<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

будет следующим этапом дифференциальной диагностики.
Надпеченочные желтухи обусловлены повышенным распадом
эритроцитов и, как следствие, повышенным образованием билируби-
на, недостаточностью функции захвата билирубина печенью. К ним
относятся различные типы гемолитической желтухи — дефекты эрит-
роцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, рассасывающиеся
массивные гематомы, инфаркты.
Печеночные желтухи обусловлены поражением гепатоцитов и,
возможно, холангиол. По ведущему механизму можно выделить не-
сколько вариантов. В одних случаях печеночная желтуха связана с на-
рушением экскреции и захвата билирубина, регургитацией билиру-
бина. Это наблюдается при печеночно-клеточной желтухе, при ост-
ром и хроническом гепатитах, остром и хроническом гепатозе, циррозе
печени. В других случаях нарушаются экскреция билирубина и ре-
гургитация его. Подобный тип отмечается при холестатической жел-
тухе, холестатическом гепатите, первичном билиарном циррозе пече-
ни, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, при
печеночно-клеточных поражениях.
В основе желтух может лежать нарушение конъюгации и захвата
билирубина. Это, в частности, отмечается при энзимопатической жел-
тухе при синдромах Жильбера, Криглера — Найяра и др. Наконец,
печеночная желтуха может быть связана с нарушением экскреции би-
лирубина, например при синдромах Дабина — Джонсона и Ротора.
Подпеченочные желтухи возникают в результате нарушения про-
ходимости желчных протоков, ведущим механизмом при этом явля-
ется нарушение экскреции и регургитации билирубина. По характе-
ру закупорки подпеченочные желтухи подразделяются на интраканаль-
ные, которые наблюдаются при закупорке желчных протоков камнями,
опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом, детритом ткани,
и экстраканальные; обусловленные сдавлением протоков извне опу-
холью, эхинококком, сужением рубцами.
При проведении дифференциальной диагностики желтух нужно
определить принадлежность желтухи к той или иной группе, а затем
уже проводить дифференцирование внутри группы.
48 Глава 2

НАДПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

Желтухи этой группы развиваются в результате повышенной про-
дукции билирубина и недостаточности (относительной) функции зах-
вата его печенью. Основным в генезе этой желтухи является усилен-
ный распад эритроцитов (гемолиз), поэтому обычно их и называют
гемолитическими. Патология при этих желтухах лежит в основном
вне печени. В результате усиленного распада эритроцитов образуется
большое количество свободного билирубина, который печень не в со-
стоянии захватить (относительная недостаточность), нарушается, ве-
роятно, и внутриклеточный транспорт пигмента. Вследствие усилен-
ного выделения билирубина в желчь увеличивается содержание уро-
билиновых тел в кале и моче. Повышенное содержание билирубина
в крови обусловлено накоплением преимущественно свободного (не-
прямого) билирубина. Необходимо при этом учитывать, что при мас-
сивном гемолизе гепатоциты не всегда в состоянии экскретировать
весь захваченный и конъюгированный билирубин, в результате в кро-
ви несколько повышается и содержание связанного билирубина.
Таким образом, выраженность желтухи при этой форме зависит,
с одной стороны, от массивности гемолиза, с другой — от функцио-
нального состояния печени (гепатоцитов). Нужно помнить и о воз-
можности сочетанного генеза желтух, что наблюдается при некото-
рых инфекционных болезнях (лептоспироз, сепсис). Гемолиз и пора-
жение гепатоцитов могут быть обусловлены самим инфекционным
агентом или его токсинами. В других случаях гемолиз может быть
вызван применением какого-либо препарата (хинина, сульфанилами-
дов), а поражение гепатоцита — инфекционным агентом (гемоглоби-
нурийная лихорадка при малярии). Таким образом, при гемолитичес-
ких желтухах могут быть и клинические проявления инфекционного
процесса.
Для решения вопроса о надпеченочном характере желтухи исполь-
зуют комплекс клинических и лабораторных данных. Одним из глав-
ных признаков надпеченочной желтухи является гипербилирубинемия
за счет свободного (непрямого) билирубина. В связи с этим билиру-
биновый коэффициент (отношение связанного билирубина к общему
его количеству) не высокий (менее 50%). Важным клиническим при-
знаком является то, что отсутствует ахолия, наоборот, отмечаются
плеохромия желчи и темная окраска кала и мочи. Содержание в них
уробилиногенов повышено. Желтушность кожи и склер умеренная,
кожа, как правило, бледная (анемия в результате гемолиза). Печень и
селезенка могут быть увеличенными, но функция печени существен-
но не нарушена, а при морфологическом исследовании биоптатов
ЖЕЛТУХИ 49

печени существенные изменения не выявляются. При исследовании
периферической крови отмечаются тенденция к анемизации, увели-
чение количества ретикулоцитов как показатель усиления регенера-
ции эритроцитов. Иногда выявляется изменение формы эритроцитов
(макроцитоз, микросфероцитоз, серповидные эритроциты и др.).
При установлении надпеченочного (гемолитического) характера
желтухи следует уточнить тип гемолитической желтухи. Принято вы-
делять 3 типа.
При корпускулярной гемолитической желтухе основной при-
чиной могут быть биохимические дефекты эритроцитов, например на-
следственная энзимопатия эритроцитов (недостаток глюкозо-6-фосфат-
дегидрогеназы, анемия Минковского — Шоффара), гемоглобинопатии
(талассемия и др.), дефекты оболочек эритроцитов (пароксизмальная
ночная гемоглобинурия или болезнь Маркиафавы — Микели и др.).
В других случаях повышенный гемолиз обусловлен действием раз-
личных факторов, присутствующих в плазме крови, — так называе-
мые экстракорпускулярные гемолитические анемии. Их могут вы-
зывать антитела (например, действие изоантител при острой постгран-
сфузионной гемолитической анемии в результате переливания
несовместимой крови), гемолизины различных инфекционных аген-
тов (вирусов, лептоспир, возбудителей сепсиса). Экстракорпускуляр-
ные гемолитические желтухи могут возникнуть и под влиянием са-
мого возбудителя болезни (плазмодии малярии) или при действии
гемолитических ядов (мышьяк, сероводород и др.).
Третий тип гемолитической желтухи — повышение продук-
ции билирубина в результате распада эритроцитов в обширных ге-
матомах, инфарктах, кровоизлияниях в брюшную или плевральные
полости.
Корпускулярная гемолитическая желтуха часто бывает повторной,
что выясняется из анамнеза. Гемолиз эритроцитов у лиц с недоста-
точностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы бывает спровоцирован
каким-либо лекарственным препаратом (хинин, сульфаниламиды, жа-
ропонижающие). Такой гемолиз сопровождается повышением темпе-
ратуры тела (гемоглобинурийная лихорадка), выделением коричнево-
бурой мочи с большим осадком, анемизацией. Эта патология чаще
наблюдалась у больных малярией. Клиническая симптоматика очень
характерна, что позволяет без особых трудностей распознавать (или
исключать) этот тип желтухи.
Также несложно исключить (или распознать) третий тип гемоли-
тической желтухи, связанный с рассасыванием достаточно обширных
гематом, кровоизлияний во внутренние полости, инфарктов (наличие
травм, признаки внутреннего кровотечения, клиническая симптома-
тика инфарктов — миокарда, легкого).
50 Глава 2

Экстракорпускулярные гемолитические желтухи более разнообраз-
ны по генезу, и некоторые из них дифференцировать довольно труд-
но, тем более что они могут быть и инфекционной природы и соче-
таться с признаками печеночной желтухи.
Гемолитическая желтуха (гемолитический компонент в смешан-
ной желтухе) может развиваться при желтушных формах легггоспи-
роза, у больных сепсисом, в качестве осложнений при краснухе, кори,
эпидемическом паротите. Наличие признаков инфекционного заболе-
вания облегчает дифференцирование этих желтух.
Гемолитические желтухи в большинстве своем обусловлены не-
инфекционными причинами. Рассмотрим возможности их дифферен-
циальной диагностики.
Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского —
Шоффара) связан с дефектом мембраны эритроцитов, что приводит
к повышенному внутриклеточному распаду эритроцитов. Клиничес-
кими проявлениями этой болезни являются: желтуха, анемия, увели-
чение селезенки, образование камней в желчном пузыре. Во время
криза содержание гемоглобина падает до 40—50 г/л. Очень важно,
что гемолитические кризы могут быть спровоцированы различными
инфекционными болезнями. Содержание билирубина повышено: вне
кризов до 50—75 мкмоль/л, а во время кризов значительно повыша-
ется за счет непрямого билирубина. Подобным больным часто ставят
ошибочный диагноз хронического гепатита и даже цирроза печени.
Для диагностики большое значение имеют изменения крови. Диаметр
эритроцитов уменьшен, а толщина увеличена, их форма приближа-
ется к шарообразной. Содержание ретикулоцитов повышено. Диагнос-
тические трудности возникают при сочетании этой болезни с холес-
тазом.
Наследственный стомацитоз был описан в 1961 г. Болезнь ха-
рактеризуется дефектом мембран эритроцитов. Своеобразна форма
эритроцитов — неокрасившаяся часть в их центре отграничена дву-
мя изогнутыми линиями и несколько напоминает рот (отсюда и на-
звание болезни). Отмечаются выраженная анемия (гемоглобина 70—
90 г/л вне криза и 30—50 г/л — во время криза), увеличение селе-
зенки, желтуха за счет непрямого билирубина. Для диагностики
наследственного стомацитоза решающее значение имеет характерная
форма эритроцитов.
Желтуха при наследственной гемолитической анемии, обус-
ловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Дефицит
активности Г-6-ФД является наиболее распространенной аномалией
эритроцитов, приводящей к гемолитическим кризам, которые могут
быть обусловлены приемом ряда лекарственных препаратов. Чаще это
происходит во время лечения каких-либо инфекционных болезней, что
ЖЕЛТУХИ 51

повышает актуальность этой патологии при проведении дифферен-
циальной диагностики желтух в инфекционном стационаре. Распро-
странение этой аномалии в разных регионах неодинаково. Наиболее
часто она встречается в странах Африки, Латинской Америки, на
побережье Средиземного моря. В СНГ чаще встречается в Азербайд-
жане (до 9,9% населения), реже в других регионах (2—4%). Обычно
никаких клинических признаков эта аномалия не дает и проявляется
лишь в виде острых гемолитических кризов в ответ на применение
некоторых лекарств. Чаще это сульфаниламидные препараты (норсуль-
фазол, сульфадиметоксин, альбуцид натрий, этазол, бисептол), затем
идут противомалярийные препараты (хинин, примахин, акрихин),
нитрофурановые препараты (фурадонин, фурагин, фуразолидон), не-
виграмон, 5-НОК, производные изоникотиновой кислоты (тубазид,
фтивазид), амбильгар, ПАСК.
Раньше эта патология рассматривалась как осложнение малярии,
так как обычно возникала после применения противомалярийных пре-
паратов, однако гемолитический криз возможен и при других болез-
нях, при которых используются упомянутые препараты. Кстати, из
противомалярийных препаратов гемолитического криза не вызывает
делагил, а из сульфаниламидов — фталазол. Гемолитический криз
обычно именуют гемоглобинурийной лихорадкой.
Первые клинические признаки гемолитического криза появляют-
ся обычно на 2—3-й день от начала применения препарата. Вначале
отмечаются умеренная желтуха, темная моча. Если в это время отме-
нить прием лекарства, то тяжелый криз не развивается. Если боль-
ной продолжает прием препарата, то на 4—5-й день развивается тя-
желый гемолитический криз с выделением мочи бурого или почти
черного цвета, что связано с внутрисосудистым распадом эритроци-
тов. Повышается температура тела, появляется резкая головная боль,
могут быть рвота и понос, выраженная желтуха. Количество гемог-
лобина в крови падает до 20—30 г/л.
Для диагностики имеют значение своеобразная клиническая кар-
тина и наступление криза через 3—5 дней после приема какого-либо
из перечисленных выше лекарственных препаратов. Дифференциро-
вать необходимо от других гемолитических желтух. В период вне
криза может быть использовано определение активности фермента
Г-6-ФД.
Талассемия. Возникновение болезни обусловлено наследствен-
ным нарушением синтеза глобина. Некоторые формы талассемии со-
провождаются желтухой, значительным увеличением печени и селе-
зенки. Содержание билирубина в крови повышено за счет прямой
Фракции пигмента. Для диагностики важно изучение периферичес-
кий крови. Повышено содержание ретикулоцитов, характерны морфо-
52 Глава 2

логия эритроцитов (анизопойкилоцитоз, «мишеневидность») и мно-
жественные базофильные включения в них.
Помимо наследственных, существуют и приобретенные гемоли-
тические желтухи, которые необходимо иметь в виду при проведении
дифференциальной диагностики. Среди них особое место занимают
аутоиммунные гемолитические анемии, протекающие с надпеченоч-
ной желтухой разной выраженности.
Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть идиопатичес-
кими, т.е. без выявленной причины, и симптоматические, которые
могут развиваться при многих болезнях: миеломной болезни, лимфо-
лейкозе, лимфосаркоме, системной красной волчанке, ревматоидном
артрите, неспецифическом язвенном колите. Аутоиммунные гемоли-
тические анемии (и гемолитические желтухи) могут быть спровоци-
рованы многими инфекционными болезнями (корь, краснуха, эпиде-
мический паротит, ангина и пр.), что представляет особый интерес
для дифференциальной диагностики. Общим является появление жел-
тухи гемолитического характера на фоне инфекционных болезней,
которым желтуха не свойственна.
Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепло-
выми агглютининами протекает с желтухой и должна учитываться
при дифференциальной диагностике желтух. Клинические проявле-
ния при идиопатической и симптоматической гемолитических жел-
тухах существенно не различаются. Начало болезни острое или даже
бурное. Появляются резкая слабость, боли в области сердца, одышка,
боли в пояснице, сердцебиение, повышается температура тела. Очень
быстро развивается желтуха. Обычно в таких случаях ставят ошибоч-
ный диагноз вирусного гепатита.
В других случаях эта форма гемолитической анемии начинается
постепенно. Появляются артралгия, боли в животе, слабость. При об-
следовании отмечаются субфебрилитет, бледность кожных покровов
и умеренно выраженная желтуха. Печень и селезенка, как правило,
увеличены. Содержание билирубина повышено до 40—60 мкмоль/л
за счет непрямой фракции пигмента.
При острых гемолитических кризах содержание гемоглобина в
крови быстро падает до 50 г/л и ниже, при постепенном развитии
(или при хроническом течении) болезни снижение содержания гемог-
лобина выражено умеренно (до 90 г/л). Количество ретикулоцитов
повышено. В периферической крови отмечаются как макроцитоз, так
и микросфероцитоз. Иногда обнаруживаются фрагментированные раз-
рушенные эритроциты. Осмотическая резистентность эритроцитов
снижена.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафа-
вы — Микели). Это приобретенная форма гемолитической анемии, свя-
ЖЕЛТУХИ 53

занной с изменением структуры эритроцитов. Поражаются также лей-
коциты и тромбоциты. Количество форменных элементов уменьшает-
ся. Клинически болезнь проявляется постепенным началом, слабостью,
умеренно выраженной желтухой. Больные жалуются на головную боль,
боли в животе, обусловленные тромбозом мелких сосудов. Боли в жи-
воте иногда настолько выражены, что больных оперируют с подозре-
нием на аппендицит или другое хирургическое заболевание. Печень,
а иногда и селезенка умеренно увеличены. Характерно выделение ге-
мосидерина с мочой. Содержание гемоглобина в период обострения сни-
жено (30—50 г/л), в период ремиссии — в пределах нормы. Содержа-
ние билирубина в крови умеренно повышено за счет непрямой фрак-
п
ции. Характерна лейкопения — (1,5—3)10 /л. Содержание железа в
крови снижено за счет потери его с мочой. Характерен темный цвет
мочи при отсутствии в ней эритроцитов. Бензидиновая проба Грегер-
сена с мочой положительная. Протеинурия резко выражена.
Выделение с мочой гемосидерина в сочетании с болями в животе
и гипохромной анемией бывает иногда при тяжелой свинцовой ин-
токсикации, но для нее характерен полиневрит, которого не бывает
при болезни Маркиафавы — Микели. Другие варианты надпеченоч-
ных желтух бывают редко.


ПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ
После того как установлено, что у больного действительно жел-
туха и исключены разные варианты гемолитической (надпеченочной)
желтухи, наступает наиболее трудный этап дифференциальной диаг-
ностики желтух — разграничение печеночных желтух. Трудности диф-
ференциальной диагностики обусловлены большим числом как ин-
фекционных, так и неинфекционных болезней, протекающих с пече-
ночной желтухой:

Болезни, протекающие с печеночной желтухой
Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, F, G Псевдотуберкулез
Герпетический гепатит Сальмонелл ез
Цитомегаловирусный гепатит Сап
Желтая лихорадка Сепсис
Инфекционный мононуклеоз, Листериоз
желтушная форма Амебное поражение печени
Возвратный тиф Сифилис
Кишечный иерсиниоз Токсические гепатиты:
Орнитоз острый алкогольный гепатит,
Лептоспироз медикаментозные и другие
токсические гепатиты
54 Глава 2

Для дифференциальной диагностики инфекционных и токсичес-
ких гепатитов большое значение имеет наличие признаков острого ин-
фекционного процесса (лихорадка, признаки общей интоксикации, эк-
зантема, эпидемиологические данные и др.). Для диагностики токси-
ческих гепатитов имеют значение употребление гепатотропных
токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторы
МАО, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэ-
тан, этиленгликоль), профессиональные вредности (работа с окисли-
телями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), а также отсут-
ствие проявлений инфекционного процесса.
Учитывая, что среди инфекционных болезней печеночная желту-
ха чаще всего обусловлена вирусными гепатитами, при проведении
дифференциальной диагностики желтух, протекающих с признаками
инфекционного процесса, прежде всего нужно решить вопрос, не явля-
ется ли эта болезнь вирусным гепатитом. Если вирусный гепатит будет
исключен, то следующим этапом будет решение вопроса, с каким ин-
фекционным заболеванием связана желтуха у данного больного.
Для решения первого вопроса имеет значение сопоставление вы-
раженности лихорадки и других проявлений общей интоксикации со
степенью поражения печени. При вирусных гепатитах А и В повы-
шение температуры тела и другие признаки инфекционного токсико-
за выражены нерезко и в основном в начальных стадиях болезни, при
появлении и развитии желтухи температура тела снижается, а при-
знаки общей интоксикации бывают выражены слабо. Дифференци-
рование гепатитов А и В нередко вызывает большие трудности. Так-
же трудно дифференцировать и другие вирусные гепатиты, тем более
что отмечается их сочетание. Так, гепатит-дельта чаще комбинирует-
ся с вирусным гепатитом В, а вирусный гепатит G с вирусным гепа-
титом С.
Вирусный гепатит А чаще встречается у лиц молодого возраста,
иногда протекает в виде эпидемических вспышек в коллективах. Име-
ет диагностическое значение выявление контактов с больными гепа-
титом А в сроки, укладывающиеся в инкубационный период (чаще
15—30 дней). Длительность преджелтушного периода несколько ко-
роче (чаще 5—7 дней), чем при вирусном гепатите В (чаще 8—
10 дней). В отличие от вирусного гепатита В в этот период редко
беспокоят суставные боли. Чаще наблюдается гриппоподобный вари-
ант преджелтушного периода, реже — диспепсический и астеновеге-
тативный. В этот период отмечаются повышение температуры тела,
слабость, головная боль, снижение аппетита. В конце преджелтуш-
ного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается.
Желтушный период гепатита А начинается с появления иктерич-
ности склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи. Интен-
ЖЕЛТУХИ 55

сивность желтухи нарастает на протяжении недели. Температура тела
нормальная. Отмечаются слабость, сонливость, снижение аппетита,
ноющие боли в правом подреберье, у некоторых больных кожный зуд.
Печень увеличена, уплотнена и несколько болезненна, у 20—50%
больных наблюдается увеличение селезенки. В периферической кро-
ви лейкопения (иногда нормоцитоз), нейтропения, относительный
лимфо- и моноцитоз, СОЭ 2—4 мм/ч. В крови повышено содержание
общего билирубина, преимущественно за счет прямого (связанного),
значительно повышается активность аминотрансфераз, особенно
АлАТ, увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромби-
новый индекс. Желтушный период длится 7—15 дней. У большин-
ства больных вирусным гепатитом А билирубинемия не превышает
80—90 мкмоль/л (5 мг%).
Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновени-
ем клинических и биохимических проявлений гепатита. Содержание
билирубина, протромбина, активность аминотрансфераз обычно нор-
мализуются к 20—25-му дню с момента появления желтухи. Тяже-
лые формы гепатита А наблюдаются редко, хронические формы, как
правило, не развиваются. Иногда бывает затяжная реконвалесценция
с повышением активности АлАТ в течение 1—2 мес после исчезно-
вения всех других симптомов гепатита.
Вирусный гепатит В передается преимущественно парентераль-
ным путем, поэтому для диагностики важно выяснить, не было ли в
сроки инкубационного периода (чаще 60—120 дней) переливаний
крови, плазмы, препаратов крови, оперативных вмешательств, мно-
гократных внутривенных, внутримышечных и других инъекций. Пред-
желтушный период более длительный, в это время больных часто
беспокоят суставные боли.
У отдельных больных посттрансфузионным гепатитом и при тя-
желых формах в конце преджелтушного периода может быть неболь-
шое повышение температуры тела. Выраженность всех проявлений
преджелтушного периода больше, чем при вирусном гепатите А. Чаще
преджелтушный период начинается с диспепсических явлений (пло-
хой аппетит вплоть до анорексии, тошнота, рвота, тупые боли в об-
ласти печени и в подложечной области, у некоторых больных крат-
ковременное расстройство стула). При артралгическом варианте, ко-
торый отмечается у 30% больных вирусным гепатитом В, отмечаются
сильные ломящие боли в крупных суставах, в костях, мышцах, осо-
бенно в ночное время. У 10% больных отмечается кратковременная
УРтикарная сыпь.
В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал
обесцвечивается, отмечается увеличение печени, повышается актив-
ность АсАТ и особенно АлАТ.
56 Глава 2

Желтушный период при гепатите В, как правило, очень длителен,
характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявле-
ний, которые постепенно нарастают. Желтуха достигает максимума
на 2—3-й неделе (при гепатите А к этому времени уже исчезает). При
тяжелых формах уже в первые дни желтухи на фоне прогрессирую-
щего ухудшения состояния может развиться острая печеночная недо-
статочность (печеночная кома). В этот период больные жалуются на
общую слабость, недомогание, снижение аппетита, тупые боли в об-
ласти печени, иногда беспокоят боли в суставах, кожный зуд. Желту-
ха нарастает постепенно, различают стадию нарастания, максималь-
ного развития и снижения. Вначале желтуха выявляется лишь при
тщательном осмотре (обязательно при дневном освещении или при
лампе дневного света) лишь на склерах, мягком и твердом нёбе, за-
тем становится желтушной кожа. Выраженность желтухи, как прави-

<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>