<< Пред. стр.

стр. 52
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

исключает наличия изменений в верхних отделах толстой кишки (аме-
биаз, опухоли и пр.). В этих случаях показано проведение фиброко-
лоноскопии.
При РРС осматривают и оценивают состояние слизистой обо-
лочки, в частности, могут быть следующие изменения:
1) признаки атрофии слизистой оболочки;
2) воспаление различной интенсивности;
3) геморрагические изменения;
4) повреждения слизистой оболочки в виде эрозий или язв;
5) прочие патологические изменения (полипы, опухоли, рубцы).
Рассмотрим дифференциально-диагностическое значение отдель-
ных проявлений.
Атрофия слизистой оболочки кишки. Признаками атрофии яв-
ляются:
а) бледность слизистой оболочки кишки;
6) истончение складок слизистой оболочки; ;.
в) четко просвечивающая сосудистая сеть;
г) зияние просвета толстой кишки.
Атрофия слизистой оболочки является исходом воспалительных
изменений, чаще при хронической дизентерии. При обострениях ди-
зентерии могут быть ограниченные очаги воспаления. Атрофия без
признаков воспаления может наблюдаться при постдизентерийной
диспепсии (постдизентерийном хроническом колите).
Катаральное воспаление слизистой оболочки толстой кишки.
Проявляется в виде разной выраженности гиперемии слизистой обо-
лочки, утолщения складок, усиления слизеобразования и наложений
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 461
мутноватой или прозрачной слизи на поверхности. Выраженность
изменений варьирует в широком диапазоне. Небольшое воспаление
(слабая гиперемия и умеренная отечность слизистой оболочки) мо-
жет наблюдаться при многих заболеваниях, сопровождающихся ко-
литическими или энтероколитическими изменениями (см. главу 12).
Чаще это — легкие формы дизентерии, энтероколитические формы
салъмонеллеза, легкие формы эшерихиоза и др. Помимо упомянутых
инфекционных болезней слизистая оболочка дистальных отделов тол-
стой кишки может быть изменена при острой почечной недостаточ-
ности (уремический колит), а также при отравлении сулемой. Кроме
того, нужно помнить о возможности гонорейного проктита (сигмовид-
ная кишка обычно не изменена), в начальной стадии которого и при
хроническом течении процесс может ограничиться катаральными из-
менениями. При сифилитическом проктите помимо катаральных про-
явлений нередко обнаруживаются характерные папулы в области зад-
него прохода. Гиперемия слизистой оболочки прямой кишки может
также наблюдаться у больных, страдающих запорами, при частом
применении очистительных клизм или при злоупотреблении слаби-
тельными средствами.
Геморрагические изменения. Появление кровоизлияний в слизис-
тую оболочку дистальных отделов толстой кишки может быть как при
наличии, так и при отсутствии выраженных воспалительных изме-
нений. Появление геморрагии без признаков воспаления может быть
результатом тромбогеморрагического синдрома, гиповитаминоза С и
не имеет существенного дифференциально-диагностического значе-
ния. Для диагностики инфекционных болезней более информативно
появление геморрагии на фоне выраженного воспалительного изме-
нения слизистой оболочки. Геморрагии могут быть различных раз-
меров — от точечных до кровоизлияний диаметром 2—5 мм. На ме-
сте крупных кровоизлияний в дальнейшем могут развиться эрозии,
которые нельзя отождествлять с кровоизлияниями. При геморрагиях
в толщу слизистой оболочки поверхность ее не нарушена, а при эро-
зиях имеется неглубокое повреждение слизистой оболочки. Мелкие
кровоизлияния обычно располагаются группами и локализуются чаще
на вершинах складок. Геморрагические изменения характерны преж-
де всего для острой дизентерии, хотя могут иногда наблюдаться при
колитической форме сальмонеллеза и очень редко — при эшерихио-
зе. При обострении рецидивирующей формы хронической дизенте-
рии также иногда наблюдаются кровоизлияния, но воспалительные
признаки менее выражены, носят очаговый характер.
Эрозивные изменения. В некоторых руководствах не подразделя-
ют эрозии и язвы и употребляют термин «эрозивно-язвенная форма
эндоскопических изменений». Однако это неверно. Эрозии и язвы —
462 Глава 16

это не одно и тоже, они имеют различное дифференциально-диагно-
стическое значение. Эрозии являются поверхностными дефектами
слизистой оболочки, возникающими обычно на фоне резко выражен-
ного воспалительного процесса с наличием геморрагических элемен-
тов, яркой гиперемии, наложений фибринозных или слизистых масс.
Размеры эрозированной поверхности могут быть от 3—5 мм до не-
скольких сантиметров. Главное отличие от крупных геморрагии — на-
рушение целости поверхности слизистой оболочки, в отличие от язв
это поверхностные дефекты. Эрозивные (эрозивно-катарально-гемор-
рагические) изменения наиболее характерны для дизентерии, при
диареях другой этиологии (сальмонеллез, иерсиниоз, ротавирусные
болезни и пр.) подобные изменения практически не наблюдаются.
Не характерны они и для хронических болезней (амебиаз, хроничес-
кая дизентерия). Таким образом, наличие эрозивных изменений на
фоне выраженного воспаления слизистой оболочки является важным
диагностическим признаком, чаще наблюдается при дизентерии, выз-
ванной шигеллами Флекснера. Обычно подобные изменения выявля-
ются при среднетяжелых и тяжелых формах шигеллеза. Как прави-
ло, они коррелируют как с выраженностью признаков общей инток-
сикации, так и с кишечными расстройствами (частота стула, примеси
слизи и крови в кале, тенезмы, ложные позывы). При легких формах
дизентерии выраженные эрозии наблюдаются редко. Следовательно,
отсутствие эрозивных изменений не исключает шигеллеза.
Я з в е н н ы й п р о к т о с и г м о и д и т . Язвенные изменения
характерны не только для хронической дизентерии, но и для ряда
других болезней, таких как амебиаз, балантидиаз, неспецифический
язвенный колит, новообразования кишечника, сифилис, гонорея, ту-
беркулез кишечника. В дифференциально-диагностическом отноше-
нии они существенно отличаются от эрозивных изменений.
Х р о н и ч е с к а я д и з е н т е р и я . При этой болезни язвы
чаще локализуются на слизистой оболочке сигмовидной кишки на
расстоянии 12—25 см от анального отверстия. Могут наблюдаться они
и в области прямой кишки, локализуясь чаще на складках слизистой
оболочки. Язвы имеют овальную форму с ровными, несколько при-
поднятыми краями, вокруг них отмечается зона гиперемии Размеры
язв до 1 см, а на сигмовидной кишке они могут быть до 1,5 см и
более. Язвы на слизистой оболочке сигмовидной кишки также име-
ют ровные, но изредка зубчатые края, возвышающиеся над уровнем
слизистой оболочки. Дно язв покрыто воспалительным экссудатом
(слизь, гной, фибрин). Реже встречаются кровоточащие язвы, дно их
покрыто помимо воспалительных наложений сгустками крови. Вос-
палительные изменения слизистой оболочки отмечаются лишь во
время обострения дизентерии и носят очаговый характер. Длитель-
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 463
ный рецидивирующий воспалительный процесс приводит к атрофии
слизистой оболочки, что сочетается при хронической дизентерии с
язвами и очаговыми изменениями. На месте зажившей язвы может
сохраняться некоторое время так называемое красное пятно. В даль-
нейшем в результате ряда обострений хронической дизентерии с из-
вестной долей вероятности может развиться полипоз кишечника.
А м е б и а з приходится дифференцировать от хронической ди-
зентерии. Общими для них являются относительно острый процесс
в начальном периоде, длительное течение, формирование язв кишки,
умеренно выраженные лихорадка и признаки общей интоксикации.
При описании амебиаза подчеркивается, что процесс захватывает все
без исключения отделы толстой кишки и преимущественно (в отли-
чие от дизентерии) верхние. Однако вовлекается в процесс и дисталь-
ный отрезок толстой кишки. Частота поражений этого доступного для
РРС отдела колеблется от 75 до 95%, и, следовательно, в дифферен-
циальной диагностике амебиаза ректороманоскопия имеет большое
значение.
Наиболее характерным изменением при кишечном амебиазе яв-
ляются язвы. Они возникают в результате внедрения в слизистую
оболочку (а затем и в подслизистую) тканевых форм дизентерийной
амебы. Изменения при амебиазе всегда носят очаговый характер, язвы,
окруженные небольшой зоной реактивной гиперемии, располагаются
на неизмененной слизистой оболочке. Дизентерийные же язвы сопро-
вождаются воспалительными изменениями. Язва при амебиазе уве-
личивается в размерах не только по периферии, но и вглубь. Типич-
ными для амебной язвы являются следующие признаки: некротичес-
кий процесс в центре, подрытые и приподнятые края язвы, реактивная
гиперемия и мелкие геморрагии вокруг нее. Некротические массы, за-
полняющие язву, представляют собой желатинообразный сгусток, со-
держащий нейтрофилы, детрит, эозинофилы, кристаллы Шарю —
Лейдена. В материале, взятом при РРС с типичной язвы, при немед-
ленной микроскопии могут быть обнаружены тканевые формы дизен-
терийных амеб, даже в тех случаях, когда паразитологическое иссле-
дование испражнений давало отрицательные результаты. Регенерация
дефекта происходит путем образования фиброзной ткани, что приво-
дит к уплотнению кишечной стенки. Эндоскопическая картина при
амебиазе настолько характерна, что позволяет достаточно уверенно
подтвердить диагноз амебиаза. Отсутствие изменений на осмотрен-
ном участке слизистой оболочки не позволяет полностью исключить
амебиаз, и при наличии других данных на это заболевание необхо-
димо осмотреть вышележащие отделы толстой кишки с помощью
фиброколоноскопа. Характер язв в верхних отделах кишки сущест-
венно не отличается от выявляемого при РРС.
464 Глава 16

Б а л а н т и д и а з также характеризуется язвенными измене-
ниями слизистой оболочки толстой кишки. Наряду с ними, особенно
на ранних этапах болезни, могут быть и другие изменения (эрозии,
геморрагии). Локализация патологических изменений при баланти-
диазе — от слепой кишки до дистальных отделов. Балантидии, от-
носящиеся к инфузориям, как и дизентерийные амебы, содержат про-
теолитические ферменты. Начальным проявлением поражения киш-
ки являются некротические участки небольших размеров, окруженные
мелкими геморрагиями. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой
кишки остается мало измененной. На месте некроза образуются язвы,
из которых выделяется мелкозернистая творожистая масса, прикры-
вающая язву. После удаления этих наложений (например, краем рек-
тоскопа) открываются язвы, обычно щелевидной формы с зазубрен-
ным краем. Размеры их достигают 2 см в длину и 1 см в ширину.
Края язвы кажутся частично втянутыми, важно, что не бывает язв с
приподнятыми краями. Мелкие точечные кровоизлияния возможны не
только в окружении язв. При остром процессе могут быть воспали-
тельно изменены и участки слизистой оболочки, расположенной меж-
ду язвами. Диагноз балантидиаза должен быть подтвержден обнару-
жением возбудителя.
Кишечный и японский шистосомозы
характеризуются поражением толстой кишки, преимущественно в
дистальном отделе. Более выраженные язвенные изменения чаще
наблюдаются при японском шистосомозе. Помимо язв отмечаются и
другие морфологические изменения. В частности, характерны следу-
ющие: желтоватого цвета бугорки диаметром 3—5 мм, окруженные
участком гиперемированной слизистой оболочки, на этом месте мо-
жет возникнуть эрозия, а затем и язва. При длительном течении бо-
лезни отмечаются папилломатозные разрастания и полипы (у 20%
больных кишечным шистосомозом). Нередки трещины и свищи в
анальной области. При длительном течении развивается также фиб-
роз стенки толстой кишки, возможны спайки, стеноз. При микроско-
пии биопсированного материала в стенке кишки обнаруживаются яйца
шистосом. Диагностика облегчается указанием на пребывание в эн-
демичной по шистосомозу местности. Язвы толстой кишки могут
образоваться и при других инфекционных болезнях, не относящихся
к компетенции инфекциониста (сифилис, гонорея, туберкулез).
С и ф и л и т и ч е с к о е язвенное поражение кишки развивает-
ся при третичном сифилисе, помимо язвенных сифилидов, отмеча-
ются гуммы и нередко возникает стенозирующий проктит. При гоно-
рейном проктите язвы образуются на фоне резко выраженного воспа-
лительного процесса, локализуются обычно на границе сфинктера и
ампулярной части прямой кишки.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 465

При т у б е р к у л е з н о м проктосигмоидите образуется не-
глубокая, но обширная язва без выраженной гиперемии (наоборот,
окраска кажется бледноватой), дно язвы покрыто серовато-коричнева-
той пленкой, около краев язвы можно заметить туберкулезные бугорки.
Из неинфекционных болезней наибольшее значение имеет
н е с п е ц и ф и ч е с к и й я з в е н н ы й к о л и т . Как показы-
вает название, для него характерно развитие язвенного процесса.
В отличие от дизентерии поражаются диффузно все отделы толстой
кишки, язвы располагаются на фоне резко выраженного воспалитель-
ного процесса. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна, легко ра-
нима, кровоточит, покрыта поверхностными эрозиями и язвами раз-
личной глубины, которые могут достигать мышечного слоя. Язвы
имеют неправильные контуры, могут сливаться при прогрессирова-
нии процесса и образовывать язвы большого диаметра. Дно язв по-
крыто кровянисто-гнойным экссудатом. При хроническом течении
образуются разрастания (псевдополипы), формируются рубцовые из-
менения. Стенка кишки становится плотной, утолщается, просвет ее
сужается.
Эндоскопическая картина с учетом длительности течения и кли-
нической симптоматики позволяет диагностировать неспецифический
язвенный колит.
Н о в о о б р а з о в а н и я к и ш е ч н и к а при распаде
опухоли сопровождаются кровоточивостью, примесями крови в ис-
пражнениях. Для диагностики проводят РРС. У 75% больных опухо-
ли располагаются в дистальном отделе кишки и доступны осмотру
при РРС. Для диагностики имеет значение обнаружение разрастаний
в виде аденом, опухолевой ткани, полипов. Слизистая оболочка на
остальных участках кишки без существенных изменений. Характер
опухолевого процесса определяется по данным биопсии.
Фиброгастроскопия малоинформативна для дифференциальной
диагностики инфекционных болезней. Хотя при некоторых инфекци-
онных болезнях (гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, дизен-
терия Зонне, стафилококковые отравления и др.) отмечаются явления
гастрита, дифференциально-диагностического значения они не име-
ют. Это исследование может помочь при проведении дифференциаль-
ной диагностики механической желтухи, обусловленной новообразо-
ваниями желудочно-кишечного тракта.
Цистоскопия. Для диагностики мочеполового шистосомоза цис-
тоскопия имеет подчас решающее значение. Эта процедура обычно
выполняется урологами по заключению и при консультации врача-
инфекциониста. В зависимости от длительности и стадии болезни
эндоскопическая картина будет различной. В начальном периоде бо-
лезни отмечается очаговая гиперемия, локализующаяся чаще в обла-
466 Глава 16

ста устьев мочеточников, однако это не является специфическим толь-
ко для шистосомоза. Наиболее постоянным проявлением активного
процесса является шистосомозный бугорок — полусферическое про-
зрачное образование желтого цвета без выраженного воспаления вок-
руг. Это своеобразная реакция на внедрившиеся в подслизистую обо-
лочку мочевого пузыря яйца шистосом и продукты жизнедеятельнос-
ти мирацидий. В дальнейшем возникают полипозные шистосомозные
образования, инфильтраты, состоящие из шистосомозных бугорков,
грануляций, кристаллоподобных образований. Консистенция их мяг-
кая, при дотрагивании цистоскопом они нередко кровоточат. Иногда
на этом фоне развиваются шистосомозные язвы. Формируются так на-
зываемые песчаные пятна. На фоне бледной слизистой оболочки про-
свечивают кальцифицированные погибшие яйца шистосом в виде или
отдельных «песчинок», или скопления кристаллов. Эти изменения
патогномоничны для мочеполового шистосомоза и наблюдаются
у 90% больных. Изменения чаще локализуются на задней стенке, вер-
хушке и в области мочеточников.
Бронхоскопия. В настоящее время в клинической практике на-
шли применение ригидная (при помощи жесткого металлического
аппарата) и фибробронхоскопия (ФБС). Последний метод предпола-
гает использование систем, имеющих тубус, изготовляемый из фиб-
роволоконной оптики. Благодаря небольшому диаметру, значительной
гибкости рабочей части прибора ФБС позволяет проводить ревизию
трахеобронхиального дерева до уровня устьев субсегментарных брон-
хов. Атравматичность метода, возможность проведения процедуры под
местной анестезией сделали ФБС весьма распространенным иссле-
дованием. Проведение ФБС показано всем больным с ателектазом,
кровохарканьем, при подозрении на опухоль бронха. Данный метод
имеет большое значение для дифференциальной диагностики пнев-
моний различного генеза.
При наиболее часто встречающихся первичных пневмококковых
пневмониях нередко можно наблюдать обструкцию слизисто-гнойной
«пробкой» бронха, дренирующего пораженный сегмент. При помощи
бронхоскопа скопление мокроты обычно легко аспирируется, что при-
водит к быстрому исчезновению ателектаза и незамедлительно ска-
зывается в виде положительной динамики клинических данных. Прак-
тическую значимость ФБС трудно переоценить при диагностике па-
раканкрозных пневмоний. В данном случае это единственный метод,
позволяющий выявить опухолевую обструкцию бронха, так как при
рентгенологическом исследовании опухоль «скрыта» в толще инфиль-
трированной легочной паренхимы. Необходимо также отметить, что
ФБС позволяет производить забор промывных вод непосредственно
из пораженного участка легких, брать биоптаты слизистой оболочки.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 467

Исследование полученного таким образом материала дает возмож-
ность наиболее достоверной этиологической диагностики пневмоний.
В ряде случаев, например при поражении пневмоцистами без изуче-
ния состава лаважной жидкости, установить диагноз не представля-
ется возможным.
Радионуклидные методы. Из большого числа радионуклидных
методов для дифференциальной диагностики инфекционных болез-
ней наиболее применимой является нуклидсцинтиграфия. Данный
метод основан на регистрации при помощи гамма-камеры излучения
введенных в организм радионуклидов. При исследовании кровообра-
щения и функциональной активности паренхиматозных клеток раз-
личных органов используют разные виды радионуклидов и носите-
лей (например, альбумина).
При диагностике инфаркт-пневмонии верифицирующим методом
исследования является сцинтиграфия легких как наиболее точный
способ выявления нарушений циркуляции. Перфузионная сцинтигра-
фия печени и селезенки может использоваться для дифференциаль-
ной диагностики желтух.
Рентгенологические методы. Рентгенологические исследования
широко распространены в клинической практике. Для дифференци-
альной диагностики очаговых и инфильтративных изменений в лег-
ких применяют рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, а в
ряде случаев бронхографию. Особое значение они приобретают для
дифференциальной диагностики полостных образований в легких.
Используются они и при дифференцировании заболеваний желудоч-
но-кишечного тракта, протекающих с диареей, желтухой.
Очень информативными методами диагностики опухолевых, по-
лостных образований являются компьютерная томография и магнит-
но-резонансная томография (МРТ). Последний метод является одним
из самых безвредных и малоинвазивных методов, особенно часто
применяется для диагностики поражений костно-суставного аппара-
та и центральной нервной системы.
Ультразвуковые методы (УЗИ). Использование эхолокации в
настоящее время нашло самое широкое применение в практической
медицине во всех ее отраслях. Эхокардиография позволяет диагнос-
тировать поражения сердечных клапанов при эндокардитах, оценить
массу, сократительную способность миокарда, определить давление
в легочной артерии и т.д. УЗИ органов брюшной полости, органов
малого таза существенно помогают в проведении дифференциальной
диагностики различных инфекционных заболеваний, протекающих
с поражением печени, желчного пузыря, селезенки, почек и других
органов.
? ?иложение

Длительность инкубационного периода
инфекционных болезней

Инкубационный период (дни)
средний макси-
мини-
Болезнь
мальный мальный
Австралийский клещевой
8—9 10
риккетсиоз 7
Аденовирусные заболевания 5—7 4 14
Акантамебные болезни 4—6 3 7
не уточнен
Актиномикоз
Амебиаз 20—40 7 90
12 час несколько 2
Ангина
часов
Аргентинская геморрагическая
лихорадка 10—12 7 16
Аспергиллез не уточнен не уточнен не уточнен
Бабезиоз 7—14 3 21
10—15 5 30
Балантидиаз
Бартонеллез 20—25 5 40
Бешенство 30—90 10 365
Болезнь Брилла несколько несколько несколько
лет лет лет
«Болезнь кошачьей царапины» 7—15 3 60
Боливийская геморрагическая
9—10 7 14
лихорадка

Ботулизм 18 час 6 час 5
Бруцеллез 12—14 5 60
Вирусный гепатит А 20—30 15 45
Вирусный гепатит В 60—120 50 180
Вирусный гепатит С 45—60 35 85
5—6
Вирусный гепатит дельта
месяцев
5 лети
ВИЧ-инфекция 45—60 15
более
Волынская лихорадка 10—14 7 17
Геморрагическая лихорадка 13—15 11 23
с почечным синдромом
469
Приложение

Инкубационный период (дни)
мини-
Болезнь средний макси-
мальный мальный
7
Геморрагическая лихорадка 7—10 12
Крым—Конго
Геморрагическая лихорадка 4—6 10
2
Омская
Герпетическая инфекция 4 12
2
Гистоплазмоз 7—14 4 30
Грипп 1 12 час 2
Денге 3—5 3 15
Дизентерия 2—3 1 7
Дифтерия 3—5 2 10
3
Желтая лихорадка 4—5 6

<< Пред. стр.

стр. 52
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>