<< Пред. стр.

стр. 35
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

инфекции. Однако многими авторами признается возможность воз-
никновения менингококковой пневмонии без других проявлений ме-
нингококковой инфекции. Этиологическая диагностика таких пнев-
308 Глава 11

моний очень трудна, так как они, по существу, не отличаются от пнев-
мококковых пневмоний. Отмечаются лишь их более тяжелое течение,
более частые сопутствующие плевриты и более затяжной период выз-
доровления. Вероятно, в ряде случаев, как и при менингококковом
назофарингите, возможен переход пневмонии в генерализованные
формы менингококковой инфекции, которые распознать значительно
проще и тем самым определить этиологию пневмонии. Надежным
доказательством менингококковой природы пневмонии является вы-
деление менингококка из мокроты, плевральной жидкости, крови или
же нарастание титров специфических антител, определяемых с по-
мощью ????.
Нокардиоз протекает чаще всего в легочной форме. Заболевание
может начинаться как остро, так и постепенно. Правильная и своев-
ременная дифференциальная диагностика нокардиозных поражений
легких имеет огромное значение, так как при отсутствии адекватной
терапии все больные нокардиозом погибают в сроки от 2 мес до
2 лет.
Чаще легочная форма нокардиоза начинается постепенно, но не-
уклонно прогрессирует. Вначале появляются общая слабость, недомо-
гание, ночная потливость, субфебрильная температура. Кашель в пер-
вые дни глухой, затем с отделением гнойной мокроты, в которой мо-
гут быть прожилки крови. Температура тела постепенно достигает
38—39°С и выше. Больные быстро худеют. Может быть увеличение
шейных лимфатических узлов. При остром течении все эти явления
развиваются в более короткие сроки.
В легких развиваются инфильтративные изменения, могут быть
ателектазы, нередко образуются полости, выслушивается шум трения
плевры, но плевральный выпот отсутствует. В крови нейтрофильный
лейкоцитоз (15— 20)109/л. Если заболевание остается нераспознан-
ным на этой стадии развития и больному не назначается соответству-
ющая противомикозная терапия, то наступает генерализация инфек-
ции с образованием множества метастазов и абсцессов в централь-
ной нервной системе и других внутренних органах. Спасти больного
с диссеминированной формой нокардиоза обычно не удается.
Дифференциальную диагностику приходится проводить в основ-
ном с туберкулезом легких и другими микозами (актиномикозом, ас-
пергиплезом, гистогшазмозом, кокцидиоидомикозом). В отличие от
туберкулеза характерны поражение нижних отделов легких, развитие
плеврита без плеврального экссудата, отсутствие микобактерий тубер-
кулеза в мокроте. Окончательное подтверждение диагноза нокардио-
за легких возможно путем выделения возбудителя из мокроты. При
этом микозе гриб не образует друз в мокроте, поэтому приходится
делать посевы мокроты на среду Сабуро или мясо-пептонный агар.
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 309

Оспа ветряная. Пневмонию, обусловленную вирусом ветряной
оспы, называют иногда ветряночной пневмонией. Она развивается в
ранние сроки болезни и не поддается действию антибиотиков. Дру-
гой вариант пневмонии у больных ветряной оспой возникает в ре-
зультате наслоения бактериальной микрофлоры. Подобная пневмония
появляется в разгаре или в конце болезни и должна рассматриваться
как осложнение.
Клинические проявления вирусной (ветряночной) пневмонии раз-
виваются в первые дни (с 1 по 5-й) от начала появления экзантемы.
Этиология ее неоднократно подтверждалась выделением вируса из
ткани легкого [Weigle К.А., Grose Ch., 1984, и др.].
Развитие специфической пневмонии, по данным ряда авторов,
наблюдается до 16% к числу всех больных ветряной оспой. По на-
шим данным, ветряночные пневмонии встречаются значительно реже.
При тяжелых генерализованных формах ветряной оспы пневмония
развивается почти у всех больных. В этих случаях в легких наблю-
даются множественные милиарные узелки, рентгенологически напо-
минающие милиарный туберкулез легких. Могут возникать инфиль-
траты и более крупные очаги. Как правило, ветряночная пневмония
протекает на фоне выраженной клинической симптоматики ветряной
оспы (лихорадка, общая интоксикация, типичная экзантема и энан-
тема), и диагностика в таких случаях большой сложности не пред-
ставляет. Больные жалуются на одышку, частота дыхания доходит до
40 в 1 мин. Выявляются признаки бронхита, иногда бронхиолита, а
в тяжелых случаях может развиться отек легкого. Использование пе-
нициллина и других антибиотиков существенно не влияет на выра-
женность и течение легочных поражений. Обратное развитие вирус-
ной ветряночной пневмонии происходит очень медленно.
Поздние пневмонии, которые развиваются в периоде реконвалес-
ценции и угасания сыпи, наблюдаются редко и бывают обусловлены
наслоением вторичной, преимущественно кокковой, инфекции. Они
ничем не отличаются от пневмоний, которые осложняют другие ин-
фекционные болезни, не относятся к «ветряночным» пневмониям, и
терапия их проводится на общих основаниях.
Дифференциальная диагностика вирусных пневмоний у больных
ветряной оспой не представляет больших трудностей. Рано развив-
шееся поражение легких при тяжелых формах ветряной оспы, мно-
жественность пневмонических очагов, бронхит и бронхиолит, отсут-
ствие эффекта от назначения антибиотиков — все это позволяет
установить вирусный характер пневмонии. Хотя имеются специфи-
ческие лабораторные методы для специфической диагностики ветря-
ной оспы, клиническая симптоматика ее настолько характерна, что
не возникает необходимость в проведении этих исследований.
310 Глава 11

Сальмонеллезные пневмонии. Поражение легких при тифо-па-
ратифозных заболеваниях и генерализованных формах сальмонелле-
за может протекать в двух вариантах. В одних случаях пневмония
действительно сальмонеллезная, вызванная возбудителем основного
заболевания, другой вариант — пневмонии, обусловленные наслое-
нием вторичной бактериальной инфекции. Второй вариант является
осложнением. Дифференцировать эти два вида пневмоний не всегда
просто. Специфическая сальмонеллезная пневмония иногда развива-
ется с первых дней болезни, в других случаях она появляется в по-
здние периоды болезни. В связи с этим время появления пневмонии
не может служить основанием для дифференцирования специфичес-
кой и неспецифической пневмоний. Тяжесть течения основного за-
болевания также не является надежным критерием для дифференци-
альной диагностики, хотя сальмонеллезные пневмонии чаще разви-
ваются при более тяжелых формах сальмонеллезной инфекции. При
генерализованных формах сальмонеллеза, особенно при септическом
течении с образованием вторичных очагов (метастазов), причиной
поражения легких обычно являются сальмонеллы.
Выявление синдрома пневмонии у больных брюшным тифом,
паратифами А и В, а также сальмонеллезами не представляет труд-
ностей. Вопрос об этиологии этих пневмоний может быть решен лишь
путем бактериологического исследования мокроты или плевральной
жидкости (при присоединившемся выпотном плеврите). Выделение
сальмонелл из крови не решает этого вопроса (анализы крови на груп-
пу сальмонелл будут положительными и у больных без сопутствую-
щей пневмонии). Если из мокроты выделяются сальмонеллы (даже в
сочетании с другими микроорганизмами), то такая пневмония долж-
на расцениваться как сальмонеллезная. При наличии в мокроте только
других микроорганизмов вопрос об этиологии решается с помощью
количественного метода бактериологического исследования.
Сап. В нашей стране этого заболевания давно уже нет, да и в
других странах оно встречается в последнее время редко. Легочная
форма — это более тяжелая разновидность острого сапа, протекаю-
щего с множественными абсцессами в подкожной клетчатке, мыш-
цах, после вскрытия которых образуются язвы. На этом фоне появля-
ются очаги в легких, склонные к абсцедированию.
В настоящее время вероятность подобного (завозного) заболева-
ния крайне мала.
Сибирская язва. Легочная форма сибирской язвы протекает зна-
чительно тяжелее кожной формы, и даже при современных методах
терапии летальность от нее достигает 60—80%. Болезнь начинается
внезапно. Среди полного здоровья появляется потрясающий озноб,
температура тела быстро достигает 40°С и выше. Характерно выра-
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ Ш

женное воспаление конъюнктив и слизистых оболочек верхних ды-
хательных путей. Помимо признаков общей интоксикации (нараста-
ющая слабость, головная боль, гипотензия, тахикардия и др.), отме-
чаются цианоз, слезотечение, светобоязнь, гиперемия и отечность
конъюнктив, чиханье, кашель, насморк, хриплый голос, боли по ходу
трахеи.
С первых же часов болезни больных беспокоят сильные колющие
боли в груди, одышка, кашель с отделением кровянистой мокроты,
они жалуются на нехватку воздуха. Пульс 120—130 в 1 мин, артери-
альное давление падает. Состояние больных быстро ухудшается. Рен-
тгенологически в легких кроме инфильтративных изменений отмеча-
ется значительное увеличение лимфатических узлов, которые вызы-
вают смещение трахеи, бронхов и пищевода. В плевральной полости
появляется и очень быстро нарастает геморрагический выпот. Легоч-
ная форма болезни является одним из вариантов генерализованного
сибиреязвенного сепсиса, который довольно быстро приводит к раз-
витию тяжелейшего инфекционно-токсического шока. После сниже-
ния температуры тела до нормальной (проявление шока) смерть на-
ступает через 4—6 ч.
Для окончательного диагноза имеет значение наличие кожных
проявлений сибирской язвы. Иногда кожная форма переходит в гене-
рализованную, например при попытке хирургического лечения сиби-
реязвенного карбункула. При отсутствии кожных проявлений оконча-
тельный диагноз может быть установлен лишь после обнаружения
сибиреязвенных палочек в мокроте (крови, плевральном выпоте).
Туляремия. Легочная форма туляремии возникает при аэроген-
ном инфицировании (вдыхание инфицированной пыли). Воротами
инфекции являются дыхательные пути. Пневмония, как правило, вна-
чале прикорневая. Воспалительный процесс начинается с бронхов,
затем развивается перибронхит и захватывает легочную ткань. В связи
с такой динамикой симптомы пневмонии появляются относительно
поздно (к концу 1-й недели болезни). При рентгенологическом иссле-
довании изменения легочной ткани могут быть очаговыми, сегмен-
тарными, лобарными. В некоторых случаях выявляются диссемини-
рованные очаги в легочной ткани. Острое начало болезни, выражен-
ные признаки общей интоксикации, лихорадка неправильного типа,
явления бронхита, к которым затем присоединяются симптомы пнев-
монии,— характерные признаки туляремии. Обычными признаками
являются также затяжное течение пневмонии, медленное обратное
развитие (до 6—8 недель), увеличение печени и селезенки. Эти про-
явления и эпидемиологические данные служат основой для диагнос-
тики легочных форм туляремии и дифференцирования от других не-
специфических пневмоний. В первые дни болезни диагностика очень
312 Глава 11

трудна, тем более что в это время серологические реакции и аллер-
гические пробы остаются еще отрицательными. В конце 1-й — нача-
ле 2-й недели болезни клинические проявления становятся достаточ-
но характерными (появляется гепатолиенальный синдром, развивает-
ся пневмония, поражаются прикорневые лимфатические узлы), в это
же время становятся положительными внутрикожная проба с туляри-
ном, а также серологические реакции. Положительным считается титр
реакции агглютинации 1:100 и выше.
Паразитарные эозинофильные инфильтраты в легких. Пора-
жение легких имеет место при ряде глистных инвазий, возникает в
ранней стадии гельминтоза, во время миграции личинок паразита в
органах дыхания. Характеризуется образованием инфильтратов в лег-
ких (иногда наблюдаются бронхиты, приступы удушья) и значитель-
ным увеличением количества эозинофилов в периферической крови
(до 30—40% и выше). Одновременно отмечаются и другие признаки
гельминтоза.
При анкилостомозе помимо эозинофильного инфильтрата в лег-
ких появляются боли в животе, жидкий стул, иногда с примесью слизи
и крови, в дальнейшем развивается гипохромная анемия. Диагноз
подтверждается обнаружением яиц гельминтов в кале.
При аскаридозе больных беспокоят кашель, часто с астматичес-
ким компонентом, одышка, боли в груди. Рентгенологически выявля-
ются инфильтраты в легких, иногда множественные, которые харак-
теризуются нестойкостью своих размеров, иногда довольно быстро
исчезают (через 3—5 дней), хотя могут сохраняться в течение дли-
тельного срока. В начальной стадии миграции личинок могут появить-
ся лихорадка (до 38—40°С), боли в мышцах, крапивница. Длитель-
ность миграции — 2 недели. При исследовании крови отмечаются
эозинофилия, небольшое повышение СОЭ.
Диагностика в начальной стадии аскаридоза трудна. Яйца гель-
минтов начинают выделяться лишь через 10—12 недель после инва-
зии. Обнаружение их является достоверным подтверждением диагно-
за, но возможно это лишь в поздние стадии инвазии.
Для ранней диагностики целесообразно использовать иммуноло-
гические методы (реакция кольцепреципитации, ????, латекс-агглю-
тинации и др.). Однако эти методы не вошли еще в широкую прак-
тику. Иногда для диагностики используют пробное назначение про-
тивогельминтных препаратов (левамизол однократно 150 мг после
ужина, перед сном).
Стронгилоидоз. При этом гельминтозе эозинофильные инфильт-
раты в легких возникают реже. Развиваются они во время миграци-
онной фазы паразита. Помимо изменений в легких у больного отме-
чаются крапивница, поражение желудочно-кишечного тракта (боли в
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 313

животе, диарея). При исследовании крови наблюдается выраженная
и стойкая эозинофилия. Личинки кишечной угрицы можно обнару-
жить в мокроте и в испражнениях.



ПНЕВМОНИИ КАК ОСЛОЖНЕНИЯ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Пневмонии могут осложнять течение многих инфекционных бо-
лезней, но при некоторых они наблюдаются особенно часто:
Аденовирусные болезнии другие
респираторные инфекции
Сыпной тиф, болезнь Брилла
Ботулизм
Коклюш и паракоклюш
Кокцидиоидомикоз
Корь
Тифо-паратифозные заболевания
Сепсис
Как уже отмечалось, пневмонии, которые рассматриваются как
осложнения, обусловлены не возбудителем основного заболевания, а
наслоившейся микрофлорой — патогенными или условно-патогенны-
ми микроорганизмами. Вторичная микрофлора, вызывающая ослож-
нение, при многих инфекционных болезнях является однотипной.
Этим и объясняется сходство клинических проявлений таких пнев-
моний. Различие бывает обусловлено лишь симптоматикой основно-
го заболевания.
Диагностические ошибки часто заключаются в том, что болезнь
принимают только за острую пневмонию, просматривая основное за-
болевание. Нередко это происходит в период реконвалесценции, ког-
да признаки основного заболевания уже почти исчезли и на первый
план выступает симптоматика пневмонии. В других же случаях пра-
вильно диагностируется основное заболевание и не выявляется пнев-
мония, осложняющая это заболевание.
Наиболее часто острая пневмония развивается как осложнение
различных острых респираторных инфекций (грипп, аденовирусные
и PC-вирусные заболевания, микоплазмоз, парагрипп и др.). При РС-
вирусных заболеваниях пневмония отмечается у 20—25% больных,
при аденовирусных инфекциях и недифференцированных ОРЗ —
в 2—5% случаев. При гриппе частота пневмоний зависит от харак-
тера антигенных вариантов вирусов гриппа во время той или иной
314 Глава 11

вспышки и колеблется от 3 до 10% общего числа заболевших. Более
часто пневмонии отмечаются при появлении новых антигенных ва-
риантов вируса гриппа А.
Пневмонии, осложняющие течение ОРЗ, развиваются обычно не
в первые дни болезни, а чаще на 4—5-й день от начала заболевания.
К этому времени лихорадка и признаки воспаления слизистой обо-
лочки верхних дыхательных путей нередко стихают. Присоединение
пневмонии сопровождается второй волной лихорадки, подчас более
выраженной, чем в начальном периоде ОРЗ, усилением признаков
общей интоксикации и появлением характерных признаков острого
воспаления легких. Обострение катара слизистых оболочек верхних
дыхательных путей при этом не происходит. Нередко в таких случа-
ях диагностируют только острую пневмонию, а в анамнезе указыва-
ют о перенесенном ОРЗ, т.е. как бы разрывают эти два заболевания.
Фактически же пневмония является осложнением ОРЗ и возникает
она в результате изменений, связанных с респираторным заболева-
нием (снижение иммунитета, нарушение дренирующей функции брон-
хов, воспаление слизистой оболочки бронхов и пр.). В диагностике
наиболее важным является своевременное выявление пневмоний, ос-
ложняющих течение ОРЗ. Распознать осложнение бывает труднее в
тех случаях, когда ОРЗ как бы сливается с последующей пневмони-
ей, т.е. нет периода апирексии и кратковременного улучшения состо-
яния больного, а лихорадка затягивается, и нарастают признаки ин-
токсикации. Для диагностики в таких случаях являются информатив-
ными следующие данные: лихорадка затягивается до 5 дней и более,
температура тела достигает 39°С и выше, появляются или усилива-
ются признаки бронхита, в крови нарастает нейтрофильный лейко-
цитоз и повышается СОЭ. При внимательном обследовании больно-
го обнаруживаются физикальные признаки острой пневмонии (оча-
говой или сегментарной). Решающее значение в подтверждении
пневмонии имеют данные рентгенологического обследования. Пора-
жение легких в первые сутки при тяжелейших формах гриппа не яв-
ляется пневмонией (хотя иногда говорят о геморрагической пневмо-
нии, «испанке»). В таких случаях отмечается геморрагическое пора-
жение легких как- частное проявление геморрагического синдрома
(синдрома ДВС), при котором быстро развивается отек легких, но
отсутствуют признаки воспаления. Так как эта своеобразная гриппоз-
ная пневмопатия нередко заканчивается гибелью больного, необходи-
мо неотложно начинать интенсивную терапию. Поэтому дифферен-
циальная диагностика такого поражения легких с пневмониями, ос-
ложняющими течение гриппа, имеет большое значение.
Клиническая симптоматика пневмоний, осложняющих различные
по этиологии ОРЗ, очень сходна, что объясняется однотипностью эти-
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 315

ологии вторичной инфекции, среди которой первое место занимает
пневмококк. В связи с этим терапевтическая тактика при подобных
вторичных пневмониях существенно не различается.
При проведении дифференциальной диагностики важно выявить
у больного наличие ОРЗ и начать лечение, если даже этиология ос-
новного заболевания остается нерасшифрованной.
Сыпной тиф, болезнь Брилла. Пневмония при сыпном тифе
развивается в конце 1-й или в начале 2-й недели болезни. К этому
времени клиническая симптоматика сыпного тифа (или болезни Брил-
ла) уже хорошо выражена, отмечаются типичная розеолезно-петехи-
альная экзантема, увеличение печени и селезенки, изменения цент-
ральной нервной системы. Появление на этом фоне несвойственного
сыпному тифу кашля, учащения дыхания, наличие влажных хрипов
в легких свидетельствуют о развитии осложнения пневмонией. Ди-
агноз пневмонии подтверждается данными рентгенологического ис-
следования.
Ботулизм часто осложняется пневмонией. Парезы и параличи
мышц глотки и гортани, поражение дыхательных мышц, необходи-
мость в тяжелых случаях использования искусственной вентиляции
легких приводят к развитию аспирационной пневмонии. Помимо
обычных возбудителей пневмоний (пневмококк и др.), здесь нередко
участвуют грамотрицательные палочки и анаэробная микрофлора, что
требует целенаправленной и более тщательной лабораторной расшиф-
ровки этиологии пневмоний и определения антибиотикограммы воз-
будителей. По мнению В.Н. Никифорова и В.В. Никифорова (1985),
пневмония является самым частым осложнением ботулизма, и появ-
лению ее способствуют следующие причины: снижение иммунитета
на фоне ботулинической интоксикации; возможность аспирации слю-
ны, рвотных масс и пищи вследствие парезов я параличей глотки,
надгортанника и языка; склонность к образованию ателектазов в лег-
ких в результате парезов дыхательных мышц, подавления кашлевого
толчка и аспирации. В некоторых случаях у больных ботулизмом раз-
виваются воспалительные изменения верхних отделов респираторно-
го тракта.
Специфическое поражение легких при пищевом ботулизме прак-
тически не встречается, в связи с этим всякую пневмонию у боль-
ных ботулизмом следует расценивать как осложнение. Учитывая воз-
можность широкого спектра вторичной микробной инфекции, поми-
мо клинической диагностики, необходима лабораторная расшифровка
этиологии пневмонии. Ботулизм характеризуется своеобразной и четко
очерченной клинической симптоматикой, которая совсем не совпада-
ет с проявлениями пневмонии, поэтому при дифференциальной ди-
агностике не стоит вопрос о дифференцировании ботулизма от пнев-
316 Глава 11

монии, важно лишь своевременно выявить наличие пневмонии у
больного ботулизмом и внести соответствующие коррективы в комп-
лексную терапию.
Коклюш и паракоклюш. По клиническим проявлениям эти ин-
фекции не различаются. Начальный (катаральный) период болезни
характеризуется субфебрильной температурой тела, умеренно выра-
женной общей интоксикацией и воспалением верхних отделов рес-
пираторного тракта (ринит, фарингит, трахеит). В этот период прихо-
дится дифференцировать коклюш от ОРЗ (см. соответствующую гла-
ву). Пневмонии в начальном периоде не развиваются. В конце 2-й
недели болезни начинается типичный для коклюша период спасти-
ческого кашля. Выраженность его зависит от тяжести болезни. В этот
период возможно развитие ряда осложнений, в число которых входят
пневмония и ателектазы легкого.
Распознавание пневмонии на фоне приступов судорожного каш-
ля и выраженной симптоматики бронхита представляет иногда зна-
чительные трудности, однако очень важно для правильного лечения
больных. Неосложненный коклюш в судорожном периоде протекает
без повышения температуры тела. Лихорадка в этот период является
наиболее информативным признаком, указывающим на возможность
какого-либо осложнения, а среди них наиболее частым является пнев-
мония. Опасное для детей осложнение — ложный круп со стенозом
дыхательных путей (гортани) — протекает на фоне нормальной тем-
пературы, бронхит сопровождается субфебрилитетом. При наличии
выраженных изменений органов дыхания (бронхит, участки эмфизе-
мы легких, ателектазы и пр.) клиническое обследование не всегда
позволяет выявить очаги пневмонии, поэтому решающая роль в ди-
агностике их принадлежит рентгенологическому исследованию. Пнев-
мония при коклюше обусловлена преимущественно пневмококком,
применяемые же для лечения коклюша антибиотики тетрациклино-
вой группы и стрептомицин менее эффективны при пневмококковой
инфекции по сравнению с антибиотиками пенициллиновой группы.
У взрослых лиц коклюш протекает в виде упорного бронхита, без
приступов судорожного кашля и повышения температуры тела. Ди-
агноз коклюша у них часто ставится лишь после того, как от больно-
го заражается ребенок и у него развивается типичная картина коклю-
ша. Осложнение пневмонией у взрослых бывает реже. На фоне упор-
ного коклюшного бронхита появляется лихорадка, при физикальном
и рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются пневмо-
нические фокусы. В этих случаях нередко думают об «обычной»
острой пневмонии неспецифического характера как об основном за-
болевании, и коклюш остается нераспознанным. Однако предположе-
ние о нем должно возникать, если учитывать длительные «предвест-
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 317

ники» пневмонии, т.е. наличие катарального периода и упорного брон-
хита, на фоне которого появляются признаки пневмонии. Помогает в

<< Пред. стр.

стр. 35
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>