<< Пред. стр.

стр. 51
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ромом. Для цитомегаловирусной инфекции характерно появление
эпителиальных цилиндров.
Паразиты. При микроскопии мочи можно обнаружить некоторых
паразитов, что имеет большое диагностическое значение. В частно-
сти, при мочеполовом шистосомозе обнаружение яиц глистов являет-
ся убедительным подтверждением диагноза. Такое же значение име-
ет выявление трихомонад при трихомонадных уретритах. В некото-
рых случаях обнаруживается большое количество грибов рода
кандида, что используется при диагностике некоторых клинических
форм кандидоза. При микроскопии мочи можно обнаружить цитоме-
галические клетки («цитомегалы»). Они представляют собой крупные
клетки овальной или округлой формы. В ядре отмечается включение,
окруженное светлым ободком («совиный глаз»). Диаметр этих клеток
достигает 25—40 мкм. Обнаружение подобных клеток является до-
казательством цитомегаловирусной инфекции.

Из х и м и ч е с к и х м е т о д о в исследования мочи некото-
рое значение имеет определение белка. Однако протеинурия наблю-
дается при очень многих болезнях почек, при повышении темпера-
туры тела («лихорадочная протеинурия»), поэтому этот показатель
трудно использовать при дифференциальной диагностике инфекци-
онных болезней. Более значимо определение желчных пигментов в
моче (билирубина, уробилиногена), в частности при дифференциаль-
ной диагностике желтух (см. главу 2).
452 Глава 15

Таким образом, обычный клинический анализ мочи, который
можно провести в первые сутки наблюдения больного в стациона-
ре, имеет существенное значение для дифференциальной диагнос-
тики ряда инфекционных болезней. Мы не касаемся здесь специ-
альных микробиологических исследований, которые позволяют вы-
делить возбудителей ряда инфекционных болезней (лептоспироз,
брюшной тиф и др.).




ОБНАРУЖЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
ПОСРЕДСТВОМ МИКРОСКОПИИ
Этот метод не только помогает проводить дифференциальную
диагностику, но и при положительных результатах анализов позво-
ляет уточнить окончательный диагноз. Если выделение возбудителей
на питательных средах, культурах тканей, биологическими и други-
ми методами требует довольно длительного времени (иногда до не-
скольких недель), то обнаружение возбудителей с помощью микро-
скопии относится к экспресс-методам, что в обычной практике край-
не важно для ранней диагностики инфекционных заболеваний. Этот
метод эффективен, когда морфология возбудителя после обработки
мазка имеет характерную форму и окраску, позволяющую дифферен-
цировать его от других компонентов препарата.
Идентификация возбудителей производится путем микроскопии
всех доступных материалов (крови, мочи, кала, мокроты, спинномоз-
говой жидкости, пунктатов костного мозга, тканевой жидкости, кож-
ных язв и т.д.).
Микроскопия крови чаще производится для обнаружения малярий-
ных плазмодиев.
Малярия в большинстве случаев является «завозной» инфекцией,
поэтому обследованию подлежат в первую очередь лихорадящие боль-
ные из эндемичных регионов (находившиеся там не более 2 лет до
заболевания).
Исследование крови проводится не только при наличии у боль-
ного типичных малярийных приступов, но и у больных с другими
типам лихорадки. В частности, в начальном периоде малярии (трех-
дневной, «овале» или четырехдневной) инициальная лихорадка мо-
жет носить неправильный характер.
При тропической малярии не всегда выявляются кратковременные
периоды апирексии. При тропической малярии мазки рекомендуется
брать несколько раз в течение всего приступа.
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 453

Исследуют как мазки крови, так и «толстую кашпо». Плазмодии
чаще всего обнаруживаются в мазке крови, взятой в периоде апирек-
сии незадолго до начала приступа. В этот момент в эритроцитах об-
наруживаются крупные шизонты, заполняющие практически всю
клетку. Помимо шизонтов в мазках (так же как и в «толстой капле»)
можно обнаружить мужские и женские гаметоциты.
При отсутствии достаточного опыта легче всего найти плазмодии
в эритроцитах мазка крови, однако приходится просматривать до 100
и более полей зрения. В «толстой капле» плазмодии обнаруживаются
гораздо быстрее. Однако в этих типах препарата наряду с малярий-
ным плазмодиями вне эритроцитов (разные стадии развития шизон-
тов, меразоиты, гаметоциты) обнаруживаются также лейкоциты и
тромбоциты, что затрудняет идентифицирование паразита неопытно-
му врачу.
Лептоспироз. В начальном периоде болезни (до начала антибио-
тикокотерапии) лептоспиры в 40% случаев обнаруживаются в «тем-
ном поле».
Через 1 ч после добавления в пробу крови антикоагулянта из вер-
хней (прозрачной) части пробирки берут материал и микроскопиру-
ют в «темном поле». Для окончательного суждения просматривают
не менее 3—5 капель. Обнаружение в крови лептоспир является бес-
спорным подтверждением диагноза.
Возвратный тиф. При обычной окраске по Романовскому — Гим-
зе можно выявить возбудитель (Borrelia recurrentis Obermeieri), что
является подтверждением диагноза вшивого возвратного тифа.
При клещевом возвратном тифе концентрация возбудителей в крови
(всего описано до 15 видов боррелий) значительно меньше, поэтому
кровь приходится брать 3 раза в день с интервалами в 4—6 ч. Ок-
раска по Романовскому — Гимзе.
При микроскопии крови можно обнаружить и некоторые простей-
шие. В частности, при остром генерализованном токсоплазмозе (толь-
ко при данной форме) обнаруживаются токсоплазмы.
Трипаносомозы. При использовании окраски по Романовскому —
Гимзе можно обнаружить как Tripanosoma gambiense (сонная болезнь
или африканский трипаносомоз), так и Tripanosoma crusi (болезнь
Шагаса или американский трипаносомоз).
Микроскопия крови используется также для диагностики некото-
рых гельминтозов (филяритозов). При подозрении на вухерериоз (эн-
демичен для многих стран Африки, Азии, Центральной и Южной
Америки) или бругиоз (Индия, Вьетнам, Китай, Япония и др. страны
Азии) кровь необходимо брать ночью, а при подозрении на лоаоз (эн-
демичен для африканских стран) — в дневное время. При исключе-
нии акантохейлонематоза (также встречается в Африке) кровь мож-
454 Глава 15

но брать в любое время суток Внаяале свежую каплю крови рассмат-
ривают под покровным стеклом при малом увеличении. Подвижные
микрофилярии выявляются довольно легко. Для идентификации вида
микрофилярий исследуются капли или мазки крови, окрашенные по
Романовскому — Гимзе.
Бартонеллез (лихорадка Оройя) относится к редким инфекци-
онным заболеваниям, встречающимся в некоторых регионах Перу,
Эквадора и Колумбии. Острая форма данного заболевания протека-
ет тяжело (без антибиотикотерапии 50%-ная летальность) с высо-
кой лихорадкой и анемизацией. При микроскопии окрашенных маз-
ков крови в 70—90% случаев в эритроцитах обнаруживаются бар-
тонеллы.
Сепсис. При тяжелом течении в мазках крови могут обнаружи-
ваться стафилококки или стрептококки.
Микроскопия кала используется для обнаружения простейших и
яиц гельминтов. Данные исследования проводятся как рутинные ана-
лизы (часто гельминтозы протекают латентно), так и при наличии
определенных показаний: наличие эозинофилии, анемии, диареи,
болей в животе, гипотрофии и т.д.
Лямблиоз характеризуется клиническими признаками — острое
начало, боли в эпигастрии, тошнота, метеоризм, жидкий стул с при-
месью жира. Тем не менее заболевание часто протекает латентно. При
анализе кала могут обнаруживаться как вегетативные формы (в жид-
ких испражнениях), так и цисты (в оформленном стуле).
Балантидиаз. Диагноз подтверждается обнаружением балантидий
в испражнениях или в мазках, взятых с поверхности язв на слизис-
той толстой кишки. Исследовать испражнение нужно не позже 20 мин
после дефекации.
Амебиаз. Подтверждается обнаружением тканевых форм дизенте-
рийной амебы (эритрофагов) в испражненениях. Обнаружение про-
светных форм и цист может наблюдаться и при паразитоноситель-
стве. Испражнения или мазки с поверхности язв толстой кишки ис-
следуются не позднее 20 мин после взятия материала.
Криптоспороидоз. Наблюдается у детей до 5 лет, а также у
взрослых лиц с выраженным иммунодефицитом (в частности при
ВИЧ-инфекции). Клинически проявляется в виде жидкого водянис-
того стула со зловонным запахом. Диагноз подтверждается обнару-
жением ооцист криптоспоридий в жидких испражнениях (в оформ-
ленном стуле они выявляются редко). Мазки окрашиваются карбол-
фуксином (по Циль — Нильсену), софранином (по Кестеру), по
Романовскому — Гимзе и т.д.
При микроскопии испражнений нередко обнаруживаются раз-
личные непатогенные простейшие (Entamoeba coli, Iodamoeba buts-
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 455

chli, Endolimax nana, Entamoeba hartmanni и др.). Сами непосред-
ственно они заболеваний не вызывают, однако могут способство-
вать затяжному течению дизентерии и других кишечных инфекций.
В испражнениях больных холерой иногда можно обнаружить име-
ющие характерные морфологические особенности скопления холер-
ных вибрионов.

Спинномозговая жидкость. При микроскопии окрашенных маз-
ков ликвора могут обнаруживаться различные возбудители. Наиболее
часто обнаруживаются диплококки. Это могут быть менингококки или
пневмококки (по одной только морфологии дифференцировать их
трудно). При специальной окраске можно выявить микобактерии ту-
беркулеза, иногда обнаруживается гемофильная палочка, реже другие
бактерии. Из простейших при помощи прямой микроскопии можно
обнаружить акантамебы, вызывающие тяжелейший заканчивающий-
ся летально менингоэнцефалит. При остром генерализованном ток-
соплазмозе в мазках ликвора, окрашенных по Романовскому — Гим-
зе, обнаруживаются токсоплазмы.

Алгоритм диагностического поиска возбудителей инфекционных
болезней представлен на схеме 31-а. В диагностике процессе исполь-
зуется также микроскопическое исследование мокроты (смывов из
верхних дыхательных путей, жидкости бронхоальвеолярного лаважа),
пунктатов костного мозга, дуоденального содержимого, мазков со сли-
зистой зева и с поверхности кожных язв (см. схему 31-6).

Мокрота. При микроскопии специально окрашенного мазка мо-
гут быть обнаружены микобактерии туберкулеза, причем использова-
ние люминисцентного микроскопа повышает эффективность иссле-
дования в 3 раза.
У больных с легочной формой чумы в мокроте обнаруживается
большое количество биполярно окрашенных возбудителей данного
заболевания. При легочной инфекции, протекающей в форме пнев-
монии существенное значение имеет исследование окрашенного по
Граму мазка мокроты, трахеобронхиального смыва или браш-биоптата
(при фибробронхоскопии).
При помощи этого метода выявляются грамположительные кокки
(Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Str. viridans, Staph, aureus, Staph,
haemolyticus) и грамотрицательные палочки ( ?. coli, Ps. aeruginosa,
Klebsiella), очень часто являющиеся возбудителями бактериальных
пневмоний.
Выявляются также дрожжеподобные грибы и друзы актиномице-
тов. Более чем у 50% больных ВИЧ-инфекцией развивается пневмо-
Глава 15
456


Микроскопия


Спинномозговая
Кровь Испражнения жидкость

Яйца
Плазмодий Диплококки
Малярия
в мазке гельминтов

Лептоспиры Микобактерии
Лептоспироз Лямблии туберкулеза
в темном поле

Другие
Спирохеты Возвратный
Балантидии бактерии
в мазке тиф

Дизентерийные
Острый Акантамебы
Токсоплазмы токсоплазмоз амебы


Цисты Токсоплазмы
Микрофилярии

Просветные
формы
Кровь Кровь
взята взята Да
Тканевые
днем ночью Амебиаз
формы
Да Да
Бругиоз,
Лоаоз вухериоз
Непатогенные
простейшие



Холерные вибрионы


Криптоспородии


Криптоспороидоз


С х е м а 31-а. Алгоритм диагностического поиска
возбудителей болезни посредством микроскопии
ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 457


Микроскопия


Дуоденальное
Мокрота содержимое


Микобактерии Лямблии
туберкулеза



Яйца гельминтов
Возбудители чумы



Лейкоциты
Пневмоцисты



Другие
микроорганизмы




Костный мозг Мазки из зева Мазки из язв



Веретенообразная Возбудитель
Лейш мании палочка сибирской язвы



Грибы рода Candida
Токсоплазмы Лейшмании



Микрофилярии
Возбудитель
сифилиса при онхоцеркозе




С х е м а 31-6. Алгоритм диагностического поиска
возбудителей болезней посредством микроскопии (продолжение)
458 Глава 15

цистоз. В мокроте пневмоцисты обнаружить трудно, но в промывных
водах (жидкость бронхоальвеолярного лаважа) возбудитель обнаружи-
вается в 90% случаев.

Основным методом подтверждения висцерального лейшманиоза
является обнаружение лейшманий в окрашенных мазках костного
мозга. При микроскопии костного мозга можно обнаружить и ток-
соплазмы, однако это не всегда является свидетельством активного
токсоплазмоза, так как это наблюдается и при латентных формах.
Микроскопия мазков из зева, окрашенных по Романовскому —
Гимзе, является основным методом подтверждения диагноза ангины
Симановского — Венсана. Болезнь характеризуется высокой темпе-
ратурой, отсутствием симптомов интоксикации, односторонним язвен-
ным поражением миндалин. В материале, взятом с поверхности язв,
обнаруживается сочетание веретенообразных палочек — спирохет
(Fuso-bacterium Plaut-Vincenti, F.nucleatum, Borrelia Vincenti). При рас-
пространенном кандидозе слизистых оболочек полости рта, зева и
ротоглотки обнаруживается большое количество грибов рода Candida.
При язвенных поражениях слизистых оболочек иногда обнаружива-
ются возбудители сифилиса.
При анализе дуоденального содержимого можно обнаружить
вегетативные формы лямблий, а также яйца глистов (описторхоз).
При исследования материала, взятого с поверхности кожных язв,
могут быть обнаружены возбудители сибирской язвы (крупные палоч-
ки с утолщенными концами, располагающиеся в виде цепочек). Вме-
сте с тем следует помнить, что иногда встречаются сапрофитные ан-
тракоиды, имеющие сходную морфологию.
При кожной форме лейшманиоза в содержимом язвы (гной, кровь,
детрит) возбудитель, как правило, не определяется. Лейшманий мож-
но обнаружить в тканевой жидкости (взятой по возможности без при-
меси крови) из бугорка или края язвы, которые сдавливают пальца-
ми или делают поверхностный надрез и соскабливают ткань и тка-
невую жидкость для приготовления мазка.
Микрофилярии при онхоцеркозе обнаруживают в тонком срезе
кожи, взятой в области фиброзного узла.
К более сложным методам относятся электронная микроскопия,
а также иммунолюминисцентные методы обнаружения возбудителей.
Г л а в а 16
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ


В дифференциальной диагностике инфекционных болезней поми-
мо клинических и лабораторных методов обследования используют-
ся также и инструментальные. Некоторые из них, например рекгоро-
маноскопия, используются давно и довольно широко, другие, более
сложные (компьютерная томография, термовидение, УЗИ и пр.), толь-
ко начинают входить в диагностическую практику врача-инфекцио-
ниста. Методы различаются по сложности и доступности для прак-
тического использования. Некоторые из методов можно использовать
уже в первые дни болезни, т.е. одни относятся к экспресс-методам,
другие требуют более сложной и длительной подготовки. Наблюда-
ется общая тенденция к увеличению роли инструментальных мето-
дов в диагностике болезней, однако подобный «техницизм» не дол-
жен умалять значения обычного клинического обследования больного.
Инструментальные методы должны рассматриваться как дополне-
ние к клиническому обследованию больного.
Издавна подчеркивалось, что в диагностике болезней наиболее
информативными являются данные, получаемые с помощью органов
зрения. Это касается и инструментальных методов обследования, по-
зволяющих рассмотреть участки организма, недоступные для непос-
редственного осмотра. Речь идет об эндоскопии, возможности кото-
рой за последнее время существенно расширились в связи с внедре-
нием в практику волоконной оптики. Однако в инфекционном
стационаре давно используются относительно простые по аппарату-
ре и технике проведения методы исследования.
Ректороманоскопия. Этот метод широко используется в инфек-
ционных стационарах. Он был в какой-то мере дискредитирован тем,
что необоснованно применялся в эпидемиологических целях для мас-
сового обследования (работники пищевых предприятий, переболев-
шие дизентерией и др.). Ректороманоскопия (РРС) должна использо-
ваться строго по показаниям. Метод весьма информативен и может
быть использован для дифференциальной диагностики болезней, про-
текающих с поражением кишечника (диареи, примесь крови в испраж-
460 Глава 16

нениях и др.). При проведении обследования должна проводиться
тщательная дезинфекция инструмента для предупреждения передачи
инфекции (вирус гепатита В, ВИЧ и др.). При РРС обычно берется
материал для бактериологического исследования, что обусловливает
необходимость применения приспособлений для взятия материала и
питательных сред для посевов, проводится также паразитологическое
исследование.
Техника РРС достаточно подробно изложена в руководствах.
Обычно рекомендуют проводить подготовку больного к процедуре
(очистительные клизмы), однако при этом могут возникнуть нежела-
тельные изменения. В частности, постановка клизмы может обусло-
вить гиперемию слизистой оболочки толстой кишки, смыть имеющи-
еся наложения (слизи, гноя, фибрина), наконечником клизмы можно
нанести повреждения слизистой оболочки, имитирующие эрозии и
даже язвы.
При осмотре слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишки
может быть нормальной (на глубину до 25—30 см), однако это не

<< Пред. стр.

стр. 51
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>