<< Пред. стр.

стр. 39
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Нет


Острейшее приступообразное
начало болезни («кинжальный Да Вероятно,
удар в голову»), появление субарахноидальное
кровоизлияние
лихорадки через 12...24 ч,
любой возраст больного




С х е м а 23. Диагностический алгоритм менингеального синдрома


под давлением от 100 до 200 мм вод. ст. (0,98—0,96 кПа), содержит
(2—10)10 6 /л лимфоцитов, 0,23—0,33 г/л белка, хлоридов 120—
130 ммоль/л, сахара от 0,42 до 0,6 г/л (т.е. не ниже 50% уровня в
сыворотке крови).
Воспалительные изменения в СМЖ имеют решающее значение
для диагностики менингита. Определение плеоцитоза, клеточного
состава, уровня белка, концентрации сахара и хлоридов является пер-
вым этапом в дифференциальной диагностике менингитов (схема 24).
345
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ


Наличие менингеальных и общемозговых симптомов


Нет Да


Нет менингита Наличие воспалительных изменений СМЖ



Нет Да


Менингит
Менингизм



Да Да


Преобладает
Преобладает
пимфоцитарный нейтрофильный
плеоцитоз
плеоцитоз



Да Да

Гнойный менингит
Серозный менингит




С х е м а 24. Алгоритм диагностического поиска при наличии
у больного менингеальных и общемозговых симптомов



Менингизм — состояние, характеризующееся наличием клини-
ческой и общемозговой менингеальной симптоматики без воспали-
тельных изменений ликвора. При спинномозговой пункции жидкость
прозрачная и бесцветная, вытекает под повышенным давлением до
300—400 мм вод. ст. (2,9—3,9 кПа), часто струей, однако содержа-
ние клеток, белка, хлоридов и сахара нормальное. Клинические при-
знаки менингизма вызваны не воспалением мозговых оболочек, а их
токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления.
Менингизм может наблюдаться у больных гриппом и другими ОРЗ,
менингококковым назофарингитом, ангиной, брюшным тифом и дру-
гими болезнями (схема 25).
Глава 13
346

Наличие клинических признаков менингизма

Да Нет
Лихорадка и синдром ОРЗ Дифференциальная диагностика
(ринит, фарингит, трахеит) не проводится

Нет Да
Вероятно, менингизм при гриппе
или другом ОРЗ


Острое начало, лихорадка, Да Вероятно, менингококковый
выраженный назофарингит, назофарингит с менингизмом
лейкоцитоз

Нет

Лихорадка, тонзиллит,
лимфаноденопатия, Да Вероятно, инфекционный
гепатолиенапьный синдром, мононукпеоз с менингизмом
мононуклеарный лейкоцитоз

Нет

Лихорадка, гнойный тонзиллит,
Да
регионарный лимфаденит, Вероятно, ангина с менингизмом
нейтрофильный лейкоцитоз


Нет

Да Вероятно, сальмонеллез
Лихорадка, острый гастроэнтерит
с менингизмом

Нет

Острое начало, лихорадка, Вероятно, острая дизентерия
Да
гемоколит с менингиэмом

Нет

Постепенное начало, лихорадка,
Да Вероятно, брюшной тиф
роэеолеэная сыпь с 7...9-го дня,
с менингизмом
гепатолиенальный синдром


С х е м а 25. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного признаков менингизма
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 347
Этиологическая расшифровка этих болезней проводится с ис-
пользованием клинических и лабораторных методов. Менингизм,
как и менингит, чаще встречается у детей. Проявляется обычно в
остром периоде болезни и держится, как правило, не более 1—
3 дней.
После первой же спинномозговой пункции и выпускания СМЖ
до нормального давления состояние больных быстро улучшается, и
менингеальные признаки вскоре исчезают. Однако явления менингиз-
ма всегда должны настораживать врача, так как нередко они предше-
ствуют воспалению мозговых оболочек, которое может развиться уже
через несколько часов после выявления менингизма.
Если менингеальные явления не исчезают, а тем более нараста-
ют, необходимо делать повторные диагностические спинномозговые
пункции. Наличие прозрачной или опалесцирующей СМЖ с уме-
ренным плеоцитозом (от нескольких десятков до нескольких сотен
клеток в 1 мм 3 , преимущественно лимфоцитов) свидетельствует о се-
розном менингите. Мутная СМЖ с высоким нейтрофильным плео-
цитозом и повышенным содержанием белка дает основание диагнос-
тировать гнойный менингит.
Серозные менингиты могут быть вирусной или бактериальной
природы, подразделяются на первичные и вторичные. К первичным
серозным менингитам относятся заболевания вирусной природы, про-
текающие без клинических признаков поражения внутренних орга-
нов. К вторичным серозным менингитам и менингоэнцефалитам от-
носятся заболевания, протекающие с поражением не только нервной
системы, но и других органов и систем.




ВТОРИЧНЫЕ СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ
(МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ)

Выявление сочетания серозного менингита и менингоэнцефали-
та с другими проявлениями вторичных серозных менингитов помо-
гает практическому врачу проводить целенаправленный поиск нозо-
логических форм, при которых поражение нервной системы является
одним из синдромов болезни или осложнением.
Паротитный менингит (менингоэнцефалит) занимает по частоте
одно из первых мест среди острых серозных менингитов (40—75%).
Паротитная природа серозного менингита не вызывает сомнений при
348 Глава 13

выявлении клинических признаков эпидемического паротита. Пора-
жение слюнных, поджелудочной и половых желез наблюдается у 70—
80% больных. Диагностическое значение имеют также сведения о кон-
такте с больными эпидемическим паротитом.
Поражение нервной ткани возникает, как правило, при среднетя-
желом и тяжелом течении болезни. В этих случаях отмечается ост-
рое начало с повышения температуры тела до 38—40°С, лихорадка
длится 4—7 дней. Воспаление других железистых органов (орхиты,
панкреатиты и др.) чаще происходит на 4—7-й день после пораже-
ния слюнных желез. Развитие осложнения сопровождается новым
повышением температуры тела до 39°С и выше и усилением призна-
ков интоксикации. Орхиты чаще наблюдаются у взрослых, характе-
ризуются увеличением и резкой болезненностью яичек, гиперемией
и отечностью мошонки. Поражение поджелудочной железы не всегда
сопровождается картиной выраженного панкреатита (боли в эпигаст-
рии, рвота), чаще отмечается только повышение активности амилазы
мочи, которое сохраняется до 3—4 недель.
Симптомы поражения нервной системы появляются, как прави-
ло, после воспаления слюнных желез, но могут быть и одновремен-
но с ним (у 25—30%). У части больных (10%) менингит развивается
раньше клинически выраженного воспаления слюнных желез, а у
некоторых больных паротитным менингитом изменения слюнных
желез вовсе не выявляются (возможно, они были раньше, но не об-
наруживались).
Менингит характеризуется бурным развитием с появлением озно-
ба, сильной головной боли, рвоты, слабости, миалгии и умеренно
выраженного менингеального синдрома. Спинномозговая жидкость
прозрачная, вытекает под повышенным давлением, содержание бел-
ка нормальное или повышенное до 2,5 г/л, цитоз от нескольких сот
до 2000-106/л за счет лимфоцитов (85—95%), содержание хлоридов
и сахара не изменено, иногда может выпасть пленка фибрина. Люм-
бальная пункция улучшает самочувствие больного. Симптомы менин-
гита и лихорадка исчезают через 10—12 дней. Особенностью паро-
титных менингитов в последние годы является затяжная санация
СМЖ (до 40—60 дней).
Поражение нервной системы характеризуется в основном воспа-
лением оболочек мозга, однако в последние годы отмечено учащение
паротитных менингоэнцефалитов, протекающих более тяжело. При-
знаки энцефалита или энцефаломиелита развиваются одновременно
с менингеальными симптомами.
У больных отмечаются признаки поражения глазодвигательных,
лицевых и слуховых нервов, неравномерность сухожильных и пери-
остальных рефлексов, пирамидные знаки, гемипарезы, нарушения
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 349

сознания, психические расстройства, судороги. У некоторых больных
признаки поражения мозга (моста, продолговатого и спинного мозга,
мозжечка), обусловленные аутоиммунным механизмом, появляются
после исчезновения общеинфекционных признаков и менингеальных
симптомов. При типичном клиническом течении заболевания право-
мерен клинический диагноз: эпидемический паротит, осложненный
серозным менингитом (менингоэнцефалитом).
В трудных для диагностики случаях используются лабораторные
методы. Методом флюоресцирующих антител вирус паротита в лим-
фоцитах ликвора может быть обнаружен в разгаре болезни. Ретрос-
пективно диагноз можно подтвердить серологически (РСК, РТГА)
путем исследования парных сывороток. Диагностическим является
нарастание титра антител в 4 раза и более. Реже используются внут-
рикожная аллергическая проба с паротитным антигеном и выделение
вируса из спинномозговой жидкости.
При некоторых инфекционных болезнях серозный менингит (ме-
нингоэнцефалит) развивается в сочетании с синдромом поражения
верхних дыхательных путей (грипп, парагрипп, аденовирусные, РС-
вирусные, энтеровирусные заболевания, микоплазмоз). Первое место
по частоте и тяжести течения занимают гриппозные менингиты и
менингоэнцефалиты (до 24% всех вирусных менингитов).
Гриппозные менингиты (менингоэнцефалиты). Частота поражений
нервной системы во время эпидемий гриппа в среднем составляет от
0,3 до 6,5% общего числа больных. Диагноз гриппа при типичном
течении болезни во время эпидемии не представляет затруднений.
Диагностическое значение имеет выявление признаков поражения
верхних дыхательных путей, особенно выраженным бывает трахеит,
тогда как ринит иногда может отсутствовать (так называемая аката-
ральная форма гриппа).
При среднетяжелом и тяжелом течении гриппа всегда резко вы-
ражены симптомы общей интоксикации: лихорадка, слабость, голов-
ная боль, миалгия, боли в глазных яблоках при их движении. В те-
чение первых двух дней могут выявляться признаки менингизма,
обусловленные отеком мозговых оболочек. При этом у больного по-
являются тошнота, рвота, нарушения сна в виде сонливости или бес-
сонницы, менингеальные симптомы, ортостатические обморочные
состояния, рефлексы орального автоматизма, а иногда психомоторное
возбуждение, клонико-тонические судороги, нарушения сознания.
Однако, несмотря на выраженность перечисленных признаков, они
оказываются нестойкими и быстро регрессируют под влиянием люм-
бальной пункции и дегидратационной терапии. При исследовании
крови отмечаются лейкопения, нейтропения, эозинопения, моноцитоз,
СОЭ ч нормальная.
350 Глава 13

Симптомы гриппозного менингоэнцефалита и менингита разви-
ваются позже — на 4—6-й день болезни, характеризуются стойкос-
тью, а во многих случаях и нарастанием выраженности, несмотря на
проводимую терапию. Они обусловлены кровоизлияниями в мозго-
вые оболочки и прилежащие участки головного мозга. Давление СМЖ
6
высокое, цитоз небольшой — (11—200)-10 /л, содержание белка по-
вышено до 0,99—3,3 г/л. Цитоз обусловлен не воспалительным
процессом в мозговых оболочках, а их реакцией на выход эритроци-
тов в спинномозговую жидкость. При тяжелых геморрагических ме-
нингоэнцефалитах ликвор кровянистый или ксантохромный. Харак-
терным признаком является диффузность церебральных расстройств
на фоне слабо выраженных менингеальных проявлений. При крово-
излияниях в вещество мозга могут наблюдаться тяжелые очаговые
поражения, характер проявления которых зависит от локализации ге-
моррагии.
При типичной клинической картине в период эпидемии гриппа
диагноз трудностей не вызывает, однако необходимо вирусологичес-
кое подтверждение диагноза, что наиболее быстро может быть осу-
ществлено с помощью иммунофлюоресцентного метода. Серологичес-
кое подтверждение диагноза (с помощью РСК, РТГА в парных сыво-
ротках) возможно лишь ретроспективно.
Аденовирусные серозные менингиты наблюдаются редко. Аде-
новирусную природу болезни можно заподозрить у больных с симп-
томами ринофарингита, конъюнктивита, лимфаденопатии. При харак-
терных клинических формах (фарингоконъюнктивальная лихорадка,
пленчатый конъюнктивит, кератоконъюнктивит), а также во время
эпидемической вспышки в коллективе диагноз поставить легче.
Поражение нервной системы развивается в период разгара болез-
ни. Появление менингеального и менингоэнцефалитического синдро-
мов приводит к значительному ухудшению состояния больного, од-
нако общемозговые и оболочечные симптомы выражены не всегда
отчетливо.
Ригидность затылочных мышц умеренная, симптомы Кернига и
Брудзинского выражены слабо, иногда могут не выявляться совсем.
Давление СМЖ повышается нерезко, плеоцитоз небольшой — (100—
200)106/л, преобладают лимфоциты (90—95%), содержание белка,
сахара и хлоридов не изменяется. У детей могут отмечаться менин-
гополиневриты и полиомиелитоподобные формы поражения
нервной системы. Течение заболевания в основном доброкачествен-
ное. Для раннего лабораторного подтверждения диагноза используют
обнаружение специфического антигена в СМЖ и клетках слизистой
оболочки носоглотки с помощью РИФ. Для ретроспективной диагно-
стики используют РСК с аденовирусным антигеном в парных сыво-
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 351

ротках. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза
и более.
Парагриппозные серозные менингиты встречаются редко, про-
текают в основном благоприятно. Начало болезни относительно по-
степенное, лихорадка и интоксикация выражены слабее, чем при грип-
пе, преобладает поражение гортани (см. дифференциальную диагно-
стику синдрома острого воспаления дыхательных путей). На этом
фоне развивается менингит, который проявляется чаще всего на 5—
7-й день болезни ознобом, головной болью, тошнотой, рвотой, слабо
выраженными оболочечными симптомами. Давление СМЖ повыше-
но до 400 мм вод. ст. (3,9 кПа). Лимфоцитарный плеоцитоз колеб-
лется от 20 до 600-106/л при нормальном содержании белка, сахара и
хлоридов. Этиологический диагноз устанавливается с помощью об-
наружения антигена в СМЖ или клетках слизистой оболочки носа
иммунофлюоресцентным методом. Ретроспективная диагностика осу-
ществляется серологически (РСК и РТГА с парными сыворотками).
PC-вирусные серозные менингиты встречаются исключитель-
но редко. Чаще болеют дети, у которых отмечаются высокая лихорадка
(до 39°С), бронхит, бронхиолит с астматическим компонентом, пнев-
мония. У взрослых также часто наблюдаются бронхит и осложнение
пневмонией. Серозный менингит развивается в периоде разгара бо-
лезни, общемозговые и оболочечные симптомы выражены умеренно.
Диагностическое значение имеет наличие групповой РС-вирусной
заболеваемости в коллективе. Окончательный этиологический диаг-
ноз устанавливается вирусологически и серологически.
Серозные менингиты могут развиться при смешанных инфек-
циях, вызванных ассоциацией респираторных вирусов (гриппа, па-
рагриппа, аденовирусов и др.). В клинической симптоматике обычно
превалируют признаки какого-либо одного заболевания. Этиологичес-
кий диагноз в этих случаях устанавливается лабораторно.
Серозный менингит полиовирусной природы является одной из
стадий развития полиомиелита. Это заболевание встречается редко,
в виде небольших вспышек и спорадических случаев, обусловленных
дефектами вакцинации детей. Полиомиелитные менингиты состав-
ляют 0,9—1,8% всех серозных менингитов.
Развитию серозного менингита всегда предшествует синдром «ма-
лой болезни», который появляется через 2—6 дней после контакта
с больным полиомиелитом. Клиническая симптоматика его сходна
с синдромом острого воспаления дыхательных путей. Болезнь начи-
нается с кратковременной лихорадки (2—4 дня), ринофарингита, иног-
да бывают диспепсические явления (тошнота, рвота). Температура
тела чаще субфебрильная, но может быть высокой (39—40°С), с при-
знаками общей интоксикации и менингеальным синдромом. Иногда
352 Глава 13

появляется мелкопятнистая экзантема на туловище и конечностях.
Часто на этом болезнь и заканчивается.
У некоторых больных после ремиссии длительностью от 1 до
7 дней (чаще 2—4 дня), когда клинические симптомы отсутствуют,
развивается «большая болезнь». Появляется вторая волна лихорадки
с резким ухудшением состояния и развитием менингеального синд-
рома.
Эта препаралитическая (менингеальная) стадия болезни длится
3—5 дней. Температура тела повышается до 39—40°С, появляются
головная боль, потливость, рвота, адинамия, сонливость, боли в спи-
не и конечностях, иногда спутанность сознания, тонические и кло-
нические судороги. Менингеальные симптомы выражены нерезко,
чаще всего выявляется умеренная ригидность затылочных мышц,
иногда другие симптомы. Отмечается болезненность при натяжении
и пальпации периферических нервов, вегетативные расстройства (ги-
пергидроз, «гусиная кожа» и др.). Давление СМЖ несколько повы-
шено, цитоз умеренный (15—200)-106/л, с преобладанием лимфоци-
тов (60—70%), содержание белка и сахара нормальное или слегка
повышенное. У многих больных заболевание заканчивается на этой
стадии развития (менингеальная форма полиомиелита).
Параличи появляются на 4—6-й день серозного менингита и раз-
виваются очень быстро, у большинства больных в течение несколь-
ких часов. Наиболее часто при паралитическом полиомиелите встре-
чается спинальная форма болезни: ведущими в картине болезни яв-
ляются вялые параличи мышц конечностей, чаще ног, а в некоторых
случаях — рук, туловища, шеи, межреберной мускулатуры и диаф-
рагмы. С развитием параличей возникают спонтанные боли в мыш-
цах (длятся до 1—2 мес), могут быть расстройства тазовых органов.
Выпадения чувствительности не наблюдается. Могут наблюдаться:
понтинная форма — с изолированным параличом лицевого нерва —
и бульбарные формы, проявляющиеся в центральных нарушениях
дыхания и глотания. Встречается сочетание тех или иных поражений,
обусловливающее бульбоспинальную, понтинноспинальную и буль-
бопонтинную формы паралитического полиомиелита.
В паралитической стадии болезни в СМЖ наблюдается белково-
клеточная диссоциация — цитоз уменьшен, тогда как содержание
белка увеличено. Летальность при паралитическом полиомиелите со-
ставляет около 10%, у 25—40% больных остаются стойкие атрофи-
ческие параличи, сопровождающиеся отставанием роста конечностей,
искривлением позвоночника и контрактурой суставов. Клинический
диагноз в паралитической стадии болезни обычно не вызывает со-
мнений. В менингеальной стадии распознать полиовирусную приро-
ду болезни трудно. Для подтверждения диагноза можно выделить
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 353
вирус из СМЖ, крови, фекалий. Используются и серологические
методы.
Микоплазмозные менингиты (менингоэнцефалиты) встречают-
ся редко. Болезнь начинается подостро с субфебрильной температу-

<< Пред. стр.

стр. 39
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>