<< Пред. стр.

стр. 29
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

лизуется также к 3—5-му дню болезни.
Воспалительные изменения слизистых оболочек дыхательных
путей представлены в виде ринита, фарингита и особенно ларинги-
та. В гортани наиболее выражены воспалительные изменения, осо-
бенно у детей, у которых может развиться даже картина парагрип-
позного ложного крупа (стеноз гортани I — II степени). У взрослых
больных круп не бывает. Трахеобронхит отмечается редко. Осложне-
ния пневмониями возникают реже, чем при гриппе.
Дифференциальная диагностика парагриппа от аденовирусных
заболеваний затруднена тем, что как при том, так и при другом забо-
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 253

левании часто развивается конъюнктивит (у 50% больных) и отмеча-
ется умеренное увеличение периферических лимфатических узлов.
Для экспресс-диагностики используется обнаружение вируса па-
рагриппа в слизи зева и носа с помощью иммунофлюоресцентного
метода. Для ретроспективной диагностики применяются серологичес-
кие реакции (РСК, РТГА), которые проводят с парными сыворотка-
ми. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и
более. При развитии эпидемической вспышки в каком-либо коллек-
тиве положительные результаты серологических исследований, полу-
ченные с сыворотками первых больных, позволяют с большой степе-
нью вероятности устанавливать этиологию у позднее поступающих
больных, так как вспышка парагриппа (из-за более продолжительно-
го инкубационного периода) развивается медленно и протекает дли-
тельно.
Таким образом, при умеренном повышении заболеваемости в кон-
це зимы и начале весны в каком-либо коллективе, относительно по-
степенном развитии болезни, преобладании катара верхних дыхатель-
ных путей, выраженном ларингите, субфебрильной температуре тела
и относительно хорошем самочувствии больного можно думать о воз-
можности парагриппозного заболевания. Диагноз становится весьма
вероятным, когда у первых больных из этого коллектива лабораторно
установлена парагриппозная этиология.
Аденовирусные болезни встречаются примерно с такой же час-
тотой, как грипп и парагрипп, протекают чаще в виде эпидемичес-
ких вспышек, во время которых в отдельных коллективах на их долю
приходится до 50% и более от общего числа ОРЗ, тогда как в меж-
эпидемическое время не более 3% ОРЗ у взрослых и около 7% —
у детей.
Вспышки аденовирусных заболеваний отмечаются в течение пер-
вых 3 мес во вновь сформированных коллективах. Объясняется это
тем, что аденовирусов циркулирует довольно много (свыше 30) и в
антигенном отношении они существенно различаются. Во вновь сфор-
мированном коллективе идет как бы «перемешивание», т.е. взаимный
обмен разными типами аденовирусов. Инкубационный период при
аденовирусных заболеваниях довольно длительный (чаще 5—7 дней),
и вспышка, как и при парагриппе, развивается медленно. Заболева-
ния встречаются преимущественно в холодное время года.
Аденовирусные заболевания в отличие от парагриппа начинают-
ся обычно остро, температура тела чаще повышается до лихорадоч-
ных цифр (свыше 38°С). Повышенная температура тела сохраняется
более длительно (иногда до 10 дней и более). Даже при высокой ли-
хорадке самочувствие больных остается относительно удовлетвори-
тельным, общая интоксикация выражена слабее, чем у больных грип-
254 Глава 9

пом. Отсутствуют такие проявления токсикоза, как боли в глазных
яблоках (ретроорбитальные), хотя и бывает светобоязнь и ощущение
«песка» в глазах при развитии аденовирусного конъюнктивита. Нет
также сильных болей в мышцах, повышенной потливости. У части
больных наблюдается двухволновая температурная кривая (даже при
отсутствии осложнений). У взрослых аденовирусные заболевания
нередко протекают в легкой форме с кратковременным повышением
температуры тела до субфебрильного уровня.
Местные воспалительные изменения при аденовирусных ОРЗ
проявляются преимущественно в ринофарингите, иногда наблюда-
ется ларингит, а у детей может даже развиться ложный круп со сте-
нозом гортани II степени. Однако у большинства больных воспали-
тельные изменения захватывают лишь слизистую оболочку носа и
глотки.
Своеобразной клинической формой аденовирусного ОРЗ являет-
ся так называемая фаринго-конъюнктивальная лихорадка. При этой
болезни характерны следующие проявления: повышение температу-
ры тела; ринофарингит; увеличение периферических лимфоузлов;
конъюнктивит (чаще фолликулярный). Своеобразная клиническая
симптоматика фаринго-конъюнктивальной лихорадки позволяет диф-
ференцировать ее от других ОРЗ, а если такие больные выявляются
во время вспышки ОРЗ, то можно думать об аденовирусной природе
этой вспышки. Медленное развитие вспышки аденовирусных забо-
леваний, длительность ее, относительно невысокий уровень заболе-
ваемости обусловливают то, что эти вспышки носят, как правило,
смешанный характер, т.е. помимо аденовирусных заболеваний в это
время встречаются и ОРЗ, вызванные другими этиологическими аген-
тами. Однако 50—80% всех заболеваний в этот период являются тем
не менее аденовирусными, что может быть использовано при прове-
дении дифференциальной диагностики.
Особенностью аденовирусных болезней является то, что при них
часто отмечается поражение глаз, обычно в виде конъюнктивитов.
Аденовирусные конъюнктивиты часто начинаются с поражения од-
ного глаза, спустя несколько дней присоединяется воспаление и дру-
гого глаза, причем поражение его обычно менее выражено. Вероят-
но, это объясняется тем, что к этому времени уже начинает сказы-
ваться влияние защитных реакций организма.
Изолированное поражение глаз (без симптомов со стороны рес-
пираторных органов) встречается при аденовирусных заболеваниях
редко. У взрослых это может быть кератоконъюнктивит, у детей —
пленчатый конъюнктивит. Такие проявления аденовирусной инфек-
ции не относятся к ОРЗ, однако если во время вспышки респиратор-
ных заболеваний возникают подобные поражения глаз у отдельных
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 255

больных, то это дает основание думать, что вспышка ОРЗ обусловле-
на аденовирусами.
Пневмонии при аденовирусных болезнях бывают реже, чем при
гриппе, у детей могут протекать тяжело. По этиологии это — вирус-
но-бактериальные пневмонии, они мало отличаются от пневмоний при
других ОРЗ и поэтому не имеют большого дифференциально-диаг-
ностического значения.
Для быстрого обнаружения специфического антигена в ранние
сроки болезни используют иммунофлюоресцентный метод. Вирус-
ные включения определяются в клетках слизистой оболочки носог-
лотки. Серологически диагноз аденовирусного ОРЗ можно подтвер-
дить с помощью РСК со специфическим антигеном. Исследуют
парные сыворотки (первую берут до 5-го дня болезни, вторую —
спустя 10—14 дней). Диагностическим является нарастание титра;
антител в 4 раза и более.
Респираторно-синцитиальная инфекция встречается преимуще-
ственно у детей, у которых обусловливает до 30—70% острых брон-
хитов и бронхиолитов и 10—30% — острых пневмоний. У взрослых
PC-вирусные болезни наблюдаются редко в виде спорадических слу-
чаев, протекают относительно легко, но часто (около 25%) осложня-
ются пневмониями. Неосложненные PC-вирусные ОРЗ протекают
с небольшим повышением температуры тела (до 38°С) и слабо вы-
раженными проявлениями общей интоксикации. Характерной особен-
ностью этих болезней является преимущественное поражение брон-
хов и бронхиол. Другие отделы респираторного тракта поражаются
умеренно. При ОРЗ другой этиологии также могут наблюдаться брон-
хиты, но развиваются они обычно спустя несколько дней от начала
болезни, в то время как при PC-вирусных заболеваниях возникают
с первых дней и очень быстро захватывают не только бронхи, но и
бронхиолы, особенно у детей. Это проявляется в выраженных нару-
шениях дыхания (цианоз, одышка, сухие свистящие и влажные мел-
копузырчатые хрипы). У взрослых больных недостаточности дыха-
ния и цианоза не отмечается, но с самого начала болезни на первый
план выступает бронхит, протекающий с нарушениями бронхиальной
проходимости. Течение болезни более длительное, чем при других
ОРЗ, даже если не развивается осложнение пневмонией.
Клиническая симптоматика этого заболевания довольно своеоб-
разна как у детей, так и у взрослых. Она дает достаточно оснований
для проведения дифференциальной диагностики. Подтверждение ди-
агноза, как и при других вирусных ОРЗ, может осуществляться
обнаружением специфического антигена в мазках из носоглотки с по-
мощью иммунофлюоресцентного метода (экспресс-метод) и сероло-
гически путем исследования парных сывороток (РСК со специфичес-
256 Глава 9

ким антигеном). Диагностическим является нарастание титров анти-
тел в 4 раза и более.
Риновирусное заболевание. До открытия риновирусов это забо-
левание называли заразным насморком. Болезнь встречается преиму-
щественно в осенне-зимний период и обусловливает 15—25% всех
ОРЗ. Клиника риновирусной инфекции довольно характерна и позво-
ляет диагностировать это заболевание на основании одних клиничес-
ких данных, особенно во время эпидемической вспышки в каком-либо
коллективе. Особенностью болезни является отсутствие или очень
слабо выраженная общая интоксикация. Температура тела остается
нормальной, реже отмечается небольшой субфебрилитет.
Основным проявлением болезни является ринит. Воспаление дру-
гих отделов респираторного тракта отсутствует или выражено очень
слабо. Больные жалуются на заложенность носа, затруднение носо-
вого дыхания и обильные водянистые выделения из носа (как при
вазомоторном рините). Через 2—3 дня выделения из носа уменьша-
ются, становятся слизистыми, а иногда и слизисто-гнойными, затем
насморк проходит.
Некоторые больные отмечают периодическое слезотечение, чиха-
нье, неприятные ощущения в горле и небольшой сухой кашель. Очень
редко наблюдаются симптомы бронхита, и крайне редко развивается
осложнение пневмонией.
Заразный насморк как своеобразная форма болезни был известен
до открытия риновирусов, уже это указывает на возможность клини-
ческой дифференциальной диагностики. Действительно, если мы
имеем дело с групповыми заболеваниями в каком-либо коллективе или
в семье, где все заболевания протекают легко и проявляются преиму-
щественно в виде ринита с обильным серозным отделяемым из носа
при отсутствии лихорадки и общей интоксикации, то имеются все
основания для диагноза риновирусного заболевания. Актуальность
клинической дифференциальной диагностики обусловлена и тем, что
специфические лабораторные методы распознавания риновирусной
болезни пока не вошли в практику.
Наиболее часто риновирусное заболевание приходится дифферен-
цировать от вазомоторного ринита. Однако лица, болеющие им, как
правило, указывают, что они болеют давно и что стоит им переохла-
диться, как сразу же из носа появляются водянистые выделения, в
теплом помещении выделения прекращаются.
Коронавирусные респираторные болезни по клиническим про-
явлениям имеют сходство с риновирусным заболеванием, но встре-
чаются реже (4,2—9,4% всех ОРЗ). Протекают, как правило, легко
(71%) или в форме средней тяжести (20%), однако более тяжело, чем
риновирусное заболевание. Отмечаются умеренно выраженные при-
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 257

знаки общей интоксикации в виде общего недомогания (у 40—60%
больных), головной боли (у 60—85%), может быть озноб (у 20—30%).
Поражение верхних дыхательных путей проявляется в виде каш-
ля, заложенности носа, слизистых и слизисто-гнойных выделений из
носа. У большинства больных, кроме ринита, отмечается фарингит,
реже ларингит и трахеит. Начальный период коронавирусных болез-
ней характеризуется более выраженным токсикозом и более распрос-
траненным воспалением верхних дыхательных путей по сравнению
с риновирусными заболеваниями. Однако общая продолжительность
их несколько короче (5—7 дней), чем риновирусных болезней (7—
10 дней). Наиболее выраженным признаком этих двух инфекций яв-
ляется профузный насморк. Больным коронавирусными ОРЗ за сутки
приходится менять много носовых платков, в 2—3 раза больше, чем
при риновирусном заболевании.
У детей, помимо указанной симптоматики, в процесс часто вов-
лекается гортань и наблюдается увеличение шейных лимфатических
узлов. У некоторых больных отмечается кратковременное увеличение
размеров печени.
Описанные особенности коронавирусных заболеваний выявляются
при общей оценке клинической симптоматики всей группы больных,
но если рассматривать проявления болезни у какого-либо конкретно-
го больного, то бывает трудно дифференцировать коронавирусные
заболевания от риновирусных (легкие формы) и от парагриппа (фор-
мы средней тяжести и тяжелые). Точная диагностика коронавирусных
болезней возможна лишь на основании специфических лабораторных
исследований, но они пока еще не вошли в широкую практику.
Энтеровирусные ринофарингиты. Среди многообразных про-
явлений энтеровирусных болезней есть клинические формы, проте-
кающие в виде ринофарингитов, например заболевания, вызывае-
мые вирусами Коксаки А21, но могут вызывать ОРЗ и некоторые
другие энтеровирусы. Клиническая картина таких энтеровирусных
заболеваний включает симптомы общей интоксикации и признаки
воспаления верхних дыхательных путей. Протекают они обычно
легко, реже — в форме средней тяжести. Повышение температуры
тела более 38°С отмечается лишь у 15—40% больных, иногда ли-
хорадка сопровождается ознобом. У большей части больных темпе-
ратура тела нормальная или субфебрильная. Умеренная головная
боль отмечается лишь у половины больных. Воспалительные изме-
нения слизистых оболочек респираторного тракта проявляются у
большинства больных в виде ринита или ринофарингита. У части
больных (у 20%) отмечается умеренно выраженная гиперемия конъ-
юнктив. Довольно редко отмечается ларингит. Трахеит и бронхит
почти не встречаются.
258 Глава 9

Таким образом, по клиническим проявлениям энтеровирусные ОРЗ
мало чем отличаются от респираторных заболеваний другой этиоло-
гии. Однако они имеют существенное отличие в сезонности: пик за-
болеваемости приходится на конец лета — начало осени, т.е. еще на
теплое время года, а все остальные ОРЗ появляются в холодный пе-
риод года. В связи с этим вспышки ОРЗ в коллективах (пионерских
лагерях, детских садах и др.) в летнее время, так называемый лет-
ний грипп, и есть обычно вспышки энтеровирусных болезней. Кро-
ме того, во время групповой заболеваемости энтеровирусными болез-
нями в отличие от других ОРЗ выявляется своеобразная пестрота
клинической симптоматики, когда наряду с типичными ОРЗ отмеча-
ются и другие клинические формы (эпидемическая миалгия, энтеро-
вирусная экзантема, герпангина и др.). Эти болезни не относятся к
ОРЗ, но являются своеобразными индикаторами энтеровирусной при-
роды вспышки. Таким образом, клинико-эпидемиологические данные
позволяют с большой долей вероятности диагностировать энтерови-
русные ОРЗ при наличии групповой заболеваемости. Спорадические
случаи во внеэпидемическое время клинически распознать трудно.
Специфические лабораторные методы диагностики энтеровирусных
заболеваний являются довольно сложными и трудоемкими и пока еще
не вошли в широкую практику.
Герпетические респираторные болезни. Вирусы простого гер-
песа типа 1 обусловливают от 5 и 7% всех ОРЗ. Эта форма возника-
ет при первичной инфекции, заболевают преимущественно дети.
В дальнейшем вирус сохраняется в виде латентной инфекции и при
рецидивировании обусловливает появление кожных поражений, но без
признаков воспаления дыхательных путей. Следовательно, наличие
герпетических высыпаний у больных ОРЗ не является доказатель-
ством герпетической этиологии респираторного заболевания. При пер-
вичной инфекции герпетическое ОРЗ протекает чаще всего в виде
фарингита, который ничем не отличается от вирусных фарингитов
другой этиологии. Симптомы общей интоксикации выражены слабо.
Точная диагностика герпетических ОРЗ возможна лишь с помощью
специфических лабораторных методов.
Герпетическая сыпь наблюдается часто при ОРЗ другой природы,
которое провоцирует обострение латентной герпетической инфекции.
Такое сочетание зависит во многом от этиологии основного заболе-
вания. Частота сыпи колеблется от 1,5% (при парагриппе) до 14% (при
заболеваниях, обусловленных микоплазмой пневмонии). Существен-
ного дифференциально-диагностического значения наличие герпети-
ческой сыпи не имеет.
Микоплазменное воспаление верхних дыхательных путей. Эта
клиническая форма бывает обусловлена М. pneumoniae, хотя в опы-
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 259

тах на добровольцах показана возможность возникновения экссуда-
тивного фарингита при инфицировании М. hominis, Микоплазмы обус-
ловливают около 5% всех ОРЗ. Микоплазменные болезни чаще на-
блюдаются в первые 2—3 мес после сформирования нового коллек-
тива (учебные центры, новобранцы и др.), по своим клиническим
проявлениям имеют много общего с ОРЗ другой этиологии, поэтому
дифференциальная диагностика их трудна.
Сопоставлялось течение заболеваний у 6 групп больных с лабо-
раторно установленными моноинфекциями: микоплазменной, адено-
вирусной, гриппом В, гриппом А2, PC-вирусной и парагриппом (по
100 больных в каждой группе). В результате статистического анали-
за удалось выявить некоторые различия (с доверительной вероятнос-
тью от 95 до 99,9%). Начало мишплазменного заболевания относи-
тельно редко бывает острым (у 19% больных), чаще оно подострое
(у 39%) или постепенное (у 42%). При других ОРЗ (в меньшей сте-
пени это относится к парагриппу) начало болезни острое. Для ми-
коплазмоза характерно более продолжительное течение болезни. Если
основная масса больных с ОРЗ немикогшазмозной этиологии госпи-
тализируются на 1—3-й день болезни, то 38% больных микоплазмо-
зом направляются в стационар только на 4—6-й день, а 34% боль-
ных — даже позже 7-го дня, когда больные другими ОРЗ, как прави-
ло, уже выздоравливают. В связи с этим существенно различаются и
сроки максимальной выраженности синдрома общей интоксикации.
Если у больных гриппом максимальная выраженность токсикоза в
94% случаев отмечается в 1 -й день болезни, а у остальных 6% — на
2-й день, при PC-вирусной и парагриппозной инфекции свыше 80%
больных имеют максимальную выраженность общей интоксикации в
первые 2 дня и лишь 7—20% — на 3-й день болезни, то при микоп-
лазменном ОРЗ около половины больных (48%) имеют наиболее вы-
раженный токсикоз только на 4—11-й день болезни. Эта особенность
микоплазменного ОРЗ может быть использована при проведении диф-
ференциальной диагностики: если максимальная выраженность ток-
сикоза на 4-й день и позже, то более вероятно, что это микоплазмен-
ное заболевание.
Дифференциально-диагностическое значение отдельных призна-
ков интоксикации различно. Например, головная боль почти при всех
рассматриваемых ОРЗ встречается одинаково часто (у 90—95% боль-
ных), хотя своеобразной по локализации и наиболее выраженной она
бывает при гриппе. Болезненность в глазных яблоках характерна для
гриппа и крайне редко отмечается при ОРЗ другой этиологии. Резко
выраженный озноб характерен для гриппа и фактически отсутствует
у больных микоплазмозом. Однако все эти различия имеют большое
значение для дифференцирования групповых заболеваний и менее
260 Глава 9

достоверны при дифференциальной диагностике синдрома ОРЗ у от-
дельных больных при спорадической заболеваемости.
Бактериальные ОРЗ. Острое воспаление слизистых оболочек вер-
хних отделов респираторного тракта может быть обусловлено не толь-
ко вирусными и микоплазменными, но также и бактериальными аген-
тами, в частности стрептококками, стафилококками, менингококками,
реже пневмококками. Речь идет об изолированных поражениях верхних
дыхательных путей без других проявлений указанных инфекций. Вы-
деление из общей группы бактериальных ОРЗ важно в том отношении,
что при этих болезнях весьма эффективна антибиотикотерапия, тогда
как при вирусных неосложненных ОРЗ антибиотики терапевтически не
эффективны. Кроме того, после менингококкового назофарингита мо-
гут развиться более тяжелые генерализованные формы менингококко-
вой инфекции, а после стрептококкового фарингита — ревматизм, ми-
окардит, нефрит и другие метатонзиллярные болезни.
Стрептококковый фарингит обусловлен ?-гемолитическим стреп-
токкоком группы А, и поэтому в периоде реконвалесценции (при от-
сутствии антибиотикотерапии) могут развиться поздние осложнения,
характерные и для других стрептококковых болезней (скарлатины,
ангины, рожи). В острый период болезни стрептококковый фарингит
характеризуется яркой гиперемией зева (за счет эритрогенного токси-
на гемолитического стрептококка), причем гиперемия захватывает
заднюю стенку глотки, мягкое нёбо, миндалины. На гиперемирован-
ной и отечной слизистой оболочке задней стенки глотки могут быть
единичные мелкие кровоизлияния. Иногда стрептококковый фарин-
гит сочетается с умеренно выраженным ринитом, реже с ларингитом.
Однако в клинической симптоматике преобладает фарингит, что важно
для дифференциальной диагностики от других ОРЗ. Кроме того, на-
значение пенициллина уже в ближайшие сутки приводит к нормали-
зации температуры тела и уменьшению общей интоксикации, а в те-
чение 72 ч проходят и изменения в зеве. При исследовании крови
выявляется умеренный лейкоцитоз. Таким образом, изолированный
фарингит, яркая гиперемия слизистой оболочки глотки, умеренный
лейкоцитоз и быстрый эффект от пенициллинотерапии позволяют
выделить это заболевание из числа других ОРЗ.
Менингококковый назофарингит (ринофарингит) характеризует-
ся воспалением слизистой оболочки носа и глотки. Он может пред-
шествовать развитию генерализованных форм менингококковой ин-
фекции: у подобных больных спустя несколько дней могут появить-
ся признаки менингита или менингококкемии. Очень важно на стадии
назофарингита распознать болезнь и начать антибиотикотерапию, что
позволяет предупредить развитие генерализованных форм менинго-
кокковой инфекции.
ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 261_

Клинические проявления этой болезни имеют много общего с
ринофарингитами вирусной природы. Больные отмечают общую сла-
бость, умеренную головную боль, заложенность носа, насморк, вы-
деления из носа с самого начала слизисто-гнойные, быстро становятся
гнойными, иногда с примесью крови. У некоторых больных появля-
ются кашель и умеренные боли при глотании. Температура тела нор-
мальная (у 40% больных) или субфебрильная, без антибиотикотера-
пии субфебрилитет сохраняется около недели. При фарингоскопии
отмечаются отечность и гиперемия слизистой оболочки носоглотки,
наложения слизисто-гнойного характера. У части больных бывает
умеренно выраженная инъекция сосудов склер. При исследовании
крови выявляются небольшой нейтрофильный лейкоцитоз (при ви-
русных ОРЗ чаще лейкопения) и повышение СОЭ. Назначение пени-
циллина довольно быстро приводит к улучшению общего состояния
и нормализации слизистой оболочки глотки. Менее эффективно дей-
ствуют другие антибиотики.
Точный этиологический диагноз может быть установлен при бак-
териологическом исследовании слизи из носоглотки на менингококк.
Однако это возможно лишь до применения антибиотиков. Отрицатель-
ный анализ не исключает возможности менингококкового назофарин-
гита. О менингококковой природе его можно судить, если в ближай-
шие дни развиваются симптомы менингита или менингококкемии.
Необходимо учитывать и эпидемиологические данные. Если в кол-
лективе, из которого поступил больной, имелись случаи менингокок-
ковой инфекции, то менингококковый характер назофарингита ста-
новится более вероятным. Важно для диагностики и то, что при этом
заболевании не поражаются другие отделы респираторного тракта, в
частности не бывает ларингитов, трахеитов, бронхитов. Описаны спе-
цифические менингококковые пневмонии, но они наблюдаются лишь
при тяжелых формах менингококковой инфекции.



ВОСПАЛЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА ПРИ БОЛЕЗНЯХ,
НЕ ВХОДЯЩИХ В ГРУППУ ОРЗ
Это группа инфекционных болезней, при которых воспаление
слизистых оболочек дыхательных путей входит в клиническую сим-

<< Пред. стр.

стр. 29
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>