<< Пред. стр.

стр. 27
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ся миозитами.
Дифференциальная диагностика от бруцеллезных артритов и
ревматоидного артрита основывается на наличии кожных пораже-
ний (на лице фигура «бабочки»), а также признаков поражения дру-
гих органов. Для диагностики нередко используют критерии, раз-
работанные Американской ревматологической ассоциацией:
АРТРИТЫ 235

1) эритема на лице («бабочка»);
2) дискоидная волчанка;
3) синдром Рейно;
• 4) алопеция;
5) фотосенсибилизация;
6) изъязвления в полости рта или носоглотки;
7) артрит без деформации;
8) LE-клетки;
9) ложноположительная реакция Вассермана;
10) протеинурия (больше чем 3,5 г в сутки);
11) цилиндрурия;
12) плеврит, перикардит;
13) психоз, судороги;
14) гемолитическая анемия и/или лейкопения, и/или тромбоцито-
пения.
При наличии любых четырех критериев диагноз системной крас-
ной волчанки является достаточно достоверным. Трудности возника-
ют в начальном периоде болезни и при сочетании ее с другими забо-
леваниями.
Склеродермия системная. Эта болезнь также проявляется сус-
тавным синдромом, который выступает на первый план по частоте и
нередко является одним из начальных признаков болезни. В связи с
этим и возникает необходимость иметь в виду это заболевание при
проведении дифференциальной диагностики артритов. Болеют чаще
женщины. Заболевание характеризуется многообразием симптомати-
ки, поражением многих органов и систем.
Поражение суставов при системной склеродермии проявляется в
трех вариантах: полиартралгия; склеродермический полиартрит с пре-
обладанием экссудативно-пролиферативных или фибринозно-индура-
тивных изменений; псевдоартрит или периартрит с деформацией су-
ставов и развитием контрактур за счет поражения периартикулярных
тканей, сухожилий и мышц.
Дифференциальная диагностика системной склеродермии прово-
дится не столько по характеристике поражений суставов, хотя и это
имеет значение, сколько по другим проявлениям болезни. Из этих
проявлений наиболее характерными и информативными для диагно-
стики являются изменения кожи, которые обращают на себя внима-
ние и нередко меняют внешний вид больного, да и название болезни
связано именно с этим синдромом. Изменения кожи складываются из
стадий отека, индурации и атрофии. Изменения чаще локализуются
на лице и кистях. Могут развиваться трофические нарушения с об-
разованием язв, деформация ногтей, гиперпигментация. Частым при-
знаком болезни является синдром Рейно. Нередко поражаются внут-
236 Глава 8

ренние органы (базальный пневмосклероз, крупноочаговый первич-
ный кардиосклероз и др.). Становятся положительными острофазовые
реакции. Комбинация этих проявлений служит основой для диффе-
ренциальной диагностики от других хронических артритов. Опреде-
ленное диагностическое значение имеет гистологическое исследова-
ние биоптатов кожи. Выявляются фиброзная трансформация тканей
и другие характерные морфологические изменения.
Артрит псориатический развивается далеко не у каждого боль-
ного, страдающего псориазом (примерно у 5%). Нередкой диагности-
ческой ошибкой является трактовка любого артрита, возникающего у
больного псориазом, как псориатического поражения суставов. Таким
образом, при проведении дифференциальной диагностики нужно ис-
ходить из того, что далеко не каждый артрит у больных псориазом
является псориатическим, но без поражения кожи не бывает псориа-
тических артритов. Псориатические артриты развиваются у лиц, дли-
тельно страдающих псориазом. Характерно поражение межфаланго-
вых суставов пальцев рук и ног, особенно типично — суставов боль-
ших пальцев стоп. В области сустава развивается плотная болезненная
припухлость, выходящая за пределы сустава, кожа в области припух-
лости багрово-синюшной окраски («редискообразный» палец), пора-
жаются также ногти. В более поздний период болезни в процесс мо-
гут вовлекаться и крупные суставы (коленные, голеностопные). В от-
личие от ревматоидного артрита нет симметричности поражения,
отсутствует ревматоидный фактор. Возникают иногда трудности в
дифференцировании от синдрома Рейтера. От хламидийных артри-
тов псориатический отличается преимущественным поражением мел-
ких суставов, прогрессирующим течением. Бруцеллезные артриты
характеризуются поражением преимущественно крупных суставов и
довольно быстрым обратным развитием изменений в одном суставе
и появлением их в другом. При необходимости ставят пробу Бюрне
и проводят серологические исследования (реакция Райта, РСК с бру-
целлезным антигеном и др.).
Сифилитические артриты чаще развиваются при врожденном
и третичном (гуммозном) сифилисе. У больных с врожденным сифи-
лисом синовиальный артрит может быть спровоцирован травмой.
Поражается обычно один сустав (чаще коленный, реже — локтевой).
Появляются припухлость и выпот в суставе, но кожа над ним не ме-
няется в окраске, болезненность выражена слабо или отсутствует.
Трудности в дифференциальной диагностике возникают при разви-
тии сифилитического артрита после травмы или какого-либо инфек-
ционного заболевания (ОРЗ и др.). Однако у больного отмечаются
другие проявления сифилиса. Это могут быть признаки врожденного
сифилиса (кератит, глухота, специфические изменения зубов и др.),
АРТРИТЫ 237

а при третичном сифилисе вначале образуется гумма в эпифизе кос-
ти, лишь затем процесс переходит на сустав, отмечается характерная
деструкция кости. Температура тела остается нормальной, общее со-
стояние относительно удовлетворительное. Функция сустава, несмот-
ря на деструкцию хрящей и костей, нарушается мало.
При дифференциальной диагностике учитывают своеобразие ар-
трита (моноартрит, серозный характер выпота, отсутствие гиперемии
и болезненности, хорошая функция сустава, деструкция кости), от-
сутствие лихорадки и признаков общей интоксикации. Как правило,
выявляются и другие внесуставные признаки сифилиса. При подо-
зрении на сифилитический характер артрита проводят специальные
исследования.
Туберкулезный артрит приходится дифференцировать от хрони-
ческого бруцеллеза и других артритов, характеризующихся длитель-
ным течением. Туберкулезный артрит может протекать в двух вари-
антах: первично-костный, первично-синовиальный. Чаще наблюдается
1-й вариант, при котором туберкулезные микобактерии заносятся в
губчатое вещество эпифизарных отделов длинных трубчатых костей,
где вначале возникает остит, а затем процесс переходит на сустав. При
прорыве распавшегося казеозного очага в сустав происходит его мас-
сивное обсеменение, может возникнуть абсцесс, который может при-
вести к образованию свища с гнойным отделяемым.
При первично-синовиальной форме туберкулезных артритов раз-
вивается лимфоидная инфильтрация синовиальной оболочки, казеоз-
ный распад не происходит, следовательно, свищи не образуются. Ту-
беркулезные артриты развиваются у больных туберкулезом с длитель-
ным течением. Туберкулезный остит долгое время может оставаться
бессимптомным. Прорыв в сустав иногда провоцируется травмой или
острой инфекцией. В этих случаях возникают диагностические труд-
ности.
Течение туберкулезного артрита очень своеобразно. Чаще болеют
мужчины в возрасте 40—50 лет. Для туберкулеза характерен моноар-
трит крупного сустава (коленного, тазобедренного, голеностопного,
лучезапястного). При переходе туберкулезного процесса на сустав
появляются припухлость, болезненность его, выпот в суставе, функ-
ция ограничивается из-за рефлекторных мышечных контрактур. Мо-
гут развиться деформация сустава, мышечные атрофии, свищи, что в
последние годы наблюдается редко. В последнее время не встречает-
ся и туберкулезный полиартрит. Это так называемый туберкулезный
полиартрит Понсе, аллергической природы, протекающий в виде си-
новита преимущественно мелких суставов конечностей.
Дифференциальная диагностика туберкулезных поражений суста-
вов основывается на следующих данных: наличие туберкулеза в анам-
238 Глава 8

незе или в момент обследования, положительные реакции на тубер-
кулин, моноартрит, отсутствие ревматоидного фактора, данные рент-
генологических исследований (поражение костей). Из специфических
методов используется гистологическое исследование биопсированной
синовиальной оболочки, где могут быть обнаружены типичные тубер-
кулезные бугорки, делается также посев синовиальной оболочки на
питательные среды или же проводится заражение материалом из них
морских свинок
Гонорейный артрит является результатом гематогенного заноса
микробов — возбудителей гонореи в сустав. Возникает обычно на
фоне острого гонорейного уретрига. За 2—3 дня до развития артрита
повышается температура тела (38—39°С), появляются симптомы об-
щей интоксикации (головная боль, озноб, общая слабость), отмеча-
ются лейкоцитоз и повышение СОЭ. Поражается один, реже — два
сустава. Чаще это коленные и голеностопные, однако могут иногда
поражаться локтевые и лучезапястные суставы. Появляются резко
выраженная болезненность сустава, отечность его, кожа гиперемиро-
вана, функция сустава нарушена, может быть выпот в суставе. При
рентгенологическом исследовании выявляется резко выраженный эпи-
физарный остеопороз, при разрушении хряща может развиться дест-
рукция суставных концов костей. Исходом гонорейного артрита час-
то является деформирующий остеоартроз.
При проведении дифференциальной диагностики большое значе-
ние имеет выявление уретрита. В отличие от хламидийного синдро-
ма Рейтера нет поражений глаз, а признаки острого уретрита более
выражены. В отличие от других гнойных артритов при гонорейном
отсутствуют клинические признаки сепсиса. Диагностическое значе-
ние имеет быстрое уменьшение проявлений артрита при назначении
достаточных доз пенициллина. До начала антибиотикотерапии в крови
(при высокой лихорадке) и в синовиальной жидкости пораженного
сустава можно обнаружить гонококк. Серологические реакции мало-
информативны.
Подагра. Поражения суставов при подагре нередко вызывают
диагностические трудности. Для подагры характерно постоянное по-
вышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (выше
325 мкмоль/л). В результате в суставах откладываются ураты и воз-
никает реактивный синовит. Подагрический артрит начинается остро
(даже внезапно) в виде приступа. Он может быть спровоцирован трав-
мой, переохлаждением, так называемыми простудными заболевания-
ми, в связи с чем возникает необходимость дифференцировать его от
острых инфекционных артритов. Приступ подагрического артрита
длится 3—10 дней, после чего функция сустава полностью восста-
навливается. Первый приступ подагрического артрита чаще связан с
АРТРИТЫ 239

поражением плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Но
могут поражаться и другие суставы — голеностопный, коленный,
крайне редко в процесс вовлекаются локтевые и суставы кистей.
Пораженный сустав быстро (за несколько часов) распухает, кожа
над ним блестящая, напряженная, синевато-багрового цвета, горя-
чая на ощупь. Даже в покое больной испытывает резкие боли,
пальпация сустава крайне болезненна. Температура тела повыша-
ется до 38—39°С. В течение последующего времени приступы по-
вторяются (1—2 раза в год) с аналогичной клинической симптома-
тикой. При прогрессировании процесса приступы учащаются и на-
ступают через 1—2 мес. Постепенно могут развиться симптомы
хронического полиартрита.
При дифференциации от острых инфекционных артритов имеют
значение появление острых приступов артрита и указание а подоб-
ные приступы в анамнезе.
Диагностически важно обнаружение кристаллов уратов в синови-
альной жидкости (в виде тонких игл, палочек), повышенное содер-
жание мочевой кислоты в сыворотке крови и в суточном количестве
мочи (свыше 700 мг в сутки).
При длительном течении болезни в процесс вовлекаются почки.
Эти данные в совокупности позволяют надежно дифференцировать
подагрические артриты от поражений суставов другой природы.
Саркоидоз. Диагностика саркоидозных артритов, как и самого
заболевания, вызывает нередко большие трудности. Изменения в су-
ставах развиваются на фоне других проявлений саркоидоза и наблю-
даются не у всех больных (до 25% к общему числу больных). Обыч-
но поражаются несколько мелких суставов кистей и стоп, реже зат-
рагиваются лучезапястные и коленные суставы. Появляются боли,
небольшое припухание. Иногда с развитием артрита повышается тем-
пература тела. У части больных наблюдается узловатая эритема. Ос-
трые проявления сохраняются 2—3 недели, затем температура тела
нормализуется, исчезают боли в суставах. При назначении кортикос-
тероидов обратное развитие идет быстрее.
В некоторых случаях процесс затягивается и переходит в длитель-
ный вялотекущий хронический полиартрит с деформацией суставов.
По сравнению с другими артритами артрит при саркоидозе протека-
ет с менее выраженной симптоматикой.
Диагностическое значение имеют результаты рентгенологическо-
го исследования суставов. В начальном периоде при относительно
остром течении артрита развивается остеопороз, кортикальный слой
истончается, но надкостница не повреждается. При переходе в хро-
ническое течение в головке фаланг пальцев рук и стоп выявляются
единичные или множественные четко очерченные округлые кисты,
240 Глава 8

окаймленные склеротической зоной («пробойниковая» форма), отдель-
ные деструктивные очаги могут сливаться, выявляются деформации,
характерно, что суставные хрящи не поражаются. Из других прояв-
лений саркоидоза имеют диагностическое значение генерализованная
лимфаденопатия и характерные изменения в легких. Учитывается
также значительная эффективность кортикостероидной терапии.
Порядок проведения дифференциальной диагностики артритов
инфекционной и неинфекционной природы представлен на схемах
16, 17.


Острые артриты


Артриты:
иерсиниозный
Появились на фоне Да
краснушный
признаков острых
паротитный
инфекционных болезней
псевдотуберкулезный
сальмонеллезный
скарлатинозный
тифозный

Тяжелое состояние, Сепсис.
септическая Да .Листериоз. Бактериологическое
лихорадка, гнойные подтверждение
Мелиоидоз.
очаги (в том числе
Сап
артриты)


Да
Да Уретрит Гонорейный артрит
Моноартриты
крупных суставов
Да
Конъюнктивит, Синдром Рейтера
уретрит


Моноартрит пальцев кисти


Да Да
Чинга
Контакт с тюленями


Да
Контакт со свиньями Эризипепоид

С х е м а 16. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного острого артрита (полиартрита)
АРТРИТЫ 241


Хронические артриты

Моноартриты
Полиартриты
Да Да
Приступообразное
Поражение периферической нервной
обострение, резкие боли;
системы, положительная проба повышение содержания
Бюрне мочевой кислоты в крови
Да Да
Бруцеллез Подагрический артрит


Положительные критерии Болел ли ранее
ревматоидного артрита туберкулезом, поражение
костей
Да
Да
Ревматоидный артрит
Туберкулезный артрит

Положительные критерии системной
красной волчанки
Признаки сифилиса,
отсутствие общей
Да
интоксикации,
болезненности
Системная красная
волчанка
Да
Сифилитический артрит
Склеротические изменения кожи,
синдром Рейно
Да
Склеродермия системная


Длительный псориаз, поражение
суставов пальцев ног
Да
Псориатический артрит


Да
Клинические и рентгенологические
Саркоидозный артрит
признаки саркоидоза


С х е м а 17. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного хронического моно- или полиартрита
Глава 9
СИНДРОМ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ
СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Среди болезней, протекающих с воспалением верхних дыхатель-
ных путей, наиболее распространенными являются острые респира-
торные заболевания (ОРЗ) — общее название ряда клинически сход-
ных острых инфекционных болезней, вызываемых преимущественно
вирусами, передающимися воздушно-капельным путем; характеризу-
ются воспалением слизистых оболочек дыхательных путей при уме-
ренных явлениях интоксикации; термин используется только до ус-
тановления этиологического диагноза лабораторными методами. Од-
нако на практике лабораторный анализ делают весьма редко, а в
некоторых случаях даже комплекс самых своевременных методов не
дает результатов. В этих случаях термин ОРЗ — уже не общее назва-
ние ряда болезней, а обозначение конкретного заболевания, хотя та-
кой нозологической формы не существует. Следует помнить, что не-
дифференцированное ОРЗ — лишь вынужденный синдромальный
диагноз, и в каждом конкретном случае мы должны по возможности
установить этиологию, что очень важно для терапии. Например, по-
ражения верхних дыхательных путей бактериальной и микоплазмен-
ной этиологии хорошо поддаются антибиотикотерапии, а при гриппе
назначение антибиотиков лишь способствует развитию дисбактерио-
за в дыхательном тракте и кишечнике, вследствие чего — более не-
благоприятному течению болезни.
Клиническая дифференциальная диагностика синдрома катара
дыхательных путей трудна и не всегда дает возможность определять
конкретную по этиологии нозологическую форму, лабораторные же
исследования, в частности серологические, могут дать ответ только
через 2—3 недели от начала заболевания, т.е. позволяют лишь рет-
роспективно поставить правильный диагноз.
Терминологическую путаницу вносят некоторые синонимы терми-
на ОРЗ, которые еще имеют хождение, особенно в педиатрической
практике. В частности, вместо термина ОРЗ иногда используют тер-
мин «острые респираторные инфекции» (ОРИ), хотя эти понятия со-
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 243

всем не равнозначны. Термин «инфекция» включает не только мани-
фестные формы (заболевания), но и бессимптомные (инаппарантные,
субклинические) случаи инфекции, а последние в обычной повсед-
невной практике, как правило, остаются не выявленными (если не
проводится специальное научное исследование). Следовательно, врач
имеет дело лишь с той частью острых респираторных инфекций, ко-
торые проявляются в виде заболевания, т.е. с ОРЗ, и подменять один
термин другим не следует. Еще более неудачен укоренившийся среди
педиатров термин «острые респираторные вирусные инфекции»
(ОРВИ), который используется вместо термина ОРЗ. Как уже указы-
валось, это заболевание, а не инфекция. Кроме того, ОРЗ являются
не только вирусными болезнями, так как среди них большой удель-
ный вес занимают заболевания, вызванные микоплазмами и бакте-
риальными агентами, которые к вирусам не относятся.
Если проводить даже полные серологические и вирусологические
исследования с учетом всех известных возбудителей ОРЗ, всегда
у части больных этиологию расшифровать не удается, хотя с каждым
годом выявляются все новые и новые возбудители ОРЗ. Следователь-
но, термин «ОРЗ недифференцированное» включает и диагнозы
у больных, которые специально не обследовались, а также больных,
этиология заболевания которых остается нерасшифрованной даже при
проведении специальных исследований.
Что же объединяет ряд болезней и позволяет выделить их в спе-
циальную группу ОРЗ? Это не только общий путь передачи инфек-
ции (воздушно-капельный), так как им передается много других бо-
лезней (эпидемический паротит, ветряная оспа и др.). Группа ОРЗ

<< Пред. стр.

стр. 27
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>