<< Пред. стр.

стр. 32
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

матизм, миокардит, гломерулонефрит и пр.). Отличием является то,
что скарлатиной болеют лица, не имеющие иммунитета к эритроген-
ному токсину стрептококка. В результате у больных скарлатиной, по-
мимо изменений, свойственных больным ангиной, отмечаются при-
знаки, связанные с воздействием эритрогенного токсина, — гипере-
мия кожи, мелкоточечная сыпь с последующим шелушением кожи,
тахикардия, у детей часто бывает рвота.
При осмотре зева отмечается необычно яркая гиперемия слизи-
стой оболочки — «пылающий зев», чистый гиперемированный
язык с увеличенными сосочками («малиновый язык»). В периоде
реконвалесценции появляется пластинчатое шелушение кожи, осо-
бенно выраженное на пальцах рук. При внимательном осмотре
больных диагноз скарлатины и дифференцирование ее от ангины
не вызывают трудностей. Лабораторного подтверждения диагноза
скарлатины, по существу, нет.
Брюшной тиф и паратифы. В старых работах описывалась так
называемая ангина Дюге, которая наблюдалась у некоторых боль-
ных брюшным тифом и паратифами А и В. Она проявлялась в на-
бухании нёбных миндалин и дужек и в появлении на них неболь-
ших язвочек, покрытых сероватым налетом. В последние годы ан-
гина Дюге практически не встречается. Дифференцировать этот
тонзиллит можно по другим проявлениям тифо-паратифозного за-
болевания — лихорадке, признакам общей интоксикации, которая
не может быть обусловлена относительно небольшими изменения-
ми миндалин, по появлению сыпи, увеличению печени и селезен-
ки и др. Для лабораторного подтверждения диагноза делают посе-
вы крови на желчный бульон.
ТОНЗИЛЛИТЫ 281

Неинфекционные болезни также могут обусловить развитие тон-
зиллитов. Чаще это наблюдается при гематологических заболевани-
ях, в частности при различных формах лейкозов, при болезнях кро-
ви, сопровождающихся лейкопенией и нейгропенией (острая лучевая
болезнь, иммунный агранулоцитоз и др.). Иногда такое состояние
может возникнуть при использовании некоторых лекарств (цитоток-
сическая болезнь). В этих случаях могут быть и лихорадка, и симп-
томы общей интоксикации. Иногда развиваются септические заболе-
вания за счет наслоения бактериальной инфекции. Изменения мин-
далин носят некротический характер и проявляются в конце 1-й или
в начале 2-й недели от начала болезни. Помимо поражений минда-
лин, как правило, некротические процессы развиваются и на слизис-
той оболочке ротовой полости. Для дифференциальной диагностики
решающее значение имеют изменения крови.
Для уточнения диагноза и дальнейшего наблюдения больных не-
обходима консультация гематолога.
Хронический тонзиллит, несомненно, наиболее труден для диф-
ференциальной диагностики от ангины, в частности от повторной.
При обеих болезнях процесс локализуется преимущественно в обла-
сти нёбных миндалин и в регионарных к ним лимфатических узлах.
Однако хронический тонзиллит, по крайней мере декомпенсирован-
ный и субкомпенсированный, протекает в виде периодических обо-
стрений и ремиссий. Обострение, как правило, бывает спровоциро-
вано переохлаждением или перенесением ОРЗ или другого заболева-
ния. Но и в период ремиссии при хроническом тонзиллите обычно
отмечаются признаки хронического токсикоза в виде общей слабос-
ти, повышенной утомляемости, раздражительности, нередко субфеб-
рилитета по вечерам, вегетативно-сосудистых изменений (акроцианоз,
лабильность пульса, ортостатическая гипотония, неприятные ощуще-
ния в области сердца).
Повторная ангина возникает более остро на фоне практического
здоровья и сопровождается быстрым повышением температуры тела
(до 39—40°С) и выраженными симптомами общей интоксикации.
Изменения миндалин выражены более четко в виде геперемии сли-
зистой оболочки миндалин, образования фолликулов и других изме-
нений, характерных для стрептококковой ангины. Боли при глотании
у больных ангиной острые, довольно сильные, в то время как при
хроническом тонзиллите они выражены слабо. Обратное развитие
изменений при ангине происходит значительно быстрее, чем при хро-
ническом тонзиллите.
Изменения в зеве при хроническом тонзиллите проявляются в
спаянности миндалин с дужками, в наличии рубцов на миндалинах,
иногда в лакунах имеются казеозные пробки.
Глава 10
282

Воспаление нёбных миндалин


Нет Да
Изменения только Мелкоточечная сыпь Скарлатина
в области миндалин
и регионарных
Нет
Да (углочелюстных)
лимфоузлов
Ринит, фарингит, Да ОРЗ
ларингит

Нет

Высокая лихорадка,
Выраженная лихорадка,
лимфаденопатия, Да Инфекционный
процесс двусторонний
увеличение печени и мононуклеоз
селезенки
Да
Нет
Ангина (стрептококковая,
стафилококковая и др.)
Фибринозный налет Да
Дифтерия зева
на миндалинах


Септическое
Да Вероятно,
Лихорадки нет, состояние, вторичные листериоз
односторонний гнойные очаги
некротический процесс
Нет
Да
Лихорадки нет,
Процесс Да
Ангина бубон
односторонний,
Симановского—Плаута— безболезненный
некротические
Венсана
изменения, бубон
Да
Нет Обследовать
на сифилис
Некротические
Длительное изменения миндалин
рецидивирующее и слизистой оболочки. Высокая
течение, субфебрилитет Изменения крови лихорадка,
бубон
Да болезненный
Да
Да
Обострение Гематологические
хронического тонзиллита болезни Туляремия

С х е м а 19. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного тонзиллита
ТОНЗИЛЛИТЫ 283

После обострения могут длительно сохраняться некоторые при-
знаки хронической интоксикации. Для уточнения диагноза хроничес-
кого тонзиллита необходима консультация ЛОР-специалиста.
При дифференциальной диагностике тонзиллитов иногда прихо-
дится проводить дифференциальную диагностику с травматически-
ми изменениями; например, рубцы после тонзиллэктомии в первое
время покрыты беловатым налетом, что обусловливает необходимость
исключать другие воспалительные изменения. Химические ожоги
могут также вызывать воспалительные изменения слизистой оболоч-
ки миндалин, иногда с образованием налетов. Однако все эти изме-
нения не вызывают диагностических трудностей.
Порядок проведения дифференциальной диагностики тозиллитов
приведен на схеме 19.
Гл а в а 11
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ



Острые пневмонии являются группой весьма распространенных
болезней. В отличие от рассмотренных выше разделов пневмонию
нельзя отнести к синдромам. Это, как правило, нозологическая фор-
ма, состоящая однако из ряда синдромов. Присущие пневмониям ли-
хорадка и признаки общей интоксикации делают пневмонии сходны-
ми с целым рядом инфекционных болезней. Иногда первичным при-
знаком является инфильтрация легочной ткани, предполагающим в
дальнейшем дифференциальную диагностика не только с какой-либо
неинфекционной патологией, но и с различными инфекционными
болезнями, сопровождающимися указанными рентгенологическими
изменениями.
Пневмония, или воспаление легких, вызывается в подавляющем
большинстве случаев микроорганизмами, иными словами, имеет ин-
фекционную природу. Вместе с тем острая пневмония не представ-
ляет собой четко отграниченную нозологическую форму.
Пневмонии могут быть:
— самостоятельным заболеванием;
— одним из проявлений другого инфекционного заболевания
(пневмоническая форма);
— осложнением инфекционных и неинфекционных болезней (вто-
ричные пневмонии).
При пневмониях 1-й группы наблюдаются признаки воспаления
легких и проявления общей интоксикации при отсутствии каких-либо
других выраженных органных поражений.
Во 2-й группе пневмония представляет собой лишь одно из про-
явлений какой-либо инфекционной болезни (бруцеллеза, лептоспиро-
за, сибирской язвы и др.), она вызывается возбудителем основного
заболевания и сочетается с другими клиническими проявлениями этой
болезни. Это легочные формы определенных инфекционных болезней.
Осложнения пневмониями обусловлены наслоением другой (вто-
ричной) инфекции. Даже пневмонии, которые являются самостоятель-
ными болезнями, могут быть обусловлены разными этиологически-
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 285

ми агентами. Их дифференциальная диагностика имеет большое прак-
тическое значение, в частности для проведения этиотропной терапии,
а также для прогноза. По клиническим проявлениям такое дифферен-
цирование нередко является трудным, а иногда и невозможным, тем
более что в генезе пневмоний могут участвовать одновременно или
последовательно несколько этиологических агентов. Прежде всего
остановимся на наиболее общих признаках, характерных для боль-
шинства пневмоний, т.е. рассмотрим синдромокомплекс с условным
названием «пневмония». Сначала речь пойдет все-таки о пневмонии
как самостоятельном заболевании. Напомним, что данная группа
пневмоний по клинико-морфологическим признакам делится обычно
на крупозные, очаговые и интерстициальные. На первом плане как
дня больного, так и для врача стоит синдром интоксикации (общие
проявления). На втором месте находится синдром уплотнения легоч-
ной ткани, которому зачастую сопутствуют те или иные другие при-
знаки поражения дыхательной системы. Жалобы больных состоят
обычно из указания на повышение температуры тела, озноб, повы-
шенную потливость, резкую общую слабость, кашель (как правило,
продуктивный). Могут встречаться также жалобы на боли в грудной
клетке при дыхании и кашле, боли в мышцах и суставах, насморк,
боли в животе и ряд других не специфичных для пневмонии явле-
ний. Анамнестические сведения играют в диагностике пневмонии
немалую роль. Развитию пневмонии нередко предшествует ОРЗ, и
четко зафиксировать начало пневмонии бывает порой затруднитель-
но. Внезапное же начало заболевания без явлений катара верхних
дыхательных путей, с одной стороны, несколько упрощает диагнос-
тику, но вместе с тем требует в отдельных случаях дифференцирова-
ния от целого ряда инфекционных заболеваний и даже от хирурги-
ческой патологии (признаки «острого живота» при крупозной пнев-
монии). Собирая анамнез, следует обращать внимание на наличие
переохлаждения, предшествующего болезни, на курение и злоупот-
ребление алкоголем, на частые пневмонии в прошлом, на выполнен-
ную ранее тонзиллэктомию и т.д.
При осмотре больного можно отметить отставание одной полови-
ны грудной клетки при дыхании, тахипноэ. Касаясь физикальных
методов исследования, можно опустить синдромы общей интоксика-
ции и лихорадки, а остановиться только на специфичных для пнев-
моний признаках. Они хорошо известны: притупление перкуторного
звука над легкими, усиление голосового дрожания, жесткое дыхание,
мелкопузырчатые, а иногда и среднепузырчатые влажные хрипы.
Нередко выслушиваются также локализованные сухие хрипы и такие
аускультативные феномены, как крепитация и шум трения плевры.
В крови, как правило, наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз со
286 Глава 11

сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Отмечаются положитель-
ные острофазовые реакции (С-реактивный белок, фибриноген, сиа-
ловые кислоты). На высоте лихорадки изменяются иногда и другие
биохимические показатели (активность аминотрансфераз, продукты
катаболизма белков и др.). В мокроте находят большое количество
нейтрофилов, а при крупозной пневмонии мокрота может иметь ге-
моррагический характер.
Большое значение имеет бактериоскопия мазков мокроты, окра-
шенных по Граму, так как это дает возможность ранней, хотя и ори-
ентировочной этиологической диагностики. Достоверно же судить о
характере возбудителя можно лишь на основании посева мокроты с
использованием количественного метода и серологической диагнос-
тики, направленной на выявление в крови как антител, так и антиге-
нов конкретных возбудителей.
Инструментальные методы диагностики пневмоний весьма мно-
гообразны, но ведущим из них безусловно является рентгенологичес-
кий. Наличие инфильтрации легочной ткани, захватывающей один
или несколько сегментов, долю, а порой и несколько долей, является
верифицирующим признаком острой пневмонии.
В ряде случаев инфильтративным изменениям сопутствуют ре-
акция плевры, признаки абсцедирования. Для интерстициальных
пневмоний характерно выраженное усиление легочного рисунка на
отдельных участках легкого, не исключается реакция междолевой
плевры.
При бронхоскопии обычно обнаруживается локальный (в зоне
пораженных сегментов) катаральный, слизистый или гнойный эн-
добронхит, при этом дренирующий пораженный сегмент бронх мо-
жет быть частично или полностью обтурирован слизисто-гнойной
пробкой.
Исследование функции внешнего дыхания помогает выявить как
рестриктивные, так и обструктивные нарушения легочной вентиля-
ции. Рестрикция, определяемая за счет снижения жизненной емкости
легких, может быть обусловлена как наличием инфильтративно-вос-
палительных изменений в легочной ткани, выпотом в плевральной
полости, так и уменьшением экскурсий грудной клетки за счет боле-
вого синдрома. Обструктивные нарушения (уменьшение индекса Тиф-
фно, максимальной вентиляции легких, объемных скоростей выдоха)
вызываются бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки респиратор-
ного тракта и скоплением секрета. Часто обнаруживается так назы-
ваемый скрытый бронхоспазм, выявляемый после назначения брон-
холитиков.
Описанная выше симптоматика хотя и является в какой-то мере
общей для большинства пневмоний, все же более свойственна
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 287

пневмококковым пневмониям, которые доминируют (70—90%) сре-
ди первичных острых микробных (внебольничных) пневмоний.
Согласно современным представлениям (X МКБ), пневмонии сле-
дует подразделять по этиопатогенетическому принципу:
1. Распространенные (внебольничные) пневмонии.
2. Госпитальные (внебольничные).
3. Аспирационные пневмонии.
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врож-
денный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрес-
сия и др.).
Данная рубрификация постепенно входит в клиническую практи-
ку, однако в ней, на наш взгляд, не в полной мере учитывается и ог-
ромный спектр возбудителей, вызывающих пневмонию, и ряд других
патогенетических механизмов. При дифференциальной диагностике
инфекционных болезней следует учитывать все группы и варианты
пневмоний, которые выделяются в зависимости от их этиологии и
патогенеза (схема 20).
Подразделение всех пневмоний на 3 группы носит в какой-то мере
условный характер. Так, если взять 1-ю группу, где перечислены пнев-
монии как самостоятельные заболевания (т.е. нозологическая форма
«пневмония»), то и здесь пневмония, по существу, является лишь
пневмонической формой какого-то инфекционного заболевания. На-
пример, самым распространенным этиологическим агентом острых
пневмоний является пневмококк (до 90%). Однако пневмония — лишь
одно из многих проявлений пневмококковой инфекции. Помимо ши-
роко распространенного здорового носительства пневмококков могут
быть пневмококковые гнойные менингиты (до 30% всех гнойных
менингитов), пневмококковый сепсис (особенно часто возникает у лиц
с удаленной селезенкой), пневмококковая ангина. Однако среди раз-
нообразия манифестных форм ведущая роль все же принадлежит ос-
трой пневмонии. Аналогичные данные можно привести и по другим
этиологическим агентам.
Выделение 2-й группы обусловлено тем, что при некоторых ин-
фекционных нозологических формах одним из клинических вариан-
тов инфекционного процесса может быть поражение легких. Однако
в отличие от пневмоний 1-й группы эти поражения легких (специ-
фические пневмонии) протекают наряду с другими проявлениями
инфекционного заболевания (бруцеллеза, лептоспироза, чумы и др.).
Особенностью этой группы пневмоний является то, что они вызваны
тем же самым этиологическим агентом, что и основное заболевание.
Это и отличает их от осложнений. При некоторых инфекционных
болезнях присоединившиеся признаки острой пневмонии могут быть
как проявлением основного заболевания, так и осложнением. Напри-
288 Глава 11

Острые пневмонии



Самостоятельное Пневмонические Осложнения (вторичные
заболевание (первичные формы пневмонии)
пневмонии) инфекционных
болезней

Инфекционные
Инфекционных
Туляремия, болезней
чума и др.
Бактериальные

Пневмококковые Первоначально
Грипп, корь и др.
асептические
Стрептококковые
Химические
Стафилококковые
Неинфекционных
болезней
Грамнегативные Аллергические

Легионеллезные Опухоли легких,
Аспирационные
параканкроэные
пневмонии
Туберкулезные


Небактериальные
Инфаркт-пневмонии

Хламидийные

Гипостатические
Микоплазмозные
пневмонии
(у раненых и др.)
Гистоплазмозные

Пневмоцистные Пневмонии
при лейкозах
Криптоспороидозные

Пневмонии
Вирусные при болезнях
с недостаточностью
кровообращения


С х е м а 20. Группы и варианты острых пневмоний
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 289

мер, брюшнотифозная пневмония вызывается сальмонеллой брюш-
ного тифа, и лечить ее нужно соответственно. Но у больных брюш-
ным тифом могут быть и пневмонии, обусловленные вторичной на-
слоившейся инфекцией (стафилококковой, анаэробной и др.). Такие
пневмонии должны рассматриваться как осложнения, и лечить их
нужно с учетом наслоившегося микроорганизма и его свойств (анти-
биотикограмма). При других инфекционных болезнях пневмонии
почти всегда вызываются возбудителями основного заболевания (ле-
гочные формы сибирской язвы, туляремии, чумы и др.).
В 3-ю группу выделены пневмонии, протекающие как осложне-
ния. Они всегда возникают при участии другого возбудителя (вторич-
ная инфекция) за исключением сепсиса, при котором поражение лег-
ких является своеобразным метастазом (вторичным очагом), обуслов-
ленным возбудителем сепсиса, а не наслоением другого микроба.
Осложнения пневмонией наблюдаются при многих инфекционных
болезнях. Этиологический агент основного заболевания может при-
нимать соучастие в этом процессе непосредственно (размножаясь в
легочной ткани), или же он лишь подготавливает условия для насло-
ения вторичной инфекции. К той группе следует отнести и пневмо-
нии, осложняющие многие неинфекционные болезни (параканкроз-
ные; инфаркт-пневмонии при эмболиях и тромбозах ветвей легочной
артерии; гипостатические и ателектатические пневмонии при ране-
ниях, травмах, оперативных вмешательствах, при недостаточности
кровообращения; ятрогенные пневмонии, обусловленные иммуносуп-
рессивной терапией при заболеваниях крови, опухолях и других за-
болеваниях).
Частота осложнений пневмониями при разных инфекционных
болезнях существенно варьирует. Например, пневмония чаще всего
развивается при заболеваниях, обусловленных респираторно-синци-

<< Пред. стр.

стр. 32
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>