<< Пред. стр.

стр. 38
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

других заболеваний. Появление крови в испражнениях обращает на
себя внимание больного, а также медицинского персонала. Этот при-
знак может наблюдаться при болезнях, вызванных простейшими (аме-
биаз, балантидиаз), бактериями (дизентерия, кампилобактериоз, саль-
монеллез, эшерихиоз), гельминтами (шистосомоз, анкилостомидоз),
а также неинфекционными болезнями (неспецифический язвенный
колит, новообразование кишечника, болезнь Крона, дивертикулярная
болезнь, пеллагра и др.).
Все эти заболевания необходимо иметь в виду при проведении
дифференциальной диагностики болезней, сопровождающихся выде-
лением крови с испражнениями.
Клостридиозный псевдомембранозный колит — болезнь, обус-
ловленная чрезмерным размножением Clostridium difficile, характери-
зуется острым началом, диареей, гиповолемическим шоком, токсичес-
ким расширением толстой кишки, перфорацией слепой кишки, тром-
богеморрагическим синдромом и при отсутствии адекватного лечения
приводит к гибели больного. Около 5% здоровых людей являются
носителями тосигенных клостридий. Заболевание возникает в резуль-
тате бурного размножения клостридий, что наблюдается при дисбак-
териозе, обусловленном длительным (от 1 до 6 недель) применением
антибиотиков широкого спектра действия (чаще всего это клиндами-
цин, ампициллин, цефалоспорины, аминогликозиды). Заболевание
начинается остро (на фоне той болезни, по поводу которой применя-
лись антибиотики). Появляется обильный жидкий водянистый зеле-
новатого цвета стул с резким гнилостным запахом и примесью кро-
ви. Появляются сильные схваткообразные боли в животе. Температу-
ра тела повышается до 39°С и выше. При пальпации отмечаются
спазм и болезненность толстого кишечника. Появляются и нараста-
ют признаки обезвоживания (снижение массы тела, цианоз, сухость
кожи и слизистых оболочек, осиплость голоса, тахикардия, артери-
альная гипотония и др.). Развивается гиповолемический шок. При рек-
тороманоскопии выявляется гиперемия, отечность и легкая ранимость
слизистой оболочки. Поверхность зернистая, отмечаются геморрагии
и слизистые псевдомембраны, моторика кишки повышена. Диагнос-
тическое значение имеет улучшение после отмены антибиотиков и
назначения метронидазола.
336 Глава 12

Амебиаз. Эта болезнь широко распространена в странах с жар-
ким климатом. В СНГ встречается преимущественно в республиках
Средней Азии и на Кавказе. Максимум заболеваний приходится на
август. Инкубационный период чаще 3—6 недель. Болезнь начинает-
ся остро. Появляются слабость, головная боль, умеренно выраженные
боли в животе, температура тела обычно не выше субфебрильной.
Вскоре присоединяется понос, стул жидкий с примесью стекловид-
ной слизи и крови. Стул типа «малинового желе» бывает редко.
При пальпации отмечается более выраженная болезненность в
области слепой и восходящей кишки. В отличие от дизентерии для
амебиаза характерны слабая выраженность общей интоксикации и
большая продолжительность кишечных расстройств, следует учиты-
вать, что примесь крови в стуле характерна для более тяжелых форм
болезни. Если больной не получает противоамебной терапии, то пос-
ле непродолжительной ремиссии наступает обострение, и далее раз-
вивается хроническая форма заболевания, которая имеет рецидиви-
рующее течение, и нередко возникают внекишечные осложнения (аб-
сцессы печени, легких и др.).
При ректороманоскопии в период кишечных расстройств можно
обнаружить характерные язвенные изменения слизистой оболочки
толстой кишки. Лабораторным подтверждением диагноза амебиаза
служит обнаружение большой вегетативной (тканевой) формы аме-
бы с фагоцитированными эритроцитами. Испражнения следует соби-
рать в тщательно вымытую посуду (малейшие примеси дезинфици-
рующих средств приводят к гибели амеб) и проводить исследование
в течение ближайших 20 мин. Серологические анализы имеют мень-
шее диагностическое значение.
Балантидиаз Это протозойная болезнь, при которой так же, как
и при амебиазе, развивается язвенное поражение толстой кишки. При
поздно начатом лечении летальность достигает 10%, в связи с чем
ранняя дифференциальная диагностика имеет большое практическое
значение. Болезнь встречается в виде спорадических случаев, инва-
зии балантидиями часто наступают при контакте со свиньями. Бо-
лезнь начинается остро. Появляются признаки общей интоксикации:
слабость, головная боль, снижение аппетита, повышается температу-
ра тела, хотя у отдельных больных она бывает субфебрильной. Пора-
жение кишечника проявляется болями в животе, метеоризмом, диа-
реей, могут быть тенезмы. Кал жидкий, с примесью слизи и крови.
При пальпации отмечаются утолщение, уплотнение, спазм и болез-
ненность толстой кишки на отдельных участках. Печень увеличена и
болезненна. При ректороманоскопии наблюдаются очаговые воспали-
тельные изменения и язвы кишки. Стул до 20 раз за сутки с гнилос-
тным запахом. Больные быстро худеют, развивается гипохромная ане-
мия. Подтверждением диагноза служит обнаружение балантидий в
ДИАРЕИ 337

Дизентерия. Примесь крови в ступе наблюдается при более тя-
желых формах болезни с четко выраженной клинической симптома-
тикой и признаками дистального колита (ложные позывы, тенезмы,
геморрагические изменения при ректороманоскопии и др.). Клиничес-
кий диагноз болезни в таких случаях не вызывает существенных труд-
ностей.
Сальмонеллез. Колитическая форма болезни характеризуется
высокой и более длительной лихорадкой (до 4—5 дней), примесь кро-
ви в стуле отмечается у 15—20% больных. У части больных может
быть увеличение печени и селезенки. Поражены все отделы толстой
кишки. При ректороманоскопии обнаруживаются изменения, сходные
с дизентерией.
Эшерихиоз. Колитическая форма эшерихиоза редко сопровожда-
ется кровянистым стулом. Клинически ее трудно отличить от легкой
формы дизентерии.
Кампилобактериоз характеризуется появлением у больного жид-
кого водянистого пенистого стула, иногда с примесью слизи и крови.
Испражнения более обильные, чем при дизентерии, колитических
формах сальмонеллеза и эшерихиоза.
Выражены синдромы общей интоксикации и обезвоживания, что
не характерно для колитических форм указанных выше бактериаль-
ных инфекций. Болезнь наблюдается чаще у детей. Характерная кли-
ническая симптоматика позволяет заподозрить кампилобактериоз и
затем подтвердить диагноз результатами специфических лаборатор-
ных исследований.
Анкилостомидозы. Этот термин объединяет два широко распро-
страненных гельминтоза: анкилостомоз и некатороз, клиника которых
очень сходна. Инвазии особенно широко распространены в странах с
влажным тропическим и субтропическом климатом. В странах СНГ
встречаются в западных районах Грузии, Ленкоранской низменности
Азербайджана и в среднеазиатских республиках. Яйца и личинки
гельминтов длительно сохраняются во внешней среде (в почве). Про-
никновение личинок в организм человека происходит перорально или
через кожу, в этом месте на коже развивается своеобразный дерматит
(зуд, жжение, отечность тканей, эритема, папуло-везикулезные эле-
менты). В ранней фазе болезни отмечаются симптомы, связанные с
миграцией личинок через дыхательные пути (сухой кашель, присту-
пы удушья, эозинофильный инфильтрат в легких). В крови эозино-
филия достигает 30—60%. В это же время появляются боли в живо-
те, понос у части больных с примесью слизи и крови.
Дифференциальная диагностика основывается на данных эпида-
намнеза (пребывание в эндемичных по гельминтозу районах), соче-
тании поражения дыхательных путей, органов пищеварения и высо-
338 Глава 12

кой эозинофилии. Подтверждением диагноза служит обнаружение яиц
гельминтов в испражнениях.
Шистосомозы. Некоторые формы шистосомоза (кишечный и
японский) протекают с поражением толстой кишки (диарея, примесь
слизи и крови в испражнениях). Шистосомозы очень широко распро-
странены в странах Африки, Азии и Южной Америки. Инвазия на-
ступает при купании в пресноводных водоемах, во время которого
личинки гельминта (церкарии) проникают через кожу. Острая стадия
кишечного шистосомоза Мэнсона развивается в течение 3 мес после
инфицирования. Повышается температура тела (лихорадка чаще ре-
миттирующего или неправильного типа), снижается аппетит, появля-
ется частый жидкий стул с примесью слизи и крови, могут быть те-
незмы, у некоторых больных наблюдаются тошнота и рвота. Отмеча-
ются кашель с мокротой, одышка. Печень и селезенка умеренно
увеличены. При исследовании крови регистрируется выраженная эози-
нофилия. В хроническом периоде болезни основные проявления
связаны с поражением органов пищеварения. Преимущественно
поражаются дистальные отделы толстой кишки. При обострениях раз-
вивается дизентериеподобный симптомокомплека стул учащен, с при-
месью слизи и крови, тенезмы, в периоде ремиссии — чаще запоры.
Отмечается значительное увеличение печени и селезенки, может раз-
виться портальная гипертензия. При ректороманоскопии выявляются
различной выраженности воспалительные изменения: отек и гипере-
мия слизистой оболочки, геморрагические изменения, язвы, полипы.
При дифференциальной иагностике учитывают эпидемиологические
предпосылки, увеличение печени и селезенки, эозинофилию, длитель-
ное течение. Подтверждением диагноза служит обнаружение яиц гель-
минта в испражнениях или в тканях кишки (эндобиопсия). Сероло-
гические исследования (РСК, РФА, РЭМА) имеют меньшее диагнос-
тическое значение.
Из неинфекционных болезней, протекающих с кишечными кро-
вотечениями, чаще приходится встречаться с неспецифическим язвен-
ным колитом. Он может иметь острое дизентериеподобное начало,
когда основная клиническая симптоматика развивается в течение 1—
3 дней (у 15% больных), или постепенное, при котором картина бо-
лезни полностью проявляется только через 1—2 мес. Дальнейшее
течение колита всегда длительное. У половины больных начальны-
ми признаками заболевания являются диарея и примесь крови в ис-
пражнениях. В периоде развернутой клинической симптоматики ки-
шечные кровотечения отмечаются почти у всех больных (у 96,5%),
очень часто наблюдаются также диарея (у 85,5%), тенезмы и ложные
позывы к дефекации (у 84%), боли в животе (у 67%). У многих боль-
ных снижается масса тела, умеренно повышается температура тела,
ДИАРЕИ 339

развивается анемия. Болезнь отличается длительным, как правило,
прогрессирующим течением. Для диагностики используются, поми-
мо клинических данных, результаты рентгенологического исследова-
ния и данные рекгороманоскопии (при необходимости — фиброко-
лоноскопии).
Болезнь Крона может протекать с поражением толстой кишки и
кишечным кровотечением. Часто заболевания возникают у лиц в воз-
расте 15—21 года. Наиболее частыми проявлениями болезни Крона
являются боли в животе, диарея, снижение массы тела, лихорадка и
ректальные кровотечения [Alexander S., McNeish, 1985]. Эти прояв-
ления могут имитировать неспецифический язвенный колит. Неред-
ко наблюдаются различные внекишечные проявления болезни Кро-
на, такие, как артриты, узловатая эритема, гангренозная пиодермия,
стоматит и афтозные язвы в полости рта. Могут развиться трещины
заднего прохода, ректальные свищи. Для уточнения диагноза исполь-
зуются контрастная рентгеноскопия, эндоскопия, а также гистологи-
ческие исследования биоптатов прямой кишки.
Дивертикулярная болезнь широко распространена в развитых
странах. Обусловлено это характером питания, в частности дефици-
том растительной клетчатки в течение длительного времени. Встре-
чается у лиц старше 50—60 лет. До 30 лет наблюдается очень редко.
Кишечные кровотечения при дивертикулярной болезни возникают пе-
риодически в виде небольших потерь крови с калом или более мас-
сивных острых кровотечений. Для распознавания дивертикулярной
болезни имеют значение другие ее проявления: нарушение кишечной
проходимости, образование свищей, расширение толстой кишки, пер-
форации дивертикулов и пр. Решающее значение в диагностике име-
ет рентгенологическое исследование [Smith ? . , 1985].
Пеллагра возникает вследствие дефицита никотиновой кислоты,
что бывает обусловлено длительным приемом пищи с малым содер-
жанием этого витамина или триптофана, который в организме мета-
болизируется в никотиновую кислоту. Поражение толстой кишки при
пеллагре проявляется в поносе, примеси крови в стуле, болезненнос-
ти толстой кишки при пальпации. Болезнь развивается преимуще-
ственно в тропических странах.
Новообразования кишечника протекают с кишечными кровоте-
чениями, а иногда и с расстройством стула, что нередко служит по-
водом для направления таких больных в инфекционный стационар.
Рак толстой кишки чаще локализуется в области прямой, сигмовид-
ной и нисходящей кишки. Отсутствие лихорадки и выраженных про-
явлений общей интоксикации, преобладание кровотечения над диа-
реей заставляет думать о возможности новообразований. Примерно в
половине случаев они обнаруживаются во время ректороманоскопии,
Глава 12
340

Кровь в кале

Нет Да Высокая температура
Лихорадка
тела
Да
Длительное течение Да Неспецифический
Тенезмы, ложные
язвы кишечника язвенный колит
позывы
Да
Возраст свыше Возможна
Да
дивертикулярная
50 лет, кишечные Дизентерия
кровотечения болезнь.
Рентгенологическое
обследование
Водянистый стул,
Длительное обезвоживание
течение, кишечное
Да
кровотечение, Новообразования Да
отсутствие кишечника
воспалительных Кампилобактериоз
изменений

Контакт
Тропический регион, со свиньями
признаки
гиповитаминозов Да
Балантидиаз
Да
Пеллагра
Боли в животе,
артрит, узловатая
Связь эритема
с менструальным
циклом Да
Субфебрилитет
Болезнь Крона
Да
Да
Эндометриоз
Затяжное течение,
толстой кишки
язвы в кишечнике
Да
Амебиаз
Боли в животе,
геморрагический
синдром
Да Анкилостомидоз
Эозинофилия
Да
Возможна болезнь
Шистосомоз
Шенлейна—Геноха

С х е м а 22. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного крови в испражнениях
ДИАРЕИ 341

при более высоких локализациях используются фиброколоноскопия
и рентгенологическое исследование. Помимо рака могут наблюдать-
ся злокачественная лимфома толстой кишки, лимфогранулематоз ки-
шечника, при которых чаще поражается область слепой кишки.
Кишечные кровотечения могут быть следствием эндометриоза
толстой кишки (обычно поражается сигмовидная кишка). Характерна
связь болей и кишечных кровотечений с менструальным циклом (по-
являются только во время менструаций).
Боли в животе, жидкий стул с примесью слизи и крови могут быть
проявлением абдоминального синдрома при болезни Шенлейна —
Геноха, реже наблюдаются другие причины (туберкулез кишечника,
диффузный семейный полипоз, гемангиома толстой кишки и др.).
Порядок проведения дифференциальной диагностики всех рассмот-
ренных заболеваний приведен на схеме 22.
Глава 13
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ



Синдромальный или этиологически недифференцированный ди-
агноз менингита устанавливается на основании сочетания следующих
клинико-патогенетических синдромов: менингеального (оболочечно-
го); синдромов инфекционного заболевания; изменений спинномоз-
говой жидкости.
Менингеальный синдром складывается из общемозговых и соб-
ственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам от-
носятся очень интенсивная, мучительная головная боль распирающе-
го, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тош-
ноты, не приносящая больному облегчения; при тяжелом течении —
психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, перио-
дически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушен-
ность, сопор, кома). Собственно менингеальные симптомы можно
разделить на 4 группы.
К 1 -й группе относится общая гиперестезия — повышенная чув-
ствительность к раздражителям органов чувств — световым (свето-
боязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным.
Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся мышечные
тонические напряжения. Наиболее важные из них: ригидность заты-
лочных мышц (затруднение при попытке наклонить голову больного
к груди), симптом Кернига (затруднение и болевая реакция при по-
пытке распрямить согнутую в коленном и тазобедренном суставах
ногу), симптомы Брудзинского — верхний (попытка наклонить голо-
ву больного к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в ко-
ленных и тазобедренных суставах), средний (надавливание на лобок
приводит к такой же реакции) и нижний (максимальное пригибание
согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается
автоматическим сгибанием другой ноги в коленном и тазобедренном
суставах). Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что
больной изогнут кзади и не может согнуться вперед.
При тяжелом течении менингита очень характерна поза больно-
го: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 343

приведены к животу, живот втянут, у новорожденных и грудных де-
тей выявляется симптом Лессажа («подвешивания»), при котором
приподнимание ребенка за подмышечные впадины приводит к сги-
банию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их
к животу и длительной фиксации в таком положении (у здорового
ребенка ножки свободно двигаются). У детей отмечаются также на-
пряжение и выпячивание большого родничка как проявление внут-
ричерепной гипертензии.
При выявлении менингеальных симптомов необходимо дифферен-
цировать тоническое мышечное напряжение от ложной ригидности
мышц, обусловленной болью (миозиты, радикулиты и пр.), которая
может симулировать ригидность мышц затылка. В этих случаях ре-
шающим является методически правильное выявление симптома: при
медленном и плавном сгибании головы вперед, без применения зна-
чительных усилий со стороны врача, ригидность затылочных мыши
не отмечается, она появляется при быстром и интенсивном сгибании
головы в результате болевой реакции.
К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные
болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яб-
локи, в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах
выхода больших затылочных нервов (точки Керера); на переднюю
стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление
головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (сим-
птом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).
К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести измене-
ния брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их
оживление, а затем неравномерное снижение.
При менингитах нередко выявляются признаки энцефалита или
миелита, диагностика и оценка симптомов энцефалита должна про-
водиться с участием невропатолога.
При менингитах (менингоэнцефалитах) выявляется ряд клинико-
патогенетических синдромов и симптомов, характерных для инфек-
ционных болезней: общая интоксикация, лихорадка, экзантема и энан-
тема, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменение
функций различных органов и систем. Это позволяет уже на догос-
питальном этапе провести дифференциальную диагностику менин-
гита от неинфекционных заболеваний с менингеальным синдромом
(схема 23).
Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследова-
ние спинномозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения
спинномозговой пункции служит появление менингеальных симпто-
мов, даже если они слабо выражены. В норме СМЖ прозрачна и бес-
цветна, вытекает при поясничном проколе в положении больного лежа
344 Глава 13


Наличие менингеального синдрома



Нет
Да


Дифференциальная
диагностика не проводится
Острое начало болезни,
синдромы и симптомы,
свойственные инфекционному
заболеванию, молодой возраст Да
Вероятно, менингит


Нет


Внезапное начало после
физических и нервных Да
перегрузок, бессознательное Вероятно, кровоизлияние
состояние, гемиплегии, в мозг
нарушение речи, пожилой
возраст


<< Пред. стр.

стр. 38
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>