<< Пред. стр.

стр. 43
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ные и лабораторные методы исследований, дающие информацию о
состоянии нервной системы, кровообращения, дыхания, экскреторных
органов (почки, печень), а также внутренней среды организма (вод-
но-электролитного баланса и кислотно-основного состояния) и гемо-
стаза (табл. 3). При очевидной информативности инструментальных
и лабораторных методов приоритетным является клиническое обсле-
дование больного. Его значение особенно велико на догоспитальном
этапе, когда врач при жестком дефиците времени должен практичес-
ки одновременно установить степень нарушения функций жизненно
СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ 381

Таблица 3
Основные показатели функционального состояния жизненно важных
органов и систем при тяжелом течении инфекционных болезней

Методы исследования
Органы
и системы клинические лабораторные инструментальные
Глазное дно
Анамнез Анализ СМЖ
Нервная
Биохимические Давление СМЖ
система Состояние
сознания (шкала исследования Электроэнцефало-
Глазго и др.) крови (сахар, графия,
Психомоторное остаточный реоэнцефалография,
возбуждение азот, мочевина, эхоэнцефалография,
Судороги креатинин и пр.) КТ или МРТ
Состояние
рефлекторных
и двигательных
функций
Менингеальные
симптомы
Очаговая
симптоматика
Расстройства
чувствительности

Определение
Кровообра- Окраска кожи Определение
щение Кровенаполнение КОС, артериального
ногтевого ложа молочной давления,
Состояние и пировиноград- центрального
периферических ной кислот венозного давления
вен артериальной и минутного объема
Одышка крови крови
Пульс Определение ЭКГ
Аускультация газов (РаОг и Оксигемометрия
и перкуссия РаСО2) Биполярная
Почасовой диурез артериальной и реовазография
Разница между венозной крови
кожной Определение
код,
и ректальной
К+, Na+, Mg+,
температурой
гематокрита,
гемоглобина

Рентгенография
Дыхание Окраска кожи и Определение
слизистых КОС, легких
Спирография
оболочек
Глава 14
382

Продолжение таблицы 3

Методы исследования
Органы
лабораторные инструментальные
клинические
и системы
Бронхоскопия
Частота, глубина, РаО2 и РаСО2,
ритм дыхания концентрации
Одышка, и насыщения
возбуждение кислородом
Аускультация гемоглобина
и перкуссия
Характер мокроты


Общий анализ Реогепатография
Почки, Анамнестические
печень данные мочи Ультразвуковое
Отеки Исследование исследование
Диурез крови Урография
Желтуха на остаточный Радиоизотопная
Геморрагический азот, ренография
синдром мочевину,
Нарушение креатинин,
сознания билирубин,
протромбин,
общий белок,
альбумин
Электролиты
крови и мочи


Водно- Анамнестические Исследование Артериальное
электро- данные электролитов давление
литный Суточный (К+, Na+ и др.) Центральное
баланс баланс крови, КОС, венозное давление
жидкости Гематокрит Почасовой диурез
Жажда Осмолярность
Тургор кожи плазмы и мочи
Акроцианоз Относительная
Судороги плотность
икроножных плазмы
мышц
Пульс
Одышка
Масса тела
Нарушение
сознания
СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ 383

Окончание таблицы 3

Органы Методы исследования
клинические лабораторные инструментальные
и системы
Система Геморрагическая Коагулограмма Тромбоэластография
сверты- сыпь Время Электрокоагуло-
вания Кровотечения свертывания графия
крови Геморрагическая Длительность
сыпь кровотечения
Кровотечения
Признаки
тромбоза


важных органов (систем) или угрозу его развития, определить объем
неотложных терапевтических мероприятий, способ госпитализации
больного, поставить диагноз.
В лечебном учреждении возрастает роль лабораторных, инстру-
ментальных и других специальных методов исследования.
Условиями эффективности интенсивного наблюдения являются
непрерывность измерений, множественность измеряемых параметров,
объективная оценка и правильность выводов о характере и степени
нарушений функций, возможность определения терапевтических ме-
роприятий и оценки их эффективности.
В процессе интенсивной терапии применяется мониторное наблю-
дение с помощью специальных аппаратов и приборов для непрерыв-
ного измерения показателей функций жизненно важных органов и
систем, сигнализации при выходе их за определенные пределы. Мо-
ниторизация незаменима в случаях, когда изменения функций могут
произойти так быстро, что их невозможно воспринять и оценить обыч-
ными методами, или когда угрожающие жизни изменения происхо-
дят одновременно в нескольких взаимосвязанных системах.
Использование в системе мониторного наблюдения ЭВМ делает
возможным выбор решения по качественным и количественным ха-
рактеристикам интенсивной терапии, контроль ее эффективности.
Особенностью интенсивного наблюдения за инфекционными
больными является определение возбудителей заболевания. При гной-
ных менингитах, сепсисе, церебральной форме малярии выявление
возбудителей болезни обеспечивает своевременную целенаправленную
этиотропную терагшю.
В процессе интенсивного лечения возрастает роль бактериологи-
ческого контроля возможных осложнений, связанных с лечебными
манипуляциями (катетеризация вен, искусственная вентиляция лег-
384 Глава 14

ких и др.), а также определения чувствительности выделенных мик-
робов к этиотропным средствам лечения.
Проводятся 4—8-кратные посевы крови в течение 24—48 ч на
аэробную и анаэробную питательные среды в разные периоды подъе-
ма температуры тела, посевы мочи в течение 3 дней подряд, посевы
материала из очагов инфекции (мокрота, экссудат, гной и т.п.) до на-
значения и на фоне применения антибиотиков. При выделении, осо-
бенно из крови условно-патогенных или непатогенных бактерий, не-
обходима реакция агглютинации с аутокультурой в динамике (с ин-
тервалом в 5—7 дней).
В случаях отравления бактериальными токсинами (ботулизм)
имеет значение выявление их не только в организме больного, но и в
вероятных источниках отравления.
Показанием к проведению интенсивной терапии является нали-
чие у больных критических состояний или факторов риска их раз-
вития.

Факторы риска развития
критических состояний
Критические состояния
и неблагоприятного исхода
болезни

Поздняя госпитализация больного
Инфекционно-токсический шок
Инфекционно-токсическая Тяжелое, затяжное течение или
энцефалопатия рецидив
Церебральная гипертензия болезни
Дегидратационный синдром Сочетанные инфекции
Острая дыхательная Сопутствующие хронические
недостаточность соматические заболевания
Острая печеночная Снижение резистентности организма
нед остаточ ность (дефицит массы тела, гиповитаминоз,
Острая почечная воздействие неблагоприятных
недостаточность климатических факторов, алкоголизм,
Острая надпочечниковая наркомания, стрессовые ситуации)
недостаточность Иммунодефицитные состояния
Анафилактический шок (радиационное, химическое
Острая сердечная воздействие, ятрогенная
недостаточность иммуносупрессия)
Хирургические осложнения Болезни с риском внезапного
развития
критических состояний
(менингококкцемия, ботулизм,
дифтерия и др.)
СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ 385

Больные с факторами риска подлежат интенсивному наблюдению,
интенсивному уходу и применению дополнительных средств этиот-
ропной и патогенетической терапии. В случаях развития критичес-
ких состояний необходима неотложная интенсивная терапия в соче-
тании с интенсивным наблюдением и уходом. Неотложный характер
интенсивной терапии, строго дифференцированное использование
специальных средств и методов лечения предполагают необходимость
четкого определения синдрома критического состояния.




ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) представляет собой кли-
нико-патогенетический синдром острой недостаточности кровообра-
щения (острой циркуляторной недостаточности) и связанных с ней
метаболических расстройств. Он наблюдается чаще при бактериаль-
ных инфекциях, но может возникать у больных гриппом, лептоспи-
розом, геморрагической лихорадкой.
Причиной его могут быть риккетсии, некоторые простейшие (ма-
лярийные плазмодии), грибы. Независимо от этиологического факто-
ра конечными патофизиологическими проявлениями шока являются
расстройства микроциркуляции, особенно в области паренхиматозных
органов, гипоксия, метаболический ацидоз. Ухудшению микроцирку-
ляции способствует диссеминированное внутрисосудистое свертыва-
ние. В результате нарушений перфузии в первую очередь поражают-
ся почки, легкие, печень. Шок представляет собой патологический
процесс, при котором нарушения функций жизненно важных органов
и систем нарастают в зависимости от продолжительности циркуля-
торных расстройств. В связи с этим клиническая картина его изме-
няется по мере углубления шоковой реакции.
Основные клинические проявления ИТШ характеризуются в пер-
вую очередь симптомокомплексом острой циркуляторной недостаточ-
ности. В зависимости от ее глубины различают 3 степени шока. Ран-
няя фаза, которая соответствует массивному воздействию на организм
микробных токсинов, сопровождается признаками крайне тяжелого
инфекционного процесса, свойственными нозологической форме ин-
фекционного заболевания. Отмечается резко выраженная общая ин-
фекционная интоксикация с характерной для нее высокой лихорад-
кой, нередко с потрясающими ознобами. Появляются миалгии, боли
в животе без определенной локализации. Усиливается головная боль.
386 Глава 14

Довольно типичны изменения психического состояния больных: по-
давленность, чувство тревоги или беспокойство, возбуждение.
В ранней фазе шока клинические проявления сосудистой недоста-
точности, в том числе артериальная гипотензия, могут отсутствовать.
Кожа обычной окраски, теплая на ощупь, сухая. В некоторых случа-
ях кожные покровы бледные («бледная гипотермия») или гипереми-
рованы. Характерны тахикардия при удовлетворительном или несколь-
ко сниженном наполнении пульса, одышка. Максимальное артериаль-
ное давление может оставаться еще в пределах нормы, но чаще —
незначительно снижено, минимальное — несколько повышено. По-
является характерный и постоянный признак шока — снижение тем-
па мочеотделения до уровня олигурии (менее 25 мл/ч или 0,35 мл/кг
массы в 1 ч для взрослого больного). Начальная стадия шока в связи
с отсутствием четко очерченных признаков расстройств гемодинами-
ки обычно протекает незамеченной на фоне манифестированного тя-
желого течения заболевания.
По мере углубления гемодинамических расстройств и метаболи-
ческих нарушений наступает фаза выраженного шока. В этот период
на первый план выступают клинические проявления циркуляторной
недостаточности. Кожа становится бледной, влажной, холодной. Ли-
хорадка и озноб сменяются снижением температуры тела, нередко до
субнормальных цифр. Кожная температура кистей и стоп даже на
ощупь ниже обычной. Появляется и нарастает акроцианоз, отмечает-
ся повышенная потливость. Критически падает артериальное давле-
ние — максимальное ниже 90 мм рт. ст. (11,9 кПа), нередко наблю-
дается снижение его пульсовой амплитуды (не более 1,9—2,6 кПа,
или 15—20 мм рт. ст.). Пульс частый (120—140 уд./мин), слабого
наполнения, иногда аритмичный. Появляются относительные призна-
ки уменьшения венозного возврата в виде запустения периферичес-
ких подкожных вен. Более постоянны и выражены беспокойство или
заторможенность, апатия.
В фазу выраженного шока становится более манифестированной
органная патология. Нарастает одышка (до 40—50 дыханий в мину-
ту). Она сочетается с ощущением нехватки воздуха, которое сохраня-
ется даже на фоне обычной ингаляции кислорода. Дыхание поверх-
ностное, с участием вспомогательных мышц. В легких могут появ-
ляться рассеянные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, на ЭКГ —
признаки диффузной гипоксии миокарда.
Нередко усиливаются нарушения перистальтики кишечника (ди-
арея или явления кишечной непроходимости), появляется желудочно-
кишечное кровотечение. Иногда наблюдается желтуха. Наиболее ти-
пичным для шока является нарушение функции почек. Олигурия пе-
реходит в анурию (диурез — менее 10 мл/ч). Появляются признаки
СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ 387

острой почечной недостаточности (азотемия, электролитный дисба-
ланс). Усиливаются метаболические расстройства: декомпенсирован-
ный метаболический ацидоз, лактацидемия, гипоксия.
В случаях отсутствия адекватной терапии наступает третья, по-
здняя, фаза шока. Она характеризуется усилением всех клинических
проявлений. Кожа холодная, землистого оттенка. Нарастает цианоз.
Появляются цианотичные пятна вначале вокруг суставов, а затем на
туловище. Четко определяются симптом «белого пятна», нарушения
микроциркуляции ногтевого ложа. Температура тела падает ниже 36°С.
Пульс становится нитевидным. Артериальное давление снижается до
критического уровня (максимальное — менее 6,6 кПа, или 50 мм рт.
ст., минимальное — до нуля). Резко усиливается одышка, появляется
аритмия дыхания. Мочеотделение прекращается полностью. Наблю-
даются повторные кровотечения, непроизвольная дефекация. Больные
находятся в состоянии сомноленции — сопора, возможно выключе-
ние сознания вплоть до комы.


Основные критерии диагностики
Факторы риска развития шока. К ним относят пожилой воз-
раст, наличие очаговой инфекции, болезни с большой степенью ве-
роятности шоковых реакций (генерализованные формы менингокок-
ковой инфекции, сепсис, лептоспироз, бактериальные осложнения
гриппа и др.).
Введение массивных доз антибиотиков бактерицидного механиз-
ма действия больным с бактериемией также следует рассматривать
как угрозу развития инфекционно-токсического шока. Клинические
показатели: изменение окраски кожи и наполнения периферических
вен, замедленное наполнение кровью капилляров ногтевого ложа пос-
ле надавливания на ноготь, тахикардия в сочетании с артериальной
гипотензией, критическое снижение температуры тела, увеличение
разницы между кожной и ректальной температурой (в норме она со-
ставляет 3—4°С), уменьшение диуреза (в норме у взрослых состав-
ляет 50—100 мл/ч). По тахикардии и степени падения артериально-
го давления судят о степени компенсации и степени шока.
Вместе с тем необходимо принимать во внимание исходный уро-
вень артериального давления, артериальную гипертензию у больных
с гипертонической болезнью или гипотензию, свойственную некото-
рым инфекциям (брюшной тиф, риккетсиозы) и состояниям (дегид-
ратация). Шоковый индекс (отношение частоты пульса к систоличес-
кому артериальному давлению в мм рт. ст.) не дает достоверной ин-
формации у детей, в случаях функциональной недостаточности
388 Глава 14

миокарда (миокардит, миокардиодистрофия), при инфекциях, проте-
кающих с относительной брадикардией (брюшной тиф, грипп, менин-
гиты).
Для дифференциальной диагностики снижения сократительной
способности миокарда с острой сосудистой недостаточностью при
шоке или уменьшением объема крови в случаях обезвоживания или
кровотечения используется показатель центрального венозного давле-
ния. Он информативен также для определения необходимой терапии
сердечно-сосудистыми препаратами, объема и темпа введения инфу-
зионных средств.
Критерием оценки шоковой реакции, отражающей степень нару-
шения перфузии паренхиматозных органов, может быть снижение
темпа мочевыделения. При этом необходимо исключить первичную
почечную патологию, обезвоживание, при которых наблюдается оли-
гоанурия.
У высоколихорадящих больных, в условиях воздействия высокой
температуры воздуха в связи с усилением потерь жидкости путем
перспирации диурез может снижаться до уровня 20—25 мл/ч.
Лабораторные методы исследований. Существенное практичес-
кое значение имеет контроль сдвигов внутренней среды, связанных с
циркуляторной и дыхательной недостаточностью, нарушением функ-
ции выделительных органов (почки, печень), а также гемостаза. Клю-
чевыми показателями являются изменения КОС крови (метаболичес-
кий ацидоз), лактацидемия, снижение парциального давления кисло-
рода на фоне уменьшения РаО 2 , в начальной, компенсированной
стадии шока и увеличения РаО2, при декомпенсированной, рефрак-
терной его фазе.
Для шока характерны изменения артериально-венозной разницы
по кислороду, повышение концентрации глюкозы крови, гиперфермен-
темия. О нарастающей почечной недостаточности вследствие нару-
шения перфузии почек судят по изменению концентрации электро-
литов крови (гиперкалиемия), накоплению в ней мочевины, креати-
нина.
Поскольку в патогенезе ИТШ существенная роль принадлежит
диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови с пос-
ледующей коагулопатией потребления, то для определения тяжести
этого сложного процесса могут быть использованы различные пока-
затели гемостаза.
Для начальной фазы ИТШ характерно уменьшение времени свер-
тывания крови. Могут наблюдаться быстрое свертывание крови во
время взятия ее для исследования, образование рыхлых свертков.
В фазе выраженного шока по мере нарастания коагулопатии потреб-
ления уменьшается количество тромбоцитов, снижаются уровень фиб-
СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ 389

риногена (до 1 г/л и менее) и активность II, V, VIII и XIII факторов
(ниже 30—50%). В крови появляются мономеры фибрина и продук-
ты распада фибриногена. При оценке показателей гемостаза необхо-
димо исключить другие причины нарушений свертываемости крови
(заболевание печени, лечение гепарином, инфузии большого количе-
ства плазмозамещающих растворов).


Особенности течения
Различия механизмов развития шока при разных инфекционных
болезнях отражаются на его симптоматике. Это прежде всего отно-
сится к особенностям шока, вызванного различными видами возбу-
дителей. При грамположительной бактериальной инфекции с самого
начала преобладает артериальная гипотензия, признаки нарушения
микроциркуляции появляются в более поздний период. В начале шока
кожа гиперемирована, сухая, теплая. Олигоанурия развивается по мере
углубления шока. В случаях грамотрицательной инфекции уже в ран-
ней фазе шока наблюдаются бледность и цианоз кожи, гипотермия,
тахикардия, одышка. Однако артериальная гипотензия отчетливо про-

<< Пред. стр.

стр. 43
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>