<< Пред. стр.

стр. 36
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

диагностике указание на наличие больных коклюшем в семье или в
коллективе.
Для подтверждения диагноза коклюша используется выделение
возбудителя. Применяются специальные питательные среды и мето-
ды взятия материала («кашлевые пластинки»). Во время доставки
материала в лабораторию необходимо предохранять его от охлажде-
ния. При обычном бактериологическом исследовании мокроты воз-
будитель коклюша не выявляется. В более поздние периоды болезни
используют также серологические методы (реакция агглютинации,
РСК, ????). Диагностическим является титр 1:80 и выше.
Кокцидиоидомикоз. Первичная инфекция протекает обычно в
легочной форме. В отличие от других инфекционных болезней, ос-
ложненных пневмонией, в данном случае поражение легких обуслов-
лено не только вторичной инфекцией, но и возбудителем основного
заболевания, т.е. кокцидиоидоз легких занимает как бы промежуточ-
ное положение между второй и третьей группами пневмоний.
Заболевание начинается постепенно. Появляются и нарастают
повышение температуры тела, кашель, осиплость голоса, боли в гру-
ди. При обследовании выявляются ларингит, бронхит, очаговые из-
менения в легких, чаще множественные. Характерно значительное
увеличение прикорневых лимфатических узлов, может развиться плев-
рит. В более поздние периоды болезни наступает распад легочной
ткани и формируется тонкостенная полость, чаще в верхних долях
легких. Эти полости могут сохраняться очень длительно (до несколь-
ких лет). У многих больных (до 40%) на 1—3-й неделях болезни
появляется узловатая эритема, могут быть кратковременное припуха-
ние суставов и эозинофилия. При отсутствии специфической (проти-
вомикозной) терапии может наступить генерализация микоза. Темпе-
ратурная кривая приобретает неправильный или гектический харак-
тер. В легких обнаруживаются милиарные очажки, формируются
абсцессы в различных органах.
При проведении дифференциальной диагностики учитывается
сходство легочных форм кокцидиоидоза с легочными формами дру-
гих микозов (актиномикоз, гистоплазмоз, нокардиоз), а также тубер-
кулезом, легочной формой мелиоидоза. Все эти болезни характеризу-
ются относительно постепенным началом, прогрессирующим течени-
ем, множественностью очагов в легких, образованием полостей,
длительностью течения. В связи с этим на основании только клини-
ческих данных далеко не всегда можно довести диагностику до но-
зологической формы. В таких случаях необходимо по клиническим и
лабораторным данным исключить туберкулез, на основании эпидеми-
318 Глава 11

алогических, клинических и лабораторных сведений исключить ме-
лиоидоз, а затем провести микологическое исследование. Проводят
микроскопию мокроты с использованием специальных методов окрас-
ки (по Аравийскому), посев мокроты на среду Сабуро и другие сре-
ды, используемые для выращивания грибов, выполняют серологичес-
кие исследования (РСК со специфическими антигенами) и аллер-
гические внутрикожные пробы со специфическими микозными
аллергенами (кокцидиоидин, гистоплазмин и др.). Этиология вторич-
ной наслоившейся микрофлоры определяется обычными бактериоло-
гическими методами. Результаты подобного комплексного обследова- .
ния позволяют установить этиологию поражения легких и назначить
адекватную терапию.
Корь часто осложняется пневмонией. Чисто вирусных пневмоний
при кори не бывает, однако вирус кори играет существенную роль в
генезе смешанных пневмоний. Вирус кори, обладающий эпителиот-
ропностыо, поражает не только кожу, но и слизистые оболочки глаз,
полости рта, респираторного тракта. Он обусловливает выраженный
ларингит, ринофарингит, бронхит. Эти признаки являются обязатель-
ным компонентом неосложненной кори. Кроме того, вирус кори ока-
зывает иммунодепрессивное действие. Все это способствует развитию
смешанной вирусно-бактериальной инфекции. Чаще наслаивается
кокковая вторичная микрофлора (пневмококк, стафилококк, стрепто-
кокк). Пневмония при кори развивается в разгаре болезни, поэтому
диагноз основного заболевания трудностей не вызывает.
Основным в дифференциальной диагностике является распозна-
вание осложнения, т.е. решение вопроса, является ли корь неослож-
ненной или осложненной. Высокая лихорадка, сильный кашель, су-
хие и даже влажные хрипы в легких бывают и при неосложненной
кори. Нередко ставится ошибочный диагноз пневмонии в тех случа-
ях, когда пневмония отсутствует. Динамика экзантемы при осложнен-
ной и неосложненной кори не различается и не имеет значения для
диагностики осложнений.
Присоединение пневмонии, которое часто происходит в конце
периода высыпания, проявляется в усилении одышки и в задержке
снижения температуры тела, т.е. нарушается обычный для кори ход
температурной кривой. Несмотря на побледнение и затем исчезнове-
ние сыпи сохраняется высокая температура тела, учащается дыхание,
в легких начинают выслушиваться звучные разнокалиберные влаж-
ные хрипы. Пневмония при кори обычно очаговая с относительно
небольшими очагами. Перкуторно чаще можно отметить лишь свое-
образную «пестроту», когда чередуются участки легочного звука, эм-
физематозного коробочного оттенка и умеренно выраженного укоро-
чения перкуторного звука. Решающее значение имеет рентгенологи-
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 319

ческое исследование. При этом обращают внимание на возможность
развития изменений, характерных для стафилококковой пневмонии,
протекающей более тяжело. Дополнительное значение имеет иссле-
дование мокроты с использованием количественного метода выделен-
ных патогенных грибов.
Брюшной тиф, паратифы и генерализованные формы саль-
монеллсзов нередко протекают с осложнениями пневмонией. С вве-
дением в клиническую практику антибиотиков (преимущественно
левомицетина) частота осложнений невмониями тифо-паратифозных
заболеваний уменьшилась почти в 10 раз. Пневмонии при брюшном
тифе и паратифах могут быть и проявлением самого заболевания, т.е.
обусловлены сальмонеллами. Это своеобразное проявление основно-
го заболевания, и в этом случае нет необходимости назначать какие-
то дополнительные этистропные препараты. Сальмонеллезные пнев-
монии обычно появляются в начальном периоде болезни, до начала
антибиотикотерапии, и на фоне последней относительно быстро про-
исходит обратное развитие воспалительных очагов в легких. Ослож-
нение брюшного тифа (паратифов) пневмониями иной этиологии
происходит в периоде разгара болезни, обычно на фоне проводимого
лечения левомицетином. Это означает, что возбудители устойчивы к
этому антибиотику. Пневмококк сохраняет достаточную чувствитель-
ность к левомицетину, а тем более к ампициллину, и поэтому редко
бывает причиной пневмоний, развивающихся во время антибиотико-
терапии больных брюшным тифом. Учитывая необычность микрофло-
ры, вызывающей подобные пневмонии, необходимы обязательное
бактериологическое исследование мокроты количественным методом
и определение антибиотикограммы выделенных возбудителей.
Диагностика самой пневмонии на фоне клинических проявлений
брюшного тифа (лихорадка, общая интоксикация, брюшнотифозный
бронхит и пр.) вызывает определенные трудности. При ведении брюш-
нотифозного больного нужно систематически и тщательно выявлять
начальные признаки развивающейся пневмонии и своевременно на-
значать рентгенологическое исследование.
Сепсис. Это полиэтиологическое заболевание часто протекает с
признаками острой пневмонии, которая возникает в результате гема-
тогенной диссеминации возбудителя сепсиса. При стафилококковом
сепсисе пневмонические очаги быстро подвергаются распаду, обра-
зуя абсцессы, иногда множественные. Поражение легких обычно обус-
ловлено тем же возбудителем, что и основное заболевание, поэтому
пневмония при сепсисе скорее является признаком основного заболе-
вания, а не его осложнением. Распознавание пневмонии на фоне сеп-
сиса вызывает иногда трудности.
Глава 12
ДИАРЕИ

Диарея (понос) — учащенная дефекация, при которой испражне-
ния имеют жидкую консистенцию. Диарея может быть обусловлена
многими причинами как инфекционного, так и неинфекционного
характера.

Неинфекционные
Инфекционные

Отравление грибами
Аденовирусные болезни
Амебиаз Отравление солями тяжелых
Балантидиаз металлов
Ботулизм Отравление ядовитыми рыбами
Иерсиниоз и моллюсками
Кампилобактериоз Алиментарный колит
Криптоспороидоз Аллергический колит
Лептоспироз Гастрогенный колит
Лямблиоз Уремический колит
Пищевые отравления Язвенный колит
бактериальными токсинами Прочие неинфекционные
Ротавирусное заболевание болезни
Сальмонелл езы
Сибирская язва
Стафилококковый энтерит
Тифо-паратифозные заболевания
Холера
Шистосомозы кишечный и японский
Энтеровирусные болезни
Эшерихиозы
Прочие инфекционные болезни


Многообразие причин поноса и большой удельный вес среди
них различных микробных факторов обусловливают практическую
важность дифференциальной диагностики диарей в распознавании
инфекционных болезней. Приведенная таблица, далеко не исчерпы-
вает инфекции, которые могут обусловить диарею. В нее не включе-
ны недостаточно изученные заболевания, а также такие, при которых
ДИАРЕИ 321

диагностика основывается не на клинической симптоматике, а на дан-
ных бактериологического исследования, в частности такие инфекции,
как аризоноз, клебсиеллез, клостридиоз, плезиомоноз, провиденциоз,
протеоз, псевдомоноз, цереоз, цитробактериоз, серрациоз и др.
Жидкий стул может быть результатом поражения различных от-
делов пищеварительного тракта. Можно легко выделить группу бо-
лезней, протекающих с признаками гастроэнтерита, наиболее четки-
ми проявлениями которого являются тошнота, рвота, боли в эпигаст-
ральной области, болезненность при пальпации верхней части живота
и понос. Это могут быть разные инфекционные болезни (дизентерия
Зонне, сальмонеллез, холера и др.), а также некоторые пищевые от-
равления.
Вторую группу болезней представляют те, которые протекают с
признаками энтероколита. При разных нозологических формах могут
преобладать признаки или энтерита, или колита. Энтерит, если нет
поражений других отделов желудочно-кишечного тракта, имеет очень
скудную клиническую симптоматику и может даже, например при
брюшном тифе, протекать без поноса. Таким образом, в этой группе
будут рассматриваться заболевания, протекающие без рвоты, но с
наличием диареи (без примеси крови в испражнениях).
В третью группу включены болезни, при которых отмечается при-
месь крови в испражнениях. В ней также могут быть как инфекци-
онные болезни (амебиаз, балантидиаз, дизентерия и др.), так и неин-
фекционные (язвенный колит и др.). Все 3 группы легко дифферен-
цировать: в 1-й — больные, у которых отмечаются рвота и понос, во
2-й — диарея без рвоты и примеси крови в кале и в 3-й группе —
больные, у которых отмечается примесь крови в испражнениях. Сле-
дующим этапом будет дифференциальная диагностика болезней внут-
ри этих групп.




БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ
С СИМПТОМАМИ ГАСТРОЭНТЕРИТА

Эту группу составляют ботулизм, гастроинтестинальные формы
дизентерии, сальмонеллезов и эшерихиозов, стафилококковое пище-
вое отравление, холера, а также неинфекционные болезни: отравле-
ния грибами, рыбой, моллюсками, солями тяжелых металлов и др.
В группе инфекционных гастроэнтеритов часть болезней проте-
кает с лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации,
322 Глава 12

свойственными многим инфекционным болезням. Однако именно эти
признаки позволяют дифференцировать их от неинфекционных бо-
лезней. К подобным гастроэнтеритам относятся дизентерия Зонне, га-
строинтестинальные формы сальмонеллезов, эшерихиозов и некото-
рых других заболеваний.
Другая группа инфекционных (точнее^ инфекционно-токсических)
гастроэнтеритов протекает без выраженного повышения температуры
тела, так что иногда их довольно трудно бывает дифференцировать
от неинфекционных заболеваний. В эту группу входят отравления
бактериальными токсинами (ботулизм, отравление стафилококковым
энтеротоксином) и холера, в патогенезе которой основную роль так-
же играет экзотоксин. Рассмотрим вначале гастроэнтериты, протека-
ющие с лихорадкой.
Дизентерия, гастроинтестинальная форма. Эта клиническая
форма чаще бывает обусловленной шигеллами Зонне, но возможна и
при инфицировании другими видами шигелл. Дифференцировать эту
форму приходится с гастроинтестинальными вариантами течения
сальмонеллеза и эшерихиоза. Общим свойством этих болезней явля-
ется сочетание лихорадки (иногда до 39°С и выше), симптомов об-
щей интоксикации и признаков поражения пищеварительного тракта
в виде рвоты и поноса. Однако в выраженности и динамике этих
признаков имеются некоторые отличия.
Более выраженная и длительная (до 3—5 дней) лихорадка отме-
чается при сальмонеллезе, при дизентерии она сохраняется 1—2 дня,
а при эшерихиозе чаще наблюдается субфебрильная температура тела
в течение короткого времени. Этому соответствует и длительность
общей интоксикации. В отличие от сальмонеллеза для дизентерии не
характерно развитие обезвоживания. Лишь иногда в условиях сухого
жаркого климата у больных дизентерией может развиться дегидрата-
ция I—II степени. Не отмечается при дизентерии в отличие от саль-
монеллеза и гепатолиенальный синдром. Инфекционно-токсический
шок может развиться как при дизентерии, так и при сальмонеллезе,
при последнем он наблюдается несколько чаще.
Изменения органов пищеварения различаются более существен-
но. Для дизентерии, даже гастроинтестинальной формы, характерно
вовлечение в процесс толстой кишки, а не только желудка и тонкой
кишки, как это отмечается у больных гастроинтестинальной формой
сальмонеллеза.
Изменения толстой кишки проявляются в спазме и болезненнос-
ти толстой кишки, особенно нисходящей и сигмовидной. Иногда от-
мечается примесь слизи и крови в испражнениях. Объем рвотных масс
и испражнений при дизентерии меньше, чем при сальмонеллезе, в
связи с этим даже при частом стуле существенного нарушения вод-
ДИАРЕИ 323

но-электролитного обмена не наблюдается. Рвота при дизентерии
бывает только в первый день болезни, иногда всего 1—2 раза за сут-
ки. При сальмонеллезе же рвота более частая, обильная и продолжа-
ется в течение первых 2—3 дней болезни. При рекгороманоскопии у
больных дизентерией выявляются более значительные (нередко гемор-
рагические) изменения слизистой оболочки толстой кишки.
Диагноз дизентерии можно установить на основании клинико-
эпидемиологических данных. Бактериологически (посев испражнений)
удается его подтвердить лишь в 50—70% случаев. Серологические
реакции при дизентерии мало информативны, а рекомендуемая иногда
внутрикожная аллергическая проба с дизентерином у взрослых лю-
дей не имеет диагностического значения.
Сальмонеллезный гастроэнтерит является самой частой формой
сальмонеллеза. Клинические проявления этого заболевания отмечают-
ся уже через 12—24 ч после употребления инфицированной пищи (мяс-
ные, рыбные, яичные и другие блюда). Заболевания часто носят груп-
повой характер. Начало болезни внезапное. С ознобом повышается тем-
пература тела (до 39°С и выше), появляются общая слабость, головная
боль, вскоре присоединяются боли в эпигастральной области, тошно-
та, рвота. Рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем они
имеют вид жидкости, окрашенной желчью. Спустя несколько часов
появляются урчание в животе и жидкий стул. В отличие от дизентерии
тенезмов, ложных позывов на дефекацию, слизи и крови в испражне-
ниях не бывает. Стул вначале каловый зловонный, затем жидкий, во-
дянистый, обильный. В тяжелых случаях появляются признаки обезво-
живания: сухость во рту, жажда, уменьшение количества мочи, сгуще-
ние крови. В более тяжелых случаях могут присоединиться судороги.
При пальпации живота болезненность локализуется преимущественно
в эпигастральной области, в меньшей степени в- пупочной, отмечается
урчание в области слепой кишки. Симптомов колита нет.
При групповых заболеваниях дифференциальная диагностика
сальмонеллеза не очень трудна, и диагноз может быть установлен на
основании клинико-эпидемиологических данных. Сложнее дифферен-
циальная диагностика спорадических случаев. При этом нужно учи-
тывать не только дизентерию и эшерихиоз, но и неинфекционные
болезни. В частности, острый аппендицит может протекать с повы-
шением температуры тела, болями в эпигастральной области, тош-
нотой и рвотой. Однако в этих случаях диспепсические расстройства
выражены слабо и не соответствуют высоте лихорадки и признакам
общей интоксикации.
При обследовании больного отмечается относительно небольшая
болезненность в эпигастральной области и сильная — в правой под-
вздошной области.
324 Глава 12

Положительные признаки аппендицита. При анализе крови для
аппендицита характерны нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная
СОЭ, для сальмонеллеза — чаще лейкопения или нормоцитоз. Одна-
ко в первые 1—2 дня болезни при сальмонеллезе нередко выявляет-
ся также лейкоцитоз (8—10)-109/л, что нужно учитывать при прове-
дении дифференциальной диагностики.
Некоторые формы инфаркта миокарда могут обусловить доволь-
но сильные боли в эпигастральной области и рвоту, в связи с чем в
начальный период болезни иногда ставят ошибочный диагноз саль-
монеллезного гастроэнтерита («пищевой токсикоинфекции»), хотя
температура тела при инфаркте миокарда повышается лишь на сле-
дующий день и обычно не выше 38°С. При сальмонеллезе лихорад-
ка высокая и опережает рвоту. Диарея при инфаркте миокарда не раз-
вивается, при сальмонеллезе нет выраженных изменений функций
сердечно-сосудистой системы. Здесь важно не делать поспешных
выводов и не начинать промывания желудка и других процедур при
подозрении на инфаркт миокарда.
Для точного установления диагноза сальмонеллезного гастроэн-
терита наиболее информативным является выделение сальмонелл
(из остатков пищи, рвотных масс, испражнений, крови). Вероятность
выделения возбудителя больше при взятии материала в ранний пе-
риод болезни. Серологические исследования значительно менее ин-
формативны. Дополнительно к данным бактериологического исследо-
вания они позволяют расшифровать этиологию (ретроспективно) еще
у 5—10% больных сальмонеллезным гастроэнтеритом. Диагностичес-
ким является нарастание титров антител при исследовании парных
сывороток. Используются реакция агглютинации и ????.
Криптоспороидоз — протозойное заболевание, протекающее в
виде энтерита и энтероколита, чаще наблюдается у детей и у лиц с
иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные и др.). Поражаются энте-
роциты, при тяжелых формах происходит тотальное поражение мик-
роворсинок тонкого кишечника, что приводит к нарушению всасыва-
ния питательных веществ, воды и электролитов. Нарушается фермен-
тативная деятельность кишечника. Недостаток лактозы, бактериальная
ферментация Сахаров в жирные кислоты способствует появлению
обильного водянистого стула с отвратительным запахом.
Заболевание начинается остро, появляется профузный понос, со-
провождающийся приступообразными болями в животе, повышается
температура тела, у половины больных появляются тошнота и рвота.
У больных СПИДом заболевание протекает тяжело, температура
тела доходит до 39°С и выше. В результате частой рвоты и обильно-
го стула потеря жидкости достигает 10—15 л в сутки. Заболевание
принимает хроническую форму и длится до 4 мес и более. У ВИЧ-
ДИАРЕИ 325

инфицированных криптоспороидоз сочетается с другими СПИД-ас-
социированными болезнями (пневмоцистоз, саркома Калоши, канди-
доз и др.).
Изоспориаз ( изоспороз, кокцидиоз) — протозойное антропоноз-
ное заболевание (возбудитель — Isospora hominis) наблюдается в ос-
новном у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция и др.). Характе-
ризуется симптомами общей интоксикации (температура до 39°С, го-
ловная боль, миалгия) и поражением органов пищеварения (тошнота,
рвота, жидкий стул иногда с примесью слизи). Проявления болезни
сохраняются 1—2 недели, а у ВИЧ-инфицированных заболевание
протекает тяжело и длится свыше месяца. Диагноз подтверждается
обнаружением ооцист изоспор в стуле или дуоденальном содержимом.
Эшерихиоз чаще напоминает легкие формы дизентерии с преоб-
ладанием колитического синдрома. Но у некоторых больных заболе-
вание протекает в виде острого гастроэнтерита с умеренно выражен-
ными симптомами общей интоксикации и субфебрильной темпера-
турой тела. Рвота в первый день болезни, 1—2 раза, боли в
эпигастрии выражены слабо. В отличие от сальмонеллеза преоблада-
ет колитический синдром. Стул до 10 раз в сутки с примесью слизи,
в отдельных случаях и крови. При ректороманоскопии изменения
слизистой оболочки кишки выражены умеренно, напоминают то, что
наблюдается при легкой форме дизентерии.
Отличить болезнь от дизентерии на основании клинических и
эндоскопических данных трудно. Диагноз может быть подтвержден
выделением из рвотных масс и испражнений энтеропатогенных ки-
шечных палочек. Может быть использован серологический метод,
диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и бо-
лее. Сходная картина болезни отмечается при гастроэнтеритах, выз-
ванных протеем, энтерококком, Вас. cereus, диагностика их возмож-
на лишь бактериологически [Постовит В.?., 1984].
Во вторую группу болезней, протекающих с рвотой и поносом,
входят заболевания без выраженной температурной реакции и обус-
ловленные в основном бактериальными токсинами.
Ротавирусное заболевание (ротавирусный гастроэнтерит) широ-
ко распространено во многих странах мира, составляя в развиваю-
щихся странах около половины всех кишечных расстройств у детей.
В США ежегодно наблюдается свыше 1 млн случаев тяжелых рота-
вирусных диарей у детей в возрасте 1—4 лет (у 150 больных заболе-
вание заканчивается летально). Заболевание начинается остро, при
тяжелых формах отмечается повышение температуры тела (38—39°С),
легкие формы могут протекать без лихорадки. Появляются боли в
эпигастрии, тошнота, рвота, стул обильный жидкий водянистый без
примеси слизи и крови с резким неприятным запахом. У больший-
326 Глава 12

ства больных развиваются обезвоживание (I и II степени обезвожи-
вания, по В.И. Покровскому). Лишь у отдельных больных (около 5%)
развивается тяжелая дегидратация с декомпенсированным метаболи-
ческим ацидозом. В этих случаях возможна острая почечная недоста-
точность и гемодинамические расстройства.
Вирусные диареи — острые заболевания, обусловленные груп-
пой так называемых мелких круглых вирусов (группа Норфолк, каль-
цивирусы, астровирусы и др.), характеризцющиеся диареей и умерен-
ной интоксикацией. Заболевание чаще протекает в виде гастроэнте-
рита, стул жидкий водянистый, может быть с примесью слизи.
Обезвоживание развивается очень редко. Температура тела субфеб-
рипьная или нормальная.
Холера. Учитывая карантинный характер болезни, дифференци-

<< Пред. стр.

стр. 36
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>