<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ки» на коже; эритема ладоней; темная моча, обесцвеченный хал; пе-
чень и селезенка увеличены. Значительно повышена активность АлАТ,
АсАТ, урокиназы и других ферментов, существенно изменены пока-
затели тимоловой и сулемовой проб. Это самая злокачественная фор-
ма хронического гепатита. Болезнь длится не более 10 лет, чаще пе-
реходит в крупноузловой цирроз печени.
Вариантом хронического активного гепатита является так назы-
ваемый аутоиммунный гепатит, который наблюдается у женщин в
возрастных группах 15—25 лет и 45—55 лет. Характерны наруше-
ние менструального цикла, избыточное оволосение (усы, борода, рост
волос на туловище), высыпания и stria на коже, прогрессирующая
желтуха. Переходит в цирроз печени.
Хронический холестатический гепатит развивается чаще у
лиц пожилого и старческого возраста. Характеризуется выраженной
желтухой, но слабо выраженными симптомами общей интоксика-
ции. Заканчивается обычно билиарным циррозом печени. В период
обострения клиническая симптоматика сходна с проявлениями ме-
ханической желтухи, так как в генезе этой формы большую роль
играет холестаз. Показатели активности воспалительных деструк-
тивных процессов в гепатоцитах (АсАТ, АлАТ и др.), тимоловой и
сулемовой проб нормальные или незначительно изменены. Повы-
ЖЕЛТУХИ 75

шены содержание общего холестерина и активность щелочной фос-
фатазы; билирубина — в основном за счет прямой фракции.
Цирроз печени. В развитии цирроза печени ведущую роль игра-
ет вирусный гепатит В. У большинства больных циррозом печень не
увеличена, а иногда даже несколько уменьшена, желтуха также вы-
ражена слабо, поэтому в дифференциальной диагностике учитывает-
ся в основном выраженность других клинических проявлений. Сре-
ди них особую роль играет выявление признаков портальной гипер-
тензии. При изучении анамнеза обращают внимание на перенесенный
в прошлом гепатит, отмечались ли раньше кровотечения (носовые, ге-
морроидальные, желудочные и др.).
Работоспособность больных циррозами печени снижена, они жа-
луются на общую слабость, диспепсические явления, метеоризм. При
обследовании выявляются сосудистые «звездочки», ладонная эрите-
ма, усиленный венозный рисунок на животе, желтушное окрашива-
ние кожи и склер, ксантоматозные бляшки на веках, пальцы в виде
«барабанных палочек». Печень небольших размеров с плотным кра-
ем, селезенка значительно увеличена, может быть асцит. Моча тем-
ная, кал обесцвечен. Отмечается изменение белкового состава плазмы:
снижение уровня альбуминов и повышение глобулинов, особенно
?-глобулинов. Снижены показатели сулемовой пробы (1,3 мл и ниже),
умеренно повышена активность сывороточных ферментов (АсАТ,
АлАТ, альдолазы, щелочной фосфатазы). По клиническому течению
выделяют мелкоузловой, крупноузловой, смешанный и билйарный
циррозы печени.
Мелкоузловой цирроз печени характеризуется наличием в анамне-
зе острого вирусного гепатита В, перешедшего в хронический перси-
стирующий гепатит, нередко отмечается злоупотребление алкоголем.
Печень может быть умеренно увеличенной, с плотным острым кра-
ем. Имеются признаки портальной гипертензии. Доасцитический и
асцитический периоды протекают длительно. Из лабораторных дан-
ных наиболее изменены белковые фракции показатели сулемовой и
тимоловой проб. Нередко в крови выявляется поверхностный анти-
ген вируса гепатита В.
Крупноузловой цирроз печени развивается после хронического ак-
тивного гепатита, протекавшего с желтухой, темной мочой, обесцве-
ченным калом. Печень нормальных размеров или уменьшена, с плот-
ным краем, селезенка увеличена. Доасцитический период короткий,
выражены признаки портальной гипертензии. Работоспособность
больных снижена, беспокоят боли в животе, суставные боли, зуд кожи,
Диспепсические явления. Более значительно повышены содержание
билирубина крови и активность сывороточных ферментов (АлАТ,
АсАТ, альдолаз), чаще выявляется поверхностный антиген вируса
76 Глава 2

гепатита В. При лапароскопии обнаруживаются крупные узлы диа-
метром более 5 мм.
Билиарному циррозу печени часто предшествует холестатический
вариант вирусного гепатита В. Печень, как правило, умеренно уве-
личена, плотная, с острым краем, чувствительная при пальпации.
Признаки портальной гипертензии выражены умеренно. Больные жа-
луются на боли в животе, чаще в правом подреберье и в эпигастрии,
слабость, недомогание, снижение работоспособности, плохой аппетит,
сильный зуд кожи. Болезнь характеризуется очень длительным тече-
нием. В крови повышено содержание билирубина и общего холесте-
рина, увеличена активность щелочной фосфатазы. Активность АсАТ,
АлАТ, альдолаз, показатели тимоловой и сулемовой проб изменены
незначительно. Поверхностный антиген вируса гепатита В выявля-
ется редко.
При дифференциальной диагностике длительных желтух прихо-
дится учитывать возможность пигментных гепатозов. К ним относятся
синдромы Жильбера, Криглера — Найяра, Дабина — Джонсона и
Ротора.
Синдром Жильбера (наследственный пигментный гепатоз) воз-
никает в молодом или подростковом возрасте и выражается в хрони-
ческой, периодически появляющейся умеренно выраженной желтухе,
обусловленной преимущественным или изолированным повышением
содержания в крови свободного билирубина, при отсутствии комплекса
признаков, характерных для гемолитических желтух (понижение ме-
ханической и осмотической резистентности эритроцитов, изменение
их морфологии, ретикулоцитоз, значительное увеличение печени и се-
лезенки и др.).
Синдром Криглера — Найяра во многом сходен с синдромом
Жильбера, но появляется с периода новорожденности. Повышается со-
держание только свободного билирубина.
Синдром Дабина — Джонсона наблюдается в подростковом и
молодом возрасте. Гипербилирубинемия происходит за счет преиму-
щественно связанной или в равной степени свободной и связанной
фракций пигмента. Характерны билирубинурия, типичные изменения
(двухгорбый тип) показателей бромсульфалеиновой пробы. Выявля-
ется небольшая задержка краски в крови в течение первых 30—
45 мин, после чего происходит характерный подъем содержания крас-
ки в крови. При холецистографии желчные пути не заполняются или
заполняются слабо и с опозданием. При морфологическом исследо-
вании биоптатов в ткани печени обнаруживается скопление характер-
ного темного пигмента («черная печень»).
Синдром Ротора чаще проявляется в детском возрасте. Характе-
ризуется накоплением и крови преимущественно связанного билиру-
ЖЕЛТУХИ 77

бина, билирубинурией. При проведении бромсульфалеиновой пробы
обнаруживается повышенная задержка 1фаски в крови через 45 мин.
При морфологическом исследовании биоптатов печени патология не
выявляется. При холецистографии желчные пути не заполняются пос-
ле внутривенного введения контрастирующего вешества.




ПОДПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

Подпеченочные желтухи обусловлены нарушением выведения
билирубина через желчные протоки с регургитацией его, а также
снижением экскреции билирубина из гепатоцитов. Патологический
процесс локализуется вне печени в магистральных желчных прото-
ках. Подпеченочные желтухи могут быть обусловлены многими
факторами:
1) закрытием (обтурацией) печеночного и общего желчного про-
токов изнутри желчными камнями, гельминтами и др.;
2) сдавлением общего желчного протока снаружи (новообразова-
ние, увеличенный лимфатический узел);
3) сужением общего желчного протока рубцами и спайками (пос-
ле оперативного вмешательства, перенесенного воспалительного про-
цесса);
4) атрезией (гипоплазией) желчных путей.
Развитие подпеченочных желтух обусловлено нарушением оттока
нормальной желчи, вызванным механическим фактором, отсюда и вто-
рое наименование — механические желтухи.
При подпеченочных желтухах повышается в основном содержание
связанного (прямого) билирубина и лишь в небольшой степени — сво-
бодного. Патогенез таких желтух может быть следующим. После воз-
никновения обструкции желчных протонов экскреция желчи из гепато-
цитов первое время продолжается, выделившийся в просвет желчных
ходов билирубин всасывается через их стенку и через коммуникации
между желчными капиллярами и пространствами Диссе. Повышение
Давления в желчевыводящих путях приводит к вторичным изменениям
гепатоцитов, в результате экскреторная функция печеночных клеток
снижается и наступает парахолия, т.е. включаются механизмы, свой-
ственные внутрипеченочному холестазу. Повышение уровня непрямого
(свободного) билирубина, по-видимому, связано с нарушением зах-
вата его гепатоцитами из крови. Выделение уробилиновых тел с ка-
лом и мочой при механических желтухах отсутствует.
78 Глава 2

В группе подпеченочных желтух наибольшее практическое зна-
чение имеет дифференциальная диагностика таких болезней, как хо-
лестатический вариант вирусного гепатита, механическая желтуха в
результате сдавления желчных протоков новообразованиями и меха-
ническая желтуха при закупорке желчевыводящих путей камнем или
гельминтами.
Холестатический вариант вирусного гепатита наблюдается пре-
имущественно при вирусном гепатите В, но возможен и при гепати-
те С. В связи с этим если у больного имеются четкие маркеры гепа-
тита В (переливание крови и ее препаратов в срок инкубационного
периода от 45 до 180 дней, появление в сыворотке крови поверхност-
ного антигена вируса гепатита В или антител к нему), то проявления
холестаза можно трактовать как холестатический вариант вирусного
гепатита В.
Вирусный гепатит В наблюдается у людей любого возраста, тог-
да как новообразования и желчнокаменная болезнь чаще отмечаются
у лиц старше 40 лет. Калькулезный холецистит развивается преиму-
щественно у женщин. Появлению обтурационной желтухи иногда
предшествует нарушение диеты. В анамнезе подобных больных можно
выявить признаки холецистита (тупые боли в области печени, вре-
менами кратковременная желтушность склер и др.). При новообразо-
ваниях наступлению обтурации желчевыводящих путей могут пред-
шествовать другая симптоматика в виде хронических заболеваний
желудка, поджелудочной железы, похудание, анемизация и другие
признаки, характерные для новообразований.
Начало болезни также имеет свои особенности. При вирусном
гепатите В, как правило, отмечается преджелтушный период длитель-
ностью 1—2 недели, начало относительно постепенное и носит обыч-
но циклический характер. Помимо холестатического компонента, все-
гда отмечается и цитолитический с умеренно выраженными призна-
ками интоксикации. При закупорке желчных протоков камнем на фоне
умеренно выраженных проявлений холецистита возникает остро силь-
ный болевой приступ, после которого вскоре появляется желтуха. Боли
имеют характерную иррадиацию в правое плечо, лопатку. Во время
болевого приступа могут быть тошнота и рвота.
При механической желтухе, обусловленной новообразованиями,
боль может быть очень сильной, но развивается она постепенно, на-
чиная с умеренно выраженной, которая затем прогрессирует. При ви-
русном гепатите боли выражены умеренно, тупые, локализуются в
правом подреберье, иногда и в эпигастральной области. В преджел-
тушный период при вирусном гепатите В характерна артралгия, что
совершенно не типично для подпеченочных желтух, связанных с жел-
чными камнями или новообразованиями.
ЖЕЛТУХИ 79

Интенсивность желтухи и зуд кожи не имеют существенного диф-
ференциально-диагностического значения, так как при всех этих за-
болеваниях их выраженность может варьировать в широких преде-
лах. Геморрагический синдром, хотя и нечасто, также может наблю-
даться при всех этих состояниях.
Температура тела имеет некоторое дифференциально-диагности-
ческое значение. При вирусном гепатите В кратковременная лихорадка
наблюдается до развития желтухи, а затем температура тела сохраня-
ется нормальной. У некоторых больных может быть кратковременный
субфебрилитет и во время желтухи, но зависит он в таких случаях
от сопутствующих воспалительных заболеваний. При механической
желтухе, связанной с новообразованием, в самом начале температура
тела может быть субфебрильной (и даже нормальной), но затем при
прогрессировании процесса и метастазировании опухоли, при распа-
де опухолевой ткани температура тела нарастает, причем температур-
ная кривая часто имеет большие суточные размахи. При калькулез-
ном холецистите, в связи с наличием воспалительных изменений,
температура тела также повышена, иногда принимает септический
характер (лихорадка неправильного типа).
Ахолия наблюдается при всех этих болезнях и не имеет суще-
ственного дифференциально-диагностического значения. Увеличение
печени также отмечается при всех рассматриваемых болезнях. При
холестатическом варианте вирусного гепатита В и при калькулезном
холецистите печень болезненна при пальпации, а при новообразова-
ниях она плотная, бугристая и безболезненная. Увеличение селезен-
ки характерно только для вирусного гепатита В.
При механической желтухе, обусловленной обтурацией жедчевы-
водящих путей опухолью или камнем, отмечается увеличение разме-
ров желчного пузыря (симптом Курвуазье). Пузырь пальпируется в
виде большого, напряженного болезненного округлого образования.
Чаще развивается при закупорке общего желчного протока опухолью
головки поджелудочной железы или опухолью в области сосочка две-
надцатиперстной кишки.
Назначение глюкокортикоидов приводит к снижению выраженно-
сти желтухи, уменьшению содержания билирубина в крови при ви-
русном гепатите В, тогда как при механических желтухах опухолево-
го и калькулезного генеза назначение их не сказывается на выражен-
ности желтухи.
При исследовании крови у больных вирусным гепатитом В отме-
чается тенденция к лейкопении, СОЭ нормальная, а при подпеченоч-
ных желтухах, вызванных опухолью или камнями, чаще отмечаются
лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уровень повышения билирубина при
всех этих болезнях существенно не различается, однако при холеста-
80 Глава 2

тическом варианте вирусного гепатита В повышение происходит за
счет свободной и связанной фракций билирубина, а при других ме-
ханических желтухах оно происходит преимущественно за счет свя-
занной фракции.
Для дифференциальной диагностики подпеченочных желтух ис-
пользуются и другие лабораторные данные, в частности активность
ферментов в сыворотке крови (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза). При
холестатическом варианте вирусного гепатита В активность аминот-
рансфераз существенно повышена, отмечается умеренное повышение
и активности щелочной фосфатазы. При механической желтухе, обус-
ловленной новообразованиями, активность трансаминаз нормальная,
а щелочной фосфатазы — повышена. При закупорке желчного про-
тока камнем активность щелочной фосфатазы существенно повыша-
ется, а иногда повышается и активность аминотрансфераз. Тимоло-
вая проба при холестатическом варианте вирусного гепатита В поло-
жительна, а при механических желтухах отрицательная, хотя при
опухолях возможно небольшое повышение показателей этой пробы.
Содержание холестерина сыворотки крови при вирусном гепатите
снижено или уровень его нормальный (при уменьшении эфирносвя-
занного холестерина). При опухолях, обусловливающих желтуху, со-
держание холестерина резко повышено, при калькулезном холецис-
тите количество холестерина умеренно повышено или нормальное при
нормальном соотношении общего и эфирносвязанного холестерина.
При нагрузке галактозой (40 г) при вирусном гепатите В проба поло-
жительная (выделение с мочой более 3 г), при механических желту-
хах, вызванных опухолями или камнями, проба отрицательная (вы-
деляется менее 3 г галактозы с мочой).
При всех рассматриваемых вариантах подпеченочной желтухи
моча темно окрашена, положительные реакции на желчные пигменты
и желчные кислоты, при вирусном гепатите, кроме того, отмечается
положительная реакция на уробилин, тогда как при желтухах опухо-
левого и калькулезного генеза реакция на уробилин отрицательная.
При дуоденальном зондировании у больных холестатическим ва-
риантом вирусного гепатита дуоденальный сок окрашен, а при дру-
гих подпеченочных желтухах он бесцветный, порции В и С получить
не удается. При обзорной рентгенографии области печени у больных
с холестатическим вариантом вирусного гепатита особых изменений
выявить не удается, при новообразованиях иногда отмечается уплот-
нение головки поджелудочной железы, при калькулезном холецисти-
те выявляются конкременты в желчном пузыре. При рентгеноскопии
желудочно-кишечного тракта у больных вирусным гепатитом В из-
менения не выявляются, при новообразованиях желудка и двенадца-
типерстной кишки отмечаются деформация контуров кишки и пило-
ЖЕЛТУХИ 81

рической части желудка, расширение подковы двенадцатиперстной
кишки и другие рентгенологические признаки опухолей.
При холецистографии у больных холестатическим вирусным ге-
патитом В изменения не выявляются, при опухолевых желтухах от-
мечается расширение внепеченочных желчных протоков и желчного
пузыря с дефектом наполнения в дистальной трети общего желчного
протока. При калькулезной механической желтухе также наблюдает-
ся резкое расширение внепеченочных желчных протоков, могут быть
округлые дефекты наполнения в терминальном отделе общего и пе-
ченочного желчных протоков.
Ценные данные для дифференциальной диагностики дает ульт-
развуковое исследование (УЗИ). У больных с холестатическим вари-
антом вирусного гепатита В выявляется лишь увеличение размеров
печени с диффузным ее изменением, без патологических изменений
со стороны билиарной системы. При обтурации опухолями опреде-
ляются резкое расширение внутри- и внепеченочных желчных про-
токов, увеличение желчного пузыря, опухолевидное изменение головки
поджелудочной железы. При калькулезных желтухах также расшире-
ны желчные протоки, а в полости желчного пузыря и в просвете про-
токов обнаруживаются желчные камни. Этот метод является одним
из наиболее информативных для дифференциальной диагностики
механических желтух.
Дифференциально-диагностическое значение имеют данные, по-
лученные при лапароскопии. У больных холестатическим вирусным
гепатитом печень вишневого цвета, желчный пузырь атоничный, иног-
да увеличен. При желтухе, обусловленной новообразованиями, печень
увеличена в размерах, бурого или темно-вишневого цвета. Желчный
пузырь растянут, изменен при локализации опухоли дистальнее пу-
зырного протока и спавшийся — при опухолях в области печеночно-
го протока и развилки желчных путей. Иногда' выявляются метаста-
зы опухоли в печень. При калькулезной механической желтухе пе-
чень умеренно увеличена, зеленовато-желтого цвета. Желчный пузырь
часто в спайках с воспалительными изменениями стенки. Наиболее
информативные для дифференциальной диагностики признаки при-
ведены ниже.
Признак Холестатический Желтуха при Желтуха при
опухолях
вирусный желчнокаменной
гепатит болезни
Анамнез Гемотрансфузии Астенизация Наличие приступов
за 45—180 дней до развития желчнокаменной
до болезни желтухи болезни до
развития желтухи
Глава 2
82

ПризнакХолестатический Желтуха при Желтуха при
вирусный опухолях желчнокаменной
гепатит болезни
Преджелтуш- Как правило, Постепенное Начало острое,
ный период есть, прогрессирова- с выраженным
длительностью ние хронической болевым
7—14 дней болезни синдромом

Боль Чувство тяжести Постепенно Резко выраженная,
в области в правом прогрессирую- приступообразная
печени подреберье щая, с типичной
опоясывающая иррадиацией
в правое плечо
и лопатку
Артралгия Очень часто Нет Нет

Лихорадка Небольшая Чаще высокая
Субфебрилитет,
до желтухи при распаде с большими
опухоли — суточными
лихорадка колебаниями

Часто
Увеличение Нет Нет
селезенки

Симптом Нет Часто, пузырь Часто, пузырь
Курвуазье малоболез- болезненный
ненный при пальпации

Билирубин Повышен за счет Повышен Повышен
сыворотки свободной главным главным
крови и связанной образом за счет образом за счет
фракций связанной связанной
фракции фракции

Активность Повышена актив- Активность Активность
сывороточ- ность АсАТ, АсАТ и АлАТ АсАТ и АлАТ
ных АлАТ, существенно существенно
ферментов умеренно не изменена, не изменена,
увеличена значительно значительно
активность повышена повышена
щелочной активность активность
щелочной
фосфатазы щелочной
фосфатазы фосфатазы
ЖЕЛТУХИ 83

Желтуха при Желтуха при
Признак Холестатическии
опухолях
вирусный желчнокаменной
гепатит болезни
Тимоловая Положительная Отрицательная Отрицательная
проба или
слабо
положительная

Резко Нормальный
Холестерин Снижен
сыворотки или повышен или повышен
крови нормальный при нормальном
соотношении
общего
и эфирно-
связанного

Отрицательная
Проба Положительная Отрицательная
с галактозой (выделение (выделение (выделение
с мочой с мочой с мочой
(40 г)

<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 54)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>