<< Пред. стр.

стр. 40
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ры, умеренной миалгии, нерезко выраженными явлениями острого
воспаления дыхательных путей (ринит, фарингит, бронхит), которые
держатся 7—12 дней. Признаки менингита наблюдаются при более
остром начале болезни и высокой лихорадке (39°С), выраженных из-
менениях органов дыхания (бронхит, пневмония), могут быть уме-
ренный лейкоцитоз и повышение СОЭ до 20—40 мм/ч. Менингеаль-
ный синдром развивается на 6—14-й день болезни. Ухудшается со-
стояние больного, появляются головная боль, тошнота и рвота,
светобоязнь и своеобразные менингеальные симптомы в виде выра-
женной ригидности затылочных мышц и слабого или сомнительного
симптома Кернига. Лимфоцитарный плеоцитоз в СМЖ колеблется от
80 до 400-106/л, иногда повышается содержание белка (в 2—3 раза).
Обращает на себя внимание контраст между тяжестью состояния в
начале болезни (оглушенность, резкая ригидность мышц затылка) и
быстрым выходом из этого состояния с полным исчезновением ме-
нингеальных симптомов через 2—4 дня от начала лечения тетрацик-
линами. Без лечения признаки менингита сохраняются довольно дол-
го, как и изменения СМЖ (до 30 дней). Признаки энцефалита и ми-
елита появляются через 4—5 дней после развития менингеального
синдрома, в патологический процесс могут вовлекаться полушария
головного мозга, стволовые отделы мозга и спинной мозг. Несмотря
на тяжелое поражение нервной системы, исходы в отношении как
жизни, так и отдаленных результатов, благоприятные. Для раннего
подтверждения диагноза используется обнаружение микоплазм в лик-
воре иммунофлюоресцентным методом. Для ретроспективной диаг-
ностики применяются серологические методы (РСК с микоплазмоз-
ным антигеном в парных сыворотках).
Орнитозный серозный менингит встречается редко, может про-
текать в сочетании с поражением легких (менингопневмония). Болезнь
начинается остро, с первых дней отмечаются лихорадка (38—39°С),
слабость, головная боль, миалгия, признаки пневмонии, возможны
галлюцинации, бред. В конце 1-й — начале 2-й недели болезни раз-
вивается менингеальный синдром. Ухудшается состояние больного,
усиливается общая интоксикация, еще больше повышается темпера-
тура тела (40°С и выше), появляются бессонница, сильная головная
боль, резкая слабость. Отмечаются выраженная ригидность затылоч-
ных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, ослабление брюшных
рефлексов, могут наблюдаться признаки поражения черепных нервов
(чаще лицевого) и патологические рефлексы. Давление СМЖ повы-
354 Глава 13

шено, при исследовании ликвора цитоз небольшой, содержание бел-
ка нормальное или немного повышенное, количество сахара и хло-
ридов — без отклонения от нормы. Описаны случаи тяжелого тече-
ния болезни с признаками рассеянных и грубых очаговых пораже-
ний головного мозга, диэнцефальным синдромом, парезами
конечностей, пирамидными знаками с длительным течением и иног-
да с летальным исходом. Однако менингогшевмонии могут протекать
не только в тяжелой, но и в форме средней тяжести. Последние ха-
рактеризуются относительно быстрым выздоровлением больных при
лечении тетрациклинами.
При дифференциальной диагностике учитываются эпидемиоло-
гические данные (контакт с птицами), развитие пневмонии, к кото-
рой затем присоединяются менингеальные признаки, гепатолиеналь-
ный синдром, лейкопения (реже нормоцитоз) и повышенная СОЭ. Все
это дает достаточно оснований для клинической диагностики.
Диагноз подтверждается специфическими лабораторными метода-
ми (РТГА и РСК с орнитозным антигеном). Диагностическим тит-
ром для РТГА является 1:512, для РСК — 1:16 и выше или же нара-
стание титров в ходе болезни. Меньшее значение имеют внутрикож-
ная проба с орнитозным аллергеном (переход отрицательной в первые
дни реакции в положительную) и выделение возбудителя, которое
разрешается только в специально оборудованных лабораториях.
Коревые менингиты и менингоэнцефалиты вегречаются редко
(0,1—0,6% всех больных корью). Менингеапьный синдром обычно
развивается в разгаре болезни, сразу после образования экзантемы,
реже — после исчезновения сыпи. Появление менингеальных симп-
томов сопровождается резким ухудшением состояния больного, повы-
шением температуры тела (до 40°С и больше), тошнотой, рвотой,
сильной головной болью, гиперестезией кожи. Объективно отмечаются
ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, снижение или от-
сутствие сухожильных рефлексов, особенно на нижних конечностях.
Брюшные рефлексы отсутствуют или снижены. СМЖ вытекает под
повышенным давлением, цитоз (60—150)106/л, преобладают лимфо-
циты. Содержание белка несколько повышено (в 1,5 раза). Темпера-
тура тела нормализуется через 3—4 дня, менингеальные признаки
исчезают через 9—14 дней.
Менингоэнцефалиты и энцефаломиелиты чаще развиваются на
4—9-й день после появления сыпи, иногда позже. Через 1—5 дней
после нормализации температура тела вновь повышается (до 39—
40°С), резко ухудшается состояние больного, появляются возбужде-
ние, бред, судороги конечностей, обычно тех, которые в дальнейшем
парализуются. У детей раннего возраста могут быть общие судороги.
Наиболее частыми поражениями при энцефалитах являются парали-
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 355

чи по типу гемиплегии или моноплегии, развивающиеся инсульто-
образно. Наблюдаются гиперкинезы, атаксия, поражения лицевого,
зрительного и слухового нервов, иногда с последствиями в виде сле-
поты и глухоты. При энцефаломиелитах могут развиться параплегии,
расстройства сфинктеров и чувствительности. При поражении груд-
ного отдела спинного мозга возникают параличи центрального типа
(гипертонические), поясничной области периферического типа (вялые
параличи). Энцефалиты протекают тяжело, с высокой летальностью
(10—25%).
Клинический диагноз кори и ее осложнений трудностей не пред-
ставляет (характерная макулопапулезная экзантема с этапным высы-
панием, пятна Вельского — Филатова — Коплика). При необходимо-
сти могут быть использованы специфические лабораторные методы
(выделение вируса кори из СМЖ, крови, а чаще серологические ре-
акции — РСК и РТГА в динамике с парными сыворотками).
Краснушный менингоэнцефалит встречается очень редко (0,02—
0,05% всех больных краснухой). Признаки менингоэнцефэлита по-
являются вскоре после исчезновения сыпи, реже — на фоне экзанте-
мы. Клиника и течение энцефалита и менингоэнцефалита весьма
сходны с подобными осложнениями при кори, летальность достигает
10—15%. Распознавание типичных клинических форм краснухи и ее
осложнений трудностей не представляет. Характерны субфебрильная
температура тела, слабо выраженная интоксикация, мелкопятнистая
экзантема, лимфаденопатия, особенно увеличение задних шейных и
затылочных узлов, лейкопения, увеличение числа плазматических
клеток в крови. Все это позволяет уверенно ставить клинический
диагноз. В сомнительных случаях используют реакцию нейтрализа-
ции и РТГА, диагностическим является нарастание титров антител в
4 раза и более. Вирусологические методы (выделение вируса из кро-
ви и др.) используются редко.
Энтеровирусные серозные менингиты встречаются часто (12—
56% всех серозных менингитов). Значительно реже наблюдаются эн-
цефаломиелиты. Болеют преимущественно дети и лица молодого
возраста, среди которых обычно возникают небольшие вспышки в кол-
лективах. Характерны летне-осенняя сезонность, высокая контагиоз-
ность больных. Серозный менингит является одной из наиболее час-
тых форм энтеровирусной инфекции. Диагноз не вызывает сомнений,
когда менингит сочетается с другими проявлениями инфекции (гер-
пангина, эпидемическая миалгия и др.). Однако в большинстве слу-
чаев, как во время эпидемических вспышек, так и при спорадичес-
кой заболеваемости, серозный менингит развивается как самостоятель-
ная форма. В течение 2—5 дней до развития менингеального
синдрома у больного отмечается ринофарингит, затем состояние ухуд-
356 Глава 13

шается, температура тела повышается до 39—40°С, появляются силь-
ная головная боль, тошнота, рвота. Характерно наличие у многих
больных двух- и трехволновой лихорадки с интервалами между от-
дельными волнами в 1—5 дней. Ведущие клинические признаки —
внутричерепная гипертензия и менингеальный симптомокомплекс.
Иногда при тяжелых формах болезни нарушается сознание, возника-
ют судороги. Через 1—2 дня возможно появление мелкопятнистой или
макуло-папулезной экзантемы, а иногда и признаков эпидемической
миалгии. При люмбальной пункции отмечается повышенное давле-
6
ние, цитоз до (100—200)10 /л, лимфоцитов более 50%, содержание
белка нормальное или сниженное. В некоторых случаях присоединя-
ются признаки энцефалита, обусловленные некротическими измене-
ниями ганглиозных клеток в коре головного мозга и подкорковой об-
ласти. Могут наблюдаться потеря сознания, судороги, гемипарезы,
поражения черепных нервов. При развитии патологического процес-
са в покрышке ствола мозга появляются расстройства глотания, ды-
хания, сердечно-сосудистой деятельности.
Как правило, энтеровирусные менингиты и энцефалиты имеют
благоприятное течение и заканчиваются выздоровлением в течение
2—4 недель, обычно без остаточных явлений.
У новорожденных описаны случаи энцефалита в сочетании с тя-
желым миокардитом, протекающие с лихорадкой, тахикардией, рас-
ширением границ сердца, увеличением печени и селезенки, судоро-
гами, комой и дающие высокую летальность (до 60—80%). У детей
отмечаются случаи миелита (с параличами), напоминающие полиоми-
елит, но протекающие гораздо легче.
Парезы и параличи проходят относительно скоро. Для диагнос-
тики используют выделение вирусов (из СМЖ, крови, слизи зева,
кала) и серологические методы (РСК, РТГА, реакции нейтрализации,
преципитации в геле). Диагностическим является нарастание анти-
тел в парных сыворотках в 4 раза и более.
Ветряночный менингит и менингоэнцефалит являются редким
осложнением ветряной оспы. На фоне типичного течения ветряной
оспы (лихорадка, полиморфная везикулезная сыпь, энантема) в раз-
гаре болезни появляются признаки менингита, чаще это происходит
при тяжелых формах. Температура тела еще более повышается (39—
40°С), появляются сильная головная боль, тошнота, рвота, общая ги-
перестезия, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Давле-
ние СМЖ высокое, лимфоцитарный цитоз до 200-106/л клеток.
Прогноз при ветряночных менингитах благоприятный, при энце-
фалитах серьезный. Клинический диагноз ветряночного менингита
обычно не вызывает затруднений. При необходимости в содержимом
везикул и спинномозговой жидкости можно обнаружить вирус с по-
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 357

мощью иммунофлюоресцентного метода. С помощью светового мик-
роскопа выявляются специфические внутриклеточные включения
(тельца Арагана), используется РСК со специфическим антигеном.
Герпетические менингиты и менингоэнцефалиты встречают-
ся часто (16—20% всех серозных вирусных менингитов) и возника-
ют в результате генерализации латентной герпетической инфекции под
влиянием различных ослабляющих организм факторов. Вначале по-
является локализованное поражение кожи и слизистых оболочек, раз-
виваются симптомы общей интоксикации, на фоне которых и возни-
кают неврологические расстройства.
Менингит при опоясывающем лишае развивается на 4—5-й день
после появления характерной сыпи. Повышается температура тела до
38—39°С, возникают резкие головные боли, многократная рвота, об-
щая слабость, выраженные менингеальные симптомы, иногда крат-
ковременные судороги и преходящие очаговые неврологические рас-
стройства. Выявляется умеренное повышение давления СМЖ до
250—300 мм вод. ст. (2,45—2,94 кПа). СМЖ бесцветная, прозрачная
с лимфоцитарным плеоцитозом (100—200)-106/л, нормальным содер-
жанием белка, сахара и хлоридов. Санация ликвора происходит в
сроки до 1 мес, менингеальные симптомы исчезают быстрее. Может
отмечаться тяжелое течение некротического геморрагического энце-
фалита с выраженной очаговой симптоматикой, тяжелым течением,
при котором без применения противовирусных препаратов леталь-
ность превышает 60%. Этиологическое подтверждение — как и при
ветряной оспе.
Менингит и менингоэнцефалит, обусловленные вирусом просто-
го герпеса, начинаются с распространенного герпетического пораже-
ния кожи и слизистых оболочек, поражения глаз. На этом фоне появ-
ляются признаки серозного менингита, который протекает менее бур-
но, чем при менингите, вызванном вирусом ветряная оспа-зостер, но
с явной тенденцией к затяжному течению. Менингеальный синдром
часто оказывается диссоциированным, т.е. отмечаются значительная
ригидность мышц затылка при нерезко выраженном симптоме Кер-
нига в СМЖ, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и повышенное
содержание белка (в 2—3 раза).
У ряда больных развиваются общие и местные симптомы фо-
кального поражения нервной системы. Характерно преобладающее
поражение коры мозга, чаще в височной, лобной и теменных долях
и в коре основания лобной доли. Иногда начальными проявления-
ми заболевания являются нарушения со стороны психики (спутан-
но-галлюцинаторное состояние). Могут возникнуть судороги и ге-
мипарезы, сопор и кома. Течение болезни тяжелое, летальность до-
стигает 30%.
358 Глава 13

У взрослых симптомы энцефалита могут протекать и без первич-
ных кожных поражений. Однако в большинстве случаев именно на-
личие первичных и характерных поражений кожи и слизистых обо-
лочек имеет большое диагностическое значение. Экспресс-диагностика
проводится методом иммунофлюоресценции, может применяться вы-
деление вирусов и РСК с герпетическим антигеном в парных сыво-
ротках. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза
и более.
Лептоспирозные менингиты наблюдаются часто (до 34% обще-
го числа больных лептоспирозом). Менингеальный синдром разви-
вается на 4—7-й день болезни. Появляются рвота, кожная гипересте-
зия, светобоязнь, усиливается головная боль, развиваются ригидность
мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, могут поражаться
черепные нервы. СМЖ вытекает под высоким давлением — 400—
800 мм вод. ст. (3,9—7,8 кПа), часто опалесцирует или даже мутно-
ватая, содержит (800—4000)10б/л клеток и 0,6—1,2 г/л белка, внача-
ле преобладают нейтрофилы (55—70%), в дальнейшем цитоз стано-
вится лимфоцитарным. В крови выявляются нейтрофильный
лейкоцитоз, повышение СОЭ, уровня остаточного азота, в моче —
белок, лейкоциты, эритроциты.
Клиническая диагностика типичных форм заболевания не вызы-
вает трудностей (острое начало, поражение мышц, желтуха, геморра-
гический и гепатолиенальный синдромы, поражение почек), учиты-
ваются при этом и эпидемиологические предпосылки (контакт с жи-
вотными, купание в пресноводных водоемах).
Лабораторно диагноз подтверждается обнаружением лептоспир
(микроскопия в темном поле) в крови, моче, СМЖ, можно выделять
возбудителя (посевы на питательные среды, заражение животных) и
проводить серологические исследования.
Листериозный менингит (менингоэнцефалит) развивается на
3—6-й день лихорадочного периода болезни и проявляется в резкой
головной боли, многократной рвоте, менингеальном синдроме. Неред-
ко наблюдаются признаки энцефалита — нарушение сознания, кло-
нические судороги, парезы, психические расстройства. СМЖ прозрач-
ная, вытекает под повышенным давлением, отмечаются лимфоцитар-
ный цитоз, повышение концентрации белка, нормальное содержание
сахара и хлоридов. Позднее (при отсутствии лечения) СМЖ стано-
вится гнойной.
У новорожденных детей и лиц старше 60 лет менингит обычно
гнойный, протекает тяжело и заканчивается летально. Клиническая
диагностика трудна. Заподозрить листериозную природу болезни мож-
но на основании следующих данных: острое начало, высокая лихо-
радка, ознобы, боли в мышцах, экзантема, генерализованная лимфа-
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 359

денопатия, тонзиллит, гепатолиенальный синдром, учитывается кон-
такт с животными (грызуны, свиньи и др.).
Для обнаружения возбудителя (в СМЖ, в крови) используются
посевы и иммунофлюоресцентный метод. Серологические реакции
(РСК, реакция агглютинации) менее информативны, так как могут
давать неспецифические результаты.
Бруцеллезные менингиты и менингоэнцефалиты могут раз-
виться при септико-метастатической и хронических формах бруцел-
леза, встречаются редко (1—5% больных бруцеллезом). Характерны-
ми являются слабая выраженность симптомов поражения оболочек и
вещества мозга, вялое длительное течение. Наиболее постоянные сим-
птомы менингита — умеренная головная боль, легкая тошнота, из-
редка рвота, повышение температуры тела. В дальнейшем головная
боль усиливается, рвота учащается. Ригидность затылочных мышц,
симптомы Брудзинского и Кернига выражены слабо, рефлексы сни-
жены. Сознание не нарушено, отмечаются подавленное настроение,
апатия, сонливость. СМЖ вытекает под небольшим давлением, про-
зрачная, цитоз (40—100)-106/л за счет лимфоцитов, содержание бел-
ка нормальное или несколько повышенное.
Поражение II и VIII пар черепных нервов может привести к зна-
чительному снижению зрения и слуха. Поражение подкорковых об-
разований мозга проявляется диэнцефальным синдромом. В случаях
тяжелого течения могут наблюдаться менингомиелиты с развитием
стойких параличей. Сравнительно тяжелым течением отличаются
бруцеллезные арахноидиты. Длительное хроническое течение болез-
ни приводит к развитию неврозоподобных состояний, поражению
периферических нервов (моно- и полиневриты, радикулиты).
При дифференциальной диагностике учитываются эпидемиологи-
ческие предпосылки (контакт с животными), характерные клиничес-
кие проявления бруцеллеза (микрополиаденит, гепатолиенальный син-
дром, поражение опорно-двигательного аппарата, половых желез). Для
подтверждения диагноза используются специфические методы: серо-
логические реакции (Райта, РСК, РТГА и др.) и аллергическая проба
Бюрне.
Сифилитические менингиты встречаются очень редко, обычно
во вторичном периоде, реже в первичном и третичном. Ранние сифи-
литические менингиты начинаются постепенно на фоне субфебриль-
ной температуры, розеолезной или папулезной экзантемы, через
2—40 мес от начала болезни. Появляются нерезкие головные боли,
головокружение, раздражительность, слабость, бессонница. Менинге-
альные симптомы выражены нерезко, решающее значение для диаг-
ностики имеет исследование СМЖ. Она вытекает под слегка повы-
шенным давлением, прозрачная, бесцветная, регистрируется неболь-
Глава 13
360

Признаки вторичного серозного менингита
(менингоэнцефалита)

Нет
Да
Дифференциальная
Лихорадка и поражения диагностика не проводится
железистых органов
(паротит, орхит и др.) Да
Вероятно, паротитный менингит
(менингоэнцефалит)
Нет

Вероятно, менингит связан
Да
Синдром ОРЗ (ринит, трахеит,
с ОРЗ (грипп, микоплазмоз
ларингит, и др.), эпидемия гриппа
ИДР)

Нет
Да
Лихорадка, токсикоз, поражение
Вероятно, орнитозный менингит
легких, контакт с птицами

Нет
Да Вероятно, коревой менингит
Экзантема макулопапулезная,
(менингоэнцефалит)
пятна Филатова, конъюнктивит

Нет
Да Вероятно,герпетический
Герпетическая сыпь, стоматит,
кератит менингит

Нет
Первичный синдром экзантемы Да Вероятно, лептоспирозный
(геморрагии, эритема), поражения
или листериозный менингит
почек, печени, лейкоцитоз

Нет
Длительное течение
Да
микрополиаденит, Вероятно, бруцеллезный
гепатолиеначальный синдром, менингит (менингоэнцефалит)
контакт с животными

Нет
Длительное течение,
Да Вероятно, сифилитический
субфебрилитет, длительно
не исчезающая экзантема, менингит
проявления сифилиса


С х е м а 26. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного признаков вторичного серозного
менингита (менингоэнцефалита)
МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 361_

шой цитоз, содержание белка может быть увеличено. Заподозрить
сифилитическую природу в этих случаях можно по наличию других
проявлений сифилиса (твердый шанкр, длительно сохраняющаяся
сыпь и др.).
В третичном периоде (через 3—4 года после заражения) могут
развиваться различные сифилитические поражения нервной системы.
Чаще встречается базальный гуммозный менингит. Болезнь развива-
ется при нормальной или субфебрильной температуре, характеризу-
ется сильными головными болями, нарастающими в ночное время,
поражением III, IV, VI пар черепных нервов. Патогаомоничным яв-
ляется синдром Аргайлла — Робертсона. Температура тела нормаль-
ная, течение болезни хроническое, менингеальный синдром слабо
выражен или отсутствует. В СМЖ — лимфоцитарный цитоз (150—
1500)-106/л, увеличенное содержание белка до 1—2 г/л.
Подозрение на сифилитическую этиологию менингита может воз-
никнуть на основании постепенного развития менингеального синд-
рома с ранним поражением черепных нервов и зрачковыми расстрой-
ствами, а также наличия других проявлений сифилиса. Диагноз под-
тверждается специфическими исследованиями (РИФ, реакция
иммобилизации бледной трепонемы и др.).
Диагностический алгоритм вторичных серозных менингитов при-
веден на схеме 26.




ПЕРВИЧНЫЕ СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ
(МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ)

К первичным серозным менингитам (менингоэнцефалитам) от-
носятся лимфоцитарный хориоменингит, токсоплазмозный менинго-
энцефалит, клещевой и японский энцефалиты, туберкулезный ме-
нингит.
Острый лимфоцитарный хориоменингит составляет 2—5% всех

<< Пред. стр.

стр. 40
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>