<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ло, пропорциональна тяжести болезни. Однако могут наблюдаться
тяжелые и очень тяжелые формы гепатита при слабо выраженной
желтухе. Почти у всех больных увеличены размеры печени; при выз-
доровлении и уменьшении желтухи размеры печени обычно умень-
шаются. Уменьшение размеров печени при нарастающей желтухе
указывает на возможность развития острой печеночной недостаточ-
ности. Часто увеличена селезенка. Характерны брадикардия и гипо-
тензия.
Период выздоровления более длителен, чем при гепатите А. Со-
стояние больных постепенно улучшается, уменьшается и исчезает
желтуха, появляется аппетит, уменьшаются размеры печени, моча
светлеет, а кал становится окрашенным. Иногда выздоровление тя-
нется медленно, снова может появляться умеренная желтуха в виде
отдельных волн. Могут длительно сохраняться диспепсические явле-
ния, астенизация. Исходом вирусного гепатита В могут быть затяж-
ные и хронические формы вирусного гепатита. У части больных (око-
ло 0,2%) в дальнейшем может развиться цирроз печени. Лаборатор-
ным подтверждением вирусного гепатита В может быть обнаружение
поверхностного антигена вируса гепатита В или антител к нему. От-
рицательные результаты этих исследований не исключают возможно-
сти вирусного гепатита В.
При других инфекционных заболеваниях желтуха бывает дале-
ко не у всех больных, а лишь при более тяжелых формах болезни.
Это или генерализованные формы вирусной инфекции (герпетичес-
кой, цитомегаловирусной), или септические бактериальные инфек-
ции. При многих из этих инфекционных болезней появление жел-
тухи происходит на фоне высокой лихорадки и выраженных симп-
томов общей интоксикации (гемодинамические расстройства,
поражение центральной нервной системы и др.). Кроме того, могут
ЖЕЛТУХИ 57

появиться различные органные поражения, свойственные тому или
иному инфекционному заболеванию, но совсем не характерные для
вирусных гепатитов А и В.
Таким образом, имеется много клинических особенностей, чтобы
уверенно подразделить печеночную желтуху при инфекционных бо-
лезнях на вирусные гепатиты и гепатиты, обусловленные другими ин-
фекционными болезнями. Внутри второй группы болезней необходи-
мо продолжить дифференцирование по возможности до нозологичес-
ких форм. Рассмотрим возможности дифференциального диагноза
отдельных инфекций, протекающих с острым гепатитом.
Острый герпетический гепатит. Инфекция вирусом простого
герпеса широко распространена. Она обычно протекает латентно, пе-
риодически (часто на фоне гриппа и других болезней) переходит в
легкие манифестные формы. Герпетический гепатит наблюдается ред-
ко и является одним из частых проявлений генерализованной очень
тяжело протекающей герпетической инфекции. Генерализации герпе-
тической инфекции предшествует резкое подавление иммунитета (при-
ем иммунодепрессантов, цитостатиков, длительный прием больших
доз кортикостероидов, лучевая терапия, развитие синдрома приобре-
тенного иммунодефицита и др.). Изолированных герпетических ге-
патитов не бывает. Генерализованная герпетическая инфекция про-
является в обширных характерных поражениях кожи и слизистых
оболочек. Наличие герпетической экзантемы весьма важно для диф-
ференциальной диагностики. Кроме того, отмечаются различные
органные поражения, которые обычно сочетаются. Наиболее часты-
ми из них являются герпетический энцефалит, вирусно-бактериаль-
ная пневмония и герпетический гепатит. Резко выражены симптомы
общей интоксикации. Болезнь протекает тяжело, с летальностью око-
ло 30%. Таким образом, наличие распространенной герпетической
экзантемы и энантемы, тяжесть течения, сочетание симптомов гепа-
тита с признаками энцефалита и острой пневмонии позволяют уже
на основании клинической симптоматики выделить острый герпети-
ческий гепатит из числа прочих инфекционных болезней.
Острый цитомегаловирусный гепатит. Как и герпетическая ин-
фекция, цитомегаловирусная инфекция также довольно широко рас-
пространена, преимущественно в виде латентной формы, которая кли-
нически ничем не проявляется. У женщин подобная латентная ин-
фекция может обусловить тяжелое внутриутробное заражение плода.
Врожденная цитомегаловирусная инфекция характеризуется желтухой,
дефектами развития и нередко приводит к гибели детей. Приобретен-
ная цитомегаловирусная инфекция в острый период протекает в виде
легкого гриппоподобного заболевания, а затем переходит в латентную
форму, при которой цитомегаловирус может длительно сохраняться
58 Глава 2

в организме. При резком снижении иммунной защиты под влиянием
тех же факторов, что и при герпетической инфекции, из латентной
может развиться генерализованная форма. Например, у больных СПИ-
Дом одной из частых причин гибели является цитомегаловирусная
инфекция. Иногда генерализация этой инфекции происходит на фоне
другого заболевания (лейкемия, новообразования, тяжелые хирурги-
ческие операции и др.). Выявление всех этих факторов, способству-
ющих генерализации инфекции, имеет важное значение для диффе-
ренциальной диагностики.
Клинически генерализованная цитомегаловирусная инфекция ха-
рактеризуется высокой лихорадкой, тяжестью течения, увеличением
печени, выраженной желтухой. Из органных поражений почти обя-
зательным компонентом является вяло текущая пневмония, которая в
отличие от герпетической инфекции имеет не вирусно-бакгериальную,
а чисто вирусную этиологию, и антибиотикотерапия при этой пнев-
монии совершенно не эффективна. У многих больных развивается
энцефалит. Печень значительно увеличена, болезненна при пальпа-
ции. Почти у всех больных увеличена селезенка. Как видно, при гер-
петическом и цитомегаловирусном гепатите очень много общих кли-
нических признаков. Однако при цитомегаловирусной инфекции нет
герпетической экзантемы и энантемы, что очень важно для диффе-
ренцирования этих двух заболеваний.
Врожденная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных все-
гда протекает с признаками острого гепатита. При обследовании, кро-
ме выраженной желтухи, отмечаются геморрагические элементы сыпи
(проявление геморрагического синдрома). Печень и особенно селезен-
ка значительно увеличены и болезненны при пальпации. У большин-
ства больных развивается энцефалит. Интенсивность желтухи нарас-
тает в течение 2—3 недель и затем медленно снижается на протяже-
нии 2—6 мес. Активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы
повышена. Кроме того, могут быть дефекты развития, врожденные по-
ражения глаз (катаракта, хориоретинит, атрофия зрительного нерва).
Значительно снижено число тромбоцитов. Как правило, развивается
анемия.
При дифференциальной диагностике цитомегаловирусного гепа-
тита прежде всего следует выяснить наличие факторов, которые мог-
ли бы способствовать генерализации цитомегаловирусной инфекции.
В клинической симптоматике наибольшее дифференциально-диагно-
стическое значение имеют высокая лихорадка, выраженная общая ин-
токсикация, желтуха, значительное увеличение печени и селезенки и
вялотекущая пневмония.
Наиболее простым и доступным методом лабораторного подтвер-
ждения диагноза цитомегаловирусной инфекции является цитологи-
ЖЕЛТУХИ 59

ческое исследование осадков слюны, мочи, желудочного содержимо-
го спинномозговой жидкости. Доказательством служит обнаружение
в каком-либо из этих материалов цитомегалических клеток («цито-
мегалов»). Они представляют собой крупные клетки округлой или
овальной формы. В ядре отмечается включение, окруженное светлым
ободком («совиный глаз»). Диаметр этих клеток достигает 25—40 мкм.
Специфическим методом является выделение цитомегаловирусов из
слюны или мочи, для чего используются культуры фибробластов и
культуры диплоидных клеток человека.
Желтушная форма инфекционного мононуклеоза. При инфек-
ционном мононуклеозе почти во всех случаях развивается гепатит, не-
редко он протекает с выраженной желтухой. В этом случае мы имеем
острый гепатит, который обусловлен вирусом (Эпстайна — Барр), но
тем не менее это поражение печени не относится к вирусным гепа-
титам. Это хорошо обосновано, так как помимо гепатита при инфек-
ционном мононуклеозе наблюдается развернутая клиническая симп-
томатика с поражением многих органов и систем. При мононуклеоз-
ном остром гепатите имеются все признаки, которые характерны для
вирусных гепатитов, в частности желтуха печеночного генеза, увели-
чение печени, повышение активности сывороточных ферментов —
АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и др.
Отличие заключается в более выраженном синдроме общей ин-
токсикации (повышение температуры тела до 39—40°С, общая сла-
бость, головная боль и др.), который сохраняется, а иногда и нарас-
тает и после появления желтухи. Главное же отличие заключается в
поражении ряда органов и систем, что не характерно для вирусных
гепатитов. Клиническая симптоматика при инфекционном мононук-
леозе настолько характерна, что позволяет дифференцировать это за-
болевание от желтух иной этиологии.
Основными проявлениями инфекционного мононуклеоза, которые
служат для дифференциальной диагностики, являются следующие:
1) лихорадка;
2) тонзиллит;
3) генерализованная лимфаденопатия;
4) увеличение печени и селезенки;
5) характерные изменения периферической крови.
Рассмотрим диагностическую значимость перечисленных приз-
наков.
Лихорадка при инфекционном мононуклеозе длится чаще от 1 до
3 недель, а иногда и дольше. Она не уменьшается и после появления
желтухи. Температурная кривая остро-волнообразная или неправиль-
ного типа. Применение антибиотиков не влияет на ход температур-
ной кривой. Высота лихорадки чаще 38—40°С.
60 Глава 2

Тонзиллит является обязательным компонентом клинической
симптоматики инфекционного мононуклеоза. Наличие его имеет
большое дифференциально-диагностическое значение, так как он
отсутствует не только при вирусных гепатитах А и В, но и при
других инфекционных болезнях, протекающих с желтухой, за ис-
ключением ангинозно-септической формы листериоза. Изменения
зева при инфекционном мононуклеозе своеобразны. Характерны
некротические изменения нёбных миндалин с образованием на них
пленок, которые напоминают иногда фибринные налеты при диф-
терии зева. Иногда проявления тонзиллита напоминают изменения
зева при катаральной или фолликулярно-лакунарной ангине. Изме-
нения в зеве появляются не с первого дня болезни, а присоединя-
ются к лихорадке и другим клиническим симптомам лишь на 2—
3-й день от начала заболевания.
Генерализованная лимфаденопатия является характерным сим-
птомом инфекционного мононуклеоза и лишь иногда встречается
при желтухах другой этиологии (листериоз, сифилис), поэтому име-
ет большое дифференциально-диагностическое значение. Увеличе-
ны все группы лимфатических узлов, которые при пальпации уме-
ренно болезненны. Иногда отмечается болезненность в области ме-
зентериальных лимфатических узлов. К сожалению, врачи часто не
уделяют достаточного внимания тщательному обследованию состо-
яния периферических лимфатических узлов.
Увеличение печени и селезенки характерно как для вирусных ге-
патитов, так и для других инфекционных болезней, протекающих с
желтухой, поэтому дифференциально-диагностическая ценность это-
го признака невелика. Обращает на себя внимание лишь более зна-
чительное увеличение селезенки по сравнению с другими болезня-
ми. Именно этим объясняется то, что одним из тяжелых осложнений
инфекционного мононуклеоза является разрыв селезенки. Подобное
увеличение селезенки, а иногда и более выраженное, отмечается лишь
при малярии и возвратном тифе.
Картина периферической крови при этой болезни настолько ха-
рактерна, что послужила основанием для названия «мононуклеоз». От-
мечается умеренный лейкоцитоз — (9—15)-109/л. Суммарное число
одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононук-
леары) к концу 1-й недели болезни превышает 40% и часто достига-
ет 80—90%. Мононуклеарная реакция крови может сохраняться до
3—6 мес. Из других болезней, протекающих с желтухой, преоблада-
ние одноядерных элементов может наблюдаться при цитомегалови-
русном гепатите и при некоторых формах листериоза.
Совокупность клинических проявлений позволяет достаточно на-
дежно дифференцировать мононуклеозный гепатит от вирусных
ЖЕЛТУХИ 61

гепатитов А и В, а также от инфекционных желтух иной природы.
Для подтверждения диагноза инфекционного мононуклеоза исполь-
зуют различные модификации реакции гетерогемагглютинации (ре-
акции Пауля — Буннеля, ХД/ПБД, Ловрика, Гоффа и Бауера, Ли —
Давидсона). Специфической является РСК с антигеном из вируса Эпс-
тайна — Барр.
Желтая лихорадка. Клинически выраженные формы этой болез-
ни соответствуют названию и протекают с желтухой. Это карантин-
ная болезнь, эндемичная для стран Южной Америки и экваториаль-
ной Африки. Следовательно, для нашей страны она всегда завозная.
О ней можно подумать, если больной человек прибыл из страны, эн-
демичной по желтой лихорадке, в срок инкубационного периода ( 3 —
6 сут), если со времени убытия из эндемичной страны прошло свы-
ше 6 дней, то это позволяет исключить желтую лихорадку. Клини-
ческая симптоматика желтой лихорадки своеобразна и позволяет
проводить дифференциальную диагностику на основании клиничес-
ких данных (в дальнейшем, как и при других карантинных болез-
нях, необходимо получить лабораторное подтверждение диагноза).
Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—
40°С и выше. С первых суток появляются характерные гиперемия и
одутловатость лица, отечность век, инъецирование сосудов конъюнк-
тивы склер, тахикардия (до 130 в 1 мин). На 2-й день появляются
тошнота и рвота, гиперемия слизистой оболочки ротовой полости, к
3—4-му дню — желтуха. На 5-й день болезни температура тела сни-
жается, общее самочувствие улучшается, однако ремиссия очень ко-
роткая, уже через несколько часов температура тела вновь повышает-
ся, появляется геморрагический синдром (носовые кровотечения, кро-
вавая рвота и др.). Тахикардия сменяется брадикардией (40—50
в 1 мин), АД падает. Смерть наступает от острой почечной недоста-
точности или от инфекционно-токсического шока. При благоприят-
ном исходе с 7—9-го дня состояние больного начинает улучшаться.
Дифференциальный диагноз желтой лихорадки можно провести на
основании клинических данных. В дальнейшем диагноз подтвержда-
ется специфическими лабораторными данными. Из них используют-
ся выделение вируса, выявление нарастания титра специфических ан-
тител с помощью РСК и РТГА.
Рассмотренными выше болезнями исчерпываются желтухи вирус-
ной природы. В литературе встречались указания о возможности эн-
теровирусного поражения печени, однако описаний достоверных слу-
чаев энтеровирусного гепатита мы не .встретили. В своей практике
мы не наблюдали подобных желтух.
Желтухи могут развиваться не только при вирусных, но и при бак-
териальных инфекциях. Некоторые из них встречаются довольно ча-
62 Глава 2

сто (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза и др.). При
всех бактериальных гепатитах отмечаются те же признаки, что и при
других гепатитах: увеличение печени (нередко и селезенки), значи-
тельное повышение уровня билирубина, печеночный характер жел-
тухи, существенное повышение активности сывороточных ферментов
(АлАТ, АсАТ). Отличием от вирусных гепатитов А и В является рез-
ко выраженный инфекционный синдром, а также поражение различ-
ных органов и систем. Рассмотрим дифференциальную диагностику
отдельных желтух бактериальной природы.
Лептоспироз. В настоящее время к желтушной форме лептоспи-
роза относят тяжелую форму болезни, протекающую с выраженной
желтухой, которая может быть обусловлена любым из циркулирую-
щих серотипов (серогрупп) лептоспир. Раньше к этой форме относи-
ли лишь те заболевания, которые вызваны L. icterohaemorrhagiae.
В клинических проявлениях лептоспироза имеется ряд признаков,
характерных для данного заболевания и позволяющих достаточно на-
дежно дифференцировать эту форму инфекционной печеночной жел-
тухи. Начало заболевания при лептоспирозе острое и даже внезап-
ное. Уже в первый день болезни температура тела с ознобом повы-
шается, как правило, выше 39°С. С первых дней болезни появляются
гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, но желтушное окра-
шивание кожи отмечается лишь с 3—5-го дня от начала заболевания.
Печень и селезенка увеличены с первых дней болезни. Очень харак-
терным, можно даже считать патогномоничным, признаком является
поражение икроножных мышц. В них развиваются резко выражен-
ные морфологические изменения (типа ценкеровского некроза). Кли-
нически это проявляется в резко выраженных болях, которые затруд-
няют, а иногда и делают невозможным передвижение больных. Это
не обычная миалгия, которая бывает при очень многих инфекцион-
ных болезнях, а очень сильные мышечные боли, которые резко уси-
ливаются при попытке встать, а также при пальпации пораженных
мышц. Наиболее выражены эти изменения в икроножных мышцах.
Поражаются и другие мышечные группы, но значительно слабее. Этот
признак очень важен для дифференциальной диагностики.
Вторым обязательным для тяжелых форм лептоспироза (а желту-
ха развивается только при тяжелых формах) симптомом является по-
ражение почек. При летальных исходах гибель больных обычно на-
ступает от острой почечной недостаточности. Поражение почек про-
является в олигурии и даже анурии, появлении в моче белка,
эритроцитов, цилиндров, в сыворотке крови нарастает остаточный
азот. Содержание билирубина в крови может достигать 200—300
мкмоль/л и более, повышается активность АсАТ и АлАТ. Дифферен-
циально-диагностическое значение имеют и другие проявления леп-
ЖЕЛТУХИ 63

тоспироза: присоединение геморрагического синдрома, серозного ме-
лингита, двухволновый характер температурной кривой.
Диагностическое значение имеет и картина периферической кро-
ви: умеренный лейкоцитоз (до 15109/л) нейгрофильного характера,
раннее и значительное повышение СОЭ. Учитываются и эпидемио-
логические предпосылки (летняя сезонность, купание в пресноводных
водоемах, контакты с животными).
Таким образом, совокупность клинических данных позволяет до-
вольно точно дифференцировать лептоспирозную желтуху от вирус-
ных гепатитов А и В, а также от других инфекционных болезней,
протекающих с желтухами. Наиболее информативными для диффе-
ренциальной диагностики данными являются: внезапное начало, вы-
сокая лихорадка, резко выраженное поражение икроножных мышц,
появление желтухи с 3—5-го дня болезни, изменения почек, нейтро-
фильный лейкоцитоз. Некоторое значение имеет присоединение при-
знаков менингита, геморрагического синдрома.
Для подтверждения диагноза используются специфические мето-
ды. Из них самым быстрым является обнаружение при микроскопии
в темном поле лептоспир в крови (в острый период болезни) или в
моче (в период ранней реконвалесценции). Ретроспективно диагноз
лептоспироза можно подтвердить серологически с помощью РСК и
реакции микроагглютинации. Диагностическим является нарастание
титров антител в 4 раза и больше. Можно также выделить лептоспи-
ры (из крови или мочи).
Псевдотуберкулез. Желтушные формы псевдотуберкулеза в
практике врача встречаются довольно часто, особенно во время
вспышек этого заболевания. Желтуха развивается у больных со
среднетяжелой и тяжелой формами псевдотуберкулеза с достаточно
выраженной клинической симптоматикой. Сама по себе желтуха,
увеличение печени, лабораторные проявления гепатита ничем не
отличаются от других желтух инфекционной природы и, следова-
тельно, не имеют существенного дифференциально-диагностическо-
го значения. Об этиологии желтухи можно судить по другим про-
явлениям псевдотуберкулеза.
Начало псевдотуберкулеза острое, уже в конце 1-го дня болезни
температура тела достигает 38—40°С. Рано появляются инъекция
сосудов склер, гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов тулови-
Ча («симптом капюшона»). Однако эти признаки бывают и при
Других инфекционных желтухах (желтая лихорадка, кишечный иер-
с
иниоз, легггоспироз), поэтому имеют лишь относительное диффе-
ренциально-диагностическое значение. Более типичной и характер-
ной для псевдотуберкулеза является своеобразная мелкоточечная
х^скарлатиноподобная») экзантема. Недаром псевдотуберкулез вна-
64 Глава 2

чале был описан под названием «дальневосточная скарлатинопо-
добная лихорадка». Сыпь мелкоточечная обильная, располагается по
всему телу с концентрацией в области естественных складок кожи
(локтевые сгибы, паховые области и др.)· Экзантема появляется
чаще на 3-й день болезни. Кожа ладоней и подошв гиперемирова-
на. Язык ярко-красный, с увеличенными сосочками, без налета
(«малиновый язык»). Среди других инфекций, протекающих с жел-
тухой, подобной экзантемы не наблюдается, поэтому она имеет
очень большое дифференциально-диагностическое значение. Одна-
ко следует учитывать, что иногда желтушные формы псевдотубер-
кулеза протекают без сыпи.
Из других важных для дифференциальной диагностики призна-
ков следует отметить мезаденит и терминальный илеит. Клинически
это проявляется в спонтанных болях в правой подвздошной области,
а также выраженной болезненности этой области при пальпации. Этот
признак бывает и при кишечном иерсиниозе. Псевдотуберкулез иногда
затягивается, протекает с повторными волнами лихорадки, поражени-
ем суставов, узловатой эритемой.
В большинстве случаев, особенно во время эпидемических вспы-
шек, диагностика желтушных форм псевдотуберкулеза трудностей не
вызывает. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение
имеют: высокая лихорадка и выраженные симптомы общей интокси-
кации, появление «скарлатиноподобной» экзантемы, гиперемии ладо-
ней и подошв, мезаденит и терминальный илеит. Для лабораторного
подтверждения диагноза псевдотуберкулеза используют серологичес-
кие методы (реакция агглютинации, ????) и выделение возбудите-
лей из испражнений. Однако все эти методы лабораторной диагнос-
тики являются, по существу, ретроспективными.
Кишечный иерсиниоз. По клиническому течению иерсиниоз во
многом сходен с псевдотуберкулезом (он вызывается также иерсини-
ями), однако желтуха отмечается, как правило, лишь при очень тяже-
лых септических формах кишечного иерсиниоза. Более легкие фор-
мы (гастроинтестинальная и аппендикулярная), в отличие от псевдо-
туберкулеза, протекают без желтухи.
Основными клиническими проявлениями желтушной формы ки-
шечного иерсиниоза являются высокая лихорадка с большими суточ-
ными размахами (2—3°С), повторные ознобы и поты, анемизация, вы-
раженная желтуха, увеличение печени и селезенки. Беспокоят боли в
животе, чаще справа в нижних отделах, может быть расстройство
стула. У части больных образуются вторичные гнойные очаги, раз-
виваются гнойные артриты. Желтуху при кишечном иерсиниозе лег-
ко отличить от вирусных гепатитов А и В, а также от многих инфек-
ций, протекающих с желтухой, но без бактериологического исследо-
ЖЕЛТУХИ 65

вания трудно дифференцировать от других видов сепсиса. Для реше-
ния вопроса об этиологии болезни делают бактериологическое иссле-
дование различных материалов, взятых от больного (кровь, спинно-
мозговая жидкость, гной), могут быть использованы и серологичес-
кие методы (реакция агглютинации, ????).
Сальмонеллез. Желтуха может наблюдаться лишь при тяжелых
формах сальмонеллеза, как при гастроинтестинальных, так и особенно
при генерализованных. Как и при других бактериальных желтухах,
наблюдаются высокая лихорадка (39—40°С), выраженные проявления
общей интоксикации, увеличение печени и селезенки, а также био-
химические проявления печеночной желтухи (повышение содержания
билирубина в крови, активности сывороточных ферментов — АлАТ,
АсАТ). Эти проявления позволяют сальмонеллезную желтуху диффе-
ренцировать от вирусных гепатитов А и В, но для дифференциаль-
ной диагностики от других бактериальных желтух эти проявления не-
достаточно информативны.
Дифференциально-диагностическое значение имеют другие про-
явления сальмонеллезной инфекции. Это прежде всего поражения

<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>