<< Пред. стр.

стр. 50
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Изменения в легких
Да
лимфоцитоз
инфильтративнога
характера без других Цитомегаловирусная
признаков пневмонии Нет инфекция
Консультация
гематолога
Эозинофильные легочные
инфильтраты

С х е м а 29. Алгоритм диагностического поиска
при изменениях лейкоцитарной формулы
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 443

и др). В это число входят и разнообразные гнойные хирургические
инфекции.
Лимфомоноцитоз. Увеличение числа одноядерных лимфоцитов
(лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) наблюдается при
раде острых инфекционных болезней, протекающих с лихорадкой и
выраженными симптомами интоксикации.
Инфекционный мононуклеоз характеризуется высокой лихорад-
кой, ярко выраженным тонзиллитом (иногда с язвенно-некротически-
ми изменениями, с фибринозными пленками), генерализованной лим-
фаденопатией, увеличением печени и селезенки (вплоть до ее разры-
ва в тяжелых случаях). В крови на фоне умеренного лейкоцитоза
отмечается увеличение числа лимфоцитов, моноцитов и появление
атипичных мононуклеаров. Соответственно нейтропения может дос-
тигать 15—20%.
ВИЧ-инфекция ПА (стадия первичных изменений) может на-
поминать мононуклеоз. Проявляется умеренной лихорадкой, воспа-
лительными изменениями со стороны зева и верхних дыхательных
путей, артралгией и миалгией, лимфаденопатией. Наличие подоб-
ных изменений указывает на необходимость исследования на ВИЧ-
инфекцию.
Острый листериоз (ангинозно-септическая форма) помимо лим-
фоцитоза характеризуется высокой лихорадкой, тяжелым течением,
частым появлением эритематозной (реже крупнопятнистой) сыпи сгу-
щающейся в области суставов. Наблюдаются также тонзиллит, лим-
фаденопатия, иногда гнойный менингит.
Цитомегаловирусная инфекция, в частности острая мононук-
леозная форма, помимо характерной лейкоцитарной формулы (по-
вышение числа лимфоцитов, моноцитов, появление атипичных мо-
нонуклеаров до 10% и более) проявляется выраженной лихорадкой,
миалгией, увеличением селезенки. В отличие от инфекционного мо-
нонуклеоза отсутствуют тонзиллит и генерализованная лимфадено-
патия.
Увеличение числа лимфоцитов нередко наблюдается в период ре-
конвалесценции после многих инфекционных заболеваниях (постин-
фекционный лимфоцитоз). Если выраженный лимфоцитоз наблюда-
ется на фоне нормальной температуры тела и нет указаний о перене-
сенных недавно инфекционных заболеваниях, то больного следует
проконсультировать у гематолога (см. диагностический алгоритм
на схеме 29).
444 Глава 15

ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ

При проведении дифференциальной диагностики инфекционных
болезней используются не только данные анализов крови, но и ре-
зультаты лабораторных исследований мочи. Имеются в виду данные
так называемого клинического анализа мочи, который осуществим не
только в условиях любого стационара, но и при амбулаторном обсле-
довании больного. Прежде всего это определение суточного объема
мочи, наличие и количество форменных элементов (эритроциты, лей-
коциты, цилиндры), паразитов (яйца шистосом, трихомонады и др.),
изменение состава мочи (белок, желчные пигменты). Все эти данные
можно получить в течение первых суток наблюдения больного в ста-
ционаре. Рассмотрим диагностическое значение отдельных парамет-
ров мочи.
Определение с у т о ч н о г о о б ъ е м а мочи не представляет
какой-либо сложности, но, к сожалению, не всегда проводится.
В норме суточный диурез колеблется от 600 до 1600 мл у женщин и
от 800 до 1800 мл у мужчин. Диагностическое значение имеет как
повышение, так и уменьшение диуреза.
Повышение диуреза может быть обусловлено многими фактора-
ми. Объем мочи повышается при использовании диуретиков, при ряде
хронических неинфекционных болезней (сахарный и несахарный
диабет, миеломная болезнь, саркоидоз, синдром Шегрена, серповид-
ноклеточная анемия и др.). Все эти болезни отличаются длительнос-
тью течения, отсутствием лихорадки и признаков инфекционной ин-
токсикации. Из инфекционных болезней повышение диуреза отмеча-
ется в полиурической стадии лептоспироза и геморрагической
лихорадки с почечным синдромом.
Всю группу неинфекционных болезней можно легко дифферен-
цировать от инфекционных. Основным критерием является длитель-
ность их течения и отсутствие лихорадки и других признаков инфек-
ционного процесса в течение последних 2 недель. Полиурическая
стадия лептоспироза и геморрагической лихорадки с почечным син-
дромом отмечается, как правило, после снижения температуры тела
до нормы. Важным является указание на наличие острого лихорадоч-
ного заболевания в течение 7—10 дней до наступления полиурии.
Дифференцировать эти два заболевания можно по наличию желтухи
и увеличению печени при лептоспирозе и сильных болей в животе и
пояснице — при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.
Различается и картина крови. Для лептоспироза характерны нейтро-
фильный лейкоцитоз и резкое повышение СОЭ, что нетипично для
геморрагической лихорадки.
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 445

После перенесенного энцефалита в результате поражения гипо-
таламуса может развиться длительная полиурия вследствие избыточ-
ного потребления жидкости. Это своеобразные резидуальные явления
энцефалита, и для диагностики острой фазы болезни полиурия зна-
чения не имеет.
Уменьшение объема мочи (олигурия и анурия) имеет значи-
тельно большее значение для дифференциальной диагностики инфек-
ционных болезней. Уменьшение объема мочи может быть следстви-
ем нарушения преренальной перфузии. Это наблюдается при дегид-
ратации (гипогидратации), кровопотерях, шоке. Эти состояния могут
быть проявлениями или осложнениями ряда инфекционных болезней,
в частности тяжелых и осложненных форм. Олигурия развивается при
сердечной недостаточности и циррозе печени.
Причиной уменьшения диуреза могут быть различные неинфек-
ционные поражения паренхимы почек (острый канальцевый некроз,
гломерулонефрит, системная красная волчанка, дерматомиозит и др.),
а также некоторые инфекционные болезни. Олигурия развивается при
следующих заболеваниях:

Неинфекционные болезни
Инфекционные болезни
Дерматомиозит
Синдром дегидратации
при холере, сальмонеллезе, Системная красная волчанка
дизентерии Узелковый периартериит
Геморрагическая лихорадка Сердечная недостаточность
с почечным синдромом Саркоидоз
Гломерулонефрит Цирроз печени
стрептококковый Тяжелые травмы
Лептоспироз Недостаточность белкового питания
Синдром ДВС Отравления
Сепсис Действие нефротоксических
Инфекционно-токсический шок лекарственных препаратов
при брюшном тифе, малярии

Для дифференцирования преренальной и ренальной олигурии
используются результаты лабораторных исследований: при пререналь-
ной олигурии экскреция Na + с мочой менее 20 ммоль/л, величина
соотношения креатинина мочи и плазмы более 40, фракционной экс-
креции Na+ меньше 1; при ренальной олигурии экскреция Na + боль-
ше 40 ммоль/л, величина соотношения креатинина в моче и плазме
меньше 20, а фракционная экскреция Na + больше 1.
Следует учитывать, что ряд лечебных и диагностических препа-
ратов обладает нефротоксическим действием и применение их при-
водит к уменьшению суточного диуреза:
446 Глава 15

Полимиксины В-и ?
Аналгетики
Рифампицин
Амидопирин Сульфаниламиды
Бутадион Тетрациклины
Нестероидные Цефалоридин
противовоспалительные средства Эритромицин
(ибупрофен, индометацин,
напроксен и др.) Рентгеноконтрастные средства
Салицилаты (при внутривенном введении)
Фенацетин
Прочие препараты
Аминокапроновая кислота
Антибактериальные препараты
Аминогликозиды (амикацин, Борная кислота
гентамицин, канамицин, неомицин, Декстран
тобрамицин, стрептомицин) Препараты тяжелых металлов
Амфотерицин В (висмут, медь, мышьяк и др.)
Бактрим (бисептол) Циклофосфан
Ванкомицин
Пенициллины (ампициллин,
метициллин, оксациллин)


При проведении дифференциальной диагностики прежде всего
нужно исключить неинфекционные болезни. В этой группе могут
быть и заболевания, протекающие с лихорадкой (системная красная
волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит), но все они харак-
теризуются в отличие от инфекционных длительным течением. По
клиническим и анамнестическим данным исключаются отравления
нефротоксическими ядами (этиленгликоль и др.) и лекарственными
препаратами. Этот этап диагностики, как правило, не представляет
сложности.
Далее проводится дифференциальная диагностика группы инфек-
ционных болезней, протекающих с олигурией. Она может быть обус-
ловлена дегидратацией (холера, гастроинтестинальная форма сальмо-
неллеза, дизентерии). Для выделения этой подгруппы основанием
служат признаки обезвоживания: повышенная жажда, сухость кожи
и слизистых оболочек, цианоз, судороги и др.
Внутри подгруппы болезни дифференцируют по другим проявле-
ниям. Холера характеризуется отсутствием лихорадки, болей в живо-
те, появлением сначала поноса, затем рвоты. При сальмонеллезе на-
блюдаются выраженная лихорадка, признаки общей интоксикации,
рвота, обильный жидкий стул, увеличение печени и селезенки, в то
время как симптомы поражения толстой кишки отступают на второй
план или отсутствуют совсем. При дизентерии лихорадка и токсикоз
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 447

выражены меньше и сохраняются более короткий срок, не характер-
но увеличение печени и селезенки, отмечается поражение дисталь-
ных отделов толстой кишки — тенезмы, ложные позывы, затянувший-
ся акт дефекации, изменения слизистой оболочки кишки по данным
ректороманоскопии.
При ряде инфекционных болезней олигурия связана с поражени-
ем почек (стрептококковый гломерулонефрит, геморрагическая лихо-
радка с почечным синдромом, лептоспироз). Дальнейшая дифферен-
циальная диагностика этой подгруппы инфекционных болезней про-
водится по другим клиническим признакам.
Стрептококковый гяомерулонефрит может развиться через 10—
15 дней после перенесения какой-либо стрептококковой инфекции
(скарлатина, ангина, рожа). Распознавание клинически выраженных
форм этих болезней не вызывает сложностей. Трудности могут воз-
никнуть в тех случаях, когда стрептококковые болезни протекали в
легкой или стертой формах, а больные не обращались ранее за меди-
цинской помощью. При тщательном расспросе необходимо уточнить,
были ли тонзиллит, лихорадка (обязательные для ангины и скарла-
тины), мелкоточечная сыпь или изменения кожи, характерные для
рожи. При осмотре можно иногда выявить остаточные явления этих
болезней (увеличение и чувствительность регионарных лимфатичес-
ких узлов, шелушение кожи, насыщенная окраска естественных скла-
док кожи и др.).
Геморрагическая лихорадка характеризуется тяжелым течением,
геморрагическим синдромом, сильными болями в животе и поясни-
це, отсутствием желтухи и увеличения печени. При лептоспирозе
отмечаются острое начало, быстрое повышение температуры до
39°С и выше, сильные боли в икроножных мышцах, затрудняющие
передвижение, увеличение печени и селезенки, желтуха с 3—5-го
дня болезни.
Наконец, остается группа инфекционных болезней, при которых
уменьшение объема мочи обусловлено развитием какого-либо синд-
рома критических состояний (инфекционно-токсический шок, синд-
ром ДВС и др.), что возможно при сепсисе, тяжелых формах генера-
лизованного сальмонеллеза и брюшного тифа, малярии и при других
инфекционных болезнях (см. гл. 14). Порядок проведения дифферен-
циальной диагностики олигурии (анурии) дан на схеме 30.
При м и к р о с к о п и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и мочи
выявляются наличие и количество эритроцитов, лейкоцитов, цилинд-
ров, а также паразитов.
Эритроциты. В норме эритроцитов 0—2 в поле зрения микро-
скопа, до 1 тыс. в 1 мл мочи по Нечипоренко, до 1 млн в сутки по
методу Каковского — Аддиса и до 1 тыс. в 1 мин по Амбюрже. По-
448 Глава 15

Уменьшение объема мочи


Да Да Длительное течение,
Лихорадка признаки системного
заболевания
Признаки обезвоживания соединительной ткани
Нет
Да Да
Понос, рвота
Возможны:
Да дерматомиозит,
Выраженная системная красная
интоксикация, волчанка, узелковый
Холера
увеличение периартериит
печени, селезенки
Увеличение печени,
Да
длительное течение
Сальмонеллез
Да
Да
Признаки
Дизентерия Возможен цирроз
дистального колита
печени

Признаки поражения почек
Прием
нефротоксических
Да лекарств или ядов
(этиленгликоль и др.)
Лихорадка, тонзиллит,
мелкоточечная сыпь или воспаление Да
кожи за 10...15 дней
Токсическое
Да поражение почек
Стрептококковый гломерулонефрит

Геморрагический синдром, боли Другие причины:
в животе и пояснице, тяжелое состояние тяжелая травма,
сердечная
Да недостаточность
Геморрагическая лихорадка
с почечным синдромом

Да
Мышечные боли, желтуха, увеличение
Лептоспироз
печени

Признаки инфекционно-токсического шока, Да
См. главу 14
синдрома ДВС, тяжелое состояние

С х е м а 30. Алгоритм диагностического поиска
при наличии у больного олигурии и анурии
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 449

вышение количества эритроцитов отмечается при риде инфекцион-
ных и неинфекционных болезней, при приеме некоторых лекарств:
Неинфекционные болезни
Инфекционные болезни

Геморрагические лихорадки Системная красная волчанка
Гломерулонефрит Узелковый периартериит
стрептококковый Почечнокаменная болезнь
Инфекционный мононуклеоз Туберкулез почки
Лептоспироз Опухоль почки
Оспа натуральная Травма почки
Малярия Подострый септический эндокардит
Шистосомоз Аппендицит острый
Сепсис Сальпингит острый
Гиповитаминоз С
Подагра
Введение лекарственных препаратов:
амфотерицина, антикоагулянтов,
ацетилсалициловой кислоты,
индометацина, сульфаниламидов,
пенициллинов


Гематурия может наблюдаться при различных болезнях почек
[Мухин Н.А., Тареева И.Е., 1985] и других неинфекционных заболе-
ваниях. Большинство из них отличаются длительным течением, от-
сутствием лихорадки и признаков общей интоксикации. Исключения
составляют острый аппендицит, сальпингит и подострый септичес-
кий эндокардит. Симптоматика этих болезней учитывается при про-
ведении дифференциальной диагностики.
Из инфекционных болезней гематурия имеет диагностическое
значение при различных формах сепсиса, при стрептококковом гло-
мерулонефрите (скарлатина, ангина, рожа). Резко выраженная гема-
турия при относительно хорошем общем состоянии больного наблю-
дается при мочеполовом шистосомозе.
Гематурия отмечается при всех геморрагических лихорадках, при
геморрагическом синдроме и поражениях почек (лептоспироз), может
развиться при тяжелых формах многих инфекционных болезней. Все
это снижает дифференциально-диагностическое значение гематурии.
Лейкоциты. В норме лейкоцитов 0—3 в поле зрения микроско-
па, до 2 тыс. в 1 мл мочи по Нечипоренко и за 1 мин по Амбюрже,
до 2 млн в сутки по методу Каковского — Аддиса. Повышение коли-
чества лейкоцитов отмечается почти при всех болезнях почек и мо-
чеполовых органов, при лихорадке, физических упражнениях, при-
450 Глава 15

еме некоторых лекарств (ацетилсалициловая кислота, ампициллин, ка-
намицин и др.). В связи с этим повышение числа лейкоцитов в моче
не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике.
Определенное диагностическое значение имеют лейкоциты в моче,
свидетельствующие об уретритах (данные трехстаканной пробы).
Изолированные уретриты могут быть обусловлены многими этиоло-
гическими агентами (гонококки, трихомонады, микоплазмы, хлами-
дии и др.), и диагностикой их занимаются урологи.
Значение в диагностике инфекционных болезней уретриты при-
обретают лишь в тех случаях, когда они сочетаются с лихорадкой,
интоксикацией и другими признаками общего инфекционного забо-
левания. Это возможно при болезни Бехчета, синдроме Рейтера и
ящуре.
В качестве крайне редких форм можно отметить дифтерийные
уретриты при дифтерии половых органов и лепрозные уретриты, воз-
никающие в результате распада специфических инфильтратов.
Болезнь Бехчета, кроме признаков уретрита, характеризуется пора-
жением глаз (иридоциклит, помутнение стекловидного тела, гипопион,
конъюнктивит и др.), афтозным стоматитом. Нередко появляются эро-
зии в области заднего прохода и половых органов. Болезнь протекает с
высокой лихорадкой, могут быть поражения внутренних органов и
ЦНС. Диагностика основывается только на клинических данных. Спе-
цифические лабораторные методы диагностики не разработаны.
Синдром Рейтера (болезнь Рейтера, уретроокулосиновиальный
синдром) относится к хламидиозам. Наблюдается преимущественно
у молодых мужчин. Постоянными симптомами болезни являются
уретрит и поражения суставов, несколько реже — поражения глаз.
Болезнь протекает с лихорадкой и симптомами общей интоксикации.
Характерен моноартрит крупного сустава (чаще коленного). В начале
болезни могут быть не все компоненты указанной триады, обычно
уретрит и артрит, позднее присоединяются глазные изменения. Диаг-
ноз устанавливается на основании клинической симптоматики.
Ящур относится к вирусным зоонозам, поэтому при дифференци-
альной диагностике учитываются эпидемиологические данные (нали-
чие ящура у сельскохозяйственных животных, контакт с животными,
употребление сырого молока). Эпидемиологической опасности боль-
ной не представляет. Клинически помимо уретрита отмечается резко
выраженное поражение слизистой оболочки полости рта (афтозный
стоматит), а также пузырьковые изменения кожи в межпальцевых
складках и около ногтей. В начальный период болезни появляются
лихорадка и признаки общей интоксикации.
Цилиндры. В норме при микроскопии осадка мочи отмечаются
лишь единичные гиалиновые цилиндры (1—2 в поле зрения). Повы-
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 451

шение числа гиалиновых цилиндров наблюдается почти при всех бо-
лезнях, сопровождающихся выраженной лихорадкой и протеинурией,
и поэтому не имеет существенного значения для дифференциальной
диагностики.
Эритроцитарные цилиндры в норме отсутствуют. Появляются они
при остром постстрептококковом нефрите, при подостром бактериаль-
ном эндокардите, хрониосепсисе и, следовательно, имеют определен-
ное значение в диагностике этих болезней. Кроме того, они появля-
ются при ряде болезней почек (инфаркт почки, тромбоз почечной вены
и др.). Лейкоцитарные цилиндры чаще обнаруживаются при пиело-
нефритах, в дифференциальной диагностике инфекционных болезней
особого значения не имеют. Зернистые цилиндры наблюдаются при
болезнях, протекающих с высокой лихорадкой, при вирусных инфек-
циях, при интенсивной физической нагрузке, интоксикациях и при
многих болезнях почек; следовательно, этот симптом мало информа-
тивен для дифференциальной диагностики отдельных инфекционных
болезней.
Очень длинные (в несколько полей зрения) восковидные цилинд-
ры определяются при геморрагической лихорадке с почечным синд-

<< Пред. стр.

стр. 50
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>