<< Пред. стр.

стр. 24
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

синдром
Да
Да
Септическое течение, Листериоз Для уточнения
тонзиллит
диагноза
необходима
консультация
Макрофагапьно-моно- Да гематолога
Макрофагальный
цитарные инфильтраты лейкоз
в коже


Да
Немотивированные лихорадка,
Обследовать на СПИД
похудание, диарея свыше 3 мес


Да
Тяжелое быстро прогрессирующее Возможен острый лейкоз
течение

С х е м а 14. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного генерализованной лимфаденопатии
ЛИМФАДЕНОПАТИИ 207

Острый лимфобластный лейкоз проявляется увеличением лим-
фатических узлов и селезенки. Могут возникать и симптомы мезаде-
нита. Температура тела, как правило, субфебрильная. Больные жалу-
ются на сильные боли в костях голеней. У части больных развиваются
анемия, геморрагический синдром. Наличие лихорадки, увеличенных
лимфатических узлов и селезенки заставляет думать о возможности
какого-то инфекционного заболевания. Болезнь быстро прогрессирует,
средняя продолжительность жизни у взрослых больных составляет
около 2 мес, у детей — около 3 мес. Для уточнения диагноза необхо-
дима срочная консультация гематолога.
Иногда лимфаденопатия наблюдается и при других болезнях (тро-
пические гельминтозы, гематологические болезни), но в практике
инфекциониста они встречаются очень редко.
Диагностический алгоритм генерализованной лимфаденопатии
приведен на схеме 14.
Глава 7
МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ



Поражение мышц развивается при многих острых и хронических
инфекционных болезнях. При некоторых инфекциях воспаление
мышц составляет основу клинической симптоматики (например, эпи-
демическая миалгия), при других миозит является лишь одним из
многих проявлений болезни (хронический бруцеллез и др.).
При обследовании больных необходимо различать миалгию (боли
в мышцах), которая отмечается при очень многих инфекционных
болезнях, протекающих с лихорадкой, и миозит (воспаление скелет-
ных мышц). Миозит представляет собой своеобразную инфекцион-
но-аллергическую реакцию на различные инфекционные агенты, но
может развиться и при перенапряжениях мышц. При миозитах, как
и при миалгиях, также отмечается боль в мышцах, но она выражена
значительно сильнее, так как обусловлена определенными анатоми-
ческими изменениями в мышцах. Клинически признаки миозита
выявить не всегда просто. Отмечается болезненность мышц при паль-
пации, определяются очаги повышенной болезненности, в области
которых, как правило, прощупываются участки мышц в виде плот-
ных болезненных тяжей, узлов, валиков и пр. При диффузных пора-
жениях мышечной ткани отмечается равномерная довольно резко
выраженная болезненность измененных мышц, причем не удается
выявить наличия каких-либо очагов, участков мышц, отличающихся
от соседних по плотности или выраженности болезненности.
Миалгии могут быть результатом интоксикации, нарушений мик-
роциркуляции, например при обезвоживании (холера, сальмонеллез),
во время судорог, связанных с дегидратацией, также могут возникать
вследствие микробной интоксикации. Выраженность миалгии при
одной и той же нозологической форме соответствует обычно высоте
лихорадки и тяжести заболевания. Например, миалгия сильно выра-
жена при тяжелых формах гриппа и практически отсутствует при
легких формах, очень редко она отмечается при ОРЗ другой этиоло-
гии (аденовирусные заболевания, парагрипп и др.). Все эти особен-
ности имеют определенное дифференциально-диагностическое значе-
МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ 209

ние. Высокая лихорадка, независимо от природы инфекционного за-
болевания, очень часто сопровождается мышечными болями, которые
рассматриваются даже как показатель общей интоксикации.
Миозиты (воспаление мышц) встречаются реже, лишь при неко-
торых инфекционных и паразитарных заболеваниях, в связи с этим
имеют большое дифференциально-диагностическое значение. При
проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать,
что миозиты могут наблюдаться и при неинфекционных болезнях:

Инфекционные болезни Другие болезни
Лептоспироз Дерматомиозит
Бруцеллез Склеродермия системная
Токсоплазмоз Системная красная волчанка
Брюшной тиф, А и В паратифы Банальный миозит
Эпидемическая миалгия Профессиональный миозит
Трихинеллез
Цистицеркоз


Лептоспироз. Лептоспиры обладают тропизмом к мышечной
ткани и обусловливают значительные изменения вплоть до ценке-
ровского некроза. Поражаются все мышечные группы, но особенно
сильно — икроножные мышцы. Этим обусловлено появление весь-
ма важного для диагностики и характерного лишь для лептоспиро-
за симптома, который обозначается как затруднение передвижения
из-за интенсивной боли в икроножных мышцах. Этот признак по-
является с первых дней болезни и имеет большое значение для ран-
ней диагностики лептоспироза. Выраженность данного признака
пропорциональна тяжести течения болезни. При тяжелых формах
лептоспироза он наблюдается почти у всех больных, а при легких
формах болезни может отсутствовать или отмечается лишь умерен-
ная болезненность в икроножных мышцах, которая не препятствует
передвижению.
От других миозитов лептоспирозный миозит отличается локали-
зацией преимущественно в икроножных мышцах, двусторонним по-
ражением мышц (травматические миозиты, как правило, бывают од-
носторонние), отсутствием кровоподтеков, гиперемии кожи над пора-
женными мышцами. При лептоспирозных миозитах боль в основном
проявляется при движении, а также при пальпации пораженных
мышц, но иногда больные жалуются и на спонтанные боли в икро-
ножных мышцах. Интенсивный характер болей затрудняет передви-
жение больного, особенно болезненны попытки сократить икронож-
ные мышцы, например приподняться на носки. Изменения в других,
210 Глава 7

даже крупных, мышцах выражены значительно слабее или отсутству-
ют совсем. Длительность проявлений выраженного миозита 5—
7 дней, затем они постепенно стихают и к 10—12-му дню исчезают
полностью.
При проведении дифференциальной диагностики лептоспироза
принимают во внимание не только наличие симптомов миозита, но
и другие признаки этого заболевания. Учитываются эпидемиологи-
ческие данные (сезонность, купание в пресноводных водоемах и др.),
внезапное начало, высокая лихорадка (39—40°С), возможность появ-
ления желтухи (с 3—4-го дня) и геморрагического синдрома, раннее
увеличение печени и селезенки, поражение почек (анурия или оли-
гурия, появление белка, эритроцитов и лейкоцитов в моче), повыше-
ние активности сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ).
Клиническая симптоматика, данные исследования крови и мочи
обычно бывают достаточными для проведения дифференциальной
диагностики лептоспирозных миозитов. Для специфического под-
тверждения диагноза используют ряд методов: обнаружение лептос-
пир в крови в острый период и в осадке мочи в периоде реконва-
лесценции, выявление нарастания титра антител (реакция микроаг-
глютинации и др.).
Брюшной тиф, паратифы А и В также могут протекать с пора-
жением мышц. Во время лихорадки, как и при других инфекцион-
ных болезнях, отмечаются тупые боли в мышцах, которые можно
рассматривать как результат воздействия эндотоксина сальмонелл.
Они равномерно охватывают все мышечные группы, пальпация мышц
безболезненна. Эти проявления скорее можно отнести к миалгии,
а не к миозиту. Однако при тяжелых формах брюшного тифа, пара-
тифа А и редко при паратифе В может развиться ценкеровский не-
кроз отдельных мышц, причем чаще всего поражаются прямые мыш-
цы живота. При классическом течении брюшного тифа одним из ти-
пичных, даже специфических, осложнений являлся разрыв прямой
мышцы живота, преимущественно в нижних отделах (над лобковым
сочленением). Появлялась болезненная припухлость, расположенная
асимметрично (с одной стороны), болезненность усиливалась при
попытках сесть в постели или даже напрячь прямые мышцы живота.
В последние годы это осложнение почти не встречается, но про-
явления миозита могут быть в виде локальной болезненности, при-
пухлости, уплотнения отдельных мышечных групп и не только мышц
живота, но и других областей. Этот признак не является ранним.
Миозит развивается, как правило, в периоде разгара болезни, когда
уже имеются характерные проявления тифо-паратифозных заболева-
ний, что и облегчает проведение дифференциальной диагностики.
Наличие миозита имеет значение не столько для дифференциальной
МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ

диагностики самого брюшного тифа как нозологической формы (это
более надежно осуществляется по другим проявлениям болезни),
сколько для дифференцирования поражений мышц живота от какого-
либо хирургического осложнения брюшного тифа, прежде всего от
перфорации язвы кишки, которая также развивается в периоде разга-
ра болезни. Иногда приходится дифференцировать от острого брюш-
нотифозного аппендицита. В этих случаях нужно определить, лока-
лизован ли патологический процесс в самой брюшной стенке (мио-
зит) или же очаг поражения расположен в брюшной полости. Для
перфорации кишечника характерно появление острой боли в животе,
сразу же рефлекторно возникают напряжение мышц брюшной стен-
ки и симптомы раздражения брюшины. Через 1—1,5 ч эти симпто-
мы стихают, а затем через несколько часов начинают развиваться
признаки перитонита. Клинические особенности этих осложнений
позволяют дифференцировать их от миозита.
Эпидемическая миалгия. Это одна из острых инфекционных
болезней, при которых поражения мышц выступают на первый план.
Существуют и другие названия болезни (плевродиния, болезнь Борн-
хольма), однако термин «эпидемическая миалгия» больше всего от-
ражает суть болезни, хотя речь здесь идет не о миалгии, а самом на-
стоящем миозите (воспаление мышц, некроз отдельных участков).
Наиболее мучительными проявлениями болезни являются силь-
ные боли в области живота (у 80% больных) или в области груди,
иногда сочетаются боли в груди и в животе. Если же боли локализу-
ются лишь с одной стороны, то нередко ставят ошибочный диагноз
других болезней (острый аппендицит, острый живот и др.), при од-
носторонних болях в груди фигурируют другие ошибочные диагнозы
(плеврит, инфаркт миокарда, острая пневмония и др.).
Заболевание начинается остро, повышается температура тела,
появляются симптомы общей интоксикации, у половины больных
наблюдаются симптомы фарингита. На этом фоне появляются очень
сильные болевые приступы продолжительностью от нескольких ча-
сов до 1—2 сут. Больные, особенно дети, кричат от боли, принимают
вынужденное положение, часто сидят в постели с приведенными к
животу ногами. При болях в груди глубокое дыхание болезненно,
поэтому отмечается частое поверхностное дыхание. При обследова-
нии наблюдается повышенная температура тела, у части больных
могут быть герпетическая сыпь, гиперемия зева и задней стенки глот-
ки (у половины больных). При пальпации живота отмечается резко
выраженная болезненность, она может быть разлитой по всему жи-
воту или же определяться лишь с одной стороны. Выраженная болез-
ненность мышц обусловливает то, что при малейшем дотрагивании
до мышц появляется их напряжение, а если быстро убрать руку, то
212 Глава 7

боль резко усиливается, т.е. создается ошибочное представление о
положительном симптоме раздражения брюшины. Около 10% подоб-
ных больных подвергаются даже ненужному оперативному вмеша-
тельству.
При обследовании очень важно точно определить, что боль свя-
зана именно с мышцами живота или груди. Это выявляется при по-
верхностной пальпации: если взять в складку мышцы брюшной стен-
ки, то характерно усиление болей при напряжении (сокращении) со-
ответствующих мышечных групп. По нашему мнению, очень важно,
чтобы врач не забывал о возможности такого заболевания, как эпи-
демическая миалгия, тогда он целенаправленно может провести все
диагностические приемы, позволяющие быстро локализовать место
поражения. При проведении дифференциальной диагностики учиты-
вается наличие и общеинфекционных проявлений — высокой лихо-
радки, которая появляется раньше болевого приступа. Первая волна
лихорадки длится в среднем около 5 дней, примерно у половины боль-
ных появляется вторая волна лихорадки с возобновлением болевых
приступов. При исследовании крови выявляются умеренный лекоци-
тоз — (10—12)-109/л и небольшое повышение СОЭ.
Дифференциальную диагностику эпидемической миалгии прихо-
дится проводить не столько с инфекционными болезнями, сколько с
хирургической патологией (острый аппендицит, воспаление придат-
ков матки, острый живот). При локализации болей в области груд-
ной клетки дифференцируют от острых пневмоний (признаков пнев-
монии не выявляется ни при клиническом, ни при рентгенологичес-
ком исследовании), а также плеврита. Дифференциальный диагноз с
плевритом осложняется тем, что при эпидемической миалгии воспа-
лительный процесс с мышц переходит иногда и на плевру, что обус-
ловливает своеобразие болевых ощущений (связь с актом дыхания)
и появление шума трения плевры. Следовательно, на фоне эпидеми-
ческой миалгии может появиться сухой плеврит, но с последним ни-
как нельзя связать всю симптоматику болезни. Эпидемической миал-
гией страдают в основном дети и молодые лица, поэтому предполо-
жение об инфаркте миокарда обычно не возникает.
Лабораторные исследования, используемые для специфического
подтверждения диагноза, слишком сложны и трудоемки, поэтому в
практике обычно ограничиваются клинической дифференциальной
диагностикой. Клиническая картина эпидемической миалгии своеоб-
разна, вполне позволяет поставить диагноз без специфических лабо-
раторных методов.
Бруцеллез часто сопровождается поражением мышц. Остросеп-
тическая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (39—
40°С), однако признаки общей интоксикации при этом выражены
МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ 213

слабо, а миалгии в отличие от многих инфекционных болезней фак-
тически не бывает. Эта форма характеризуется отсутствием местных
очагов (метастазов), следовательно, нет и миозитов. Последние раз-
виваются только при хронических метастатических формах бруцел-
леза (иногда при септико-метастатических). Миозиты представляют
собой один из вариантов метастазов при первичной и вторичной хро-
нических метастатических формах бруцеллеза. Миозиты являются
своеобразной инфекционно-аллергической реакцией в месте гемато-
генного заноса бруцелл.
Бруцеллезные миозиты проявляются болями в пораженных мыш-
цах. Боли тупые, продолжительные, интенсивность их связана с из-
менениями погоды. При пальпации мышц, в основном конечностей,
поясницы, определяются более болезненные участки, а в толще мышц
прощупываются болезненные уплотнения различной формы и разме-
ров. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют ок-
руглую или овальную форму. Со временем в одном участке измене-
ния мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других
мышечных группах, и так продолжается до тех пор, пока хроничес-
кая форма бруцеллеза не перейдет во вторично-латентную. После
введения специфического антигена, например при постановке пробы
Бюрне, болевые ощущения в области пораженных мышц заметно уси-
ливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспа-
лительного инфильтрата.
Рассматриваемые миозиты развиваются на фоне других клиничес-
ких проявлений хронического бруцеллеза, что и облегчает проведе-
ние дифференциальной диагностики от миозитов другой природы.
При хронических формах бруцеллеза помимо мышц часто пора-
жаются другие органы опоры и движения (артриты, периартриты,
бурситы, сакроилеиты, фиброзиты и др.). Нередки признаки пораже-
ния периферической нервной системы (радикулиты, моно- и полиар-
триты). Характерны генерализованная лимфаденопатия, увеличение
печени и селезенки. Во всех случаях активного бруцеллеза положи-
тельной становится внутрикожная аллергическая проба Бюрне. При
необходимости диагноз подтверждается с помощью серологических
исследований (реакции Райта, Хаддлсона).
Токсоплазмоз. Хронические формы токсоплазмоза почти всегда
протекают с поражением мышц. Токсоплазмы обладают тропизмом к
мышечной ткани, как к скелетным мышцам, так и к миокарду. При-
знаки миозита и поражения сердечной мышцы выявляются у 90%
больных токсоплазмозом.
Субъективно токсоплазмозный миозит проявляется болями в мыш-
цах, усиливающимися при перемене погоды. Боли в мышцах отли-
чаются монотонностью, они не очень сильные, однако выраженность
214 Глава 7

их не удается уменьшить обычными методами (прогревание, массаж,
обезболивающие препараты). Чаще всего боли локализуются в икро-
ножных мышцах, затем следуют мышцы бедер, могут быть боли и в
мышцах предплечий, особенно у лиц с повышенной нагрузкой на эти
мышцы (например, машинистки и др.). При пальпации в поражен-
ных мышцах прощупываются болезненные инфильтраты, чаще они
округлой формы и относительно небольших размеров. После введе-
ния токсоплазмина (0,1 мл внутрикожно) болезненность инфильтра-
тов заметно усиливается (очаговая реакция). Изменения в мышцах
можно выявить с помощью метода определения электропроводности
кожи. Над пораженными участками мышц электропроводность кожи
значительно повышается по сравнению с окружающими участками
кожи на той же конечности или на симметричных участках кожи на
другой конечности. Если ввести токсоплазмин внутрикожно (в дозе
0,1 мл), то различия в уровне электропроводности кожи значительно
увеличиваются. Такого рода изменения говорят о токсоплазмозной
природе миозита, так как являются своеобразной разновидностью
очаговой реакции аллергизированного организма.
В результате лечения или при ремиссии хронического токсоплаз-
моза очаги миозита могут полностью исчезнуть (прекращаются са-
мопроизвольные боли, а при пальпации никаких изменений выявить
не удается). В других случаях пораженные участки мышцы некроти-
зируются, затем здесь откладываются соли кальция. Кальциноз мышц
выявляется при рентгенографии у 15—20% больных хроническим ток-
соплазмозом. Необходимо учитывать, что кальциноз свидетельствует
о довольно длительном сроке болезни (чаще 2—4 года). В дальней-
шем кальциноз мышц сохраняется неопределенно долгое время, и его
можно рассматривать как остаточные явления токсоплазмозного ми-
озита. Чаще он выявляется в области мышц голени.
Дифференцирование токсоплазмозных миозитов от поражений
мышц иной природы помимо характерных особенностей миозита ос-
новывается также на наличии других клинических проявлений ток-
соплазмоза, так как изолированных токсоплазмозных миозитов не
бывает, они всегда являются лишь компонентом в общей клиничес-
кой симптоматике этого заболевания. Наиболее частыми проявления-
ми хронического токсоплазмоза являются следующие: длительный
субфебрилитет (у 90% больных), генерализованная лимфаденопатия,
поражение сердечной мышцы (у 80—90%), хориоретиниты (у 20%),
мезаденит (у 50%). Наличие этих признаков позволяет определить
причину миозитов, и наоборот, выявление миозита как частого приз-
нака хронического токсоплазмоза в совокупности с другими проявле-
ниями этой болезни может быть использовано в диагностике хрони-
ческого токсоплазмоза.
МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ 21_5

Проведение дифференциальной диагностики токсоплазмозных
миозитов основывается в основном на клинических данных. Специ-
фические реакции (РИФ, РСК с токсоплазмозным антигеном и др.)
часто бывают положительными и у здоровых лиц (у 20—30%), по-
этому большого диагностического значения не имеют, так как на фоне
латентного токсоплазмоза могут развиться любые другие болезни, в
том числе и протекающие с поражением мышц. Для выявления же
токсоплазмозной инфицированности более простой и надежной яв-
ляется внутрикожная проба с токсоплазмином. Отрицательный резуль-
тат ее позволяет исключить токсоплазмозную природу миозита, а по-
ложительный не подтверждает, а только предполагает токсоплазмоз-
ный характер миозитов.
Трихинеллез широко распространен во многих странах. Встре-
чается в Белоруссии, на Украине, в Молдове, в Прибалтике, в России
(на Дальнем Востоке и в некоторых других областях). Возникает чаще
всего от употребления мяса пораженных трихинеллезом свиней, ди-
ких кабанов, бурых и белых медведей, барсуков. Эти эпидемиологи-
ческие предпосылки необходимо тщательно выявлять, так как они
важны для проведения дифференциальной диагностики паразитарного
миозита. Инкубационный период длится 1—3 недели, реже дольше.
Паразит обладает выраженным тропизмом к мышечной ткани, где он
сохраняется очень длительно (до 25 лет). В связи с этим в клиничес-
ких проявлениях трихинеллеза поражение мышц занимает ведущее
место. Миозит встречается во всех случаях трихинеллеза. В острый
период трихинеллеза поражение мышц выражено настолько, что в
отдельных случаях дело доходит до обездвиживания больного [Яро-
вой П.И. и др., 1984].
Для острого периода трихинеллеза характерны высокая лихорад-
ка (39—40°С), отеки век и лица, выраженный миозит. Поражение
мышц при трихинеллезе объясняется тем, что личинки (одна самка,
паразитирующая в кишечнике, откладывает около 1500 личинок) вне-
дряются в слизистую оболочку кишечника, проникают в лимфатичес-
кую, а затем в кровеносную систему, с током крови разносятся по
всему организму и в конечном итоге попадают в поперечнополоса-
тую мускулатуру, где продолжают свое развитие. В мышце личинка
увеличивается в размерах, свертывается спиралью, затем вокруг нее
формируется соединительнотканная капсула, через 6 мес начинается
обызвествление капсул, а через 2 года этот процесс заканчивается.
При трихинеллезе не все мышцы поражаются равномерно, чаще
всего предплечий,'диафрагмы, межреберные, икроножные, дельтовид-
ные. При остром трихинеллезе лихорадка, отеки век и лица, миозит
развиваются в первые 1—5 дней. С первых дней болезни появляют-
ся резко выраженные боли в мышцах. Поражаются почти все мышеч-
216 Глава 7

ные группы, однако наиболее выраженные изменения выявляются в
указанных выше мышцах (в том же порядке распределяется степень
поражения). Пальпация пораженных мышц резко болезненна, разви-
вается мышечная слабость, могут быть контрактуры и даже полное
обездвиживание из-за генерализованного миозита.
В острый период больные жалуются на общую слабость, познаб-
ливание, кожный зуд, головную боль, нарушение сна, но основное и
самое неприятное ощущение — сильные боли в мышцах. Массив-
ность инвазии обусловливает тяжесть течения болезни и длительность
острой фазы, которая колеблется от 1 до 6 недель. У отдельных боль-
ных период реконвалесценции затягивается, могут наступать рециди-
вы болезни, во время которых снова повышается температура тела,
появляются отек лица и симптомы миозита. Период выздоровления

<< Пред. стр.

стр. 24
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>