<< Пред. стр.

стр. 37
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

альная диагностика холеры среди заболеваний, протекающих с диа-
реей и рвотой, имеет большое значение. Холера протекает без разви-
тия гастрита и энтерита, и лишь условно можно относить ее к груп-
пе инфекционных гастроэнтеритов. Дифференциальная диагностика
холеры от гастроэнтеритов инфекционной природы (шигеллезной,
сальмонеллезной, эшерихиозной, стафилококковой этиологии) не
представляет трудностей. Главное отличие состоит в том, что при
холере нет повышения температуры тела и отсутствуют боли в живо-
те. Важно уточнить порядок появления рвоты и поноса. При всех
бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах вна-
чале появляется рвота, а затем, спустя несколько часов, — понос. При
холере, наоборот, вначале появляется понос, а затем рвота (без дру-
гих признаков гастрита).
Во время эпидемической вспышки диагноз холеры может уста-
навливаться по клинико-эпидемиологическим данным. Однако пер-
вые случаи и спорадические заболевания холерой должны обязатель-
но подтверждаться лабораторно. Из ускоренных методов лаборатор-
ной диагностики холеры используют методы иммунофлюоресценции,
иммобилизации, микроагглютинации в фазовом контрасте, ???? и
классические методы выделения и идентификации холерных виб-
рионов.
Ботулизм в ряде случаев начинается с появления рвоты и поноса.
В самом начале болезни, до развития характерных для ботулизма
поражений нервной системы, появление рвоты и поноса обусловли-
вает необходимость проведения дифференциальной диагностики с
другими болезнями, сопровождающимися диареей. Конечно, речь идет
только о тех случаях ботулизма, при которых отмечаются диарея и
рвота. Если они отсутствуют, то это совсем не исключает ботулизма.
В отличие от бактериальных гастроэнтеритов при ботулизме нет по-
вышения температуры тела до лихорадочных цифр. Может быть лишь
ДИАРЕИ 327

небольшой субфебрилитет (37,1—37,3°С). При ботулизме, так же как
и при холере, нет воспалительных изменений слизистой оболочки же-
лудка и кишечника, поэтому можно согласиться с В.Н. Никифоровым
и В.В. Никифоровым (1985), что называть это состояние лучше не
гастроэнтеритом, а гастроинтестинальным синдромом. Наблюдается
он примерно у половины больных ботулизмом и обусловлен действи-
ем ботулотоксина. Понос при ботулизме длится не более 1 сут, число
актов дефекации не более 10, рвота необильная и отмечается также в
течение 1 сут. Могут быть боли в надчревной области.
Трудности при проведении дифференциальной диагностики воз-
никают в тех случаях, когда имеется лишь гастроинтестинальный
синдром и нет еще характерных для ботулизма поражений нервной
системы. Иногда они появляются лишь через 1—2 дня после прекра-
щения рвоты и поноса. В этот период состояние временно даже не-
сколько улучшается, и врач думает, что у боль ного была легкая «пи-
щевая токсикоинфекция». Однако чаще с первых дней появляются
признаки паралитического синдрома. Именно эти признаки являют-
ся наиболее типичными и характерными для ботулизма, они позво-
ляют поставить диагноз на основании клинической симптоматики.
Первыми проявлениями неврологического синдрома являются
нарушение зрения и сухость во рту. Сухость появляется рано и отме-
чается у всех без исключения больных, даже с легкими формами бо-
тулизма, что важно для дифференциальной диагностики. Более спе-
цифичными являются нарушения зрения, вызванные поражением III,
IV и VI пар черепных нервов. Из глазных проявлений при ботулизме
дифференциально-диагностическое значение имеют следующие при-
знаки: расширение зрачков со снижением или даже отсутствием ре-
акции на свет, конвергенции и аккомодации, у части больных выяв-
ляются анизокория, паралич аккомодации. Характерны ограничение
движения глазных яблок во все стороны и птоз, может развиться дип-
лопия.
Другим проявлением невропаралитического синдрома является
парез лицевых мышц, что приводит к амимии, маскообразности лица,
больные не могут оскалить зубы, нахмурить брови. В дальнейшем
развиваются нарушения акта глотания (ощущение «комка в горле»),
затруднение глотания сухой пищи, а затем и жидкости. В результате
пареза мышц глотки и гортани пища попадает в трахею (поперхива-
ние, кашель, афония).
Развитие болезни в дальнейшем приводит к парезам и парали-
чам скелетных мышц туловища и конечностей. Появление и разви-
тие неврологической сиптоматики позволяют надежно дифференци-
ровать ботулизм от всех других заболеваний, сопровождающихся га-
строинтестинальным синдромом.
328 Глава 12

Лабораторное подтверждение ботулизма (обнаружение ботулоток-
сина, выделение и идентификация возбудителей) является ретроспек-
тивным.
Отравление стафилококковым энтеротоксином встречается
довольно часто и иногда вызывает затруднения при проведении диф-
ференциальной диагностики. По своим проявлениям это заболевание
занимает как бы промежуточное положение между инфекционными
болезнями и отравлениями неинфекционной природы. Болезнь начи-
нается очень быстро после приема пищи, содержащей стафилококко-
вый энтерстоксин. Инкубационный период иногда продолжается все-
го 30 мин, хотя чаще он длится от 1 до 3 ч. Отравления вызывают
не только кондитерские изделия, как это принято считать (кремы,
пирожные, торты и пр.), но даже чаще мясные блюда и рыбные кон-
сервы, хранившиеся в открытом виде. Следует помнить, что отравле-
ние стафилококковым энтеротоксином может развиться и при упот-
реблении прогретых продуктов, так как токсин не разрушается при
повышенной температуре.
Болезнь начинается остро, появляются сильные режущие боли в
эпигастральной области (более интенсивные, чем при гастроэнтери-
тах другой природы), появляется рвота. Температура тела остается
нормальной, реже повышается до субфебрильной. Понос выражен
слабо и кратковременный, а у некоторых больных он может отсут-
ствовать. Обезвоживание не развивается. Наблюдаются выраженная
астенизация больного, гипотензия, бледность кожных покровов. При
пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной обла-
сти, реже в пупочной области, может быть урчание в илеоцекальной
области, колитические симптомы отсутствуют. Характерна кратковре-
менность заболевания. Уже через сутки больные чувствуют себя хо-
рошо, все проявления болезни исчезают. У части больных в течение
2—3 дней сохраняется умеренно выраженная слабость.
Отсутствие температурной реакции, кратковременность болезни,
преобладание симптомов гастрита при слабо выраженном поносе
позволяют отличать стафилококковую интоксикацию от гастроэнте-
ритов микробной природы. Стафилококковое пищевое отравление
отличается от холеры небольшой и кратковременной диареей, кото-
рая появляется позднее рвоты, а также резко выраженными болями в
эпигастрии, не характерными для холеры. От ботулизма отличается
быстрым выздоровлением и отсутствием неврологической симптома-
тики. В некоторых случаях приходится проводить дифференциальную
диагностику и с неинфекционными болезнями. Например, инфаркт
задней стенки левого желудочка может начаться с резких болей в эпи-
гастральной области, сопровождающихся рвотой и падением сердеч-
но-сосудистой деятельности. Однако выраженные симптомы гастри-
ДИАРЕИ 329

та при стафилококковом отравлении и быстрая обратная динамика
позволяют дифференцировать эти болезни.
Лабораторным подтверждением диагноза отравления стафилокок-
ковым энтеротоксином может быть выделение токсигенного стафи-
лококка (из остатков пищи, рвотных масс) или обнаружение в тех же
материалах стафилококкового энтеротоксина. Если продукты прогре-
вались, то выделить стафилококк из них не удается, тогда как энте-
ротоксин в них сохраняется. Для его обнаружения используются ре-
акция преципитации в геле, реакция микропреципитации в капилля-
рах или радиоиммунный метод.
Пищевое отравление токсином клостридий возникает после
употребления продуктов, обсемененных клостридиями (CI. perfringens)
и содержащих токсины, выработанные этими микробами. Характери-
зуется тяжелым течением и высокой леальностью. Споры широко
распространены в почве. Клостридиальные отравления чаще бывают
обусловлены мясными продуктами домашнего приготовления. Инку-
бационный период 6—24 ч. Отравления, вызванные клостридиозны-
ми токсинами, протекают значительно тяжелее, чем отравление ста-
филококковым токсином. Заболевание начинается с болей в животе,
преимущественно в пупочной области. Быстро нарастает общая сла-
бость, стул учащается (до 20 раз и более), бывает обильным, водяни-
стым, иногда принимает вид рисового отвара. Обильная рвота и жид-
кий стул могут привести к выраженному обезвоживанию (судороги,
характерное лицо, сухость слизистых оболочек и др.) При отравле-
ниях, вызванных клостридиями типов ? и F, может развиться некро-
тический энтерит (сильные боли в животе, жидкий стул с примесью
крови). Заболевание протекает очень тяжело. Помимо дегидратации
и гиповолемического шока могут развиться острая почечная недоста-
точность, инфекционно-токсический шок. Диагноз лабораторно под-
тверждается выделением возбудителя (из подозрительных продуктов,
рвотных масс, крови, кала).
Синдром гастроэнтерита может наблюдаться при ряде неинфек-
ционных болезней. Это отравления грибами, ядохимикатами, солями
тяжелых металлов и др. По особенностям клинической симптомати-
ки отравлений грибами выделяют: отравление строчками; отравление
бледной поганкой; отравление мухоморами; грибное отравление с не-
специфической клинической картиной.
Следует учитывать, что в последние годы до 80% случаев боту-
лизма связано с употреблением неправильно консервированных съе-
добных грибов, однако к отравлениям грибами это заболевание ни-
какого отношения не имеет.
Отравление строчками. Инкубационный период продолжается
6—10 ч. Заболевание начинается не очень остро. Вначале появляет-
330 Глава 12

ся чувство давления в эпигастральной области, затем присоединяют-
ся болевые ощущения, иногда режущего характера. Одновременно
появляются тошнота и рвота, которые нередко продолжаются в тече-
ние 2—3 дней. Понос выражен слабо или отсутствует. Нарастают сла-
бость, разбитость. Кожа лица гиперемирована, иногда с цианотичным
оттенком. На 2-й день болезни в тяжелых случаях появляется желту-
ха. Могут быть расстройство сознания, бред, судороги. Тогда же иног-
да появляется субфебрилитет. В тяжелых случаях может наступить ле-
тальный исход, чаще на 3—4-й день болезни. Выздоровление насту-
пает в более легких случаях в течение 4—7 сут, в тяжелых случаях
астенизация сохраняется несколько недель. Для диагностики важны
факты употребления грибов (строчков) и сезонность. Отравления чаше
регистрируются в мае, когда еще нет других грибов.
Отравление бледной поганкой протекает наиболее тяжело и
обусловливает высокую летальность (свыше 50%). Инкубационный
период длится от 7 до 40 ч (чаще 12 ч). Отравления чаще регистри-
руются в августе. Болезнь начинается внезапно, чаще ночью. Появ-
ляются очень сильная режущая боль в животе (колики), неукротимая
рвота, очень частый жидкий водянистый стул. Может быть примесь
слизи, реже крови. Довольно быстро развивается дегидратация. Че-
рез 1—2 дня наступает кратковременная ремиссия, во время которой
боли в животе и рвота прекращаются. Однако через некоторое время
может наступить летальный исход (чаще через 2—3 дня от начала
болезни). Сознание сохранено до атонального периода. Диагностика
основывается на следующих данных: сезонность, факт употребления
пластинчатых грибов (чаще всего бледную поганку путают с шам-
пиньонами и сыроежками), тяжелое течение, режущие боли в живо-
те, понос, дегидратация.
Отравление мухоморами обусловлено наличием в грибах мус-
карина и грибного атропина. От соотношения этих ядов меняется
клиническая симптоматика. Отравление чаще начинается с обильно-
го потоотделения, сопровождающегося слюнотечением и слезотечени-
ем. Затем присоединяются боли в эпигастральной области, тошнота,
рвота, понос. Гастроэнтеритический синдром сочетается с признака-
ми поражения ЦНС в виде головокружения, возбуждения, состояния,
напоминающего опьянение, галлюцинаций, расстройств координации
движений, расширения зрачков. В тяжелых случаях могут развиться
кома и смерть от паралича дыхания. Летальность относительно не-
большая. Выздоровление наступает через 1—2 дня. Отравление му-
хомором наблюдается очень редко, так как эти грибы хорошо извест-
ны населению. Диагностика основывается на факте употребления
грибов и характерной симптоматике (вегетативные расстройства, из-
менения ЦНС).
ДИАРЕИ 331

Рвота и диарея


Нет Да Тенезмы, ложные
Лихорадка, интоксикация позывы
Да

Дизентерия
Диарея, затем Да
рвота, Холера
обезвоживание

Рвота, понос,
острое
Присоединение обезвоживание
Да
паралитических Ботулизм
глазных симптомов Да

Сальмонеллез

Боли в эпигастрии, Да
кратковременность,
Отравление
снижение АД
стафилококковым Субфебрилитет,
токсином кратковременное
Да
Употребление расстройство
грибов стула

Да
Сезонность
(весна), боли Возможны
в животе, желтуха эшерихиоз
или протеоз
Да
Отравление
строчками


Очень тяжелое Да Отравление
состояние,
бледной поганкой
обезвоживание

Да
Слюнотечение, Отравление
возбуждение мухоморами

Да
Контакт
Возможно отравление
с ядохимикатами

С х е м а 21. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного рвоты и диареи
332 Глава 12

Грибные отравления неспецифического характера могут быть
вызваны ложными опятами, свинушками, некоторыми млечниками
(горькушки, чернушки), особенно при неправильной кулинарной об-
работке. Заболевания начинаются через 1—2 ч после употребления
грибов и характеризуются болями в эпигастральной области, тошно-
той, рвотой, поносом. Прогноз благоприятный, выздоровление насту-
пает быстро. Диагностика трудностей не представляет.
Отравления ядохимикатами, солями тяжелых металлов, ле-
карствами отличаются тем, что при них отсутствуют признаки ин-
фекционного заболевания (повышение температуры тела, признаки
общей интоксикации и др.). Кроме того, удается выявить связь бо-
лезни с приемом каких-либо препаратов или с работой, связанной с
ядохимикатами.
Другие отравления, обусловливающие появление рвоты и поноса
(ядовитыми рыбами, моллюсками и пр.), в работе практического врача
встречаются очень редко.
Порядок проведения дифференциальной диагностики данной груп-
пы болезней приведен на схеме 21.




БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ
С СИМПТОМАМИ ЭНТЕРОКОЛИТА
(без рвоты и крови в испражнениях)

В эту группу входят многие инфекционные болезни, в частности
уже рассматривавшиеся сальмонеллез (гастроэнтеритическая форма),
дизентерия и эшерихиоз. Кроме того, такие проявления могут быть
при иерсиниозе, кампилобактериозе, иногда при лептоспирозе, рота-
вирусных и некоторых других болезнях.
Сальмонеллез, дизентерия и эшерихиоз могут протекать как в
виде гастроинтестинальных форм, так и в виде колитических. Прин-
ципы дифференциальной диагностики, о которых говорилось при
освещении гастроинтестинальных форм, могут применяться и при
диагностике других форм. Сальмонеллез характеризуется более вы-
раженной и длительной интоксикацией, эшерихиоз протекает наибо-
лее легко, а дизентерия занимает промежуточное положение. При
сальмонеллезе поражаются все отделы кишки, а при дизентерии и
эшерихиозе лишь дистальные отделы. Клинически дифференцировать
легкие формы дизентерии и эшерихиоза невозможно. Решает вопрос
ДИАРЕИ 333

бактериологическое исследование. При групповой заболеваемости
достаточно расшифровать этиологию у 1—2 человек.
Иерсиниоз. Очень часто иерсиниоз протекает с диареей, которая
отмечается при гастроэнтероколитической и аппендикулярной формах
болезни. Тошнота и рвота наблюдаются редко, очень редко бывает
примесь крови в испражнениях, так что чаще иерсиниоз протекает с
признаками энтероколита. Характерны лихорадка (38—39°С и выше),
выраженные симптомы общей интоксикации. Боль локализуется, как
правило, в нижних отделах живота, больше справа. Боль очень силь-
ная, нередко схваткообразная. При аппендикулярной форме отмеча-
ются выраженные признаки аппендицита. Тенезмы, спазм сигмовид-
ной кишки и ложные позывы к дефекации не отмечаются. Стул жид-
кий со зловонным запахом до 10 раз в сутки. В крови нейтрофильный
9
лейкоцитоз (до 15 10 /л), повышение СОЭ. Могут быть признаки ме-
заденита. Дифференцировать необходимо от сальмонеллеза, дизенте-
рии, эшерихиоза, псевдотуберкулеза, острого аппендицита. Лаборатор-
ным подтверждением диагноза служит выделение возбудителя из ис-
пражнений, из серологических методов используют реакцию
агглютинации и ????. Диагностическим считается титр 1:160 и выше
или нарастание титра антител в периоде реконвалесценции.
Кампилобактериоз может протекать с преобладанием признаков
как гастроэнтерита, так и энтероколита. Инкубационный период ко-
роткий (чаще 1—2 дня). Кампилобактериоз обусловливает от 3 до 31%
поносов у детей, у взрослых встречается реже. Заболевание начина-
ется остро. Повышается температура тела (38—39°С), появляются
боли в эпигастральной области, иногда рвота. Стул обильный, жид-
кий, пенистый, без примесей слизи и крови. Может развиться синд-
ром обезвоживания. У части больных кампилобактериоз принимает
хроническое течение. В этих случаях отмечаются слабость, астениза-
ция, субфебрилитет, снижение массы тела, аппетит снижен, поносы
чередуются с запорами. Помимо поражений желудочно-кишечного
тракта при хроническом кампилобактериозе развиваются поражения
ряда органов и систем (конъюнктивит, кератит, эндокардит и пр.).
Окончательный диагноз может быть установлен после выделения
возбудителя из испражнений или крови, а также серологически (РСК,
РТГА, реакция микроагглютинации).
Лептоспироз в некоторых случаях обусловливает расстройство
стула. Диарея появляется в разгаре болезни на фоне многообразных
клинических проявлений лептоспироза, что и создает возможность
клинической дифференциальной диагностики. Диарея при лептоспи-
розе в последние годы наблюдается редко.
Лямблиоз. В большинстве случаев лямблиоз протекает легко, без
выраженных клинических проявлений. Однако у некоторых больных
334 Глава 12

через 10—15 дней после инвазии лямблиями появляются общее не-
домогание, умеренно выраженные боли в животе, преимущественно
в эпигастральной области, отмечаются также урчание в животе и
жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови. Температура
тела остается нормальной. Даже без специфического противопарази-
тарного лечения через несколько дней все проявления болезни про-
ходят. Клинически диагноз лямблиоза поставить трудно. Доказатель-
ством его может служить обнаружение лямблий в виде вегетативных
форм (в дуоденальном содержимом и жидком стуле) или в виде цист
(в оформленном стуле). При более тяжелом течении болезни необхо-
димо учитывать возможность сочетания инвазии лямблиями с каким-
либо другим инфекционным заболеванием.
Ротавирусное заболевание. Это широко распространенное во всех
странах вирусное заболевание, поражающее преимущественно детей.
Взрослые болеют редко. Инкубационный период короткий (чаще 1—
2 дня). Заболевание начинается остро. На фоне субфебрилъной тем-
пературы и умеренно выраженных признаков общей интоксикации по-
является обильный жидкий водянистый стул без примесей слизи и
крови. Рвота бывает очень редко. Испражнения водянистые, иногда
мутновато-белесоватые, могут напоминать стул холерного больного.
Характерны громкое урчание в животе, позывы к дефекации импера-
тивного характера, тенезмов не бывает. Почти у всех больных разви-
вается дегидратация различной степени, у детей может быть очень
тяжелой с нарушением функции почек и декомпенсированным мета-
болическим ацидозом. При пальпации отмечаются болезненность в
эпигастральной и пупочной областях, грубое урчание в правой под-
вздошной области. При рекгороманоскопии выраженные воспалитель-
ные изменения не отмечаются. При проведении дифференциальной
диагностики учитываются зимняя сезонность, групповой характер за-
болеваний, отрицательные результаты обычных бактериологических
исследований, острое начало болезни, обильный водянистый стул до
10—15 раз в сутки, разной степени дегидратация больного, умерен-
но выраженная температурная реакция. Диагноз подтверждается об-
наружением ротавирусов в испражнениях (электронная микроскопия,
иммунофлюоресцентный метод и др.).
Брюшной тиф, паратифы А и В в периоде разгара болезни мо-
гут протекать с расстройством стула. Это наблюдается при более тя-
желом течении болезни примерно у 20% больных. Стул в виде ка-
шицы темно-зеленого цвета 3—5 раз за сутки без выраженных бо-
лей, тенезмов и ложных позывов. Диагноз облегчается тем, что этот
признак появляется на фоне развернутой клинической симптоматики
брюшного тифа в периоде разгара болезни (лихорадка, розеолезная
сыпь, гепатолиенальный синдром и др.).
ДИАРЕИ 335

БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ
С ПРИЗНАКАМИ КОЛИТА
И С КРОВЬЮ В ИСПРАЖНЕНИЯХ

Данная группа диарейных болезней четко дифференцируется от

<< Пред. стр.

стр. 37
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>