бабочки». В отличие от инфекцион-
ного мононуклеоза при железистой форме нет поражения миндалин.
Тифоподобная форма листериоза в отличие от ангинозно-сеггги-
ческой протекает несколько легче, при ней не появляются вторичные
гнойные очаги, отсутствует тонзиллит. От железистых форм отлича-
ется более тяжелым течением и менее выраженной степенью увели-
чения периферических лимфоузлов. При дифференциальной диагно-
стике необходимо исключить тифо-паратифозные заболевания, основ-
ными отличиями листериоза являются более острое начало болезни,
раннее увеличение печени и селезенки (3—4-й день болезни), отсут-
ствие характерной для брюшного тифа экзантемы.
Листериоз отличается от инфекционного мононуклеоза характе-
ром гемограммы (нет выраженного преобладания мононуклеарных
элементов и отсутствуют атипичные мононуклеары), отрицательны-
ми реакциями гетерогемагглютинации. Окончательным подтвержде-
нием диап-.'эза является выделение листерий, для чего проводят ис-
следование различных материалов (кровь, спинномозговая жидкость,
смывы из зева, моча) в зависимости от клинической формы болезни.
Серологическое исследование проводят с парными сыворотками, взя-
тыми с интервалами в 10—14 дней. Используется реакция агглюти-
нации и РСК с листериозным антигеном. Диагностическим считает-
ся нарастание титра антител в 4 раза и более. Выпускается также
специальный листериозныи аллерген для постановки внутрикожнои
пробы, который вводят по ОД мл внутрикожно, результаты аллерги-
ческой пробы учитывают через 24 ч. Положительной считается про-
ба при наличии гиперемии и инфильтрации кожи на участке диамет-
ром 10 мм и более.
Хронические инфекционные лимфаденопатии характеризуются
длительным многомесячным течением. Степень увеличения лимфа-
тических узлов может быть умеренной (бруцеллез, токсоплазмоз) или
резко выраженной (синдром лимфаденопатии и синдром приобретен-
ного иммунодефицита). Кроме того, длительные лимфаденопатии
наблюдаются и при неинфекционных болезнях.
Бруцеллез всегда протекает с лимфаденопатией как в острый
период (остросептическая форма бруцеллеза), так и при хроническом
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 197

течении. Остросептическая форма бруцеллеза характеризуется высо-
кой лихорадкой (39—40°С), однако она переносится больным отно-
сительно удовлетворительно, других признаков общей интоксикации
почти нет. Больной с высокой температурой тела может ходить, чи-
тать книги, иногда продолжает работать. К концу первой недели
болезни появляется лимфаденопатия, в то же время отмечается уве-
личение печени и селезенки. Лимфатические узлы в отличие от хро-
нических форм бруцеллеза мягкоэластической консистенции, болез-
ненные или чувствительные при пальпации. Увеличены все группы
лимфатических узлов и довольно равномерно. Признаки мезаденита
при бруцеллезе не выявляются.
При переходе остросептического бруцеллеза во вторично-хрони-
ческую метастатическую форму размеры лимфатических узлов не-
сколько уменьшаются, отдельные узлы склерозируются, становятся
плотными, безболезненными при пальпации. Если же наступает пе-
реход остросептической формы во вторично-латентную, то размеры
лимфатических узлов могут полностью нормализоваться или же лим-
фадения выражена весьма слабо.
Для хронических форм бруцеллеза характерно сочетание различ-
ных по степени увеличения и стадии развития воспалительного про-
цесса лимфатических узлов. Наряду с увеличенными болезненными
при пальпации лимфатическими узлами отмечаются мелкие, плотные,
безболезненные при пальпации лимфатические узлы. Подчеркивая
относительно небольшое увеличение лимфатических узлов при бру-
целлезе, Н.И. Рагоза обозначал его как «микрополиаденит», а плот-
ные шарообразные склерозированные лимфатические узлы сравнивал
с дробинками. Такая пестрота изменений лимфатических узлов иногда
наблюдается и при других хронических инфекционных болезнях,
например при токсоплазмозе. Для диагностирования бруцеллеза од-
ной лимфаденопатии, конечно, недостаточно; нужно тщательно об-
следовать больного для выявления возможных других признаков хро-
нического бруцеллеза.
Для вторично-хронических метастатических форм бруцеллеза ха-
рактерно наличие в анамнезе указания на перенесенный остросепти-

<< Пред. стр.

стр. 22
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>