<< Пред. стр.

стр. 25
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

может затягиваться в таких случаях до 6 мес. В это время больные
отмечают общую слабость, а также довольно сильные боли в мыш-
цах, длительно сохраняется субфебрильная температура тела. Такой
вариант течения трихинеллеза чаще развивается у лиц, которым в
острый период назначали кортикостероидные препараты, нарушаю-
щие процесс образования капсул у паразитов.
Дифференциальная диагностика трихинеллезного миозита воз-
можна по особенностям его клинического течения (выраженность,
генерализация, преобладание поражений определенных мышц), однако
миозит — лишь одно из проявлений трихинеллеза, одновременно
имеются многие другие признаки болезни, которые и определяют воз-
можности клинической диагностики. При развернутой клинической
картине острого периода болезни дифференциальная диагностика
трудностей не представляет. Ошибки в диагностике отмечаются при
легких формах гельминтоза или же в тех случаях, когда врач не по-
думал о возможности этого не так уж редкого заболевания.
Диагностика трихинеллеза основывается на следующих данных:
эпидемиологические предпосылки (употребление недостаточно про-
гретого мяса свиньи, кабана и др. в срок до 1 мес перед заболевани-
ем), острое начало, лихорадка, отек век и лица, генерализованное
поражение мышц, эозинофилия, которая появляется с первых дней и
достигает максимума (15—50%) на 2—4-й неделе. Клинических дан-
ных бывает вполне достаточно для диагностики. В сомнительных
спорадических случаях могут быть использованы специальные мето-
ды, в частности биопсия мышц (берется кусочек икроножной или
дельтовидной мышцы размерами (0,5—1) ? (2—3) см, а также серо-
логические методы (РСК, реакция агглютинации, ????, РЭМА и др.).
Антитела начинают выявляться со 2—5-й недели от начала болезни.
Цистицеркоз также может обусловить миозиты. Эта болезнь воз-
никает при паразитировании в тканях и органах человека личиноч-
МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ 217

ной стадии вооруженного цепня — цистицерков. Чаще они локали-
зуются в подкожной клетчатке, головном мозге, мышцах, миокарде,
печени, реже в других органах. Наиболее тяжелые проявления болез-
ни связаны с поражением головного мозга (головные боли, эпилеп-
тиформные судороги, нарушения психики и др.) и глаз. Поражения
мышц выражены нерезко, значительно слабее, чем при трихинеллезе.
Проявляются в спонтанных мышечных болях и болезненности мышц
при пальпации. Диагностика основывается на анамнестических дан-
ных (заболевание тениозом), сочетании миозитов с изменениями цен-
тральной нервной системы и глаз, выраженной эозинофилией. Для
подтверждения диагноза используются серологические методы (РСК
с цистицеркозным антигеном, ???? и др.).
Миозиты могут развиваться также при таких болезнях, как дер-
матомиозит, системная красная волчанка, системная склеродермия и
некоторые другие неинфекционные болезни.
Дерматомиозит (полимиозит) относится к группе диффузных
болезней соединительной ткани. Для него характерно тяжелое про-
грессирующее поражение скелетных мышц, приводящее иногда к
полной обездвиженности больного. В некоторых случаях миозит со-
четается с поражением кожи. Таким образом, миозит является обяза-
тельным компонентом клинической симптоматики дерматомиозита, а
поражения кожи могут быть, но могут и отсутствовать.
Болезнь обычно начинается постепенно, хотя иногда отмечается
и острое начало с повышения температуры тела до высоких цифр
(38—39°С), появления симптомов общей интоксикации, болей в мыш-
цах, экзантемы. Именно подобные больные чаще направляются в
инфекционный стационар с ошибочными диагнозами. Но и в этих
случаях острые проявления болезни быстро стихают, и она приобре-
тает типичное хроническое прогрессирующее течение. Основным
проявлением дерматомиозита является поражение мышц. Характер-
но развитие тяжелого, подчас некротического, миозита, чаще пора-
жаются мышцы проксимального отдела конечностей, плечевого и та-
зового пояса, шеи, спины, глотки, сфинктеров. Больные жалуются на
боли в мышцах. При пальпации мышцы плотные, болезненные, от-
мечаются увеличение объема пораженных мышц, повышенная утом-
ляемость при нагрузке и прогрессирующая мышечная слабость. Ак-
тивные движения больных ограничиваются. Они не могут самостоя-
тельно встать, сесть, поднять ногу на ступеньку («симптом автобуса»),
причесаться, одеться («симптом рубашки»), падают при ходьбе. При
миозите шеи и спины больные не могут поднять головы с подушки.
Поражение мышц диафрагмы ограничивает глубину вдоха, мышц
глотки — затрудняет глотание. Из других признаков болезни часто
отмечаются изменения кожи, которые могут быть самыми различны-
218 Глава 7

ми (эритема, папулы, пузыри, отек кожи, гиперпигментация и др.).
Параорбитальный отек и эритема в виде «очков» считаются харак-
терными для дерматомиозита. Может быть увеличение печени и се-
лезенки, суставы поражаются редко.
Диагностика характера данного миозита основывается на клини-
ческих данных: симметричное поражение мышц с нарастающей вы-
раженностью мышечных изменений, экзантема. Из лабораторных
данных диагностическое значение имеют положительные острофазо-
вые реакции, повышение в крови уровня креатинфосфокиназы, ами-
нотрансфераз, креатинурия, повышение СОЭ. Для уточнения диагноза
дерматомиозита может быть использовано гистологическое исследо-
вание биоптатов мышц.
Склеродермия системная характеризуется поражением мышц,
кожи, внутренних органов. Женщины болеют в 7 раз чаще, чем муж-
чины. Клиническая симптоматика весьма полиморфна. Помимо мио-
зитов отмечается поражение различных органов. Всегда отмечаются
нарушения опорно-двигательного аппарата (полиартриты, миозит).
Поражение мышц проявляется в виде фиброзного интерстициально-
го миозита с разрастанием соединительной ткани и атрофией мышеч-
ных волокон, а также в виде «истинного» миозита с первичными де-
генеративными и некротическими изменениями мышечных волокон
и последующим склерозом. Клинические признаки поражения мышц
выражены не так резко, как при дерматомиозите. На первый план
нередко выступают другие проявления болезни, например синдром
Рейно, полиартрит, поражения кожи в виде ее отека, индурации и
атрофии с преимущественной локализацией на лице и кистях.
Дифференциальная диагностика системной склеродермии от дру-
гих болезней, протекающих с миозитами, основывается на меньшей
выраженности признаков миозита, преобладании других симптомов
болезни, среди которых особое значение имеют склеродермическое
поражение кожи, синдром Рейно, пневмосклероз. Острофазовые ре-
акции положительные. Для уточнения диагноза используется гисто-
логическое исследование биоптатов кожи.
Системная-красная волчанка также относится к группе диф-
фузных болезней соединительной ткани. Часто протекает с пораже-
нием мышц. Однако симптомы миозита как бы отступают на второй
план, так как они сочетаются с постоянными и более выраженными
поражениями суставов. Преимущественно поражаются мелкие суста-
вы кисти, но нередко развиваются и артриты крупных суставов с вы-
раженными проявлениями синовита. Часто выявляются изменения
кожи в виде эритемы, особенно в области скуловых дуг и носа. Эри-
тематозные поражения характеризуются выраженностью и стойкостью
воспалительных изменений. Нередко эритема на лице образует фигуру
МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ 219

«бабочки». У большинства больных (90%) поражаются серозные обо-
лочки (перикардит, плеврит), сердечно-сосудистая система. Для диф-
ференциальной диагностики имеют значение длительность и прогрес-
сирующее течение болезни, положительные острофазовые реакции,
наличие LE клеток.
При дифференциальной диагностике миозитов нужно иметь в
виду и другие неинфекционные болезни. Одним из них является
миозит острый банальный, который чаще возникает в мышцах пле-
чевого пояса (дельтовидная), шейных мышцах (мышечная кривошея),
поясничных (люмбаго). При этом заболевании появляются интенсив-
ные боли в одной или нескольких группах мышц, ведущие к затруд-
нению или невозможности отдельных движений. Отмечается болез-
ненность мышц при давлении, иногда в них пальпируются разлитые
или ограниченные уплотнения. При соблюдении покоя и соответству-
ющем лечении воспалительные явления исчезают в течение несколь-
ких дней, но могут иногда рецидивировать. При хроническом миози-
те боли менее интенсивные, но постоянные. Постепенно может раз-
виться атрофия пораженных мышц, снижаются их тонус и сила.
Дифференцировать их приходится от симптоматических миозитов, от
невритов (болезненность по ходу нервных стволов, расстройства чув-
ствительности), от отраженных мышечных болей при остеохондрозе.
Миозит профессиональный развивается чаще у машинисток,
швей, шоферов, спортсменов, доярок. Важнейшим фактором, способ-
ствующим развитию миозита, является длительное перенапряжение
мышц, особенно при длительных многократно повторяющихся дви-
жениях. Основное в генезе подобных миозитов не воспаление, а мест-
ное нарушение микроциркуляции. Вначале отмечаются повышенная
утомляемость и ощущение тяжести в мышцах, затем появляется бо-
лезненность при пальпации, при длительном течении могут насту-
пить атрофические изменения и нарушения функций.
При дифференциальной диагностике нужно учитывать возмож-
ность травматических миозитов. Закрытые повреждения чаще быва-
ют: двухглавой, надостной и трехглавой мышц плеча, а также мышц
предплечья, четырехглавой и икроножной. Другие мышцы поврежда-
ются крайне редко. Повреждения, как правило, являются результатом
резкого сокращения напряженной мышцы. Клинически травматичес-
кий миозит проявляется внезапно возникающими болями, ограниче-
нием подвижности мышцы и припухлостью в области повреждения.
Все это позволяет дифференцировать травматические поражения
мышц от воспалительных миозитов.
Боли в мышцах нижних конечностей могут быть обусловлены
поражением сосудов, в частности при облитерирующем эндартерии-
те и облитерирующем тромбангите. При этом возникают довольно
220 Глава 7

Миозиты


Субфебрилитет
Лихорадка Температура
тела
Да
Да
нормальная
Артриты,
Поражение почек,
полиневриты,
желтуха, Да
положительная проба
гепатолиенальный
Бюрне
СИНДРОМ
Внезапное
Да
Да
начало после
Лептоспироз Бруцеллез травмы

Да
Атралгия,
Болевые приступы в мезадениты, Травматический
мышцах живота, груди хориоретиниты,
положительная проба
с токсоплазмином
Да
Перенапряжение
Да
Эпидемическая групп мышц
миалгия Хронический
токсоплаэмоэ Да
Розеолы с 6—8-го дня, Профессио-
тяжелое течение нальный миозит
Да
Брюшной тиф
Люмбаго,
мышечная
кривошея
Эозинофилия до 50% Отек лица, век,
экзантема, миозит
Да
тяжелый
? регрессирующий Банальный
тяжелый миозит Да миозит
Трихинеллез
Да
Дерматомиоэит
Поражение ЦНС,
глаз
Поражение суставов,
Да
фигура «бабочки»
на лице Цистицеркоз
Да
Системная красная
волчанка

С х е м а 15. Алгоритмы диагностического поиска
при наличии у больного миозита
МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ 221

сильные боли в икроножных мышцах, которые сопровождаются по-
холоданием стоп, оплошностью кожных покровов, могут развиться
трофические язвы голеней. Клиническая симптоматика позволяет диф-
ференцировать эти поражения от миозитов.
Боли в конечностях могут быть связаны с тромбофлебитами, при
которых иногда повышается температура тела. Обычно поражается
одна конечность, кожа над участком воспаления гиперемирована, по
ходу пораженных вен прощупываются болезненные утолщения.
При тромбофлебитах поверхностных вен часто развиваются тро-
фические язвы голеней. Для уточнения диагноза тромбофлебита при-
ходится прибегать к консультации хирурга.
Таким образом, синдром миозита требует проведения дифферен-
циальной диагностики между многими болезнями инфекционной и
неинфекционной природы. Порядок проведения дифференциальной
диагностики представлен на схеме 15.
Глава 8

АРТРИТЫ



Воспалительные изменения суставов могут развиваться при мно-
гих инфекционных болезнях. Чаще артриты возникают не с первых
дней болезни. Они являются или проявлениями хронического забо-
левания (хронические метастатические формы бруцеллеза), или ин-
фекционно-аллергическими осложнениями в периоде выздоровления
или рецидива болезни (псевдотуберкулез, иерсиниоз, скарлатина), или
же вторичными септическими очагами при септических формах раз-
личных инфекций (стафилококковый, стрептококковый, пневмококко-
вый, сальмонеллезный сепсис и др.). Кроме того, артриты могут раз-
виваться при многих так называемых неинфекционных болезнях (рев-
матизм, туберкулез, гонорея, сифилис и пр.), которые необходимо
иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики арт-
ритов, тем более что подобные больные часто поступают в инфекци-
онные стационары и лишь после установления диагноза передаются
под наблюдение соответствующих специалистов.
Некоторые авторы при дифференциальной диагностике артритов
подразделяют болезни еще на 2 группы: проявляющиеся моноартри-
тами и полиартритами [Shulman ? . , Schlossberg О., 1980, и др.].
К моноартритам они относят поражение суставов гонорейной, стафи-
лококковой, пневмококковой, стрептококковой, туберкулезной, микоз-
ной этиологии, рассматривая остальные в группе полиартритов.
По нашему мнению, такое деление не всегда оправданно, так как
отдельные этиологические агенты могут обусловить как моноартрит,
так и полиартрит.
Болезни, сопровождающиеся артритами, перечислены ниже.

Инфекционные
Бруцеллез
Иерсиниоз
Краснуха
Листериоз, ангинозно-септическая форма
Мелиоидоз
223
АРТРИТЫ

Паротит эпидемический
Псевдотуберкулез
Сальмонеллез
Сап
Сепсис
Скарлатина
Содоку
Тиф брюшной, паратифы А и В
Хламидиозы (синдром Рейтера, венерическая лимфогранулема)
Чин га
Эризипелоид
Прочие (арбовирусные, микозные)

Неинфекционные
Ревматизм
Ревматоидный артрит
Системная красная волчанка
Склеродермия системная
Артрит:
псориатический
сифилитический
инфекционно-аллергический
туберкулезный
гонорейный
Прочие (болезнь Крона, саркоидоз, травматические и пр.)

Бруцеллез. При остросептической форме бруцеллеза никогда не
бывает артритов, как и других очагов (метастазов), лишь у некото-
рых больных могут появляться слабо выраженные артралгии, кото-
рые мало беспокоят больных. Наоборот, при хронических метастати-
ческих формах бруцеллеза почти во всех случаях (у 90% больных)
развиваются артриты. Поражаются преимущественно крупные суста-
вы, обычно в виде полиартрита. Однако суставы могут поражаться
не все одновременно, но нет и такой «летучести», которая характер-
на для ревматического артрита. Бруцеллезные артриты характеризу-
ются припуханием и выпотом в суставы, могут быть бурситы. Кожа
над пораженным суставом, как правило, не гиперемирована, пальпа-
ция малоболезненна.
При рентгенологическом исследовании суставов остеопороз не
отмечается, наоборот — чаще бывает разрастание костной ткани, эк-
зостозы могут иногда приводить к ограничению подвижности в сус-
тавах. Очень характерным для бруцеллеза является поражение крес-
тцово-подвздошного сочленения.
224 Глава 8

Диагностическое значение сакроилеитов очень велико, так как
другие этиологические агенты вызывают их очень редко. В связи с
этим важное значение имеет выявление сакроилеитов. Для этого су-
ществует ряд диагностических приемов.
Информативным является симптом Эриксена, диагностическое
значение которого высоко оценивал Б.П. Кушелевский. Суть симпто-
ма заключается в том, что больного укладывают на перевязочный стол
на спину или на бок и производят давление на гребень верхней под-
вздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими ру-
ками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на
спине. При одностороннем сакроилеите возникают боли на поражен-
ной стороне, при двухстороннем — боли отмечаются с двух сторон.
Используют также симптом Нахласа, при этом больного уклады-
вают на стол животом вниз и сгибают ноги в коленном суставе. При
подъеме конечности появляется боль в пораженном крестцово-под-
вздошном сочленении.
Для выявления симптома Ларрея больного укладывают на стол
в положение на спине, врач берется обеими руками за выступы
крыльев подвздошных костей и растягивает их в стороны, при этом
появляется боль в пораженной стороне (при одностороннем сакрои-
леите).
Симптом Джона — Бера выявляется так: больной находится в
положении на спине, при давлении на лонное сочленение перпенди-
кулярно вниз появляется боль в крестцово-подвздошном сочленении.
Существуют и другие диагностические приемы (симптомы Ган-
слена, Фергансона), но используются они реже.
Хронические формы бруцеллеза протекают в виде обострений и
ремиссий. При каждом обострении в процесс почти всегда вовлека-
ются суставы, но не всегда те же самые, что при предыдущем обо-
стрении. Общее состояние больных при этом удовлетворительное,
симптомы общей интоксикации выражены слабо или отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система в отличие от ревматизма при бруцелле-
зе не поражается. Бруцеллезные артриты обычно проходят без послед-
ствий, но иногда развиваются ограничения подвижности, которые
нужно рассматривать как резидуальные явления бруцеллеза.
Бруцеллез является единственным хроническим инфекционным
заболеванием, при котором развивается полиартрит. В связи с этим
всякий длительный полиартрит требует дифференциальной диагнос-
тики с бруцеллезом.
Распознавание бруцеллеза основывается как на особенностях по-
ражения суставов, так и на других проявлениях болезни. Учитыва-
ются эпидемиологические данные (пребывание в эндемичной мест-
ности, контакт с животными, употребление сырого молока), наличие
АРТРИТЫ 225

генерализованной лимфаденопатии, увеличение печени и селезенки,
поражение периферической нервной системы, половых органов. Обя-
зательно ставится проба Бюрне (отрицательный результат ее позво-
ляет исключить бруцеллез), а также серологические реакции, более
информативными из которых являются реакция Райта и РСК с бру-
целлезным антигеном. Реакция Хаддлсона часто дает неспецифичес-
кие результаты, поэтому не может служить доказательством бруцел-
лезной природы артритов.
Дифференцирование артритов при острых инфекционных болез-
нях облегчается острым характером течения инфекционного процес-
са и наличием клинических признаков основного заболевания.
Иерсиниоз является острым инфекционным заболеванием, про-
текающим в различных клинических формах (гастроинтестинальная,
аппендикулярная, септическая). При всех этих формах начиная со
2-й недели болезни могут развиться как осложнение инфекционно-
аллергические артриты. Поражаются обычно крупные суставы, арт-
риты нередко сочетаются с появлением узловатой эритемы. Суставы
припухают, в них определяется выпот, кожа над ними гиперемирова-
на. Эти клинические проявления иногда выявляются на протяжении
нескольких месяцев, но и в этих случаях артриты проходят без ка-
ких-либо резидуальных явлений.
Иерсиниозная этиология артритов может быть установлена по
характеру течения болезни и наличию других ее проявлений (диарея,
симптомы мезаденита, а иногда и аппендицита, увеличение печени
и селезенки). В отличие от псевдотуберкулеза отсутствует «скарлати-
ноподобная» сыпь, а болезнь в целом протекает более тяжело. Для
специфического подтверждения диагноза используют выделение иер-
синий из испражнений или чаще применяются серологические мето-
ды (реакция агглютинации, ???? и др.), с помощью которых регист-
рируется нарастание титра антител в ходе болезни.
Краснуха также может осложняться артритами. Они чаще наблю-
даются у взрослых мужчин. Припухлость и болезненность суставов

<< Пред. стр.

стр. 25
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>