<< Пред. стр.

стр. 49
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

мулы, а также СОЭ. Изменения красной крови проявляются чаще
всего в развитии анемии, реже наблюдаются увеличение количества
эритроцитов и гемоглобина. Определенное диагностическое значение
имеет также изменение формы эритроцитов.

Анемия
Анемия развивается при ряде острых инфекционных заболеваний,
характеризующихся как высокой лихорадкой и выраженными симп-
томами общей интоксикации (малярия, сепсис, лептоспироз, возврат-
ный тиф), так и при болезнях, протекающих без лихорадки (некото-
рые гельминтозы, надпеченочные желтухи).
Малярия обычно является «завозной» инфекцией, поэтому боль-
шое значение имеет указание больного на пребывания в малярийной
местности, однако в последние годы все чаще наблюдаются случаи
местного заражения в регионах, в которые ранее малярия не встреча-
лась. Анемия при малярии развивается не с первых дней болезни,
а после нескольких приступов болезни, что облегчает диагностику.
Приступ характеризуется потрясающим ознобом, сменяющимся опту-
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 435

щением жара и затем резкой потливостью. Приступ повторяется че-
рез день (трехдневная и овале-малярия). Реже встречается четырех-
дневная малярия при которой приступ повторяется через двое суток.
При тропической малярии приступ очень длительный, а период
апирексии между приступами очень короткий. При двукратном изме-
рении температуры тела период апирексии можно и не выявить.
К периоду развития анемии отмечается значительное увеличение
селезенки (она часто болезненна при пальпации) и печени.
При изучении мазков крови нередко отмечается пойкилоцитоз,
могут обнаруживаться паразиты, что позволяет поставить окончатель-
ный диагноз.
Сепсис, обусловленный различными возбудителями, характеризу-
ется быстрым развитием анемии. Однако нередко (в 20—30% случа-
ев) развитию типичной клинической симптоматики острого сепсиса
предшествует период так называемого предсепсиса. Он проявляется
или в длительном (2—3 недели) субфебрилитете или в появлении
кратковременных повышений температуры до высоких цифр («све-
чек»), которые характеризуются ознобом, слабостью, общей интокси-
кацией, однако продолжается это состояние всего несколько часов. По-
вторяются такие повышения температуры через 2—4 дня, в дальней-
шем приступы учащаются и болезнь переходит в развернутую форму.
Иногда сепсису предшествует повторные волнообразные подъемы тем-
пературы, сменяющиеся периодами апирексии. В дальнейшем разви-
вается характерная симптоматика сепсиса: бледность и небольшая
желтушность кожных покровов, проявления тромбогеморрагического
синдрома (петехии, экхимозы, пурпура, носовые кровотечения кро-
воподтеки в местах инъекций и т.д.). Отмечаются тахикардия,
учащение дыхания, увеличение печени и селезенки, температурная
кривая приобретает неправильный характер (реже отмечается лихо-
радка гектического типа). Развернутая клиническая симптоматика
включает и формирование вторичных гнойных очагов. В начальном
периоде сепсиса и при относительно легком течении выраженных
клинических проявлений может и не быть, но в этих случаях обыч-
но отсутствует и анемия.
Висцеральный лейшманиоз характеризуется резко выраженной
анемией. Заболевание начинается постепенно и характеризуется очень
Длительным течением. Инфицирование может наступить в ряде стран
Африки, Азии и Южной Америки, но инкубационный период может
Достигать 2—3 лет. Отмечается длительная волнообразная лихорад-
ка, резко выраженная гепатоспленомегалия. Может отмечаться поху-
Дание, доходящее порой до степени кахексии, а также язвенно-некро-
тические изменения в зеве полости рта. При исследовании крови от-
мечаются лейкопения и агранулоцитоз.
436 Глава 15

Бартонеллез может развиваться после посещения некоторых гор-
ных районов стран Южной Америки (Перу, Эквадор, Колумбия).
Инкубационный период до 40 дней (чаще около 3 недель). Генерали-
зованная лихорадка (лихорадка Оройя) характеризуется повышением
температуры тела (39—40 С), желтушностью кожи, лимфаденопати-
ей, увеличением печени и селезенки, резко выраженной прогресси-
рующей анемией. Число эритроцитов снижается до (1—0,5)10 12 /л
и почти во всех эритроцитах обнаруживаются бартонеллы.
Лептоспироз встречается значительно чаще, характеризуется уме-
ренной анемией, лейкоцитозом, поражением почек (вплоть до разви-
тия анурии), миозитом (преимущественно икроножных мышц), уве-
личением печени и селезенки. В некоторых случаях развивается вы-
раженная желтуха (желтушные формы) и геморрагический синдром.
Возвратный тиф (вшивый и клещевой) характеризуется умерен-
но выраженной анемией. При дифференциальной диагностике обра-
щают внимание на температурную кривую (в виде повторных при-
ступов), увеличение печени и селезенки, а также эпидемиологичес-
кие данные.
Анемия, не сопровождающаяся лихорадкой, может наблюдаться
при некоторых гельминтозах. При некоторых из них она выражена
умеренно (аскаридоз, дифиллоботриоз), при других же развивается
тяжелая гипохромная анемия (анкилостомидозы, дифиллоботриозы).
Для гельминтозов характерна также эозинофилия (иногда до 50—
60%), могут наблюдаться эозинофильные инфильтраты, уртикарная
сыпь. Диагноз уточняется при обнаружении яиц гельминтов.
Анемия без лихорадки и сопровождающаяся развитием желтухи
может наблюдаться при различных вариантах гемолитических жел-
тух (см. главу 2).

Увеличение количества гемоглобина
и эритроцитов
Увеличение количества гемоглобина и эритроцитов при инфекци-
онных болезнях как правило связано с дегидратацией, особенно час-
то это наблюдается при болезнях, сопровождающихся выраженными
поносом и рвотой (холера, ротавирусные заболевания, сальмонеллез),
иногда обезвоживание организма связано и с недостаточным поступ-
лением жидкости, особенно в жаркое время года. Клиническими при-
знаками дегидратации являются сухость кожи и слизистых оболочек,
иногда акроцианоз, снижение тургора кожи, тахикардия, гипотония,
осиплость голоса, судороги.
Порядок проведения дифференциальной диагностики изменений
красной крови представлен на схеме 27.
437
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ


Эритроциты. Гемоглобин



Увеличение Анемия
количества

Нет
Да Да
Лихорадка



Перемежающаяся,
Рвота, Эозинофилия
гепатоспленомегалия
понос
Да Да
Да Малярия Гельминтозы

Гипотония, Увеличение печени,
сухость кожи Гнойные очаги ТГС желтуха
и слизистых
Да Да
Да Микросфероцитоз
Сепсис

Дегидратация, Поражение почек, Характерные
сгущение миозит изменения,
крови
эриотропения
Да
Да
Лептоспироз
Стомацитоз
Возвратная
лихорадка,
увеличение печени Анизопойкилоцитоз,
и селезенки баэоф ильные
включения
Да
Возвратный тиф Да
Талассемия
Длительное течение,
гепатоспленомегалия

Да Консультация
гематолога
Висцеральный
лейшманиоз

С х е м а 27. Алгоритм диагностического поиска
при изменениях красной крови
438 Глава 15

Лейкоцитоз
Лейкоцитоз, наблюдающийся при ряде инфекционных болезней,
как правило сочетается с выраженной лихорадкой и симптомами
общей интоксикации. К ним относятся группа болезней, вызывае-
мых различной кокковой флорой (стрептококки, стафилококки,
пневмококки, менингококки), а также некоторыми другими бакте-
риями.
В частности сепсис характеризуется полиэтиологичностью (ста-
филококковый, стрептококковый, обусловленный эшерихиями, проте-
ем, сальмонеллами и др.). Для сепсиса характерны выраженная ин-
токсикация, лихорадка неправильного типа, наличие первичных и
вторичных очагов, анемия, тромбогеморрагический синдром (ТГС), та-
хикардия, одышка, повышение СОЭ и довольно выраженный лейко-
цитоз (15—25 ? 109/л) В наиболее тяжелых случаях лейкоцитоз мо-
жет смениться лейкопенией, что является прогностически неблагоп-
риятным признаком.
Острые пневмонии, вызванные различными бактериальными
агентами, также сопровождаются лейкоцитозом различной выражен-
ности, что позволяет дифференцировать от поражений легких, выз-
ванных хламидиями (орнитоз), которые протекают обычно с лейко-
пенией, реже с нормоцитозом. Дифференцирование пневмоний рас-
смотрено в главе 11.
Инфекционный мононуклеоз в отличие от большинства вирус-
ных болезней протекает с умеренным лейкоцитозом ((10—12)· 10 /л).
Клинически данное заболевание характеризуется лихорадкой, тонзил-
литом (иногда с образованием фибринозных пленок), генерализован-
ной лимфаденопатией, увеличением печени и особенно селезенки,
а также очень характерными изменениями лейкоцитарной формулы.
Ангина в большинстве случаев вызывается гемолитическим
стрептококком, реже пневмококком и стафилококком. Клинически
характеризуется лихорадкой, болями в горле, увеличением нёбных
миндалин, гиперемией слизистой оболочки зева и воспалительными
изменениями в регионарных лимфатических узлах. При исследова-
нии крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и умеренное по-
вышение СОЭ.
Лептоспироз характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом
9
((15—20)-10 /л) и повышением СОЭ уже в первые дни болезни. Из
других симптомов отмечаются гиперемия лица, инъекция сосудов
конъюнктив, желтуха (при тяжелых формах), поражение икронож-
ных мышц, поражение почек (вплоть до анурии), увеличение пече-
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 439

ни и селезенки. Из эпидемиологических предпосылок следует от-
метить, что в последние годы заражение наступает чаще всего от
собак (больных или здоровых бактерионосителей).
Гнойный менингит (менингококковый, реже пневмококковый)
характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом. Из клинических про-
явлений отмечается ригидность затылочных мышц, положительные
симптомы Кернига и Брудзинского, может быть выраженный гемор-
рагический синдром (крупные кровоизлияния в кожу и в слизистые
оболочки).
Если у больного выраженный лейкоцитоз при отсутствии лихо-
радки и признаков общей интоксикации, характерных для инфекци-
онных болезней, то необходима консультация гематолога.


Лейкопения
}• Лейкопения в сочетании с лихорадкой с симптомами общей ин-
токсикации наблюдается при многих вирусных заболеваниях (корь,
грипп и другие ОРЗ, краснуха и т.д.). Если лейкопения при этих
заболеваниях сменяется даже умеренным лейкоцитозом, то можно
думать о развитии осложнений, обусловленных наслоением вторич-
ной инфекции (например, развитие пневмонии на фоне кори или
ОРЗ).
С лейкопенией (реже с нормоцитозом) протекают легочные фор-
мы орнитоза. При отсутствии лихорадки лейкопения может быть
связана с радиационными поражениями, различными интоксикаци-
ями, приемом ряда медикаментов (сульфамиды, нестероидные про-
тивовоспалительные препараты, иммунодепрессанты, противоопухо-
левые средства, левомицетин и некоторые другие антибиотики). Для
уточнения диагноза целесообразна консультация гематолога.
Алгоритм диагностического поиска при изменениях количества
лейкоцитов представлен на схеме 28.


Лейкоцитарная формула
Лейкоцитарная формула также используется при проведении
Дифференциальной диагностики. Особое значение в данном случае
имеют гиперэозинофилия, нейтрофилез и лимфомоноцитоз.
Эозинофилия наиболее характерна для паразитарных болезней.
Резко выраженндя эозинофилия (до 50—60%) наблюдается при
трихинеллезе. Заболевание связано употреблением недостаточно
прожаренной свинины или соленого свиного сала с прожилками
мяса, реже — мяса диких животных. Через 2—3 недели появляется
лихорадка (до 39—40°С), отек лица, экзантема (чаще пятнистая),
440 Глава 15

Лейкоциты




Лейкопения
Лейкоцитоз




Нет Да Нет
Да Консультация Лихорадка
Лихорадка гематолога


Да
Гнойные очаги, анемия, Орнитоз,
Селсис
ТГС вирусные
болезни

Да Бактериальные
Кашель, одышка, боли
в боку пневмонии
Радиационные
поражения,
интоксикации,
в т.ч. ятрогенные
Тонзиллит, Да Инфекционный
лимфаденапатия, мононуклеоз
гематоспленомегалия
Консультация
гематолога

Желтуха, миозит,
Да
изменения со стороны Лептоспироз
почек
(вплоть до анурии)



Да
Менингеальный Гнойный
менингит
синдром


Да
Боли в горле, Ангина
тонзиллит


С х е м а 28. Алгоритм диагностического поиска
при изменениях количества лейкоцитов периферической крови
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 441
мышечные боли. Резкое уменьшение количества эозинофилов на
фоне выраженной клинической симптоматики прогностически не-
благоприятно.
Стронгилоидоз также характеризуется значительной эозинофи-
лией (до 70—80%). Болезнь начинается с повышения температуры
тела, появления кожного зуда, уртикарной экзантемы, могут быть
эозинофильные инфильтраты в легких. Затем появляются боли в
эпигастрии, тошнота, понос, может развиться обезвоживание.
Описторхоз широко распространен во многих регионах России
(инвазированность населения 30—50% и более). Заражение наступает
после употребления недостаточно просоленных или не прошедших
адекватную термическую обработку карповых рыб.
Признаки заболевания проявляются через 2—4 недели. Темпера-
тура тела обычно субфебрильная, появляются боли в правом подре-
берье и другие признаки холецистита. Эозинофилия обычно не пре-
вышает 10—15%.
Шистосомоз распространен в ряде стран Африки, Южной Амери-
ки и Юго-Восточной Азии. Инкубационный период около 4—6 недель.
В начальном периоде отмечается умеренная лихорадка, уртикарная
сыпь, боли в суставах, умеренная эозинофилия (до 15—20%). Затем, в
случае развития наиболее частого мочеполового шистосомоза, появля-
ются весьма характерные изменения: терминальная гематурия, боли в
нижних отделах живота, болезненное мочеиспускание.
Лямблиоз протекает в большинстве случаев без повышения тем-
пературы тела, но острые формы характеризуются выраженной кли-
нической симптоматикой. Появляется жидкий водянистый стул без
слизи и крови, с характерным неприятным запахом и примесью жира
на поверхности. Отмечаются также тошнота, боли в эпигастрии, ме-
теоризм. Эозинофилия достигает 10—12%. Следует помнить, что лям-
блиоз часто протекает в латентной форме без каких либо клиничес-
ких проявлений.
Многие гельминтозы могут протекать без лихорадки, поэтому при
выявлении эозинофилии даже при отсутствии выраженной клиничес-
кой симптоматики в первую очередь следует провести исследование
для исключения гельминтозов. В ряде случае следует помнить, что
эозинофилия может также быть проявлением аллергических заболе-
ваний (аллергические дерматиты, бронхиальная астма и др.), аллер-
гических реакций, в том числе и на различные лекарства.
Нейтрофилез наблюдается обычно при инфекционных болезнях,
протекающих с лейкоцитозом (кокковые инфекции, лептоспи роз
442 Глава 15

Лейкоцитарная формула


Лимфомоноцитоз
Эозинофилия Нейтрофилез


Кокковые Лихорадка
Лихорадка
инфекции,
Нет Да
Да
лептоспироз
Тонзиллит,
Эозинофилия
лимфаденопатия,
(до 60%), отек лица,
гепатоспленомегапия
миозит Понос, метеоризм
Да
Да
Трихинеллез
Инфекционный
Лямблиоз мононуклеоз
Эозинофилия
(до 80%), боли
Крапивница после
в животе, понос,
приема каких-либо
кахексия Тонзиллит, слабость,
лекарств, пищевых миалгия, симптомы
продуктов ОРЗ
Стронгилоидоз
Да
Да
Эозинофилия Возможное
Аллергические
(ДО 15%), ВИЧ-инфицирование
реакции
желчепузырные
симптомы

Обследовать
Описторхорз Озноб, эритема,
на гельминтозы
лимфаденит

Да
Цистит, гематурия
Листериоэ

Мочеполовой
шистосомоз
Озноб, слабость,
миалгия,
спленомегапия
Постинфекционный

<< Пред. стр.

стр. 49
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>