<< Пред. стр.

стр. 33
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

тиальным вирусом (в 25% случаев), реже при гриппе (до 10%), отно-
сительно редко при аденовирусных болезнях и парагриппе (2—5%),
а при риновирусных болезнях пневмония не встречается вовсе. Пнев-
монии, являющиеся осложнениями в отличие от пневмоний 2-й груп-
пы, часто обусловлены одними и теми же возбудителями при самых
различных основных заболеваниях. Среди них первое место занима-
ет пневмококк, затем следует гемофильная палочка, а далее могут
быть различные так называемые условно-патогенные микроорганиз-
мы, которые являются обычными обитателями слизистых оболочек
верхних отделов респираторного тракта, а при осложнениях бронхо-
генно достигают легочной ткани, вызывая воспаление. Этим в какой-
то мере и объясняется клиническая однотипность пневмоний, ослож-
няющих течение разных инфекционных болезней. Влияние основно-
го заболевания сказывается или в поражении респираторного тракта
290 Глава 11

возбудителем болезни (многие виды ОРЗ, корь, микоплазмоз и др.),
или в угнетении иммунитета. Особенно резко это выражено при
СПИДе, но отмечается и при ряде инфекционных болезней, конечно,
не в такой степени. Может сочетаться и повреждение респираторно-
го тракта с угнетением иммунитета (корь, грипп).
При дифференциальной диагностике пневмоний (как осложнений)
нужно прежде всего установить характер основного заболевания, на
которое наслоилась пневмония. Это очень важно для назначения адек-
ватной терапии. Следующим этапом будет выявление этиологическо-
го агента, которым вызвано осложнение пневмонией. На основании
клинической симптоматики установить этиологию осложнения обычно
не удается. Наиболее точные данные дает бактериологическое иссле-
дование, причем целесообразно определить не только вид возбудите-
ля, но и его антибиотикограмму. Наиболее часто, как и в 1-й группе
пневмоний, осложнение бывает обусловлено пневмококком. Поэтому
пока не будет достоверно доказана этиологическая роль другого мик-
роорганизма, терапия осложнения проводится обычно как пневмокок-
ковой пневмонии.
В возникновении осложнений, вызванных условно-патогенными
микроорганизмами, большую роль играет перекрестная инфекция,
т.е. условно-патогенный микроорганизм от другого человека (больно-
го или здорового носителя). В связи с этим для предупреждения ос-
ложнений у ослабленных больных (особенно с иммунодефицитом)
необходима тщательная индивидуальная изоляция этого больного от
других больных, а медицинский персонал должен входить в помеще-
ние, где госпитализирован больной, только в респираторах.
Пневмонии, развивающиеся у ВИЧ-инфицированных больных,
можно отнести как к первой группе, так ко второй и к третьей. Объяс-
няется это тем, что пневмоцистные, криптоспороидозные и цитоме-
галовирусные пневмонии принято рассматривать как самостоятельные
(первичные) пневмонии. Однако развиваются они обычно у ВИЧ-
инфицированных больных и по праву считаются маркерами СПИДа.
Такие заболевания, как аспергиллез, актиномикоз и другие грибковые
заболевания, протекают как пневмоническая форма инфекционного
заболевания, но они опять-таки чаще развиваются у иммуноскомп-
рометированных лиц, в том числе и при СПИДе.
Что же касается пневмоний-осложнений, то ВИЧ-инфекция, как
уже упоминалось, является одним из самых грозных иммунодепрес-
сивных факторов и на определенных стадиях является причиной са-
мых разнообразных вторичных бактериальных пневмоний, которые
относятся к 3 группе.
Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики пнев-
моний в отдельных группах больных.
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 291

ПНЕВМОНИИ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острые пневмонии могут быть обусловлены многими агентами
как бактериальной, так и небактериальной природы.


Бактериальные Небактериальные Первично-
асептические
Пневмококковые Хламидийные Химические
Стрептококковые Микоплазменные Аллергические
Аспирационные
Стафилококковые Пневмоцистные
Грамотрицательные Криптоспороидозные
(синегнойная Цитомегаловирусные
палочка, эшерихии,
протей, легионеллы
и ДР)

Выяснение возбудителя имеет важное значение как для целенап-
равленной этиотропной терапии, так и для профилактики.
Пневмококковые пневмонии. Как уже указывалось, по современ-
ным представлениям, подавляющее большинство острых первичных
(внебольничных) бактериальных пневмоний вызвано Streptococcus
pneumoniae (пневмококком). В общих чертах клинические проявления
данной пневмонии были даны в характеристике синдромов воспале-
ния легких. Напомним, что пневмококковая пневмония имеет два
клинико-морфологических варианта: крупозная и очаговая. Диагноз
крупозной пневмонии, как правило, не вызывает трудностей. Однако
молниеносное начало заболевания, кровохарканье, одышка, резкие
боли в грудной клетке обусловливают необходимость дифференциро-
вания крупозной пневмонии с инфарктом легкого (инфаркт-пневмо-
ния вследствие тромбоэмболии или тромбоза ветвей легочной арте-
рии). Следует помнить, что при инфаркт-пневмонии обычно отсут-
ствуют лихорадка и признаки интоксикации в начале заболевания,
а также имеется основное заболевание, осложняющееся эмболией ле-
гочных сосудов (тромбофлебит нижних конечностей, бактериальный
эндохардит, пороки сердца, сыпной тиф и болезнь Брилла и др.).
Рентгенологическая картина при инфаркте легкого имеет весьма
характерный вид, существенно отличающийся от такового при кру-
позной пневмонии. Наиболее ценными диагностическими исследова-
292 Глава 11

ниями являются пульмоангиография и перфузионная сцинтиграфия
легких.
Нередко при крупозной пневмонии, локализованной в нижних
отделах легкого, в процесс вовлекается диафрагмальная плевра, при
этом больные испытывают боли, иррадиирующие в брюшную полость,
которые могут симулировать картину' острого живота.
На высоте интоксикации при крупозной пневмонии могут возни-
кать нарушения сознания, делириозное состояние, особенно у алко-
голиков.
Раннее назначение эффективной антибиотикотерапии (пеницил-
лина или других препаратов) приводит к значительному улучшению
общего состояния через 3— 5 дней, но у ослабленных, пожилых лиц,
алкоголиков выраженная клиническая картина крупозной пневмонии
сохраняется дольше. У этих же лиц чаще наблюдаются осложнения
(абсцедирование, гнойный плеврит, перикардит). Летальные исходы
при крупозной пневмонии (3—5%) имеют место именно у вышеука-
занного контингента больных.
Очаговую пневмококковую пневмонию приходится дифференци-
ровать от острого трахеобронхита, а также от обострения хроничес-
кого бронхита, бронхоэктатической болезни. При исключении обостре-
ния названных хронических заболеваний уточнению диагноза суще-
ственно способствуют анамнестические сведения. Гораздо труднее
порой отличить очаговую пневмонию от ОРЗ. О переходе последнего
в пневмонию свидетельствуют: затяжное течение болезни, продолжа-
ющееся более 7 дней, уменьшение признаков поражения верхних
дыхательных путей и одновременное появление слизисто-гнойной
мокроты, умеренных болей в грудной клетке, одышки при физичес-
ких нагрузках, обильных ночных потов, резкой астенизации больно-
го. Помимо свойственных очаговой пневмонии физикальных данных,
которые нередко могут быть весьма скудными, верифицирующими
признаками служат рентгенологические изменения, заключающиеся
в наличии очаговой (иногда с тенденцией к слиянию) пневмоничес-
кой инфильтрации, наблюдающихся чаще в нижнедолевых, средне-
долевых и язычковых сегментах.
В настоящее время все чаще встречается затяжное течение пнев-
моний. У 35—45% больных, особенно у лиц пожилого возраста, ос-
лабленных и с различными вторичными иммунодефицитами, воспа-
лительные инфильтрации легких, обнаруживающиеся рентгенологи-
чески, не рассасываются больше 4 недель. Клиническая картина в
данном случае характеризуется скудной физикальной симптоматикой,
вялой реакцией крови, превалированием симптомов общей астениза-
ции больного. Когда мы имеем дело с затяжной пневмонией у пожи-
лых лиц, следует всегда помнить о том, что под «маской» очаговой
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 293

пневмонии могут протекать параканкрозные пневмонии. Стойкое за-
тяжное течение, отсутствие эффекта от различных антибиотиков, кро-
вохарканье, повторные пневмонии той же локализации, значительное
увеличение СОЭ, анемия — все это является показанием для прове-
дения томографии, бронхоскопии с целью исключения опухолевого
процесса.
Очаговую пневмонию нужно также дифференцировать от тубер-
кулеза (инфильтрагавно-пневмонической формы), а крупозную пнев-
монию верхнедолевой локализации от казеозной пневмонии.
Следует отметить, что назначение антибиотиков пенициллиновой
группы при пневмококковых пневмониях позволяет быстро (в тече-
ние 3—5 дней) улучшить общее состояние, добиться исчезновения
лихорадки, уменьшить количество отделяемой мокроты. Отсутствие
эффекта от препаратов группы пенициллина должно наводить на
мысль об иной бактериальной природе пневмонии.
Стрептококковая пневмония. В настоящее время встречается
редко, возможно, в связи с тем, что гемолитический стрептококк со-
храняет высокую чувствительность к антибиотикам пенициллиново-
го ряда. Стрептококковая пневмония может быть первичной и как
осложнение другого заболевания (кори, гриппа и др.). Начинается
остро, протекает относительно тяжело. Вначале поражается один сег-
мент, чаще в нижней доле легкого, затем процесс быстро распрост-
раняется. Характеризуется высокой лихорадкой с большими суточны-
ми размахами, повторными ознобами и потами. Появляются колю-
щие боли в боку на стороне поражения, в мокроте могут быть
прожилки крови. Типичным является осложнение экссудативным
плевритом, который развивается у 50—70% больных. Признаки его
выявляются уже на 2—3-й день болезни. Типичен также высокий
лейкоцитоз — (до 20—30)-109/л — с выраженным сдвигом лейкоци-
тарной формулы влево. Основой для дифференциальной диагности-
ки стрептококковой пневмонии являются: относительно тяжелое те-
чение, раннее осложнение экссудативным плевритом, высокий лей-
коцитоз, наличие гемолитического стрептококка в мокроте в большом
количестве. Иногда удается выделить гемолитический стрептококк из
крови (у 10—15% больных).
Стафилококковая пневмония. Стафилококк может обусловить
первичную пневмонию (редко), бронхогенную вторичную (как ослож-
нение) пневмонию и гематогенную пневмонию при стафилококковом
сепсисе. Частота стафилококковых пневмоний составляет до 10—20%
всех острых пневмоний. Клинически стафилококковые пневмонии
отличаются более тяжелым течением, склонностью к гнойным ослож-
нениям (абсцессы, эмпиема), наличием у больных выраженной одыш-
ки, цианоза. Особенно тяжело протекает стафилококковая пневмония
294 Глава 11

у детей, пожилых и у лиц, ослабленных другими болезнями. Рентге-
нологически характеризуется обширной полисегментарной инфильт-
рацией легочной ткани, нередко выявляется сопутствующий плеврит.
В последующем выявляются буллы и некротические полости с гори-
зонтальным уровнем жидкости. Конфигурация и количество полос-
тей в легком быстро меняются. При гематогенной пневмонии харак-
терно множество небольших очагов пневмонической инфильтрации.
Преобладают признаки общего (септического) заболевания. Пневмо-
ния стафилококковой природы плохо поддается терапии не только
антибиотиками пенициллинового ряда, но и другими антибиотиками.
Пневмонии, вызванные фридлендеровской палочкой, синег-
нойной палочкой, эшерихией, протеем и др., отмечаются преиму-
щественно у ослабленных лиц, протекают тяжело, часто отмечается
формирование абсцессов, гнойного плеврита. Они плохо поддаются
антибиотикотерапии. Клинические проявления их очень сходны и не
дают достаточных оснований для проведения дифференциальной
диагностики. Диагностика основана на бактериологических исследо-
ваниях — выделение возбудителя из мокроты (в большом количестве),
из крови, из плеврального экссудата. Серологические исследования
мало информативны и в практике не используются. Указанные пнев-
монии могут быть как самостоятельными заболеваниями, так и ос-
ложнять другие инфекционные болезни.
Легионеллез. Среди болезней, вызванных легионеллами, чаще
всего наблюдаются своеобразные пневмонии (болезнь легионеров,
легионелла-пневмония). В США на легионеллез приходится от 0,5 до
1,5% всех острых пневмоний. Случаи легионеллезных пневмоний
зарегистрированы во многих странах, в том числе и в нашей стране.
Заболевание может протекать в виде спорадических случаев и в виде
вспышек (эпидемические заболевания принято относить к болезни
легионеров, спорадические — к легионеллезу или легионелла-пнев-
монии). Инкубационный период длится обычно 5—7 дней. Болезнь
начинается остро с появления высокой лихорадки (39—40°С), выра-
женных симптомов общей интоксикации. Максимальная выражен-
ность токсикоза наступает в течение первых 2 суток, реже — в тече-
ние 3— 4 дней. Отмечается озноб, нарастают общая слабость, разби-
тость, мышечные боли. С первых же дней больных беспокоят
мучительный кашель, колющие боли в груди, усиливающиеся при
кашле и дыхании. Кашель вначале сухой, затем начинает отделяться
слизисто-гнойная мокрота. Развивается одышка, частота дыхания до-
стигает 30—40 в 1 мин и более. Некоторых больных беспокоят боли
в животе, появляются рвота и жидкий стул. На высоте болезни отме-
чаются признаки поражения ЦНС (головокружение, бред, расстрой-
ства сознания). Может развиться геморагический синдром. В этих
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 295

случаях возможны легочные кровотечения. Синдрома воспаления
дыхательных путей нет, артериальное давление снижено. Выявляют-
ся физикальные признаки пневмонии. При тяжелом течении болезни
быстро нарастает дыхательная недостаточность, может развиться ин-
фекционно-токсический шок. Смерть наступает к концу 1-й недели
болезни. Летальность при отсутствии адекватного лечения около 20%,
при лечении макролидами снижается до 5—10%.
О легионеллезе необходимо думать при развитии тяжелой пнев-
монии в необычный сезон (конец лета) у мужчин среднего или по-
жилого возраста при наличии предрасполагающих факторов (курение,
применение иммунодепрессантов, алкоголизм, сахарный диабет и др.).
Из клинических проявлений диагностическое значение имеют высо-
кая лихорадка, отсутствие предшествующего поражения верхних ды-
хательных путей (ринита, фарингита, ларингита), диарея, нарушение
функций центральной нервной системы, печени, гематурия, отрица-
тельные результаты обычных бактериологических исследований мок-
роты, а также отсутствие заметного терапевтического эффекта от ан-
тибиотиков (пенициллина, стрептомицина, тетрациклина), которые
назначаются для лечения больных острыми пневмониями. Для под-
тверждения диагноза чаще всего используют серологические методы
(реакция микроагглютинации, метод непрямой иммунофлюоресцен-
ции). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом в 10—
15 дней.
Туберкулез легких. Диссеминированный, очаговый и инфильт-
ратиъный туберкулез легких имеет сходные с пневмониями клини-
ческие проявления, и нередко больные туберкулезом поступают в
инфекционные стационары. Необходимость дифференциальной диаг-
ностики диктуется важностью своевременного начала противотубер-
кулезного лечения.
Диссеминированный туберкулез легких (как милиарный, так и
подострый) может начаться с высокой лихорадки, выраженной общей
интоксикации, одышки, иногда отмечается увеличение печени и се-
лезенки. Таким больным нередко ставят ошибочный диагноз брюш-
ного тифа, острой пневмонии и др. Рентгенологически при милиар-
ном туберкулезе в легких определяются множественные мелкие очаж-
ки. При подостром диссеминированном туберкулезе очаги более
крупные, в дальнейшем они могут обусловить появление единичных
или множественных тонкостенных каверн. В мокроте обнаруживают-
ся микобакгерии туберкулеза.
Очаговый туберкулез легких встречается часто (около половины
всех первично выявленных больных туберкулезом). Протекает при
относительно удовлетворительном самочувствии больных, отмечают-
ся субфебрилитет, небольшой кашель, чаще сухой. Микобактерии в
296 Глава 11

мокроте выявляются редко. Дифференциальная диагностика основы-
вается главным образом на данных рентгенологического обследова-
ния. Небольшие округлой формы очаги чаще обнаруживаются в под-
ключичной области и на верхушках легких.
Инфильтративнып туберкулез легких выявляется примерно у
30% больных туберкулезом и характеризуется развитием перифокаль-
ного воспаления вокруг старых туберкулезных очагов. Нередко раз-
витие их провоцирует грипп или другие ОРЗ, в таких случаях чаще
думают о возможности осложнения пневмонией. Появляется лихорад-
ка, может быть кровохарканье, в мокроте иногда обнаруживаются
микобактерии туберкулеза. В диагностике большое значение имеют
результаты рентгенологических исследований. Необходима также кон-
сультация фтизиатра.
К небактериальным пневмониям относятся воспалительные изме-
нения в легких, обусловленные хламидиями, вирусами, микоплазма-
ми, грибами, причем в клинической симптоматике преобладают имен-
но поражения легких.
Орнитоз. Наиболее частыми формами хламидийного поражения
легких являются пневмонические (типичные) формы орнитоза. При
антропонозном хламидиозе, обусловленном Chlamydia trachomatis,
пневмонии (довольно тяжелые) наблюдаются только у новорожден-
ных детей в результате их внутриутробного инфицирования. В диф-
ференциальной диагностике орнитозных пневмоний большое значе-
ние имеет выявление эпидемиологических предпосылок (профессио-
нальный или бытовой контакт с птицами) с учетом довольно
продолжительного инкубационного периода (чаще 8—12 дней). Пнев-
монические формы орнитоза начинаются остро с лихорадки и симп-
томов общей интоксикации, и лишь позднее присоединяются признаки
поражения органов дыхания. У большинства больных температура
тела с ознобом повышается более 39°С, появляются сильная голов-
ная боль, боли в мышцах, нарастают адинамия, слабость, исчезает
аппетит, может быть рвота. На 2—4-й день болезни появляются при-
знаки поражения легких. Выражены они не очень резко и не соот-
ветствуют степени интоксикации. У больных появляется сухой
кашель, иногда колющие боли в груди, в дальнейшем выделяется
небольшое количество слизистой или слизисто-гнойной мокроты,
иногда с примесью крови. Физикально и рентгенологически выявля-
ется поражение нижних долей легких (VIII, IX, X сегменты), чаще
отмечается правосторонний процесс. У половины больных к 5—7-му
дню отмечается увеличение печени и селезенки. При более тяжелых
формах болезни могут быть изменения нервной системы (заторможен-
ность, нарушения сна, бред, менингеальный синдром). В перифери-
ческой крови лейкопения или нормальное количество лейкоцитов,
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 297

повышение СОЭ. Лихорадка, клинические и рентгенологические про-
явления поражения легких длятся 4—6 недель и более, длительно (2—
3 мес) сохраняется астенизация.
Для дифференциальной диагностики наибольшее значение име-
ют следующие данные: острое начало с явлениями общей интокси-
кации и последующим присоединением признаков пневмонии, отсут-
ствие поражений верхних дыхательных путей, возможность рециди-
вов болезни и поздних миокардитов (на 3—5-й неделе болезни),
лейкопения в сочетании с повышением СОЭ, отсутствие эффекта от
обычно используемых препаратов (пенициллин, стрептомицин, суль-
фаниламиды), более длительное течение болезни. Основным методом
подтверждения диагноза является РСК с орнитозным антигеном. Ис-
пользуется также РТГА. Диагностический титр для РСК 1:16— 1:32,
для РТГА — 1:512 и выше или нарастание титра антител в 4 раза и
более при исследовании парных сывороток.
Хламидийная пневмония. Вызывается Chlamydia pneumoniae.
Для отличия от других хламидиозов предложено называть это забо-
левание пневмохламидиозом [А.П. Казанцев, 1996]. Начало болезни
острое, быстрый подъем температуры тела до 38—39°С, признаки
интоксикации, одышка, мышечные боли, колющие боли в грудной
клетке при дыхании, иногда — боли в горле. Признаки фарингита
наблюдаются у 20—25% больных. Одновременно появляется сухой
кашель, реже со скудным количеством слизистой мокроты. Выслуши-
ваются сухие влажные хрипы над пораженными участками легких.
В большинстве случаев (80%) процесс двусторонний с захватом двух
и более долей. Примерно у одной трети больных отмечается увели-
чение шейных лимфатических узлов. В периферической крови отме-
чается в отличие от орнитоза выраженный ((12—20)-109/л) нейтро-
фильный лейкоцитоз. Клинические физикальные признаки пораже-
ния легких сохраняются 7—10 дней, рентгенологические исчезают
через 2—4 недели. У части больных развивается хронический пнев-
мохламидиоз, характеризующийся бронхоспастическим синдромом в
остром периоде и формированием впоследствии астматического брон-
хита или даже бронхиальной астмы.
Дифференциальная диагностика спорадических случаев представ-
ляет значительные трудности. Из особенностей течения можно отме-
тить выраженную интоксикацию, обширность поражения, сочетание
в ряде случаев с фарингитом и увеличением шейных лимфатических
узлов. Однако эти признаки встречаются и при пневмониях другой
этиологии. Положительная РСК с хламидийным антигеном (ее сле-
дует выполнить как можно раньше) помогает дифференциальной ди-
агностике, так как в этом случае (ввиду неспецифичности реакции)
необходимо дифференцировать орнитоз и пневмохламидиоз. Орнитоз
298 Глава 11

протекает тяжелее (температура обычно выше 39°С), с более выра-
женной интоксикацией, однако без поражения верхних дыхательных
путей. При пневмохламидиозе признаки пневмонии появляются сра-
зу, а при орнитозе через 2—3 дня после начала болезни. При орнито-
зе часто отмечается увеличение печени и селезенки, что не характер-
но для пневмохламидиоза. Орнитоз протекает на фоне лейкопении,
пневмохламидиоз сопровождается выраженным лейкоцитозом. Следу-
ет также помнить о возможности появления бронхообструктивного
синдрома, характерного для пневмохламидиоза с тенденцией к пере-
ходу в хроническую форму.
При эпидемических вспышках пневмохламидиоза диагностика
облегчается после этиологической расшифровки первых случаев пнев-
монии, тем более что вспышки продолжаются несколько месяцев.
Микоплазменная пневмония. Острая пневмония, обусловленная
Mycoplasma pneumoniae, составляет от 5 до 15% всех острых пневмо-
ний. В опытах на добровольцах установлено, что заражение микоп-
лазмой чаще приводит к развитию инаппарантной (бессимптомной)
инфекции или к синдрому острого воспаления дыхательных путей,
реже развивается первичная микоплазменная пневмония.
Острая пневмония, которая возникает на 4—6-й день микоплаз-
менного ОРЗ, является бактериальной за счет наслоившейся вторич-
ной микрофлоры, преимущественно за счет пневмококка. Этот вари-
ант нужно рассматривать как осложнение микоплазменного ОРЗ, ана-
логично осложнениям при других ОРЗ.
Первичные микоплазменные пневмонии развиваются в первые
3 дня болезни. При этих формах, как и при микоплазменном ОРЗ,
также отмечаются воспалительные изменения слизистой оболочки вер-
хних отделов респираторного тракта (ринофарингит, ларингит, тра-
хеобронхит), но процесс одновременно захватывает и легочную ткань.
На микоплазменную пневмонию в дальнейшем может наслоиться
вторичная бактериальная инфекция, т.е. пневмония становится микоп-
лазменно-бактериальной, но в отличие от первого варианта микоп-
лазмы играют более существенную роль как в начале болезни, так и
в дальнейшем ее течении, что должно учитываться при проведении
терапии, ибо чувствительность микоплазм и бактерий к антибиоти-
кам существенно различается.

<< Пред. стр.

стр. 33
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>