<< Пред. стр.

стр. 31
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

часто не думает о возможности ангины. На фоне общей интоксика-
ции иногда лишь к концу первых суток появляются боли при глота-
нии и объективные признаки острого тонзиллита. Лихорадка длится
3—5 дней. Более длительное повышение температуры тела может
быть лишь при осложненной ангине. Кожа лица чаще гиперемирова-
на, иногда выделяется бледный носогубный треугольник. Экзантема
не характерна для ангины. Частыми и ранними симптомами являют-
ся увеличение и умеренная болезненность верхних переднешейных
(углочелюстных) лимфатических узлов.
По характеру и выраженности изменений в нёбных миндалинах
различают катаральную, фолликулярно-лакунарную и язвенно-некро-
тическую ангину. При катаральной ангине отмечаются гиперемия и
отечность нёбных дужек, язычка, миндалин. Если на этом фоне на
миндалинах сквозь гиперемированную слизистую оболочку просве-
чивают нагноившиеся фолликулы, значит, это фолликулярная анги-
на, а при наличии гноя в лакунах — лакунарная. Нередко эти формы
являются лишь отдельными этапами болезни. Ангина может начать-
ся как катаральная, к концу первых суток становятся заметными на-
гноившиеся фолликулы, а после вскрытия фолликулов гной скапли-
вается в лакунах, и формируется картина лакунарной ангины. При
некротической ангине отмечается дефект слизистой оболочки минда-
лин, покрытый грязно-серым налетом. Диагноз стрептококковой ан-
гины основывается на клинических данных, так как носительство
гемолитического стрептококка часто наблюдается у здоровых лиц (до
30% и более). Для диагноза стрептококковой ангины важным явля-
ется исключение других поражений нёбных миндалин и глотки.
Хронический тонзиллит в период обострения подчас непросто
дифференцировать от повторной стрептококковой ангины. По суще-
ству, хронический тонзиллит, как и ангина, ограничивается пораже-
нием миндалин и регионарных к ним лимфатических узлов, т.е. это
как бы хроническая ангина (однако такого термина нет). Все же по
патогенезу, этиологии, клиническим проявлениям, принципам и ме-
272 Глава 10

тодам терапии, а также исходам хронический тонзиллит существен-
но отличается от стрептококковой ангины, в том числе и от повтор-
ной, поэтому эти заболевания необходимо дифференцировать.
Группа симптоматических тонзиллитов включает целый ряд бо-
лезней инфекционной и неинфекционной природы.

Инфекционные
Аденовирусные заболевания
Ангинозно-бубонная форма туляремии
Ангинозно-септическая форма листериоза г
Дифтерия зева
Инфекционный мононуклеоз -,
Кандидоз ротоглотки
Парагрипп, грипп и другие ОРЗ
Сифилис
Скарлатина
Тифо-паратифозные заболевания

Неинфекционные
Агранулоцитоз иммунный
Лучевая болезнь
Острые лейкозы
Цитостатическая болезнь
Хронический тонзиллит

Аденовирусные заболевания. Существует неправильный, с на-
шей точки зрения, термин «аденовирусная ангина», когда говорят о
возможности специфического аденовирусного поражения миндалин.
Мотивируют свою точку зрения тем, что в ткани удаленных (при
хроническом тонзиллите) миндалин очень часто удается обнаружить
аденовирусы (до 80%). Однако в этих случаях выделяют так назы-
ваемые латентные аденовирусы, которые могут длительное время
персистировать в ткани миндалин и аденоидов (отсюда и название
«аденовирусы»), не вызывая в ней острых воспалительных изме-
нений.
При острых аденовирусных заболеваниях, особенно при фарин-
гоконъюнктивальной лихорадке, отмечаются ринофарингит и систем-
ное поражение лимфоидной ткани (генерализованная лимфадено-
патия). Изменения в нёбных миндалинах характерны для симпто-
матического тонзиллита и не могут рассматриваться как ангина.
Особенностью этой болезни является то, что помимо ринофаринги-
та, тонзиллита в процесс вовлекаются конъюнктивы (обычно фолли-
кулярный конъюнктивит). Такое сочетание клинических признаков
ТОНЗИЛЛИТЫ 273

служит достаточным основанием для дифференциальной диагности-
ки аденовирусных тонзиллитов от других сходных заболеваний.
Ангинозно-бубонная форма туляремии протекает с воспалени-
ем нёбных миндалин. В первые дни болезни, когда отмечается высо-
кая лихорадка, боли при глотании и наличие катарального воспаления
одной из миндалин, могут возникнуть трудности при дифференци-
альной диагностике. Однако довольно быстро поражение миндали-
ны (при туляремии процесс всегда односторонний) начинает приоб-
ретать некротический характер. Появляется налет сероватого цвета,
затем после его отторжения образуется довольно глубокая язва. В от-
личие от ангины Симановского — Плаута — Венсана все это время
сохраняются высокая температура тела и довольно выраженная об-
щая интоксикация. Характерной особенностью туляремии является
образование бубона. Регионарные верхние переднешейные лимфати-
ческие узлы значительно увеличиваются. Вначале появляются болез-
ненность и умеренное увеличение лимфатических узлов на стороне
поражения, которое постепенно прогрессирует, и к концу первой не-
дели бубон достигает размеров 3—5 см в диаметре. Бубон не спаян с
окружающими тканями, подвижен, кожа над ним не изменена. В не-
которых случаях появляется флюктуация бубона и может даже обра-
зоваться свищ (обычно к концу 3-й недели от начала болезни).
В других случаях в периоде реконвалесценции бубон очень медлен-
но уменьшается, склерозируется. Обратный процесс всегда идет очень
медленно, и заболевание протекает длительно. Лихорадочный пери-
од продолжается 10—15 дней, но заживление язвы на миндалине
и особенно обратное развитие бубона происходит значительно мед-
леннее. После заживления язвы на пораженной миндалине остаются
рубцы.
Основными признаками для клинической диагностики туляремий-
ного тонзиллита являются: выраженная и длительная лихорадка и
общая интоксикация, одностороннее поражение, некротическое изме-
нение миндалины, образование бубона в области регионарных лим-
фатических узлов. Для подтверждения диагноза можно воспользовать-
ся внутрикожной аллергической пробой с тулярином (положительной
она становится к концу 1-й — началу 2-й недели болезни). Приме-
няются также серологические реакции, лучше с парными сыворотка-
ми. Небольшие титры антител без динамики могут быть у ранее пе-
ренесших туляремию или у вакцинированных против туляремии лиц.
Ангинозно-септическая форма листериоза протекает с пораже-
нием нёбных миндалин. Важным для диагностики является то, что
листериозный тонзиллит протекает на фоне тяжелого общего (септи-
ческого) заболевания с многообразными клиническими проявления-
ми. Нередко появляется сыпь, чаще эритематозного характера с фи-
274 Глава 10

гурой «бабочки» на лице, генерализованная лимфаденопатия, посто-
янно отмечается увеличение печени и селезенки, а у некоторых боль-
ных развивается гнойный менингит. Могут быть метастазы (вторич-
ные очаги) и в другие органы. Изменения в зеве не могут объяснить
тяжелого общего состояния больного, резко выраженного токсикоза.
Хотя изменения в зеве при этой форме листериоза могут напоми-
нать изменения зева при стрептококковой ангине, все же сразу мож-
но решить вопрос, что это не ангина, а тонзиллит, обусловленный
каким-то другим заболеванием. Какова этиология этого заболевания,
по клиническим данным установить труднее. Для дифференциальной
диагностики важно наличие признаков генерализованной (септичес-
кой) инфекции: высокой лихорадки с большими суточными размаха-
ми, гепатолиенального синдрома, септических метастазов (гнойный
менингит, пустулы и пр.).
Для подтверждения диагноза наиболее достоверным является
выделение возбудителя (из крови, спинномозговой жидкости, смы-
вов зева). Серологические исследования (РСК и реакция агглюти-
нации) менее информативны, так как могут давать неспецифичес-
кие положительные реакции за счет антигенного сродства листерии
к другим микроорганизмам (стафилококкам и др.). Диагностичес-
кое значение может иметь лишь нарастание титра антител в 4 раза
и выше при исследовании парных сывороток, взятых с интервала-
ми в 10—14 дней. Выпускается листериозный аллерген для пос-
тановки внутрикожной пробы. Диагностическое значение может
иметь переход отрицательной кожной реакции (в первые дни бо-
лезни) в положительную.
Дифтерия зева характеризуется обязательным поражением нёб-
ных миндалин. Дифференциальная диагностика некоторых форм диф-
терии зева со стрептококковой ангиной может представлять трудно-
сти. В некоторых случаях даже бактериологические данные не позво-
ляют уверенно дифференцировать эти заболевания, например при
развитии стрептококковой ангины у бактерионосителя токсигенных
коринебактерий дифтерии. Избирательное поражение небных минда-
лин при дифтерии зева породило даже неправильный, с современной
точки зрения, термин «дифтерийная ангина». Сейчас мы говорим о
дифтерийном тонзиллите как одном из проявлений самостоятельной
нозологической формы — дифтерии.
Катаральную форму дифтерии зева приходится дифференцировать
от катаральной ангины, островчатую — от лакунарной, пленчатую
дифтерию зева — от некротической ангины. Токсическую дифтерию,
при которой клиника особенно четко выражена, врачи иногда оши-
бочно рассматривают как стрептококковую ангину, осложненную па-
ратонзиллярным абсцессом.
ТОНЗИЛЛИТЫ 275

Катаральная форма дифтерии зева относится к атипичным фор-
мам, так как при ней нет характерных фибринозных налетов на по-
верхности нёбных миндалин. Отличается она от катаральной формы
стрептококковой ангины тем, что температура тела остается нормаль-
ной или субфебрильной, тогда как при ангине она повышается до феб-
рильных цифр (38°С). Боль в горле при глотании у больных ката-
ральной дифтерией отсутствует или выражена слабо, при ангине —
это одна из ведущих жалоб. При катаральной дифтерии зева слизис-
тая оболочка миндалин умеренно гиперемирована, а на 2—3-й день
болезни появляются небольшой отек и цианотичная окраска слизис-
той оболочки миндалин. В дальнейшем при отсутствии специфичес-
кой терапии у некоторых больных катаральная дифтерия зева может
переходить в пленчатую — на слизистой оболочке миндалин появля-
ется фибринозный налет. При стрептококковой ангине гиперемия сли-
зистой оболочки выражена более ярко (за счет наличия у стрептокок-
ка эритрогенного токсина). Большое значение в дифференциальной
диагностике катаральной формы дифтерии зева имеет бактериологи-
ческое исследование, диагноз подтверждается выделением токсиген-
ного штамма коринебактерий дифтерии.
Островчатая форма дифтерии зева некоторыми авторами отно-
сится к типичным формам болезни, но это не совсем верно. Неболь-
шие участки фибринозного налета («островки») на поверхности
миндалин легко снимаются шпателем, тонкие, очень напоминают об-
разования, которые обусловлены наложениями воспалительных про-
дуктов (детрит, гной), исходящими из лакун. Однако лакунарная ан-
гина (как и фолликулярная) протекает с высокой лихорадкой, выра-
женными симптомами обшей интоксикации, сильными болями в
горле. Островчатая форма дифтерии зева, наоборот, протекает при
субфебрильной температуре тела, боли при глотании отсутствуют или
слабо выражены. Нет проявлений общей интоксикации (могут быть
лишь небольшая общая слабость, недомогание, разбитость). При ос-
тровчатой форме дифтерии зева, если не проводится специфического
лечения, очаговые мелкие налеты на миндалинах нередко становятся
более плотными, сливаются между собой и образуют сплошную плен-
ку, болезнь переходит в пленчатую форму.
Пленчатая дифтерия зева характеризуется образованием выра-
женных сплошных фибринозных налетов, не выходящих за пределы
миндалин. В этих случаях болезнь необходимо дифференцировать от
некротической формы стрептококковой ангины, инфекционного мо-
нонуклеоза, а иногда и от ангины Симановского — Плаута — Вен-
сана. Пленчатая дифтерия зева относится к локализованным формам
болезни, температура тела может быть субфебрильной, но иногда
повышается до 38—39°С, боли в горле выражены слабо. При стреп-
276 Глава 10

тококковой ангине некротические изменения появляются лишь при
тяжелом ее течении с лихорадкой до 39—40°С и выше, резко выра-
жены признаки общей интоксикации (озноб, слабость, головная боль).
Характерны сильные боли в горле при глотании, иногда из-за болей
затруднено открывание рта. При осмотре зева отмечаются резко вы-
раженная гиперемия и отечность миндалин, на которых видны не-
кротические участки диаметром 1—1,5 см темно-серого цвета, в даль-
нейшем на этом месте образуется довольно глубокий дефект округ-
лой или неправильной формы.
При пленчатой дифтерии зева налет снимается с трудом, на мес-
те его остается кровоточащая поверхность. Снятый налет не расти-
рается между двумя шпателями, а как бы пружинит. Опущенный в
воду, он не распадается и тонет на дно сосуда. Если смазать налеты
на миндалинах раствором теллурита калия, то через 15—20 мин он
темнеет (за счет восстановления соли до металлического теллура).
При инфекционном мононуклеозе налеты на миндалинах могут
напоминать дифтерийные фибринозные налеты, однако другие про-
явления болезни позволяют без затруднений дифференцировать эти
заболевания. Ангина Симановского — Плаута — Венсана отличает-
ся от дифтерии зева отсутствием лихорадки и признаков общей ин-
токсикации, односторонним характером поражений, налет не носит
при ней фибринозного характера. Диагноз должен подтверждаться
выделением токсигенных коринебактерий дифтерии.
Распространенная дифтерия зева характеризуется тем, что фиб-
ринозный налет захватывает не только миндалины, но переходит и
на окружающие участки слизистой оболочки (заднюю стенку глотки,
мягкое нёбо, язычок). Именно эта распространенность налета и по-
зволяет без труда дифференцировать данную форму дифтерии от ан-
гины.
Токсическая дифтерия характеризуется появлением отека шейной
клетчатки; при субтоксической дифтерии он односторонний, при ин-
токсикации I степени доходит до середины шеи, II степени — до клю-
чицы и при III степени — ниже ключицы. Бывают случаи ошибоч-
ной диагностики, когда вместо токсической дифтерии ставят диагноз
ангины, осложненной паратонзиллярным абсцессом. Общими явля-
ются наличие отека на шее, высокая лихорадка, выраженные симп-
томы интоксикации. Однако много и различий, которые позволяют
провести дифференциальную диагностику. Появление паратонзилляр-
ного абсцесса характеризуется быстрым повышением температуры
тела, ознобом, выраженным токсикозом. Сразу же появляются резкие
боли в горле при глотании и даже в покое, иногда болезненно дви-
жение головой. Тризм жевательной мускулатуры ограничивает откры-
вание рта, повышена саливация. Осмотр ротоглотки затруднен. При
ТОНЗИЛЛИТЫ 277

фарингоскопии отмечаются односторонний отек и выбухание при от-
сутствии налетов на слизистой оболочке миндалин [Ляшенко Ю.И.,
1985].
При токсической дифтерии выраженных болей в горле нет (диф-
терийный токсин обладает анестезирующим действием). Процесс дву-
сторонний. Грязно-серые налеты захватывают не только обе нёбные
миндалины, но и окружающие ткани. Отек также двусторонний. Гни-
лостный неприятный запах изо рта характерен как для паратонзил-
лита, так и для токсической дифтерии, поэтому не имеет дифферен-
циально-диагностического значения. Диагноз дифтерии подтвержда-
ется выделением возбудителя.
Инфекционный мононуклеоз почти всегда протекает с выражен-
ным поражением зева («моноцитарная ангина» по старым работам).
Наличие высокой лихорадки, симптомов общей интоксикации, ост-
рое начало болезни, четко выраженные и значительные субъективные
и объективные признаки поражения нёбных миндалин и увеличение
регионарных лимфатических узлов обусловливают очень частые ди-
агностические ошибки, когда инфекционный мононуклеоз принима-
ется за ангину. Однако клиника инфекционного мононуклеоза настоль-
ко своеобразна, что позволяет надежно дифференцировать это забо-
левание не только от ангины, но и от других инфекционных болезней.
Ошибочная диагностика ангины вместо инфекционного мононуклео-
за чаще всего является следствием недостаточно полного обследова-
ния больного.
Характер тонзиллита при инфекционном мононуклеозе имеет свои
особенности. Во-первых, появление его, как правило, отстает по вре-
мени от повышения температуры тела, развития симптомов общей
интоксикации и других признаков мононуклеоза. Поражение зева воз-
никает лишь на 3-й день болезни и даже позже, правда, у отдельных
больных тонзиллит может появиться с первых дней. Процесс, как и
при ангине, двусторонний. Миндалины увеличены (чаще отмечается
? степень увеличения), слизистая оболочка миндалин гиперемирова-
на, отечна. Типичных для стрептококковой ангины фолликулярных
гнойничков в толще ткани миндалин при мононуклеозе не бывает.
Иногда можно заметить выделение детрита и продуктов воспаления
из лакун, что может имитировать лакунарную ангину. Характерными
для инфекционного мононуклеоза являются некротические изменения
миндалин. Процесс двусторонний. На воспаленных миндалинах по-
является фибринозный налет, который напоминает налеты при диф-
[Терии зева, только в отличие от распространенной и токсической диф-
терии он никогда не выходит за пределы миндалин. Кроме того, на-
лет более толстый, рыхлый, желтоватой окраски, при смазывании
^раствором теллурита калия не темнеет. При снятии налета может об-
278 Глава 10

разоваться кровоточащая поверхность. Налет иногда не распадается
и тонет в воде (как и при дифтерии).
В отличие от локализованной пленчатой дифтерии зева лихорад-
ка и явления общей интоксикации при мононуклеозе более выраже-
ны. Лихорадка и токсикоз сохраняются длительно (до 2 недель и бо-
лее), а изменения в зеве не нарастают и не выходят за пределы мин-
далин. Кроме того, для дифференциальной диагностики от ангины и
других тонзиллитов большое значение имеет наличие основных кли-
нических проявлений инфекционного мононуклеоза. Это прежде всего
генерализованная лимфаденопатия, которая появляется рано (с пер-
вых дней болезни) и захватывает многие группы лимфатических уз-
лов. К 3—5-му дню болезни отмечается увеличение печени и селе-
зенки, последняя может быть значительно увеличена и болезненна при
пальпации. Могут быть нарушения функции печени, в частности
желтуха.
Важными для дифференциальной диагностики являются своеоб-
разные изменения периферической крови. Рано появляется небольшой
лейкоцитоз — (8—12)-109/л, существенно уменьшается количество
нейтрофилов (до 10—15%). Очень характерно для мононуклеоза уве-
личение (абсолютное и относительное) числа одноядерных элемен-
тов крови — лимфоцитов, моноцитов, кроме того, появляются ати-
пичные мононуклеары. Изменения крови появляются рано и сохра-
няются длительное время (иногда несколько месяцев), когда все другие
проявления болезни уже проходят.
Таким образом, для дифференциальной диагностики тонзиллитов
мононуклеозной природы наиболее важным является сочетание сле-
дующих признаков: лихорадка, тонзиллит (нередко с налетом на мин-
далинах), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и
селезенки, увеличение числа одноядерных элементов в периферичес-
кой крови. Вспомогательное для диагностики значение имеет повы-
шение активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ.
Для подтверждения диагноза инфекционного мононуклеоза чаще
используются различные варианты реакции гетерогемагглютинации
(реакция Пауля — Буннеля и др.). Специфическая реакция РСК
с антигеном из вируса Эпстайна — Барр в широкую практику пока
не внедрена. В большинстве случаев дифференциальная диагности-
ка мононуклеозного тонзиллита трудностей не вызывает.
Кандидоз ротоглотки возникает в результате дисбактериоза, чаще
вызванного длительным применением антибиотиков широкого спек-
тра действия. При кандидозе слизистой оболочки ротовой полости
общее состояние больного страдает мало. Температура тела остается
нормальной, реже субфебрильная. Налет, связанный с микозом, серо-
вато-белого цвета, реже сплошной, обычно располагается отдельны-
ТОНЗИЛЛИТЫ 279

ми участками, захватывая не только миндалины, но и слизистую обо-
лочку полости рта, задней стенки глотки. Фактически это даже не
воспаление миндалин (следовательно, не тонзиллит), а распростра-
ненное кандидозное поражение слизистой оболочки ротоглотки. Диф-
ференциация этого заболевания от ангин и тонзиллитов не представ-
ляет сложности: отсутствие лихорадки и симптомов общей интокси-
кации, распространенный беловатый налет на слизистых оболочках
ротоглотки. Для подтверждения диагноза можно использовать мико-
логическое исследование налета.
Грипп, парагрипп и другие ОРЗ. При гриппе и других ОРЗ,
помимо поражения респираторного тракта (ринит, фарингит, ларин-
гит, трахеобронхит в разных сочетаниях), может быть катаральное
воспаление нёбных миндалин. Такой тонзиллит как бы входит в кли-
нический симптомокомплекс катара дыхательных путей и не рассмат-
ривается его осложнением. Наличие подобного тонзиллита особенно
часто служит основой для ошибочной диагностики ангины там, где
ее нет, а имеется ОРЗ. Подобные ошибки достигают иногда 20—30%
к числу всех больных, направляемых в инфекционный стационар с
диагнозом «ангина». Отличием ОРЗ от ангин являются признаки по-
ражения различных отделов респираторного тракта, чего никогда не
наблюдается при ангинах.
Сифилис может вызвать поражение миндалин, что и обусловли-
вает необходимость дифференциальной диагностики с тонзиллитами
другой этиологии. Это важно как для проведения специфической те-
рапии, так и для профилактики. Поражение миндалин наблюдается
при первичном и вторичном сифилисе. При первичном сифилисе
поражение миндалин возможно в результате орального заражения, воз-
никает своеобразная первичная сифилома в области ворот инфекции.
После истечения инкубационного периода (около 3 недель) у боль-
ного можно обнаружить увеличение одной из миндалин, слизистая
оболочка на ней гиперемирована, регионарный лимфатический узел
умеренно увеличен, плотной консистенции, безболезненный. Болей
при глотании больной не отмечает. Общее самочувствие остается удов-
летворительным.
Иногда наблюдается субфебрилитет, а больной чувствует легкое
недомогание. В дальнейшем, спустя несколько дней, на пораженной
миндалине развиваются некротические процессы, формируется твер-
дый шанкр. Размеры и характер его могут быть различными. Иногда
это небольшая эрозия (5—10 мм в диаметре) с четкими плотными
краями и чистым дном.
В других случаях на некротизированном участке миндалины по-
[является фибринозный налет, а после его отделения (отторжения)
•образуется язва с плотными краями. В этих случаях поражен более
280 Глава 10

крупный участок слизистой оболочки миндалины. Иногда образуется
более глубокая язва с приподнятыми краями неправильной формы.
Очень важно для дифференциальной диагностики наличие су-
щественного увеличения регионарных лимфатических узлов (на
стороне поражения миндалины), плотности их и безболезненности.
Имеет диагностическое значение и динамика изменений. При си-
филисе изменения миндалин сохраняются очень длительно без су-
щественной динамики (до месяца и более).
Могут наблюдаться поражения слизистой оболочки полости рта
и миндалин при вторичном сифилисе. Диагностику в этом случае
облегчает наличие обильной экзантемы и энантемы. Диагноз сифи-
лиса должен быть подтвержден специфическими лабораторными
методами.
Скарлатина ближе всего стоит к ангине, так как вызывается тем
же гемолитическим стрептококком группы А, как и ангина. У обоих
заболеваний могут быть одинаковыми и отдаленные последствия (рев-

<< Пред. стр.

стр. 31
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>