<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Колит
Амебиаз Пастереллез
Балантидиаз Псевдотуберкулез
Дизентерия Сальмонеллез, колитическая форма
Иерсиниоз Стафилококковый энтероколит
Кампилобактериоз Эшерихиоз
Криптоспороидоз


Среди болезней, приведенных в списке, при некоторых понос яв-
ляется постоянным проявлением (дизентерия, сальмонеллез, холера),
при других болезнях он наблюдается редко (брюшной тиф, парати-
фы). Изредка диарея может наблюдаться и при других инфекцион-
ных болезнях (лептоспироз и др.). Эти болезни в список не включе-
ны. Детальная дифференциальная диагностика диарей (с учетом и
неинфекционных болезней) приводится в специальной главе.
Увеличение печени и селезенки. Иногда говорят о «гепатолиеналь-
ном синдроме», однако не всегда печень и селезенка увеличиваются
одновременно. Может быть увеличение только печени или селезен-
ки, однако при инфекционных болезнях чаще отмечается все же уве-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 39

личение обоих этих органов. Увеличение размеров печени и селезен-
ки выявляется с помощью обычных клинических методов (пальпа-
ция, перкуссия), чаще не с первых дней, а только спустя 4—7 дней
от начала болезни, хотя при некоторых заболеваниях (малярия, леп-
тоспироз) увеличение этих органов может отмечаться и раньше.
В приведенном списке болезней выраженность гепатолиенального
синдрома может быть различной:

Увеличение печени и селезенки
Болезнь Брилла Мононуклеоэ инфекционный
Болезнь кошачьей царапины Орнитоз
Бруцеллез Описторхоз
Блошиный сыпной тиф Паратифы А и В
Вирусные гепатиты Псевдотуберкулез
Желтая лихорадка Пятнистая лихорадка Скалистых
Иерсиниоз гор
Клещевой сыпной тиф Сальмонеллез
Северной Азии Сепсис
Лейшманиоз висцеральный Тиф брюшной
Листериоз Тиф возвратный вшивый
Лихорадка Ку Тиф возвратный клещевой
Лихорадка марсельская Туляремия
Малярия Эритема инфекционная Розенберга
Мелиоидоз


Таким образом, только один критерий — увеличение печени и
селезенки (без детального анализа выраженности, сроков появления,
длительности и пр.) — уже позволяет выделить группу лиц из числа
лихорадящих больных, что имеет большое значение для проведения
дифференциальной диагностики лихорадок.
Лимфаденопатия. Увеличение лимфатических узлов в сочетании
с лихорадкой может наблюдаться и при неинфекционных болезнях
(лимфогранулематоз, метастазы опухолей, болезни крови и др.),
но все же такое сочетание чаще свидетельствует об инфекционном
процессе и имеет существенное значение в дифференциальной диаг-
ностике лихорадок. Мы считаем целесообразным подразделить уве-
личение лимфатических узлов на следующие 3 подгруппы: бубоны
(значительное увеличение регионарных к воротам инфекции лимфа-
тических узлов), генерализованную лимфаденопатию и мезадениты.
В эти группы не вошли инфекционные болезни, для которых ха-
рактерна лишь умеренно выраженная регионарная лимфаденопатия
(ангина, дифтерия, клещевые риккетсиозы и др.). Дифференциальная
диагностика лимфаденопатий (включая и неинфекционные болезни)
приведена в специальной главе.
40 Глава 1

Генерализованная лимфаденолатия
Формирование бубонов

Болезнь кошачьей царапины Аденовирусные болезни
Содоку Бруцеллез
Туляремия Корь
Чума Краснуха
Листериоз
Мононуклеоэ инфекционный
Наличие мезаденита
Парагрипп
Иерсиниоз Сепсис
Псевдотуберкулез СЛАП
Паратифы А и В СПИД
Тиф брюшной Тиф брюшной
Токсоплазмоз Токсоплазмоз
Туберкулез

Симптомы поражения ЦНС. Среди поражений ЦНС большое зна-
чение имеют инфекционные болезни. В связи с этим при дифферен-
цировании лихорадок целесообразно выделение групп болезней, ко-
торые характеризуются неврологической симптоматикой. Из четкс
очерченных синдромов можно выделить менингиты (гнойные и се-
розные) и энцефалиты (менингоэнцефалиты). Понятно, что подраз-
деление менингитов на гнойные и серозные возможно лишь после
спинномозговой пункции, которую обычно производят сразу же пос-
ле выявления синдрома менингита. До того все менингиты рассмат-
ривают как одну группу. Приведем инфекционные болезни, которые
могут протекать с синдромом менингита или энцефалита.

Гнойные Энцефалиты
менингиты (менингоэнцефалиты)

Листериоз Венесуэльский энцефаломиелит
Менингококковая инфекция лошадей
Менингит, вызванный Восточный энцефаломиелит
гемофильной палочкой лошадей
Пневмококковый менингит Геморрагическая лихорадка
Сальмонеллезный менингит омская
СПИД Герпетическая инфекция
Стафилококковый менингит Гриппозная энцефалопатия
Стрептококковый менингит Западный энцефаломиелит
лошадей
Калифорнийский энцефалит
Серозные менингиты
Коклюш
Корь
Клещевой энцефалит
Лептоспироз Краснуха
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 41

Серозные менингиты Энцефалиты
Лимфоцитарный хориоменингит Энтеровирусный менингит
Орнитоз Кьясанурская лесная болезнь
Паротит эпидемический Менингококковый
Полиомиелит менингоэнцефалит
Туберкулезный менингит Оспа ветряная
Цитомегаповирусная инфекция Оспа натуральная
Лимфоцитарный хориоменингит
Паротит эпидемический
Полиомиелит
СПИД
Тиф сыпной
Токсоплазмоз генерализованный
Цитомегаповирусная инфекция
Энтеровирусный энцефалит
Энцефалит клещевой
Энцефалит Сен-Луи
Энцефалит японский

Эпидемиологические предпосылки. Для дифференциальной ди-
агностики лихорадок могут быть использованы различные эпидеми-
ологические сведения, которые нетрудно получить уже при первич-
ном обследовании больных. Могут быть использованы следующие
эпидемиологические факторы:
1) пребывание в тропических странах или в регионах России и
стран СНГ, эндемичных по инфекционным болезням;
2) сезонность;
3) гемотрансфузии, с учетом продолжительности инкубационно-
го периода;
4) контакт с больными воздушно-капельными инфекциями;
5) зоонозные болезни (контакт с крупным рогатым скотом, овца-
ми, собаками, кошками, грызунами, птицами).
По эпидемиологическим данным прежде всего следует учитывать
возможность завоза болезней из других стран. Это касается прежде
всего тропических болезней, которые не встречаются (или почти не
встречаются) на территории нашей страны.
Следует учитывать, что из других стран, особенно с высокой ин-
фекционной заболеваемостью, завозятся самые различные инфекци-
онные болезни (брюшной тиф, амебиаз, вирусный гепатит, лептос-
пироз, дизентерия и др.).
Завозиться могут инфекционные болезни и в пределах СНГ. На-
пример, только в некоторых южных районах отмечается местная за-
болеваемость малярией, лейшманиозом, лихорадкой Ку. Заражение
возбудителями чумы возможно лишь в пределах ее природных очагов.
42 Глава 1

Тропические инфекционные болезни
Аргентинская геморрагическая Лихорадка Пасса
лихорадка Лихорадка Марбург
Боливийская геморрагическая Лихорадка паппатачи
лихорадка Малярия
Гистоплазмоз Мелиоидоз
Оспа обезьян
Денге лихорадка
Желтая лихорадка Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Калифорнийский энцефалит Трипаносомозы
Колорадская клещевая Филяриозы
лихорадка Шистосомозы
Кьясанурская лесная болезнь

В определенных районах Сибири встречаются клещевой сыпной се-
вероазиатский тиф, омская геморрагическая лихорадка. Следует от-
метить, что название болезни не всегда связано с ареалом распрост-
ранения этой болезни. Например, лихорадка Западного Нила встре-
чается во многих местах, в том числе и в нашей стране.
Сезонность характерна для многих инфекционных болезней и
позволяет выделить отдельные группы болезней. Четко выраженная
(облигатная) сезонность отмечается при инфекционных болезнях с
трансмиссивными путями передачи и обусловлена жизненным цик-
лом переносчиков. К таким болезням относятся следующие: клеще-
вой сыпной североазиатский тиф, лейшманиозы, лихорадка паппата-
чи, лихорадка цуцугамуши, малярия (местная), риккетсиоз везикулез-
ный, клещевой и японский энцефалиты и некоторые другие.
При некоторых инфекционных болезнях сезонность четко выра-
жена, но не является обязательной (факультативная). Например,
грипп, эпидемический паротит характеризуются зимне-весенней се-
зонностью, но они встречаются и летом, хотя и значительно реже. Для
других болезней типична летняя сезонность (дизентерия, лептоспи-
роз, сальмонеллезы и пр.), энтеровирусные болезни чаще встречают-
ся в конце лета — в начале осени. Для дифференциальной диагнос-
тики лихорадок эти данные имеют лишь относительное значение.
Гемотрансфузии в пределах предполагаемого инкубационного пе-
риода играют важную роль в дифференциальной диагностике ряда
инфекционных болезней, способных передаваться таким путем.
К подобным болезням относятся следующие: вирусные гепатиты В
и С с парентеральным механизмом передачи, инфекционный моно-
нуклеоз, малярия, синдром приобретенного иммунодефицита, синд-
ром лимфаденопатии. В понятие гемотрансфузии входит переливание
не только цельной крови, но и ее препаратов (эритроцитная масса,
лейкоцитная масса, плазма крови и др.).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 43

При дифференциальной диагностике лихорадок следует учитывать
данные о контактах с инфекционными больными. При этом нужно со-
поставить время контакта с длительностью инкубационного периода той
или иной болезни, а также возможностью воздушно-капельной передачи
инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит и др.).
Особое значение имеют контакты с больными во время эпидемии (на-
пример, гриппа) в городе или в коллективе. Имеет значение и указание
на наличие в коллективе инфекций с водным или алиментарным пу-
тем передачи (вирусный гепатит А, дизентерия и др.).
При зоонозных болезнях диагностическое значение имеет выясне-
ние контакта с различными животными: собаками (бешенство, бруцел-
лез, лептоспироз, сальмонеллез), кошками (токсоплазмоз, болезнь ко-
шачьей царапины, содоку), коровами (бруцеллез, лептоспироз, паравак-
цина, сибирская язва, ящур), овцами и козами (бруцеллез, сибирская
язва, энцефалит клещевой), свиньями (листериоз, бруцеллез, сальмо-
неллез), крысами и мышами (блошиный сыпной тиф, псевдотуберку-
лез, сибирская язва, содоку, туляремия, чума), птицами (орнитоз, саль-
монеллез).
Влияние лекарственных препаратов на течение лихорадки так-
же в некоторых случаях может иметь дифференциально-диагностичес-
кое значение. При некоторых болезнях температура тела нормализует-
ся очень быстро (в течение 24—48 ч) после назначения этиотропного
препарата. Такое действие оказывают антибиотики тетрациклиновой
группы при риккетсиозах (за исключением лихорадки Ку), делагил при
малярии (за исключением лекарственно-устойчивых форм тропической
малярии) и пенициллин — при стрептококковых болезнях (ангина,
скарлатина). Отсутствие такой динамики позволяет исключить эти бо-
лезни. Снижение температуры тела вскоре после назначения препарата
может подтверждать эти болезни, но в каждом конкретном случае сле-
дует учитывать вероятность спонтанного снижения температуры тела.
Другим примером может служить отсутствие эффекта от назначе-
ния антибиотиков (в том числе широкого спектра действия) при вирус-
ных болезнях, что также может быть использовано при дифференци-
альной диагностике лихорадок.


В заключение следует отметить, что последовательная дифферен-
циация болезней, протекающих с лихорадкой, по всем рассмотренным
в главе параметрам позволяет подразделить болезни на относительно
небольшие группы, внутри которых можно проводить дифференциаль-
ную диагностику по другим синдромам и симптомам. Более детально
эти синдромы (и симптомы) рассматриваются в последующих главах.
Во многих же случаях дифференциальная диагностика лихорадок мо-
жет приводить и к установлению нозологической формы.
Глава 1
44
Порядок проведения дифференциальной диагностики лихорадок
представлен в виде схемы 1.
Повышение температуры тела

Гипертермия Лихорадка Нормальные колебания
До 38°С
Высота
Тип 38...40-С
лихорадки
температурной
кривой Более 40° С


До 5 дней
Постоянная
лихорадка
6...10 дней
Длительность
лихорадки
11...20 дней
Ремиттирующая 21 день и более

1...2дня
Перемежаю- Длительность
щаяся начального 3...5 дней
периода
Свыше 5 дней
Возвратная
Экзантема
Энантема
Ундулирующая
Характер Поражения глаз
органных
Геморрагический
поражений
Гектическая
синдром
Желтуха
Неправильная
Синдром острого
воспаления
дыхательных путей
Острая
Синдром пневмонии
волнообразная
Тонзилит
Эпидемиологи-
ческие Диарея
данные
Рецидиви-
рующая Увеличение печени
и селезенки
Лимфаденопатия
Влияние
Инвертирован- лекарственных Поражение нервной
ная лихорадка препаратов системы

С х е м а 1. Дифференциальная диагностика лихорадок
Глава 2
ЖЕЛТУХИ


Желтушное окрашивание кожи (желтуха) является хорошо замет-
ным признаком, обращающим на себя внимание не только врачей, но
и самого больного и окружающих. Следовательно, выявление желту-
хи трудностей не представляет. Значительно сложнее выяснение при-
чин желтухи, так как она наблюдается при многих инфекционных и
неинфекционных заболеваниях. Очень часто врачи, обнаружив у боль-
ного желтуху, ставят диагноз вирусного гепатита. Процент отмены
диагноза вирусного гепатита в различных инфекционных стациона-
рах колеблется от 30 до 40 [Дунаевский О.А., 1985].
Общим для всех желтух биохимическим признаком является по-
вышение уровня билирубина в сыворотке крови, что и приводит к
желтушному окрашиванию тканей. Следует учитывать, что желтуш-
ное окрашивание кожи (сходное с желтухой) может быть обусловле-
но и другими причинами, т.е., по существу, не является желтухой. Это
прежде всего отложение в тканях некоторых химических веществ (при
приеме акрихина, профессиональные вредности), что нетрудно диф-
ференцировать от настоящей желтухи. Значительно чаще за желтуху
принимают своеобразное желтовато-оранжевое окрашивание кожи при
избыточном поступлении с пищей каротина, иногда при недостаточ-
ном его усвоении вследствие поражения печени. Это отмечается чаще
у детей при избыточном потреблении каротинсодержащих продуктов
и соков из них (морковь, апельсины и др.). При этом окрашивание
кожи происходит постепенно, цвет кожи не желтый, а желтовато-оран-
жевый. Особенно выражена окраска на коже ладоней, подошв, в об-
ласти подбородка, вокруг крупных суставов. Человек чувствует себя
здоровым, никаких жалоб не предъявляет. Печень не увеличена. Со-
держание билирубина в сыворотке крови в пределах нормы. Для ис-
ключения желтухи при таком состоянии достаточно внимательного
осмотра и изучения анамнеза. Рационализация питания приводит к
восстановлению нормальной окраски кожи.
При дифференциальной диагностике желтух первой и нетрудной
задачей является решение вопроса о наличии у больного желтухи, т.е.
исключение других причин окрашивания кожи в желтый цвет. Когда
установлено, что у больного действительно желтуха, начинается бо-
46 Глава 2

лее сложный этап дифференциальной диагностики, так как причин
желтухи довольно много и генез ее неоднозначен. Она может быть
обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, поражением пече-
ни, холестазом или сочетанием этих факторов. При дифференциаль-
ной диагностике желтух необходимо учитывать особенности наруше-
ний отдельных звеньев пигментного обмена.
У здорового человека ежедневно распадается около 1% циркули-
рующих эритроцитов. При распаде гемоглобина в клетках ретикуло-
эндотелия образуется билирубин. Образовавшийся билирубин не ра-
створяется в воде, не проходит через почечный фильтр в мочу. Это
свободный (непрямой) билирубин (1 фаза пигментного обмена). Он
накапливается в печени, в перисинусоидном пространстве (Диссе) и
активно захватывается гепатоцитами (II фаза). В печеночных клет-
ках свободный билирубин превращается в связанный. При участии
фермента глюкуронилтрансферазы билирубин соединяется (конъюги-
руется) с глюкуроновой кислотой и превращается в связанный (пря-
мой) билирубин (III фаза). Связанный билирубин растворяется в воде
и может выделяться с мочой. Связанный билирубин через билиар-
ный полюс гепатоцита экскретируется в просвет желчного капилляра
(IV фаза) и через желчевыводящие пути поступает в просвет двенад-
цатиперстной кишки (V фаза). В тонкой кишке связанный билиру-
бин превращается в уробилиноген и стеркобилиноген, из последнего
образуется стеркобилин, окрашивающий каловые массы в коричне-
вый цвет.
Уробилиноген всасывается кишечной стенкой и через систему во-
ротной вены снова попадает в печень. Здесь он улавливается гепато-
цитами и экскретируется в желчные капилляры.
При печеночной недостаточности (нарушениях функции печени)
уробилиноген не улавливается гепатоцитами, а выделяется с мочой,
окисляясь на воздухе до уробилина.
При различных желтухах страдают разные звенья (фазы) пигмен-
тного обмена. Например, при вирусном гепатите нарушается главным
образом II фаза, т.е. снижается активность захвата свободного били-
рубина из просвета Диссе вследствие нарушения функции гепатоци-
та, в результате чего в крови нарастает уровень свободного билиру-
бина. Страдает также и IV фаза, так как связанный билирубин экск-
ретируется не в желчный капилляр, а через синусоидальные полюса
гепатоцитов в пространство Диссе и затем попадает в кровь. Мало
меняются I, III и IV фазы пигментного обмена. Это приводит к уве-
личению общего содержания билирубина, преимущественно за счет
связанного (прямого) билирубина. Однако при вирусном гепатите
возможен и другой вариант изменений. Помимо цитолитических форм
гепатита существуют и холестатические варианты. При этих вариан-
ЖЕЛТУХИ 47

тах значительно нарушаются экскреция и выделение билирубина (IV
фаза), в желчных капиллярах образуются тромбы. Это приводит к
тому, что связанный билирубин и другие компоненты желчи (желч-
ные кислоты, холестерин, щелочная фосфатаза) поступают в про-
странство Диссе и оттуда в кровь. Наконец, желтуха может возникать
и в результате нарушения проходимости желчных протоков, напри-
мер при закупорке камнем.
Таким образом, по патогенезу обычно выделяют надпеченочные,
печеночные и подпеченочные желтухи. Определение типа желтухи и

<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>