стр. 1
(общее количество: 2)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации
Лаборатория криологии ЦНИЛ Нижегородской государственной медицинской академии
ООО Центр медицинской криологии «онКолор»
Нижегородская областная онкологическая ассоциация инвалидов
 
 
 

Доктор медицинских наук В.И.Коченов.
 
 
Криологическая
профилактическая онкология.

Краткое учебное и методическое пособие для
врачей и студентов
(издание второе переработанное) 
 




 
Нижний Новгород, 2003.
 
 
УДК: 616-006-089:615.832.9.
 




Пособие для медиков на эту тему подготовлено впервые. Излагаются рекомендации рационального практического использования криодеструкции и криотерапии для уменьшения вероятности возникновения, прогрессирования и рецидивирования раковых опухолей.
Дана характеристика криогенного метода лечения, описаны конкретные способы криодеструкции различных опухолевых манифестаций папилломавирусов, криобиопсии, криогенного и криолазерного разрушения новообразований, криоиммуностимуляции.
Пособие предназначено врачам всех специальностей, молодым специалистам, студентам медикам, будет полезно всем людям, следящим за своим здоровьем.
















 a Коченов Владимир Иванович, 2000, 2003. 
Рецензент: действительный член РАМН Борис Алексеевич Королев.
Новое пособие для медиков доктора В.И.Коченова восполняет пробел, существовавший в студенческих учебных программах до сих пор. Криогенный метод лечения действительно относится к новым, оригинальным и очень перспективным способам лечебного воздействия на организм. С необходимостью активно ликвидировать все проявления жизнедеятельности онкогенных вирусов, постоянно возникающие у человека в течение всей жизни, с целью профилактики развития злокачественных новообразований нельзя не согласиться. И только криогенный метод предоставляет для этого реальные возможности, так как только он обеспечивает специфический иммуностимулирующий лечебный эффект. Криогенные методики таких операций, разработанные и применяемые автором, подробно описаны в пособии.
На современном этапе развития лечебных технологий в онкологии с применением замораживания действительно логично видоизменить принятые традиционные схемы. Сейчас травматичная биопсия часто на несколько недель предшествует началу активного лечения больного со злокачественной опухолью. При многих локализациях первым воздействием на опухоль должно стать её замораживание, абластичное криогенное разрушение. В пособии рассматриваются разные варианты этой лечебной технологии.
Пожалуй, самыми новыми, заслуживающими внимания методами радикального хирургического лечения злокачественных опухолей, которые были разработаны при участии доктора В.И.Коченова, являются криолазерное иссечение и криолазерная деструкция новообразований.
Пособие представляет интерес для врачей самых разных клинических специальностей, познакомиться с ним в ходе обучения должен каждый студент медик.
Предисловие.
Злокачественные новообразования продолжают оставаться одной из самых реальных угроз здоровью и жизни человека. Коварство этого заболевания часто не позволяет обнаруживать злокачественный опухолевый процесс в ранних стадиях, когда лечение его является наиболее успешным. Поэтому особую актуальность имеют любые попытки создать комплекс мероприятий профилактики возникновения раковых новообразований. Одну из таких концепций профилактических мероприятий излагает доктор медицинских наук В.И. Коченов в этой работе. И она представляется не лишенной оснований, перспективной и вполне реально выполнимой.
Предпосылки возникновения рака не возникают в один день. Это очень длительный процесс вживания онкогенных вирусов, их приспособления к существованию в целостном организме. Это целая цепочка чередующихся манифестаций жизнедеятельности вируса всегда уже опухолевого характера, до поры до времени доброкачественных.
Практически онкогенный вирус папилломы присутствует у любого человека, но на его проявления обращалось мало внимания. Бородавки, акрохорды, кондиломы воспринимались, скорее как досадные, ничем не грозящие мелочи. Их, а так же невусы, гиперкератозы, да и даже сами папилломы, хотя давно известно, что они и сами часто переходят в злокачественные опухоли, профилактически ликвидировали не всегда.
Дело в том, что хирургическое иссечение, электрокоагуляцию трудно назвать вполне адекватными способами удаления доброкачественных опухолей, если рассматривать их в качестве массового средства профилактики злокачественных новообразований. Они не обладают необходимыми иммуностимулирующими противоопухолевыми эффектами, сравнительно недостаточно косметичны, они травматичны и болезненны. Говорить о ликвидации всех абсолютно проявлений папилломазависимых опухолей, гиперкератозов, пигментных образований позволяют только специально разработанные для этого способы осуществления нового криохирургического метода, изложенные в настоящем пособии.
Весь спектр особенностей и преимуществ криодеструкции отлично вписывается в общую картину огромнейшей распространенности папилломавирусных опухолей. Криогенный метод разрушения является единственным, адекватным средством для массового использования при различных новообразованиях, начиная от детской бородавки, и, кончая старческими гиперкератозами. Криодеструкция, уже много лет изучаемая и совершенствуемая автором, специальные новые криоинструменты, простота методик дают уверенность, что это направление профилактики злокачественных онкологических заболеваний найдет широкое практическое применение.
Очень интересными представляются весьма новые аспекты улучшения качества онкологической помощи при дополнении биопсии, хирургических операций использованием глубокого замораживания. Не могут не привлечь внимание аспекты и варианты иммуностимуляции фрагментами разрушенной уже криодеструкцией, но не некротизированной еще своей же опухоли пациента в отдаленном послеоперационном периоде.
Кроме этого, иммуностимулирующее использование криотерапевтических воздействий на лимфоидную ткань глотки, криосауны, несущие мощный оздоравливающий эффект, может занять достойное место среди мероприятий, предотвращающих спады иммунной активности, во время которых, как известно, и происходит чаще всего начало злокачественного опухолевого роста.
Конечно же, для того, чтобы с цифрами в руках, на достаточно большом количестве наблюдений с уверенностью и полно показать действительные результаты всего комплекса описываемых профилактических мероприятий, нужны годы и годы, для этого не хватит усилий одного человека. Да и сами мероприятия профилактики рака с применением глубокого холода должны занимать практически всю жизнь пациента. Поэтому нельзя не одобрить стремление автора на первом же этапе изложения концепции и описания комплекса необходимых мероприятий дать самые непосредственные практические рекомендации. Это залог появления армии сторонников реализации описываемого комплекса, которая совместными усилиями, мне кажется, должна в итоге получить очень убедительные результаты в криопрофилактике рака.
Можно только пожелать ей упорства и успехов.
 
Профессор Г.А.Буланов,
профессор С.Н.Цыбусов.
 
 












Введение.
Злокачественные новообразования продолжают оставаться второй по частоте причиной смерти людей. А рекомендации по профилактике возникновения рака исчерпываются в основном советами вести здоровый образ жизни и регулярно обращаться к врачам для профилактических осмотров, периодически использовать неспецифические адаптогены. Врачам советуют никогда не забывать об онкологической настороженности, так как начальная фаза рака часто оказывается бессимптомной, любая жалоба пациента может оказаться первым проявлением злокачественного новообразования. Но тогда уже поздно заниматься профилактикой, необходимо думать о методе лечения рака.
Более или менее строгого плана, научно обоснованной концепции регулярного осуществления на протяжении всей жизни активных мероприятий, направленных на снижение вероятности заболеть этой страшной опухолевой болезнью, практически еще не было. Более того, продолжает практиковаться пассивная, выжидательная тактика по отношению к первому сигналу активизации онкогенных вирусов и снижения иммунитета - к появлению доброкачественных опухолевых процессов, которые, как давно известно, очень часто сами озлокачествляются. Конечно же, речь идет о невусах, папилломах, гиперкератозах …. За ними в большинстве случаев просто наблюдают, ждут, когда же появятся признаки возникновения злокачественного роста. И только тогда проводят сверхповреждающее, зачастую калечащее лучевое, хирургическое лечение.
А на первые проявления активности папилломавирусов в молодости, обыкновенные бородавки, например, позже акрохорды, кондиломы онкологи порой вообще не обращают внимания. А ведь именно они являются признаком прогрессирования самого настоящего онкогенного вируса папилломы в организме, который принимает участие в возникновении любой формы раковой опухоли.
И эта пассивная, выжидательная тактика вполне объяснима. Ведь до недавнего времени просто не существовало надежного способа радикальной ликвидации разных манифестаций папилломавирусов, который обладал бы одновременно щадящими, хорошими косметическими и специфическими иммуностимулирующими свойствами. На сегодняшний день такой способ имеется. Речь идет о криогенном методе лечения.
Предложить излагаемую в настоящем пособии концепцию криохирургической профилактической онкологии позволило все предыдущее изучение и развитие криогенного метода лечения.
В связи с увеличившейся в последние годы активизацией радиационного фона, солнечной активности, химизацией жизни частота опухолевых доброкачественных проявлений папилломавирусов быстро растет, что с особой остротой ставит проблему их лечения. Достаточно, даже бегло взглянуть на лица людей любого возраста, чтобы четко убедиться в этом. Человечество переживает настоящую эпидемию папилломавирусной инфекции. Причем четко отмечено, что у уже заболевших раком людей на теле гораздо больше доброкачественных образований, чем у еще не заболевших. По количеству доброкачественных образований можно косвенно судить о количестве имеющихся у индивидуума онкогенных вирусов. И чем больше вирусов и слабее иммунитет, тем больше вероятность развития злокачественной опухоли. Криогенный метод лечения позволяет и ликвидировать доброкачественные манифестации папилломавируса с отторжением патологической ткани, в которой концентрация этого вируса наиболее высока, и одновременно поднять иммунную реактивность организма.
Эта проблема, концепция, новая глава медицинской криологии должна привлечь пристальное внимание врачей – специалистов в самых разных областях медицины. Криогенный метод лечения должен получить при этом новый толчок к активизации его практического использования. Описываемые в пособии приемы лечения дают отличнейший косметический результат, а криотерапия лимфоидной ткани, криосауна позволяют получить дополнительный общеоздоравливающий эффект в любом возрасте, в частности снижение частоты простудных заболеваний, ОРВИ, гриппа,
Уже разработаны простейшие портативные криогенные медицинские аппараты и простейшие криоинструменты с достаточной хладо- производительностью, работе с которыми вполне может научиться каждый врач и терапевт, и хирург.
Изложенные в пособии рекомендации основаны на более чем двадцатилетнем собственном опыте использования в клинике и совершенствования приемов криогенного лечения больных с самой разнообразной патологией кожи, слизистых оболочек воспалительного и опухолевого характера на ЛОР кафедре Нижегородской государственной медицинской Академии, в областной многопрофильной клинической больнице им. Н.А.Семашко, лаборатории медицинской криологии НГМА, Нижегородских онкологических диспансерах. Огромная благодарность всем, принимавшим вместе с нами участие в создании криогенной медицинской техники, проведении операций.
Автор будет крайне признателен за любые оценки и критические замечания, постоянно открыт для диалога, готов к любым формам научного и практического сотрудничества. Наш адрес: Россия, 603104, Н.Новгород, Медицинская, 1. E-mail: kriol@kis.ru
 


Общая характеристика криогенного метода лечения.

Лечебные свойства охлаждения были известны людям всегда. Холод снимает боль, позволяет защитить головной мозг при сильном повышении температуры тела, оказывает противовоспалительное, закаливающее действие. Неоценимы консервирующие свойства замораживания.
Только сорок лет назад развитие лечебного использования охлаждения вступило в новую эру. Это сопряжено с началом использования специальных криоинструментов, а в качестве хладагента - жидкого азота, имеющего температуру -196°С. В естественных Земных условиях встретиться с такой температурой невозможно, это поистине Космический холод.
С самого начала развитие криогенного метода лечения пошло по разным путям: замораживание может быть проведено для разрушения, деструкции биологической ткани, а в небольшой дозе для получения иных мягких терапевтических эффектов, или использовано, как вспомогательный прием.

Механизмы разрушающего патологическую ткань действия замораживания.

Криодеструкцию называют самым естественным и физиологичным, если можно так выразиться, способом получения некроза, разрушения биологической ткани. Важно, что при ее осуществлении не происходит тепловой денатурации белков и нуклеиновых кислот. Повреждение связано с другими механизмами и обусловлено в основном изменениями, происходящими с водой, находящейся внутри и вне клетки.
Понятно, что при охлаждении наступает фазовый переход и вода из жидкого состояния превращается в лед. Клетки сдавливаются им. Сначала замерзает межклеточная жидкость, затем происходит внутриклеточное обледенение. А образующиеся и растущие по мере углубления замораживания кристаллы льда совершают вращательное движение вокруг центров кристаллизации. При этом твердыми кристаллами льда повреждаются, практически субмикроскопически «режутся» клеточные и внутриклеточные мембраны. Поэтому при осмотре и даже при гистологических исследованиях кусочка подвергнутой глубокому локальному охлаждению ткани, сразу после него, никаких изменений в структуре ткани не отмечается. Крионекротические изменения возникают постепенно.
При криодеструкции биологическая ткань превращается в лед. Кровообращение, поступление кислорода, питательных веществ, тканевое дыхание и все биохимические процессы на время замораживания полностью останавливаются. В результате наступает гибель клеток, в которых были длительно парализованы все процессы жизнедеятельности. Не могут возобновиться тепловые энергетические процессы в митохондриях.
В момент образования в ткани льда происходит резкий скачек осмотического давления в клетках, так как внеклеточная жидкость замерзает раньше и катионы солей устремляются через мембраны вовнутрь клетки. Такой осмотический шок биологические клетки пережить не могут.
Бытует мнение, что сверхнизкое охлаждение активизирует «ген смерти» клетки. Поэтому ее гибель происходит медленно и планомерно, естественным физиологичным путем.




Как обеспечить достаточную интенсивность криоповреждения?

Ответ на этот вопрос вытекает из приведенных механизмов криоповреждения биологической ткани. Разрушение тем интенсивнее, чем больше в ткани воды, клеточных элементов, чем быстрее было осуществлено замораживание, чем дольше находилась ткань в замороженном состоянии. Оно определяется отрицательной абсолютной температурой, созданной в конкретной точке замораживаемой ткани, зависит от числа повторений замораживания-оттаивания.
Слизистый полип в полости носа, не смотря на то, что очень богат водой в отечной строме, к криоповреждению оказывается малочувствительным, так как в нем совсем мало клеточных элементов.
Пожалуй, решающее значение имеет скорость замораживания патологической ткани. Она должна быть не менее нескольких десятков градусов в минуту. При таком интенсивном охлаждении клеточные мембраны активно повреждаются льдом и осмотический шок наносит непоправимый урон клеточным органеллам. Из этого вытекает необходимость обеспечения наиболее интенсивного теплообмена между криоинструментом и патологической тканью.
Зона замораживания быстро растет в течение только первых 1-3 минут аппликационного криовоздействия. Затем постепенно наступает тепловое равновесие между охлаждающими возможностями инструмента и теплопритоком от живой ткани. Дальнейшим медленным ростом зоны замораживания, если говорить о радикальной криодеструкции патологической ткани, можно пренебречь. Поэтому необходимо обеспечивать достижение требуемой зоны замораживания быстро, на первых 1-1,5 - 3 минутах охлаждения. Если это не удается, надо менять аппаратуру, подбирать инструментарий адекватной конструкции, прибегнуть к другим методикам криовоздействия.
Охлаждение ниже -60°С с последующим оттаиванием не может пережить ни одна биологическая клетка. Однако такая низкая температура достигается только в центре зоны замораживания, непосредственно около криоинструмента. Понятно, что в живом, активно постоянно согревающемся организме температура на периферии и вокруг патологического очага не может быть столь низкой. Это вызвало бы слишком обширные разрушения окружающих здоровых тканей. Поэтому понижение температуры на границе патологической и здоровой ткани необходимо осуществлять в пределах, минимально необходимых для криогенного разрушения всего патологического очага. Эти значения колеблются для разных видов тканей от температуры замерзания (головной мозг) до -20°--30°С (кожа).
Однако, обеспечивая охлаждение на границе кожной опухоли до -20°С, осуществлять это с последующим оттаиванием необходимо не менее трех раз. Многократное замораживание-оттаивание позволяет снизить летальную для патологической ткани температуру, найти своеобразный компромисс между стремлением как можно сильнее заморозить опухолевый очаг и необходимостью сохранить здоровые окружающие ткани.
Практически во всех ситуациях проведения криодеструкции важно обеспечить самопроизвольное медленное естественное оттаивание патологической ткани. Никаких мероприятий по ускорению оттаивания замороженной патологической ткани предпринимать не нужно. Это обеспечивает достаточно длительный период ишемии, повышает надежность разрушающего эффекта. Оттаивание может быть искусственно удлинено оставлением холодного криоинструмента в контакте с замороженной тканью.

Взаимоотношение зон крионекроза, замораживания, гипотермии.

Понятно, что, если на краю опухоли необходимо создать -20°С, а ткани обледеневают уже при –2°--3°С, неизбежно создается слой замерзшей ткани на периферии зоны замораживания, в котором в последующем не наступит развитие крионекротических изменений. Одним словом, замораживать патологический очаг всегда необходимо шире и глубже по сравнению с его реальными размерами.
Основная сложность в работе криохирурга заключается в том, что необходимо уметь постоянно прогнозировать – по какой линии внутри зоны замораживания пройдет граница будущего крионекроза - демаркационная линия между обратимыми и необратимыми криогенными повреждениями, ведь более или менее реально она проявится только через несколько дней. А судить окончательно о достаточности проведенной криодеструкции того или иного патологического образования можно будет только через несколько недель или месяцев.
Немаловажно, что температура существенно понижается в здоровых тканях и вокруг зоны замораживания, окружающие ткани неизбежно подвергаются гипотермии. И в пределах понижения температуры до +10° -+15° после криодеструкции временно возникает порой весьма значительная отечность тканей.
Теперь можно подвести итог описанию всех основных зон температурных изменений, визуально определяемых при замораживании и в послеоперационном периоде, в ходе криодеструкции. Это – зона или площадь теплопередачи ( чаще это размеры криоаппликатора ), далее снаружи от очертаний аппликатора уже после проведения криодеструкции через несколько дней появится зона крионекроза, граница которой совпадает примерно с -20°С. Таким образом, зная расположение изотермы -20°С на пике периода охлаждения, в ходе криодеструкции можно прогнозировать расположение демаркационной линии.
Еще дальше снаружи от границы будущего возникновения крионекроза при охлаждении располагается зона замораживания. В ходе криовоздействия она увеличивается, очень хорошо видна на поверхности практически всех тканей. Это граница внутритканевого образования льда. Внутри зоны замораживания ткани становятся более светлыми и твердыми. Именно по зоне замораживания легче всего прогнозировать пределы будущего образования некротических изменений. Чем меньше разрушаемый очаг, чем выше скорость охлаждения, ниже температура аппликатора, меньше экспозиция и интенсивнее теплообмен, чем правильнее подобрана конфигурация аппликатора и методика охлаждения, тем меньшей ширины образуется слой замороженной биологической ткани, которая, хотя и обледенела, но криодеструкции в последующем не подвергнется. То есть чем выше качество методики проведения криодеструкции, тем ближе совмещаются зона замораживания, видимая при операции, и граница будущего крионекроза.
Кстати в замерзшей, но не подвергнутой криодеструкции ткани на периферии зоны замораживания возникает в ближайшем послеоперационном периоде наиболее интенсивно выраженная отечность.
В области, находящейся дальше со всех сторон от зоны замораживания и подвергшейся только гипотермии, возникает менее продолжительная и выраженная отечность в ближайшем послеоперационном периоде. В некоторых ситуациях осуществления глубокой криодеструкции необходимо купировать возникновение зоны гипотермии, так как отечность после операции вызывает порой серьезные осложнения. Например, после криодеструкции раковой опухоли гортани, отечность в гортаноглотке и в области устья пищевода вызывает дисфагию, затруднение при проглатывании, аспирацию пищи.

Способы глубокого локального охлаждения
патологических тканей.

Их принципиально может быть только два. Это непосредственное воздействие на ткань жидким азотом или замораживание аппликатором, который активно или пассивно охлаждается жидким азотом. Однако вариаций этих способов очень много.
Непосредственное подведение жидкого азота к тканям, например, может быть осуществлено в форме погружения в жидкий азот замораживаемого объекта. Так же в виде криоорошения – это воздействие на поверхность ткани струей жидкого азота, его насыщенными парами. Для этого над патологической тканью может быть помещен тубус, прижатый к окружающей очаг поверхности, а в него налит жидкий азот, который будет добавляться по мере необходимости.
Жидкий хладоагент может быть подведен к поверхности тканей на вате, смоченной в нем. Этот прием сейчас наиболее широко используется в косметических салонах для криотерапии кожи, для осуществления криомассажа лица.
Применяют устройства, дозирующие падение на ткань капель жидкого азота, работающие по принципу фломастера.
Наконец с трудом, но возможно внутритканевое введение жидкого азота.
Аппликационное криовоздействие может быть осуществлено после погружения теплоемкого, например металлического, зонда в жидкий азот приведением его сразу же после извлечения из жидкого азота в контакт с измененной тканью. При этом реализуется пассивное охлаждение криоинструмента.
Если жидкий азот подается к внутренней поверхности пластины аппликатора с обеспечением его циркуляции по закрытым каналам канюли криоинструмента криогенным аппаратом, реализуется охлаждение активного типа. Тогда криоаппликатор за счет циркуляции хладоагента может быть и заранее максимально охлажден, а после этого приведен в контакт с поверхностью ткани. А может быть прижат к ней теплым и затем охлажден в контакте с замораживаемым участком.
Пенетрационное криовоздействие является, в общем-то, лишь вариантом аппликационного, когда тонкий аппликатор внедряется в глубину тканей.
Конечно же, применяются и сочетания аппликационного и непосредственного охлаждения ткани жидким азотом. Например, тубус, при помощи которого защищают окружающие ткани при криоорошении, неизбежно сам охлаждается и становится криоаппликатором.
В дальнейшем речь пойдет в основном об аппликационном криовоздействии, так как именно оно нашло наибольший диапазон реального практического использования, наиболее эффективно и безопасно.

Адгезивный эффект.

На первый взгляд кажется, что, чем ниже заранее охладить криоинструмент, наиболее интенсивно обеспечивать поддержание его сверхнизкой температуры за счет интенсивной циркуляции жидкого азота под давлением внутри канюли, приложить и удерживать такой криоинструмент, скажем, к опухоли, тем лучших результатов замораживания мы добьемся. На практике все оказывается не так. При реализации описанного варианта криовоздействия, не смотря на то, что аппликатор максимально охлажден, не наступает качественного теплового контакта криоинструмента и ткани, теплопередача почти отсутствует, очень быстро наступает тепловое равновесие и глубокого локального замораживания в пределах, необходимых для разрушения злокачественной опухолевой ткани может и не произойти.
Однако прием лечебного воздействия предварительно максимально охлажденным аппликатором оказывается все же необходим на практике при проведении криотерапии, когда и требуется лишь небольшая глубина замораживания, или при криодеструкции поверхностных патологических процессов, например, лейкоплакий.
Для получения надежного и плотного теплового и механического контакта рабочей поверхности криоинструмента и ткани в ходе криодеструкции опухолей абсолютно необходимо всегда использовать адгезивный или, как его еще называют, - адгезийный эффект.
Это явление многим знакомо с детства. Иногда над малышами зло подшучивают: зимой в мороз на улице показывают на какой-то металлический предмет – посмотри какой топор ( замок, ручка двери ) стал сладкий, весь сахаром покрылся, лизни-ка его. Последствия попытки лизнуть топор при -25° на улице отлично запоминаются на всю жизнь. Язык, губы надежно прилипают, примораживаются к "раскаленному" от холода металлу. Это прилипание и происходит вследствие наступления адгезии между охлажденным металлом и влажной слизистой оболочкой. При наличии холодового прилипания металла криоаппликатора к подлежащей криодеструкции ткани реализуются наилучшим образом все параметры лечебного замораживания и теплопередачи.
Для проведения глубокого локального охлаждения в условиях наличия адгезийного эффекта криоаппликатор необходимо обязательно увлажнить, согреть, и тёплым прижать к опухоли и лишь после этого обеспечивать его охлаждение циркуляцией жидкого азота внутри канюли, т.е. включать криогенный аппарат. Причем до прилипания аппликатора инструмент не следует смещать, необходимо плотно удерживать в нужном положении. Затем, после наступления адгезии, уже в процессе роста зоны замораживания можно или слегка надавливать на опухолевую ткань или оттягивать ее криоинструментом.
Адгезия возникает и в том случае, если к влажной поверхности тканей прикладывается аппликатор при отрицательной температуре от 0° до –80°С, однако по мере понижения температуры прилипание имеет все меньшую и меньшую силу, а в диапазоне ниже - 120°С полностью отсутствует.
В процессе понижения температуры криоаппликатора в контакте с тканью, даже если адгезия в начале была обеспечена по мере прохождения отметки минус 100°С прилипание, обусловленное этим эффектом, постепенно исчезает, механический контакт и теплопередача ухудшаются. И, к сожалению, при достижении инструментом сверхнизких температур, когда, казалось бы, и должно происходить самое интенсивное замораживание, оно может прекращаться вовсе. Криоаппликатор свободно отсоединяется от поверхности зоны охлаждения.
Выход из этой ситуации один – добиться вмораживания, механического захвата рабочей части криоинструмента непосредственно самими охлаждаемыми тканями или жидкостью, используемой в качестве проводника холода. Ведь богатые водой мягкие биологические ткани, замерзая, естественно расширяются. Поэтому достаточно даже слегка вдавить еще теплый аппликатор в ткань и одновременно с её замораживанием инструмент окажется надежно захваченным заледеневшими твердыми окружающими тканями. Вмороженным в ткани инструментом реализуется и фаза отличной теплопередачи при наличии адгезии, и при самых низких температурах продолжается охлаждение без разобщения контакта инструмента с тканью с любой нужной экспозицией. В качестве захватывающего рабочую часть криоинструмента у тканей и теплопроводящего субстрата может выступать любая жидкость, обильно нанесенная на аппликатор (чаще используется физиологический раствор).


Преимущества криохирургической операции.

А вообще, каким собственно - хирургическим или терапевтическим способом лечения является криодеструкция? Однозначно определить это невозможно. Ведь по формулировке ВОЗ хирургическими являются манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности покровов тела. При криодеструкции мы можем не нарушать ни целостности кожи, ни слизистых оболочек, осуществляя аппликационное разрушение холодом с поверхности ткани. Отсутствие разрезов и проколов при криодеструкции ставит ее в разряд неинвазивных методик, а это ее существенное преимущество – отсутствует опасность перезаражения СПИДом, гепатитом …. Однако через 3-4 недели подвергнутый криодеструкции участок патологической ткани перестает существовать, в принципе он фактически постепенно и медленно самоудаляется.
Криохирургию вполне можно было бы назвать активным терапевтическим методом лечения с хирургическими последствиями применения.
Но криогенная процедура может носить и сугубо терапевтический характер. Дело не в используемом криогенном аппарате, не в инструменте, который врач держит в руках, а в методике осуществления криогенного воздействия, которая должна выбираться в зависимости от цели лечения. Длительная экспозиция замораживания в условиях адгезии с хорошей теплопередачей, многократность глубокого замораживания означают применение криохирургической разрушающей технологии. А кратковременное (до нескольких секунд) воздействие на воспаленную ткань, грибковые колонии и т.п. предварительно максимально охлажденным, может быть, даже и тем же аппликатором, носит чисто терапевтический характер. При этом объемные тканевые фрагменты не ликвидируются. Таким образом, нельзя все эпизоды лечебного использования сверхнизких температур азотного уровня пытаться отнести к хирургическим или терапевтическим технологиям.
Ясно, что при аккуратном выполнении не пенетрационная криохирургическая операция абсолютно бескровна.
Криогенное воздействие само по себе сравнительно безболезненно. Без какой бы то ни было анестезии вполне выполнима криодеструкция папиллом, бородавок, конечно акрохорд, гемангиом, невусов, базелиом, даже меланомы кожи. Но, даже очень кратковременное терапевтическое криовоздействие на лимфоидную ткань задней стенки глотки при фарингите все же желательно сопроводить местной поверхностной анестезией. Даже кратковременное прикосновение к слизистой оболочке задней стенки глотки, небных дужек охлажденным криоаппликатором может быть весьма болезненно и одновременно оно вызывает порой сильный рвотный рефлекс. А криогенное лечение эрозии шейки матки безболезненно абсолютно.
Криохирургические операции, выполняемые по поводу патологических процессов в полостях, например гортани, могут потребовать наркоза для осуществления доступа к опухоли, проведения прямой ларингоскопии или ларингофиссуры.
В подавляющем большинстве практически все амбулаторные криохирургические вмешательства на коже можно производить без анестезии. Ощущения больного во время замораживания сравнимы с теми, что возникают, если погрузить палец в снег и подержать некоторое время. Довольно неприятно, даже порой больной, но вполне терпимо. В общем, боль в момент инъекции и начала проведения местной инфильтраицонной анестезии несравнимо сильнее.
В этой связи будет не лишним вспомнить, что в русском языке термины замораживание и анестезия синонимы. Ведь еще Великий Хирург Н.И.Пирогов подвергал больных охлаждению на морозе, особенно перед ампутациями, замораживал почти в прямом смысле слова для обезболивания.
У криохирургического вмешательства есть и один малосущественный в конечном итоге недостаток – выполнять криодеструкцию по времени значительно дольше, чем, например, электрокоагуляцию или лазерное испарение той же опухоли.

Абластичность криохирургии.

Основное преимущество криохирургии в онкологии в том, что этот метод разрушения злокачественной опухоли абсолютно абластичен, злокачественные клетки при его правильном осуществлении и, само собой разумеется, после него просто не могут распространяться с током крови, лимфы, по межтканевым промежуткам. Может быть единственно слабым местом в этом утверждении является необходимость механически надавливать непосредственно на злокачественную опухоль в начале первого цикла замораживания-оттаивания. Но этого технически легко избежать. При первом замораживании можно использовать криоорошение или кольцеобразные аппликаторы, сочетания аппликации и непосредственного воздействия на опухоль парами хладоагента. Совсем не обязательно при повторных замораживаниях - оттаиваниях одной и той же опухоли применять одинаковый инструмент и метод.
К сожалению, еще мало используются на практике возможности, которые предоставляет предварительное замораживание для повышения абластичности всех манипуляций с опухолью – от биопсии до расширенной экстирпации пораженного органа. Но онкологи просто обречены начать в ближайшем будущем реализацию таких хирургических технологий.

Особенности заживления
криохирургических ран.

Оригинальность криодеструкции в том, что в ходе операции сразу ничего не удаляется, разрушенная патологическая ткань остается еще длительное время на месте. После многократного глубокого замораживания-оттаивания опухоли постепенно формируется крионекроз, который частично рассасывается, замещается здоровыми тканями, а на поверхности в большей мере отторгается. В первые часы, а иногда буквально за несколько минут после первого охдаждения, возникает довольно выраженная отечность и самой опухоли, и ближайших окружающих тканей. Отечность играет очень большую роль в обеспечении гемостатических характеристик криодеструкции. Окружающие ткани сдавливаются отеком, за счет этого кровообращение в разрушаемом участке быстро и существенно ограничивается. В частности именно и поэтому для каждого последующего замораживания опухоли до одних и тех же границ в ходе криодеструкции требуется меньше и меньше времени. Все более ограниченным оказывается теплоприток с кровью.
Разрушенный участок чаще становится темно-бурым, а порой более светлым, уже в ходе криогенного разрушения. Темно- бурая окраска разрушенной опухоли это визуальное проявление стаза и образования тромбов в кровеносных сосудах.
Таким образом, первое, что происходит с опухолью – она, как бы отделяется, отгораживается, обособляется от окружающих тканей. Прекращается ее питание, вокруг нее повышается внутритканевое давление. Все это объясняет, почему криодеструкция оказывается наиболее абластичным методом разрушения злокачественных опухолей. Замораживание и его последствия фиксируют злокачественные клетки. Понятно, что когда вся опухоль заморожена и представляет собой кусок льда, никакой отрыв от нее групп и отдельных злокачественных клеток не возможен, все они фиксированы льдом, крово- и лимфообращения нет. После первого же замораживания все клеточные мембраны оказываются пораженными и парализованными, возникает слипание клеток, отсоединение отдельных клеток затрудняется. И сразу же присоединяется отечность внутритканевое сдавление вокруг опухоли, тромбирование сосудов и полное выключение кровообращения в замороженном участке.
Крионекроз, если располагается на коже, через несколько дней превращается в сухую корочку, и отторгается в среднем через 2-3 недели, в зависимости от размеров разрушенного участка. Все это время крионекроз выполняет роль повязки, прикрывает собой рану. Поэтому и применение повязок после криодеструкции нежелательно.
Крионекротизированная поверхность ткани не способна участвовать в образовании спаек. Поэтому после криодеструкции не нужно ставить тампоны и различные стенты в просвет полых органов – в гортань, полость носа, - спаек, рубцовых сужений и стенозов не возникает.
Одной из отрицательно сказывающихся на течение послеоперационного периода особенностей криодеструкции объемных новообразований является то, что массивный крионекроз может долго оставаться влажным, с его поверхности из разрушенной ткани сочится тканевая жидкость. Приходится постоянно удалять влагу с поверхности крионекроза салфетками, подсушивать, обрабатывать рану спиртом, пока крионекротизированная ткань не подсохнет, а иногда, и пока не отторгнется большей своей частью.
Заживление криохирургических ран происходит безболезненно. Если обеспечено отсутствие механического травмирования, то абсолютно бескровно. При соблюдении правил элементарного ухода нагноений не бывает.
Эпителий постепенно подрастает под крионекроз. Причем регенерирует не рубцовый заменитель эпидермиса, слизистой оболочки, а специфический для каждой конкретной локализации и функционально полноценный. Например, в полости носа после криодеструкции полностью восстанавливается нежный реснитчатый мерцательный эпителий. Отторжение крионекроза происходит по мере регенерации эпителия со всех сторон вокруг разрушенного очага. А при небольших площадях крионекроза он отторгается сразу весь, когда под ним уже оказывается восстановившейся здоровая кожа или слизистая оболочка.
К недостаткам киодеструкции можно условно отнести существенные сроки отторжения крионекроза и эпителизации. После криодеструкции новообразований кожи в среднем отторжение происходит на 10-20 день. А окончательное заживление криогенной раны в гортани после криодеструкции раковой опухоли у больных, перенесших предварительно гамма-терапию, затягивается порой до 3-4 месяцев.
Но существенные сроки регенерации эпителия в послеоперационном периоде окупаются качеством заживления. В первые 1-2 месяца после отторжения крионекроза на коже еще бывает заметным участок бывшей локализации опухоли, так как это нежная, тонкая, молодая, незагорелая кожа. В зависимости от особенностей пигментного обмена пациента, кожа, регенерировавшая под крионекрозом, иногда слегка более пигментирована. Эти недостатки быстро исправляются временем и через полгода совершенно невозможно отличить, где же располагалось образование, ликвидация которого была произведена путем криодеструкции. После разрушения холодом небольших новообразований 1-2 мм в диаметре никаких следов нет уже через 1-1,5 месяца.
Очень важным преимуществом криохирургии является пластичность заживления. Таким термином обозначают то, что, не смотря на то, что мы разрушаем охлаждением патологическую ткань на существенную глубину, после отторжения крионекроза дефект, углубление на этом месте отсутсвует, оказывается незначительным, существенно меньшим, чем глубина разрушений. Подвергнутый криодеструкции объем тканей не оказывается просто механически выброшенным из организма с образованием кратера, как при обычной хирургии, лазерном испарении тканей, а за счет длительности заживления восполняется такими же, специфичными для каждого конкретного участка тканями. Это очень важное преимущество криогенного метода с точки зрения косметологии, и для сохранения функциональной полноценности, часто зависящей и от объема, пораженного участка ( губа, голосовая складка ).

Общие реакции организма на криодеструкцию.

В процессе криогенного разрушения патологической ткани не происходит денатурации белков. Быстро возникает демаркационная линия, отгораживающая разрушенный участок от окружающих тканей. Поэтому отсутствует интоксикация. Температурная реакция, даже после разрушения весьма больших объемов и площадей патологической ткани, не возникает. Криодеструкция, например, двадцати гиперпластических ороговевающих невусов кожи спины размерами от перепелиного до крупного куриного яйца не сопряжена с какими то бы ни было реакциями организма общего плана, абсолютно спокойно переносится, интоксикация отсутствует. Можно рекомендовать одномоментное разрушение сверхнизкими температурами сразу большого числа (нескольких сотен) патологических образований единой или разнородной природы.
Это весьма важно, если учесть довольно большую длительность периода заживления под крионекрозом, в течение которого крионекроз требует аккуратного отношения, определенного ухода, просто заметен на коже для окружающих. Отсутствие общих отрицательных реакций организма на криодеструкцию позволяет осуществить одномоментную криодеструкцию в большинстве случаев сразу всех имеющихся опухолевых образований на коже и доступных слизистых оболочках у одного пациента.
Криодеструкция не сопровождается торможением кроветворения. Особое значение это приобретает в онкологии, если сравнивать криогенную хирургию с лучевыми и химиотерапевтическими методами лечения.
Самое главное. После криодеструкции патологической опухолевой или воспаленной ткани запускается механизм стимуляции специфического противоопухолевого, противовирусного, антимикробного, противогрибкового иммунитета. Механизм специфической иммунной стимуляции становится ясен, если вспомнить, что при криодеструкции нет денатурации патологических белков и нуклеиновых кислот. Однако в составе нежизнеспособной, уже чужеродной организму разрушенной холодом ткани, эти патологически измененные структуры, несущие в себе основные характеристики этиологических факторов патологического процесса, становятся антигенами. Длительно находятся в контакте с целостным организмом, здесь проявляется положительный момент значительной продолжительности заживления криогенных ран. Все это время идет реакция отторжения патологической ткани. В результате, не могут активно не продуцироваться специфические антитела, активизируется фагоцитоз, направленный против подобных, подвергнутым криодеструкции, патологических элементов во всем организме.
Стимуляция иммунной реактивности после низкотемпературных воздействий объясняет общеоздоравливающие эффекты криотерапии и криохирургии. Именно в этом кроется секрет универсальности этого метода лечения. А так же в том, что нечувствительных к криогенному повреждению биологических структур нет в природе. Поэтому при выборе правильных приемов и режимов криодеструкции удается радикально разрушить местнолокализованную опухоль и доброкачественного, и злокачественного строения любого вида. Создать при этом в организме фон, неблагоприятный для возникновения и развития новообразований, подобных разрушенному. Криодеструкция любой опухоли, даже ее части с обеспечением сохранения контакта девитализированной патологической ткани и целостного организма позволяет, образно выражаясь, показать иммунной системе «врага», но в ослабленном виде. Это облегчает формирование индивидуализированных иммунных механизмов борьбы с чужеродным агентом. Криогенное разрушение опухоли, патогенной микрофлоры вполне можно назвать индивидуализированной прививкой против этого новообразования, воспалительного процесса. Поэтому криотерапевтическими воздействиями удается нормализовать взаимоотношения микробной и грибковой флоры в организме, ликвидировать хронические воспалительные процессы, стимулировать регенерацию нормальных тканей, добиваться меньшей восприимчивости к неизвестным еще организму вирусным, микробным агентам, обеспечить всем этим наилучший профилактический фон для сохранения здоровья, предотвратить прогрессирование тенденций возникновения опухолей.
В связи с этим криогенный метод лечения должен быть первым в арсенале мер помощи больным в руках врачей всех клинических специальностей.
И, конечно же, самый пристальный интерес и скорейшее практическое воплощение должны получить меры по профилактике онкологических заболеваний, с использованием возможностей, предоставляемых криогенным методом.

Простейший криогенный инструментарий для
профилактической онкологии.

К сожалению, пойти в магазин медтехники и купить криогенный аппарат в Росси практически невозможно. Единственное, реально присутствующий на рынке медицинский криогенное устройство – аппарат «КриоИней» ("Криотек", Москва). Но разнообразными насадками, с изменяющейся конфигурацией канюли, необходимыми для ликвидации опухолевых проявлений папилломавирусов во всем их многообразии и разной локализации он не укомплектован.
Организация серийного выпуска специальной аппаратуры еще предстоит.
Так или иначе, работа криохирурга всегда связана с применением жидкого азота. Поэтому первое, что необходимо, это надежный и постоянный канал снабжения жидким азотом. Это жидкость, напоминающая воду, которая может находиться только в термосе, сосуде Дьюара. На воздухе она очень быстро испаряется. Имея температуру -196?С, жидкий азот естественно всегда испаряется и внутри термоса. Поэтому герметично закупоривать сосуды с жидким азотом нельзя, иначе давление внутри будет неуклонно подниматься и сосуд взорвется. Следует предостеречь и от затыкания термоса с жидким азотом ватой. Сделать это можно только ненадолго. Иначе на вате образуется конденсат влаги, он замерзает, и термос может оказаться надежно закупорен куском льда на вате. После этого открыть термос удается только, когда весь азот испарится.
Для применения в медицине с целью доставки жидкого азота наиболее удобны сосуды Дьюара емкостью 5; 15 кг. Из них азот легко переливать просто через край сосуда, можно применять и специальные заправочные, переливные устройства для жидкого азота.
Для осуществления криодеструкции объемных новообразований в условиях операционной удобен аппарат «Пингвин», производившийся Нижегородским п/о «Теплообменник». Как и все изделия авиационной промышленности, он очень надежен. Рабочее давление в его емкости поднимается до 6-7 атм . Транспортировка жидкого азота к сменному криоинструменту, выполненному в виде пистолета, производится по мало теряющим гибкость при сверхнизком охлаждении бронированным сильфоновым шлангам длиной 2-3 м. После прохождения криоинструмента жидкий азот попадает в испаритель и выбрасывается в воздух газообразным.
Однако, не смотря на очень высокое рабочее давление, потери температуры в протяженных подающих хладоагоент коммуникациях оказываются велики. Для выхода температуры аппликатора на самую низкую отметку в первом цикле охлаждения требуется слишком много времени, а самая низкая температура на аппликаторе составляет не более - 168? - -170?С. Кроме этого в амбулаторных условиях для реализации мероприятий профилактической онкологии он слишком громоздок.
Для разрушения папиллом, небольших гемангиом и невусов, акрохорд и остроконечных кондилом вполне реально применять криоинструменты, пассивно охлаждающиеся при погружении в жидкий азот. Это просто. И, хотя в этом случае реализуется криовоздействие без адгезии, сверхнизкой азотной температуры металла аппликатора достаточно для надежного охлаждения небольших по объему опухолевых проявлений папилломавируса.
Поистине универсальным оказался, сконструированный и используемый нами простейший портативный криогенный инструмент «Ледок». Он имеет емкость для хладоагента всего на 250 мл, поэтому его легко держать в руке. Однако он экономно расходует жидкий азот, после одной заправки можно осуществить криодеструкцию 10-15 бородавок, или криотерапию глотки у 5-10 пациентов. Электропитание не требуется вовсе. Рабочее давление в емкости оперирующий создает сам, слегка надувая воздух ртом. Достижение сверхнизкой температуры на наконечнике определяется визуально. При работе не нужно никаких дополнительных программирующих, регистрирующих и управляющих устройств, с этими функциями наилучшим образом справляются мозг, глаза и руки хирурга. Аппаратик может быть снабжен большим числом рабочих насадок, для смены которых требуются секунды. Аварийное поднятие давления в емкости абсолютно исключено за счет особенностей конструкции инструмента. «Ледок» свободно помешается в портфеле с залитым в него жидким азотом, может применяться на выезде из лечебного учреждения, буквально в полевых условиях. Один из видов насадки является криораспылителем.
Температура на аппликаторе, при которой начинает пассивно сжижаться окружающий воздух, достигается в контакте с тканью за 3-5 секунд. Очень ценно, что возможна реализация криовоздействия как предварительно охлажденным аппликатором, так и с адгезией, причем длительный период ожидания выхода криоинструмента на рабочий режим и в том, и другом случае отсутствует. За 1-1,5 минуты зона замораживания в тканях превышает обычно диаметр аппликатора в 4-5 раз.
Аппликаторы в наборе выполняется диаметром в 8 и 4 мм, округлой плоской и заостренной формы, в виде "отвертки", с теплоизолированной боковой поверхностью канюли или открытой у рабочего конца, при этом аппликатором может являться и боковая поверхность наконечника. Примечательно, что при наличии определенных навыков врач может работать сразу двумя «Ледками», получает возможность замораживать опухоль сразу с двух полей, с двух сторон.
Все эти характеристики делают «Ледок» очень удобным при осуществлении мероприятий ранней криохирургической профилактической онкологии по ликвидации первых проявлений вируса папилломы – бородавок, а так же крупных папиллом, невусов, ангиом… и проведения иммуностимулирующей криотерапии лимфоидной ткани глотки в амбулаторных условиях.
 












 
Мероприятия криохирургической профилактической онкологии.

Анализ всей совокупности особенностей и возможностей криогенного метода лечения показывает, что он должен в первую очередь применяться именно в онкологии. На это давно указывают ведущие Российские ученые, занимающиеся криодеструкцией, В.В.Шенталь, Т.П.Птуха и др. Сформулированы основные показания и приемы криодеструкции уже развившихся злокачественных опухолей начальных стадий наружных локализаций, в частности в области головы и шеи. Много сведений накоплено об использовании замораживания распространенных опухолей с паллиативной целью, причем благодаря своим уникальным лечебным свойствам обеспечивать гемостаз, снимать боль, приостанавливать прогрессирование заболевания, возможности уменьшить после отторжения крионекроза размеры новообразования, ощутимый паллиативный эффект реально констатирован во всех случаях.
Однако работ, которые свели бы в единое целое возможности профилактического в отношении появления, развития и рецидивирования злокачественных опухолей применения криогенного метода, не было. Отдельные сообщения об успешном излечении больных с доброкачественными, склонными озлокачествляться опухолями и предопухолевыми процессами, безусловно, имеются в литературе по узким специальностям при самых различных локализациях поражений.
Настало время объединить все эти зарождающиеся тенденции в единое профилактическое онкологическое направление. Наряду с ликвидацией холодом доброкачественных процессов, непосредственно переходящих в рак, активно применять криодеструкцию опухолей – предшественников их, первых манифестаций папилломавируса в молодом еще организме. Включить в перечень вопросов, находящихся в ведении криологической профилактической онкологии, и обеспечение абластичности всех хирургических манипуляций со злокачественной опухолью с использованием ее замораживания - от биопсии до расширенного удаления пораженного органа. В комплексе с этим реализовать самой природой заложенные возможности стимуляции противоопухолевого иммунитета при длительном нахождении в контакте с организмом фрагментов собственной крионекротизированной опухоли. Настойчиво рекомендовать и проводить криотерапевтические оздоравливающие воздействия на лимфоидную ткань глотки без удаления самого крупного иммунокомпетентного органа – небных миндалин, шире использовать оздоровительные возможности общей экстремальной аэрокриотерапии (криосауны).

Роль папилломавирусов в развитии доброкачественных и
злокачественных опухолей.

Одним из веских факторов научной обоснованности активного криохирургического подхода ко всем проявлениям папилломавируса у человека в любом возрасте, конечно же, послужили появившиеся в последние годы научные доказательства того, что именно он, вирус папилломы является настоящим онкогенным вирусом, непосредственно участвующим в начале образования любого злокачественного роста. Вирусная теория возникновения рака Зильбера подтвердилась еще раз, причем в несколько неожиданном ракурсе. Ведь реальное подтверждение получило то, что, например, бородавка в юности и рак гортани в зрелом возрасте практически одно и то же заболевание, имеющее общий возбудитель и развивающееся на протяжении практически всей жизни. Весьма парадоксально, но это уже очевидный факт.
Известно более сорока видов папилломавируса, их распространение повсеместное, путь передачи контактный, в частности от родителей в первые же дни жизни. Разные варианты этой группы вирусов, и многочисленные комбинации сочетания видов вируса, проявляют себя самыми разнообразными доброкачественными опухолями любой локализации на коже и слизистых оболочках. Часто эти проявления в течение жизни следуют друг за другом, сменяются, выстраиваются в цепочку последовательного возникновения различных доброкачественных опухолей, которая часто завершается возникновением раковой опухоли. Ведь правильно говорят, что просто не каждый доживает до своего рака. Самый частый вариант этой цепочки – в молодости бородавка обыкновенная, затем акрохорды, разнообразные другие образования на ножке, кондиломы, затем уже в зрелом возрасте раковые опухоли.
Таким образом, прародительницей очень многих злокачественных новообразований является обычная бородавка, место входа вируса папилломы в организм через кожу на месте микротравм. В связи с этим презрительное отношение к диагнозу бородавка должно быть пересмотрено, бородавка нуждается в активном, правильном лечении.
Каждый знает, что папилломы сами часто переходят в раковую опухоль.
Можно утверждать, что и невусы, дающие начало росту меланом, и капиллярные гемангиомы этиологически связаны с папилломавирусами. Они развиваются и прогрессируют в целом по всем законам, присущим для злокачественных опухолей, неуклонно растут, дают метастазы, распространяются все шире. Причем на интенсивность прогрессирования еще доброкачественных проявлений папилломавируса оказывают стимулирующее влияние те же внешние факторы, на которые указывают, как на причины возникновения раковых опухолей. Это радиация, нефтепродукты, разные химические загрязнения воздуха, воды, почвы, снижающие иммунитет интоксикации, неправильный образ жизни ...
В развитии вообще всех вариантов роста плюс-ткани в организме, очевидно, не обходится без участия вирусов папилломаобразующего типа.
Папилломавирусы в течение практически всей жизни проявляют свою активность в человеческом организме появлением опухолей. При этом очаги их скопления, размножения и сохранения в доброкачественном образовании всегда обособлены, отделены или мощной капсулой (бородавка обыкновенная) или тонкой ножкой (папилломы). Это моменты самозащиты вируса. Однако в связи с длительным существованием в целостном организме папилломавирусы становятся своими и привычными, как бы вживаются, перестают различаться как антигены, иммунная борьба с ними ослабевает. И в этом можно усмотреть еще одну сторону необходимости стимуляции иммунной реактивности для предотвращения возникновения злокачественных опухолей и именно стимуляции против вируса папилломы в первую очередь.
В этой связи одной из важнейших задач применения криогенного метода, решение которой только он и может реально обеспечить, в направлении профилактики рака является уменьшение количества циркулирующих в организме папилломавирусов при одновременной стимуляции иммунитета против них и вызываемых ими опухолей. Ни один другой способ не обладает необходимыми для этого характеристиками.
Дополнительную неспецифическую иммуностимуляцию криогенный метод лечения позволяет осуществлять во все периоды жизни, когда по тем или иным причинам понижается реактивность организма, и путем осуществления криотерапевтических воздействий на лимфоидную ткань, общих криотерапевтических процедур.

Перечень мероприятий криохирургической профилактической онкологии.

Профилактические мероприятия в онкологии могут осуществляться по разным направлениям в различные периоды развития предпосылок к возникновению злокачественной опухоли, в фазе возникновения процессов – предшественников раковой опухоли, в момент взятия материала для морфологического подтверждения диагноза и в ходе хирургического лечения, и даже после излечения первичного опухолевого очага.
В мероприятиях криохирургической профилактической онкологии можно выделить:
1. Предварительные.
2.     Непосредственные.
3.     Внутрионкологические.
4.     Противорецидивные.
5.    Иммуностимулирующие криотерапевтические, которые должны осуществляться параллельно со всеми предыдущими.
Предварительный этап проведения криогенных мероприятий профилактики опухолей охватывает ранний период жизни человека, детский, буквально начиная с роддома, включая лечение будущей матери, юношеский, весь этап роста и созревания организма.
Вопреки широко бытующему мнению, что бородавки впервые появляются только у детей, пик частоты появления бородавок обыкновенных приходится на возраст около 27 лет. Это первое опухолевое проявление вируса папилломы должно подвергаться радикальной инструментальной аппликационной криодеструкции по всем правилам разрушения сверхнизкими температурами злокачественных опухолей с тем, чтобы сразу же после внедрения вируса максимально его блокировать, ликвидировать вместе с бородавкой и создать соответствующий иммунный фон. То же касается и юношеских бородавок. После такого активного уничтожения холодом первых бородавок не появятся и другие, характерные для более позднего периоде жизни, проявления папилломавирусов.
На предварительном же этапе необходимо производить ликвидацию путем криодеструкции всех сосудистых и пигментных образований кожи, особенно гиперпластического характера, выступающих над кожей, в любом возрасте сразу же по мере их возникновения. Такие опухоли лучше всего начинать разрушать холодом прямо после рождения, если они при этом уже имеются, во избежание их метастазирования. Необходимо придерживаться такой же тактики в отношении и любых других появляющихся доброкачественных новообразований. Справиться с подобной задачей под силу только методу криодеструкции, благодаря его щадящим качествам, отличным косметическим характеристикам результата операции, отсутствию нечувствительных к криодеструкции форм новообразований. Понятно, что при соблюдении такого тактического подхода кожа и слизистые оболочки у людей в зрелом возрасте окажутся чистыми, свободными от многочисленных доброкачественных опухолевых очагов, каждый их которых в принципе в любой момент на фоне снижения по какой-либо причине естественных иммунных защитных сил организма может быть основой для начала злокачественного роста.
Причем с увеличением возраста, как правило, мероприятия предварительной профилактики все больше приобретают характер непосредственных. Вероятность озлокачествления манифестаций папилломавируса возрастает. Так известно, что папиллома за десять лет своего развития в гортани при зрелом возрасте пациентов, озлокачествляется у четверти больных. Только в этой связи абсолютно непонятно – зачем же так долго наблюдать за растущей в гортани папилломой, проявлять пассивность по отношению к этому новообразованию.
Папилломатоз гортани, появляющийся в раннем детском возрасте, очень часто дает появление рака гортани уже к моменту полового созревания. Это только еще раз подтверждает факт того, что, чем раньше развились манифестации папилломавируса, тем раньше происходит и перерождение их в раковую опухоль, следовательно, ждать с началом борьбы с онкологическими заболеваниями до пожилого возраста не стоит.
К мероприятиям непосредственной криохирургической профилактической онкологии относятся все эпизоды осуществления радикального криогенного лечения проявлений активности папилломавирусов и других патологических процессов, непосредственно, предшествующих и переходящих в злокачественные опухоли, причем осуществляемые в возрасте, когда это происходит наиболее часто. Этот этап предполагает устранение, наконец, наблюдательного и выжидательного отношения врачей к многочисленным доброкачественным образованиям, пассивной тактики, когда рекомендуют смотреть за невусом, папилломой кожи, поменьше их травмировать, и - практически ждать, – когда же появятся признаки озлокачествления.
До того, как были изучены особенности и преимущества криодеструкции, и до того, как появились реальные возможности использовать криогенный метод для разрушения всех новообразований, которые непосредственно перерождаются в раковую опухоль, такая тактика была неизбежной. Ведь в случае профилактического удаления, скажем невуса, выбор мог пасть только на хирургическое его иссечение, электрокоагуляцию, с недавнего времени лазерное испарение. Это больно, травматично, часто требует наложения швов, сопряжено с образованием рубца, который сам является фоном для повышенного риска возникновения рака. А, если у больного несколько десятков гиперпластических невусов значительного размера, просто нереально, по крайней мере, одновременно, осуществить столько хирургических вмешательств. В общем-то, если не принимать во внимание новые возможности в связи с рождением криодеструкции, то можно было бы вполне удовлетвориться пассивной, наблюдательной тактикой. С учетом реальных возможностей криодеструкции, которая при доброкачественных новообразованиях может быть выполнена с использованием приемов, несколько отличных от криодеструкции раковых опухолей, порой еще более щадящих методов глубокого локального охлаждения, с учетом отличных косметических результатов криодеструкции опухолей кожи и специфического противоопухолевого иммуностимулирующего эффекта становится очевидным, что наступает эра активного подхода к ликвидации всех доброкачественных образований глубоким холодом.
Подобная ситуация складывается и в отношении тактики лечения лейкоплакий, эрозий и гиперкератозов. Это неглубокие патологические изменения слизистых оболочек и кожи, они могут быть ликвидированы довольно поверхностным замораживанием даже без адгезии.
Осторожное отношение к активности хирургического толка к доброкачественным еще патологическим процессам объясняется во многом тем фактом, что, имея перед собой невус, гиперкератоз, папиллому, до гистологического исследования врач не может точно сказать полностью доброкачественными являются имеющиеся изменения, или уже имеются пограничные состояния типа внутриэпителиального рака, или речь уже идет о начальной стадии злокачественного роста, имеется прорастание опухолью базальной мембраны. И, если использовать хирургический метод, то вполне может оказаться после гистологического исследования, что слишком щадяще отнеслись к уже раковой опухоли, которую трактовали, как наличие еще предопухолевых изменений. И наоборот, выполнили травматичную обширную операцию при сугубо доброкачественных еще изменениях.
Применение криодеструкции решает проблему. Ведь путем криодеструкции в равной степени хорошо разрушаются и доброкачественные, и злокачественные ткани. А методика проведения глубокого локального охлаждения и в том, и в другом случае практически идентична, ее смело можно использовать и в случае отсутствия, и наличия уже тенденций развития внутриэпителиального рака, а так же в случае наличия и доброкачественного новообразования, и раковой опухоли первой стадии.
А, если иметь в виду чисто хирургические подходы, то приходится слишком большую роль отводить при определении тактики лечения результатам предварительной биопсии. Но нельзя не учесть, что неинвазивный процесс мажет оказаться и рядом с местом взятия кусочка. Во многом из-за этих противоречий при доброкачественных лейкоплакии, папилломе, невусе ждут возникновения явных "плохих" местных признаков. Действительно, тогда все издержки методики биопсии, иссечения опухоли можно отнести к коварству и злокачественности заболевания.
А при определении показаний к криодеструкции не стоит дилемма – если это злокачественная опухоль, тогда будем метод использовать, а, если доброкачественная, то не будем использовать, как при решении вопроса о начале лучевого лечения, химиотреапии, да и перед определением показания для широкого иссечения. Криогенный метод тем и ценен, что применим и при злокачественных, и доброкачественных, и пограничных процессах.
В любом случае осуществления биопсии предполагается возможность того, что исследуемое образование является злокачественным, иначе зачем же вообще было бы брать кусочек патологической ткани. Тогда позвольте задать вопрос, зачем же первую же манипуляцию со злокачественной опухолью производить с нарушением всех хирургических принципов подхода к раковому образованию? Ведь биопсия - ни что иное, как кускование опухоли. В результате биопсии не может не активизироваться рост опухоли, механическое травмирование злокачественной ткани способствует метастазированию. Так что существует настоятельная необходимость подумать о профилактике усиления прогрессирования онкологического процесса уже на этапе постановки диагноза, при биопсии.
Если мы видим опухоль ( конечно же речь идет о первой стадии процесса ), подозреваем, что она злокачественная, то, даже, если диагноз рака и не подтвердится, новообразование все равно необходимо ликвидировать, в том числе и для профилактики рака. Поэтому начинать все, даже диагностические манипуляции с опухолью необходимо с ее замораживания. Нельзя не использовать уникальную возможность, предоставляемую криогенным методом, - заморозить новообразование, тем самым фиксировать все клетки образования льдом, остановить крово- и лимфообращение.
Понятно, что взятие кусочка с замороженной опухолевой ткани не может вызвать метастазирование, такая криобиопсия является абсолютно абластичной. Значит замораживание опухоли перед биопсией это мероприятие активной криохирургической профилактической онкологии на границе между этапом непосредственно предшествующих возникновению рака мероприятий профилактики и, условно назовем его, внутрионкологическим этапом осуществления профилактических действий холодом.
Но давайте сделаем следующий шаг. Надо признаться, что отделение фрагмента от замороженной ткани опухоли для гистологического исследования на самом деле весьма сложный процесс. Вам, наверное, приходилось пытаться резать хорошо замороженный кусок мяса ножом? Так же сложно отделить фрагмент от замороженной опухоли. Здесь может оказать помощь применение сфокусированного излучения углекислого лазера. То, что этот гипертепловой скальпель отлично рассекает замороженную ткань, во многом более эффективно, чем не замороженную, доказанный факт. Поэтому целесообразно стремиться к тому, чтобы использовать и замораживание, и углекислый лазер совместно в операционной стационара и поликлиники.
Более простым представляется прием взятия биопсии с не замороженной опухолевой ткани, но после ее надежной криодеструкции. То есть уже после проведения всего сеанса многократных замораживаний и оттаиваний по программе полного разрушения новообразования. Тогда уже в опухоли абсолютно точно нет жизнеспособных клеток, а кровообращение прекращено за счет наступающего сразу после криодеструкции тромбирования и отека. Осуществлять такую методику позволяет тот факт, что, не смотря на то, что криодеструкция произведена, явления крионекроза, которые не позволили бы идентифицировать морфологическое строение ткани, возникают медленно в течение суток. Поэтому в первые часы и сразу после криодеструкции нет никаких препятствий для установления гистологического диагноза.
Можно конечно возразить, что мы предлагаем ставить сани перед лошадью, сначала лечим, разрушаем опухоль, а потом только берем материал для морфологического исследования ставим гистологический диагноз. Но в том и прелесть криогенного метода лечения, что может быть подвергнута криодеструкции любая опухоль, любая патологическая ткань, и лечение не будет носить при этом пробного, а разрушение частичного характера. Одновременно мы избегаем огромного числа необоснованно широких хирургических иссечений явно доброкачественных опухолей.
Предварительную криодеструкцию необходимо осуществлять в пределах явно видимых патологических изменений, а после получения гистологического варианта диагноза, дальнейшая тактика лечения обязательно должна корректироваться. При этом почти всегда желательно срочное гистологическое исследование.
Вообще давно пора признать порочной практику преимущественного использования плановых гистологических исследований в онкологии. Когда после грубого отрыва куска от раковой опухоли до морфологического подтверждения диагноза проходит как минимум две недели, вопрос о тактике лечения решается часто уже при другой – следующей стадии раковой опухоли. Диагностика и лечение больного при наличии подозрения на рак должны вестись экстренно, никаких периодов ожидания не должно быть.
Использование криогенного метода на первом же этапе при совмещении диагностики и разрушения холодом ограниченной местнолокализованной опухоли должно предполагать срочное гистологическое исследование уже в ходе криохирургического вмешательства. В случае подтверждения доброкачественности опухоли – операция на этом заканчивается. А при верификации ракового поражения сразу должны быть осуществлены дополнительные более глубокие охлаждения или при необходимости сочетания их с использованием других повреждающих методов, хирургического лазера, локальной СВЧ гипертермии, лучевой и химиотерапии.
Основной этап профилактического использования криогенного метода при наличии подтвержденного диагноза злокачественной опухоли – это и есть сама криодеструкция, производимая на первом же этапе в качестве основного метода лечения. Она позволяет решить сразу несколько задач: радикально разрушить ограниченный опухолевый очаг, одновременно с этим обеспечить абластичность лечения, фиксировать все злокачественные клетки, а при оставлении крионекроза опухолевой ткани в контакте с целостным организмом, когда на месте своего возникновения она, будучи девитализированной замораживанием, обеспечивает противоопухолевую иммунную стимуляцию, выработку противоопухолевых антител. Уже нет необходимости выдумывать вакцины против возникшей опухоли. Достаточно разрушить ее холодом и разумно распорядиться полученным ценным материалом.
Ведь весь подвергнутый криодеструкции объем опухоли можно сразу же и удалить из организма. Например, заморозить и с запасом в пределах здоровых тканей отсечь. Это даст профилактический онкологический эффект только в плане снижения до нуля вероятности метастазирования в ходе операции. Уже подвергнутая криодеструкции опухоль, так же в пределах заведомо здоровых тканей может быть испарена лазерным излучением. Даже обширная, подвергнутая замораживанию или предварительной криодеструкции ткань злокачественного новообразования, может быть отсечена вместе с частью или всем пораженным органом. Но это так же обеспечит только абластичность вмешательства, но не даст генерализованного противоопухолевого иммунного эффекта.
Его достижение возможно только при оставлении всей крионекротизированной опухолевой ткани или, хотя бы ее части в контакте с организмом. Проще всего при небольших опухолях после многократного замораживания-оттаивания просто оставить девитализированную ткань на месте. Однако, например в гортани, крионекроз, особенно при наличии объемного экзофитного роста, накладывающаяся отечность суживают просвет органа, вызывают осложнения. Поэтому порой просто необходимо часть будущего крионекроза опухоли все-таки удалить, легче всего испарить углекислым лазером. Но с целью обеспечения в послеоперационном периоде противоопухолевого иммуностимулирующего эффекта испарять всю опухоль не следует.
Желательно и больший фрагмент подлежащей удалению уже подвергнутой криодеструкции ткани опухоли не просто испарить, а отсечь и сохранить в замороженном виде ( в жидком азоте ). Эта часть и может быть использована в качестве своеобразной противоопухолевой вакцины. Достаточно с определенной периодичностью подсаживать кусочки хранящегося в жидком азоте фрагмента в ткани пациента. Или использовать их для изготовления гомеопатических противоопухолевых препаратов типа нозодов. Вот путь сохранения активного иммунитета против единожды возникшей злокачественной опухоли. Ведь известно, что даже после излечения ракового очага, остается предрасположенность к развитию опухолей того же строения и даже той же локализации через десятки лет.
Использование криохирургического лечения при раке обеспечивает предотвращение предрасположенности к таким возобновлениям злокачественного роста после его излечения, к тому же после криодеструкции не остается местных рубцовых изменений, неизгладимого следа, как послелучевых изменений, - не создается предпосылок для появления вторичных злокачественных процессов.
Таким образом, между различными этапами осуществления криохирургических, профилактических по отношению к возникновению и прогрессированию рака мероприятий, абсолютно невозможно провести четкую грань. Они очень тесно взаимосвязаны друг с другом.
И после лечения по поводу злокачественной опухоли мероприятия первого, предварительного этапа криологической профилактики, осуществляемые в полном объеме, должны производиться. Они направлены на предотвращение рецидивов, возникновения новых раковых опухолей. Следовательно, и после излечения от единожды возникшего рака так же желательно активно ликвидировать все манифестации папилломавирусов путем криодеструкции, как и до развития злокачественного образования.
Одновременно с перечисленными мероприятиями профилактического характера на всех этапах целесообразно проводить дополнительные иммуностимулирующие криотерапевтическое воздействия на лимфоидную ткань глотки, лечение в криосауне.
Весь представленный комплекс мероприятий с применением криогенного метода позволит уменьшить вероятность возникновения и рецидивирования злокачественных новообразований, существенно улучшить качество лечения онкологических больных в целом.
 
Практические рекомендации по осуществлению основных мероприятий криохирургической профилактической онкологии.
 
Иммуностимулирующая криотерапия лимфоидного кольца глотки.
Криогенные воздействия на лимфоидную ткань глотки начались с попыток осуществить криодеструкцию небных миндалин вместо тонзиллэктомии. Это оказалось технически весьма сложно выполнимо, потребовало многоэтапных послойных криоразрушений миндалин. И часто оказывалось, что после первого же криогенного воздействия на лимфоидную ткань глотки отмечается отличный оздоравливающий эффект, прекращаются обострения хронического тонзиллита, отмечается стимуляция иммунных защитных реакций всего организма, уменьшается частота вирусных простудных заболеваний, гриппа.
Это еще раз подтвердило огромную роль иммунокомпетентной лимфоидной ткани в обеспечении противовирусной защиты организма. Поставило под сомнение порочную тенденцию по любому поводу удалять самое большое скопление лимфоидной ткани в человеческом организме – небные миндалины. Был дан толчок к распространению криотерапевтических приемов лечения лимфоидной ткани, эффективность которых объясняется в основном стимулирующим иммунный ответ эффектом криовоздействия.
Такое уникальное действие криотерапии лимфоидной ткани глотки не могло не обратить на себя внимание и продиктовало начало использования метода не только с целью обеспечения противовоспалительного воздействия на сами лимфоидные образования при лечении хронического тонзиллита, фарингита, но и для профилактики ОРВИ, достижения общего адаптивного эффекта, стимуляции иммунитета у ослабленных людей.
В этой связи, после криотерапии лимфоидных образований глотки наступает и держится в течение довольно продолжительного времени неблагоприятный для зарождения злокачественных опухолей активированный иммунный защитный фон. Его достижение и является целью криотерапевтических воздействий в глотке по плану мероприятий криологической профилактической онкологии.
Наступление периода ослабления иммунных защитных сил организма можно констатировать по участившимся вирусным простудным заболеваниям, которые как раз и проявляют себя жалобами на состояние верхних дыхательных путей. При этом должны быть поставлены показания к осуществлению иммуностимулирующей криотерапии.
Криотерапевтическое воздействие в глотке производится, как правило, под местной анестезией орошением или смазыванием слизистой оболочки лидокаином, дикаином для снятия рвотного рефлекса. Если имеются гнойные выделения из лакун небных миндалин, пробки, необходимо обязательное предварительное промывание крипт антисептиками. Замораживанию может быть подвергнута одномоментно вся открытая поверхность миндалины или последовательно и многократно могут быть заморожены отдельные небольшие участки. Второй вариант предпочтительнее, при его проведении можно избежать непосредственного воздействия на устья крипт, избежать замораживания тканей небных дужек.
При замораживании всей поверхности миндалины выбирается криоинструмент с аппликатором в виде овальной площадочки, повернутой в сторону от оси канюли. Для точечных криовоздействий можно использовать наиболее тонкий длинный прямой наконечник с округлым аппликатором. Такой инструмент удобен при небольших размерах миндалин, однако, одновременно с аппликациями бывает необходимым нажать шпателем на переднюю небную дужку.
Криотерапевтические воздействия на лимфоидные образования глотки всегда должны осуществляться без адгезии. Аппликатор, предварительно осушенный и протертый спиртом, охлаждают до температуры ниже -120?С. Наступление температуры отсутствия адгезии можно определить по замерзанию пленки чистого этилового спирта на аппликаторе, по возникновению характерного парения, а при достижении инструментом температуры ниже -182?С становится виден процесс сжижения кислорода воздуха на поверхности аппликатора. Однако, последний феномен достижим при работе далеко не со всеми криогенными аппаратами.
Охлажденный аппликатор при ороскопии подводится к выбранному участку поверхности небной миндалины, удерживается прижатым 2-3секунды. Больной при этом дышит через рот. Криовоздействие без адгезии позволяет дозировать замораживание экспозицией контакта охлажденного аппликатора и ткани. Зона замораживания создается только под аппликатором. Активную циркуляцию жидкого азота внутри канюли и процесс охлаждения криоинструмента вплоть до момента отведения инструмента от слизистой оболочки прерывать или ослаблять не следует. Воздействие должно быть повторено на каждую миндалину несколько раз с перерывами и удалением криоинструмента из полости рта. Необходимо дать при этом больному отдохнуть, перевести дыхание. Желательно подвергнуть кратковременному замораживанию и область нижнего, и верхнего полюса миндалины.
Такая криотерапевтическая процедура переносится всеми без исключения больными легко, осложнений не вызывает. После ее проведения больным можно порекомендовать регулярные полоскания глотки отварами лекарственных трав.
Если имеются выраженные гипертрофические изменения в виде лимфоидных разрастаний на задней стенке глотки (гранулы, боковые валики), подобные аппликации должны быть проведены и на их поверхность.
У взрослых людей, особенно, когда небные миндалины были удалены, часто встречается увеличение язычной миндалины. В этих случаях криотерапию лимфоидной ткани необходимо производить при непрямой гипофарингоскопии изогнутым тонким теплоизолированным криоинструментом с аппликациями непосредственно на поверхность язычной миндалины.
У очень многих пациентов ощутимый дополнительный эффект дает кратковременная криоаппликация без адгезии на передние концы нижних носовых раковин.
Иммуностимулирующая криотерапия глотки может быть осуществлена в сочетании с лазерной, магнитной терапией лимфоидных тканей.
Обычно бывает достаточным профилактическое проведение криоиммуностимуляции лимфоидной ткани один раз за два-три года. У часто болеющих людей с ослаблением иммунитета процедура осуществляет сразу курсом в 2-3 процедуры с интервалом в 3-4 недели, затем с повторами осенью и весной. А через 2 года с интервалом в 1-3 года.

Общая экстремальная аэрокриотерапия.

Первые лечебные CryoSpaseCabin появились в Японии, затем Германии, метод общей экстремальной аэрокриотерапии активно изучается и внедряется в здравоохранение России. Уже можно приобрести камеры сверхнизкого холода, производимые в С-Петербурге, Москве.
Суть методики заключается в том, что весь человек помещается в камеру с сухим воздухом при температуре – -100° -- 140°С. Дышит при этом пациент обычным воздухом комнатной температуры, надевает предварительно шерстяные носки, варежки, купальный костюм. Продолжительность лечебно-оздоровительного сеанса в криосауне 2-3 минуты.
За это время наступает мощная стимуляция проприоцептивной рецепторной системы всего тела, происходит мощный гормональный и эндорфинный всплеск, запускаются сосудистые реакции, мобилизуются все защитные процессы в организме, наступает обезболивающий эффект, релаксация мускулатуры… Экстремальное, возможное только в искусственных температурных условиях криосауны, не характерное для природных особенностей Земли воздействие благотворно сказывается на функционировании всех органов и систем, ускоряются обменные процессы, аквизируется тканевое дыхание, иммунная реактивность.
Являющаяся вариантом общего физиотерапевтического воздействия на человека, экстремальная аэрокриотерапия особенно показана в комплексе реабилитации после тяжелых заболеваний, операций, при признаках иммунодефицита и поэтому должна быть обязательно включена в список мероприятий профилактической криологической онкологии.
В разных ситуациях показан курс процедур ежедневно до 7-10 раз, повторение общей криотерапии раз в неделю в течение 2-3 месяцев, или раз в месяц в течение полугода – года.

Методика криодеструкции при различных манифестациях папилломавирусов.

Сразу же следует отметить, что ко всем проявлениям папилломавируса необходимо относится как к настоящим опухолям, каковыми они и являются, производить радикальную криодеструкцию этих образований с полным охватом и разрушением холодом всего объема каждой бородавки и папилломы, с уничтожением всех гнездящихся в патологической ткани вирусов. В этой связи приемы криотерапии, заключающиеся в поверхностном замораживании без соблюдения четкой локализованности повреждения, например помазывание пораженного места ваткой, смоченной в жидком азоте, неприемлемы. Все методики разрушения манифестаций папилломавирусов должны носить радикально повреждающий криохирургический характер.
Для осуществления лечения глубоким холодом по плану предварительных криохирургических мероприятий могут использоваться в разных ситуациях и активно, и пассивно охлаждающиеся криоинструменты. Но в большинстве случаев нужны аппликаторы небольших размеров, так как порой воздействия носят микрокриохирургический характер.

Криодеструкция бородавок обыкновенных.

К обычной бородавке относятся, как правило, несерьезно. Эта опухоль обычно возникает на месте первичного проникновения вируса в организм. Если вспомнить гистологическое строение бородавки, то ее вполне можно назвать и фабрикой, и хранилищем папилломавирусов. Способы частичного разрушения опухоли или исчезновение бородавки после сеансов психотерпии вызывают распространение вируса папилломы по всему организму, запуск цепочки возникающих друг за другом других манифестаций вируса, которая часто ведет к злокачественной опухоли.
Конфигурация длительно существующей на коже бородавки такова, что именно ее всего сложнее подвергнуть криодеструкции. Она часто имеет конусообразную вытянутую форму с глубоко уходящей вовнутрь тканей узкой частью, глубина поражения иногда оказывается больше его размеров на поверхности. Кроме того, поверхность бородавки покрыта массивным сухим роговым слоем, который препятствует замораживанию.
В целом к криодеструкции бородавки необходимо подходить, как к злокачественной опухоли. Разрушать за один сеанс сразу все имеющиеся на этот момент бородавки.
Методика – аппликационное криовоздействие с адгезией и существенным выходом зоны замораживания за видимые пределы поражения на поверхности. Непосредственно перед глубоким локальным охлаждением поверхность бородавки необходимо распарить в горячей воде и соскоблить, срезать роговой слой до розовой ткани, но без появления кровотечения.
Анестезия, как правило, не нужна. Сами пациенты отмечают, что предварительная инфильтрационная анестезия оказывается более болезненной, чем криодеструкция. Однако можно использовать аппликацию на пораженный участок смеси лидокаина, димексида, адреналина и спирта перед замораживанием в течение 5-10 минут.
Необходимо выбрать плоский, округлый или, что порой предпочтительнее, вогнутый аппликатор с диаметром немного меньшим, чем видимые размеры опухоли. Подающие жидкий азот коммуникации стационарного криогенного аппарата предварительно охладить. Аппликатор желательно непосредственно перед прижатием к поверхности бородавки согреть погружением в горячий физиологический раствор и вместе с небольшой капелькой теплой жидкости приложить к поверхности новообразования. Затем начинаем циркуляцию жидкого азота внутри канюли инструмента, слегка надавливаем на опухоль. После возникновения адгезии замораживаемую патологическую ткань, в зависимости от размеров и локализации, можно слегка подтягивать аппликатором. Контролируем визуально процесс роста зоны замораживания. Если границы бородавки представляют собой круг, а аппликатор расположен в ее центре, зона замораживания растет во все стороны и одновременно вся поверхность образования превращается в лед. Граница зоны замораживания при этом отлично определяется визуально. Однако, экспозиции, при которой замораживанием оказывается охваченной вся измененная ткань совершенно недостаточно. Охлаждение необходимо еще продолжить, до выхода зоны замораживания за пределы видимых границ бородавки. Причем, чем больше опухоль и, чем дольше она росла на этом месте, чем выраженнее жалобы на боль, тем больших размеров зону замораживания необходимо создать. В среднем обледенение должно выходить за пределы поверхности бородавки не менее, чем на 2-3 мм.
Необходимость создания широкой зоны замораживания становится понятной, если вспомнить о том, что граница будущего крионекроза пролегает внутри зоны замораживания. Причем, чем меньшей хладопроизводительностью обладает используемый Вами криогенный аппарат, чем меньшего качества тепловой контакт удалось создать между патологической тканью и аппликатором, в общем, чем дольше растет зона замораживания, тем более широкой необходимо ее создать.
В момент замораживания полезно мысленно нарисовать полусферические очертания зоны замораживания в глубине тканей, в зависимости от конкретной локализации опухоли вспомнить топографическую анатомию, с тем, чтобы предупредить излишнее криогенное повреждение, например сухожилий, суставной сумки. И в то же время добиться полного охвата летальной температурой в -20?С глубокой части стержня бородавки. Как правило, эта ледяная виртуальная полусфера должна вглубь доходить до надхрящницы, надкостницы, суставной сумки.
После создания зоны замораживания необходимого размера подачу жидкого азота к аппликатору прекращают, и или удерживают инструмент до оттаивания в контакте замороженной тканью, или, что чаще используется, отторгают его от замороженного участка. Для этого саму замороженную ткань лучше придержать рукой, а аппликатором совершить резкое отламывающее движение. Такое отторжение еще охлажденного криоинструмента от замороженной бородавки осуществляется всегда легко.
Оттаивание ткани должно обеспечиваться без каких либо согревающих ее воздействий. Оно происходит медленнее, чем замораживание за счет естественного теплопритока.
Причем время, которое необходимо для оттаивания замороженной бородавки обычно удается использовать для глубокого локального охлаждения еще двух-трех других бородавок, если их много у одного и того же пациента.
В ходе замораживания патологической ткани аппликатором можно выделить несколько этапов в зависимости от диапазона температуры рабочей поверхности инструмента. Сразу после замерзания физраствора наступает адгезия, прилипание инструмента к ткани. И по мере дальнейшего охлаждения аппликатора в контакте с тканью быстро растет зона замораживания. Однако, поверхность ткани, превращаясь в лед, расширяется, приобретает складчатый, волнистый характер. Причем по мере понижения температуры характер складчатости постепенно меняется. А материал аппликатора подвергается одновременно тепловому сужению. Лед, являвшийся при не очень низких температурах до –50?--80?С, проводником холода к тканям, постепенно превращается в снег, крошится и становится менее теплопроводным.
Для того, чтобы несколько купировать уменьшение теплопередачи между аппликатором и тканью по мере понижения температуры, мы используем определенным образом микроволнообразно искривленные рабочие поверхности криоинструментов.
Понятно, что когда температура аппликатора становится ниже -120?С, адгезии, как таковой уже не существует. Это необходимо предвидеть заранее и приводить в контакт с поверхностью бородавки аппликатор с достаточным количеством влаги на нем, чтобы она уже в виде льда обхватывала рабочий наконечник и обеспечивала сохранение механического, а значит и теплового, контакта инструмента и ткани. Иначе, при достижении температуры инструмента ниже -120?С, наступает момент, когда инструмент может самопроизвольно просто отсоединиться от охлаждаемой ткани, даже не смотря на надавливание им на опухоль, замораживание оказывается не достаточным, а цикл замораживания-оттаивания не состоявшимся.
При работе с устройствами, обеспечивающими по настоящему сверхнизкую температуру аппликатора, которые дают выход инструмента на температурный режим, близкий к температуре самого жидкого азота, буквально за секунды ("Ледок") этот момент возможного легкого разобщения аппликатора с тканью естественно наступает очень быстро. А прием намораживания большого количества воды вокруг аппликатора может быть и неприемлем.
Возьмем, например, случай необходимости подвергнуть криодеструкции опухоль небольшого размера. Если использовать прием вмораживания аппликатора, то зона криодеструкции даже на поверхности окажется излишне обширной. Ведь минимальный диаметр хорошо работающего криогенного инструмента сложно сделать меньше 3,5-4 мм, а бородавки встречаются и значительно меньших размеров.
Поэтому, реализовав с применением небольшого количества влаги активную теплопередачу в диапазоне до -100?--120?С, желательно аккуратно удерживать неподвижно аппликатор на том же месте и продолжать дальнейшее понижение температуры инструмента до минимально возможной с использование жидкого азота в качестве хладоагента. При этом очень быстро наступает момент сжижения воздуха на рабочем наконечнике, который стекает в плоскость соприкосновения аппликатора и ткани, за счет этого замораживание продолжается с новой силой. Однако уповать на замораживание только при сверхнизкой температуре аппликатора без адгезии при разрушении бородавки нельзя.
Если имеется необходимость замораживать поверхность опухоли, меньшую чем размеры наконечника, то вполне реально использовать для создания необходимого поля охлаждения деформации капли жидкости, выполняющей роль теплопроводящей прослойки между аппликатором и опухолью. Можно взять на кончик криоиснтрумента необходимых размеров каплю теплой жидкости, прикоснуться только ей к поверхности опухоли и, уменьшая, увеличивая слегка расстояние от аппликатора до ткани, добиться нужной деформации капли и необходимого размера площади теплового контакта. Начинать охлаждение точно в этом положении. Тогда образующийся лед нужной формы и размера выполнит роль аппликатора.
Этот прием выполним при поверхностных юношеских бородавках небольшого размера, если аппликаторов соответствующего размера под руками нет.
Известна практическая рекомендация - повторять циклы замораживания-оттаивания трехкратно. Это минимально необходимое число повторений цикла в одном и том же объеме ткани. Число повторений может быть и большим. Реально желательно его доводить до 5-7 раз. При этом отмечается наибольшее приближение границ будущего крионекроза к пределам создаваемой зоны замораживания. Таким образом, это путь для небольшого уменьшения пределов выхода зоны замораживания за край опухоли.
Отмечается четкая закономерность ускорения обледенения ткани в каждом последующем цикле замораживания-оттаивания, а период естественного оттаивания удлиняется.
Самым широко применимым аппликатором для разрушения бородавок нужно считать инструмент с диаметром 4мм и закругленной микроволнообразно искривленной рабочей поверхностью аппарата «Ледок».
Однако длительно растущие бородавки часто оказываются существенно большего размера. Тогда для полного охвата всех отделов опухоли замораживанием с необходимой скоростью применим прием «олимпийских колец». То есть одним и тем же инструментом меньшего, чем опухоль размера, последовательно замораживаются разные участки опухоли. При этом необходимо учесть, что принцип соблюдения необходимого числа замораживаний-оттаиваний должен быть соблюден для каждой точки толщи опухоли, а глубина зоны замораживания и криодеструкции оказывается меньшей, чем, если бы применили аппликатор, соответствующий размерам опухоли.
Уже в процессе многократных замораживаний бородавка ощутимо отекает. Через несколько часов ее окраска приобретает темно-бурый оттенок. К концу дня появляется демаркационная линия. А на 3-5 сутки начинается процесс подрастания вновь образующейся кожи под разрушенный участок. Процесс заживления занимает от двух до трех-четырех недель. Задачей больного является излишне не травмировать зону крионекроза, не содрать разрушенный участок до полной регенерации кожи под ним. С поверхности крионекроз необходимо смачивать спиртосодержащими антисептиками несколько раз в день.
Особенностью криодеструкции бородавок обыкновенных, если она осуществляется по программе профилактической криохирургической онкологии, является то, что необходимо одномоментно разрушить все имеющиеся бородавки. Не использовать практикующийся иногда подход, когда бородавок много, воздействовать только на одну, которая появилась первой, или на группу наиболее крупных бородавок, в надежде на то, что остальные сами исчезнут. Это и на самом деле иногда происходит, после разрушения одной бородавки исчезают постепенно все. Но это никак не означает излечения от бородавок, ни коим образом не соответствует принципу профилактической онкологии – максимально добиться блокирования всех вирусов, плотно наполняющих каждую бородавку, предупредить их распространение и достичь максимально возможный иммуностимулирующий эффект, направленный против папилломавирусов. Понятно, что, чем больше очагов будет одномоментно разрушено, тем на более выраженную иммуностимуляцию можно рассчитывать. А разбежавшиеся вирусы из не подвергавшихся криодеструкции очагов могут быстро организоваться в скопления в виде бородавок или других опухолей в любом другом месте организма. Порой одномоментно с ликвидацией бородавок обыкновенных приходится осуществлять криодеструкцию и других уже экзофитно растущих проявлений папилломавирусов.
 
Особенности криодеструкции экзофитных новообразований и опухолей на ножке.
Во-первых, не может не броситься в глаза, что экзофитные доброкачественные опухоли, вызванные папилломавирусами, в подавляющем большинстве очень небольшого размера. И, если криодеструкция бородавки обыкновенной в общем то мало отличается от криодеструкции злокачественного новообразования, если бы оно имело тот же размер, то подходы к разрушению глубоким охлаждением мелких папиллом, акрохорд, кондилом существенно отличаются. На практике при криодеструкции всех имеющихся в данный момент у человека видимых папиллом речь идет о микрокриохирургии. Поэтому всегда желательно использование хорошего освещения и увеличивающей оптики. Можно применять бинокулярную лупу или осуществлять криодеструкцию мелких папиллом под операционным микроскопом.
Во-вторых, в связи с небольшим размером большинства проявлений папилломавируса экзофитного характера, бывает вполне достаточно для их полной криодеструкции применения при соблюдении определенных условий аппликационного охлаждения предварительно пассивно охлажденным криоинструментом. Это существенно упрощает необходимое для криодеструкции оборудование, повышает доступность методик при их практической реализации.
Имея перед собой маленькую, резко выступающую над окружающими тканями доброкачественную опухоль, нельзя удержаться от желания при хирургическом подходе к лечению начать с ее отсечения, коагуляции в области ножки. Так обычно и поступают с папилломами. Часто берут папиллому на зажим, вращают его и добиваются отрыва в области тонкой ножки с одновременным пережатием находящихся в ней сосудов. Или просто отрывают папилломы конхотомом, щипцами. Только после этого предпринимаются попытки осуществить примораживание в зоне бывшего расположения ножки образования. Однако, найти и точно воздействовать достаточно глубоко на так называемую ростковую зону экзофитного новообразования на ножке после его удаления уже не представляется возможным. Сделать это можно только с избыточным повреждением холодом окружающих ножку полностью здоровых тканей. Этому препятствует и появляющееся кровотечение. Поэтому криодеструкция не нашла пока еще широкого самостоятельного применения для лечения экзофитных образований, вызванных папилломавирусами, на ножке и небольшом основании.
Криологическая профилактическая онкология должна реализовать иной принцип криогенного разрушения папиллом на ножке. Предварительное удаление таких новообразований осуществлять не нужно. Выступающая, как правило, несколько расширенная часть такой опухоли, должна служить для того, чтобы быть местом приложения замораживающих аппликаторов. При определенном навыке экзофитную часть папилломы легко захватить и удерживать двумя аппликаторами, слегка оттягивая, производить глубокое локальное охлаждение. При этом сначала превращается в лед выступающая часть образования, затем ножка и после этого зона замораживания распространяется вглубь под ножку папилломы. Таким образом, почти автоматически, по ножке индивидуализированно обеспечивается криогенное разрушение той самой ростковой зоны, без окончательного повреждения которой невозможно говорить о полном уничтожении такой опухоли.
Причем аппликаторы могут быть и заранее пассивно охлаждены в жидком азоте, и охлаждаться уже в контакте с экзофитной частью опухоли. Теплоемкости металла даже сравнительно небольшого объема хватает, чтобы заморозить небольшую папиллому с полным криоразрушением. Тем более, что циклы замораживания-оттаивания, повторяясь несколько раз, дают усиление деструкции.
Вполне осуществим и вариант применения двух активных аппликаторов одного или сразу двух криогенных аппаратов, используемых совместно.
При папилломах с экзофитной частью от 2 мм и более криовоздействие может быть произведено аппликатором с увлажнением его, подведением в контакт с папилломой теплым, активным охлаждением с адгезией при легком оттягивании папилломы от окружающих тканей. Причем при более или менее крупных папилломах желательно сочетание использования активного криоинструмента и замораживание им с адгезией, с применением пассивного аппликатора, наложением его при втором и последующих циклах замораживания-оттаивания в ходе криодеструкции.
Если иное не диктуют особенности локализации папилломы (например, она может перекрывать просвет дыхательного пути), значительный ее размер, из-за которого придется иметь дело с слишком обширным крионекрозом, а локализация допустить этого не позволяет, то подвергнутую криодеструкции папиллому удалять не следует. Мелкие акрохорды отторгаются через 3-4 дня. После подрастания регенерирующей кожи под некротизированные ткани папилломы в области основания ножки, разрушенные, даже весьма крупные папилломы, обычно на 14 день после операции, уже отторгаются самопроизвольно. На их месте в результате криодеструкции не остается ни малейшего следа, возобновления роста опухоли в том же месте не отмечается. Находясь в разрушенном холодом виде в контакте с целостным организмом, папиллома обеспечивает возникновение специфической противооопухолевой иммунной стимуляции. Это создает предпосылки к приостановлению активной жизнедеятельности папилломавирусов, образование новых папиллом заметно замедляется или останавливается.
Описанные приемы криодеструкции папиллом сравнительно легко осуществляются при их наружной локализации, при расположении же в полых органах, требуют специального доступа, как правило, жесткой эндоскопии, применения трубчатых, например эзофагоскопов, которые считалось, ушли уже в прошлое. Весьма целесообразно бывает введение в полый орган, на слизистой оболочке которого располагается опухоль, одновременно и жесткого трубчатого эндоскопа, и снаружи от него фиброскопа. Первый служит для подведения криоаппликатора и обеспечивает, например в гортани, возможность операционной микроскопии. Второй дает возможность наблюдать за ростом зоны замораживания в области ножки опухоли как бы сбоку, является средством доставки дополнительного освещения к зоне проведения замораживания.

Криогенное лечение лейкоплакий.

Небольшая глубина пораженных тканей дает возможность применить для лечения лейкоплакии, эрозии замораживание и без адгезии. Максимально предварительно охлажденный аппликатор должен иметь температуру, при которой обеспечивается процесс сжижения воздуха на его поверхности. Струясь тонкой на вид влажной пленкой по поверхности аппликатора, сжижаемый воздух обеспечивает гарантию отсутствия прилипания аппликатора к ткани и одновременно участвует в процессе охлаждения патологического участка, стекая непосредственно в зону аппликации. Криовоздействия без адгезии по всей пораженной поверхности получается осуществить быстрее, чем с адгезией. Причем при этом появляется возможность визуально определить участки появившегося уплотнения тканей на фоне лейкоплакии, которые, как правило, и становятся очагами начала злокачественного роста при этом варианте предопухолевого поражения. Ведь, выдержав несколько секунд контакта охлажденного и продолжающего охлаждаться аппликатора с поверхностью лейкоплакии, мы отводим аппликатор от замороженной поверхности. В отличие от криовоздействия с адгезией, непосредственно сразу видна замороженная поверхность. Оказалось, что появляющиеся очаги уплотнения, начала внутриэпителиального и инвазивного роста выглядят на фоне белой замороженной ткани еще более светлыми. Поэтому целесообразнее при лечении замораживанием лейкоплакий обрабатывать всю пораженную поверхность охлажденным аппликатором без адгезии для осуществления дополнительной диагностики, выявления очагов возможного начала развития рака на месте начала инвазивного злокачественного роста. Из обнаруженных участков неравномерного побеления замороженной ткани лейкоплакии желательно уже после проведения всей процедуры криодеструкции взять биопсию. А на зоны более интенсивного побеления поверхности ткани осуществить более глубокие криодеструктивные воздействия.
 
Особенности методики криодеструкции доброкачественных образований на широком основании.

К таким предраковым процессам относятся гиперпластические невусы, с применением подобных приемов криодеструкции могут быть ликвидированы капиллярные гемангиомы, ангиофибромы, фибромы кожи.
Отличие этих новообразований от бородавки в том, что они мягкотканные. А доброкачественный характер поражения позволяет в ходе криодеструкции деформировать поверхность опухоли, моделировать наиболее выгодную для адекватной передачи низкой температуры конфигурацию плоскости теплопередачи.
Так, в зависимости от желания хирурга, такая мягкотканная опухоль в разной последовательности может быть заморожена аппликационно с адгезией на поверхности без ее деформации, при подборе аппликатора, соответствующего по кривизне опухоли. Затем на поверхность новообразования может быть осуществлено надавливание конусообразным аппликатором, и оно может быть заморожено с поверхности теплопередачи, погружающейся вовнутрь опухоли в ее центральной части. Затем может быть использовано два криоаппликатора, и опухоль преобразована ими в тканевую складку. Причем в разных циклах криовоздействия направления ориентации и крутизна формирования складки плоскости теплообмена могут изменяться.
Имеющийся опыт показывает, что небольшие, немного возвышающиеся мягкие доброкачественные образования до 3-4 мм могут быть подвергнуты криодеструкции с использованием двух пассивно охлаждающихся аппликаторов, а большие новообразования лучше замораживать криоинструментами с активной циркуляцией жидкого азота при создании адгезии.
После криодеструкции невусов и капиллярных гемангиом через 2-6 месяцев на коже не заметно даже место, где ранее располагалась опухоль, отсутствует углубление, равномерность пигментации восстанавливается в эти сроки постепенно, отсутствует денервация участка вокруг разрушенного образования, рубцовых изменений, если крионекроз не был насильственным образом преждевременно удален, абсолютно нет. Поэтому криодеструкция родинок, так собирательно можно обозначить эту группу опухолей, относится к наиболее полноценным и желательным способам активного косметичного удаления потенциально способных озлокачествиться опухолей. С применением глубокого холода не остается причин ждать признаков озлокачествления для того, чтобы приступить к их лечению.
Нам еще предстоит преодолеть суеверный страх, годами выработавшийся у многих людей к любым попыткам удаления темных, пигментированных новообразований кожи. Этот страх сформировался в связи с тем, что показания к хирургическому удалению невусов ставились в основном уже тогда, когда появлялись признаки озлокачествления. Отсюда и плачевные результаты хирургического лечения, отсюда проистекают и причины возникшей у людей ассоциации – удалили родинку, и через некоторое время человек умер. Все дело в том, что предпринималось не профилактическое удаление, а хирургическое лечение, и, как правило, уже меланомы.

Криобиопсия.

Если всего лишь подозрение на развитие тенденций к озлокачествлению того или иного доброкачественного образования имеется, безусловно, должна быть произведена биопсия. Но, если подозрение верно, биопсия из живой кровоснабженной опухолевой ткани всегда чревата метастазированием и ее быстрым ростом. В таких ситуациях необходимо применять предварительное замораживание опухолевой ткани.
Наиболее остро проблема взятия кусочка для гистологического исследования стоит при подозрении на меланому. Такое новообразование и окружающие его ткани еще до биопсии подвергают воздействию ионизирующей радиацией. Только затем, после облучения берут кусочек для морфологического исследования, когда активность опухоли подавлена.
Нередки ситуации, когда облучению подвергаются люди с опухолевыми процессами, которые после гистологического исследования оказываются доброкачественными.
Криогенный метод позволяет помочь в подобной затруднительной ситуации, избежать нанесения пациенту необоснованных лучевых повреждений. Однако, приведение в плотный контакт с тканью опухоли, в которой сохранены еще в полном объеме и крово-, и лимфообращение, криоаппликатора, необходимость вдавливать его в еще незамороженную ткань для достижения плотного теплового контакта, сопряжены с деформированием злокачественного новообразования, это не может быть совершенно безоговорочно принято. Тем более, что меланомы кожи как правило имеют экзофитный характер роста, небольшие по площади. Поэтому при наличии подозрений именно на меланому необходимо применить специальный тип криоинструмента с кольцеобразым аппликатором. Он располагается теплым и увлажненным вокруг подозрительной на меланому опухоли. После включения циркуляции хладоагента патологическая ткань подвергается оледенению от периферии к центральной части, от здоровых к патологическим тканям. Сначала практически полностью выключается кровообращение снаружи от опухоли, она постепенно полностью блокируется льдом. Такой аппликатор обычно снабжен сверху тубусом, через который параллельно с аппликационным охлаждением непосредственно на опухоль может подаваться жидкий азот. Такая комбинация аппликационного замораживания и криоорошения позволяет ускорить процесс фиксации опухоли льдом. Через отверстие тубуса может быть осуществлена и биопсия с замороженной опухолевой ткани.
Дальнейшая тактика в отношении такой опухоли решается с учетом результата срочного морфологического исследования. Использование замораживания перед биопсией превращает забор кусочка для гистологического исследования всего лишь в этап лечебной манипуляции – иссечения или криодеструкции новообразования.

Криолазерное иссечение опухоли.

Фиксированное льдом злокачественное новообразование может быть удалено единым блоком с окружающими здоровыми так же замороженными тканями с применением излучения углекислого лазера. Эта методика является, пожалуй, самым абластичным, из известных, способом ликвидации опухолевой ткани.
При ее осуществлении производят замораживание новообразования кольцеобразным аппликатором от здоровых - к патологическим тканям. Причем, если речь идет о злокачественном образовании на коже, прежде чем прикладывать кольцеобразный аппликатор, по очертаниям его поверхности вокруг опухоли производят испарение углекислым лазером рогового слоя кожи для улучшения адгезии и механического контакта криоинструмента с тканью. При замораживании используют в основном температуру инструмента до -120?С, в диапазон температур отсутствия адгезии не переходят. Этот прием, и наличие канавки на поверхности ткани, в которой аппликатор надежно вмораживается и фиксируется, позволяет применять криоинструмент в качестве фиксатора, своеобразной держалки в процессе отсечения опухоли, находящейся внутри него. Плотная фиксация аппликатора дает возможность залить в тубус определенное количество жидкого азота, усилить охлаждение непосредственно опухолевой ткани. Биопсия берется с замороженной ткани опухоли, осуществляется срочное гистологическое исследование. Диагноз меланомы подтверждается объективно. После этого можно приступить к отсечению замороженной опухоли.
Понятно, что за некоторое время, пока вся опухолевая ткань не превратится в лед, зона замораживания, гораздо медленнее, но растет и снаружи от аппликатора. В пределах этой зоны замерзшей вокруг криоинструмента здоровой ткани и производится отсечение с использованием сфокусированного излучения углекислого лазера. Единым блоком удаляется и замороженная опухоль, и замороженные окружающие ткани. Причем весь этот блок остается в ходе отсечения примороженным к криоинструменту, который необходимо продолжать все это время охлаждать с небольшой интенсивностью циркуляции хладоагента для сохранения и адгезии, и продолжения подмораживания патологической ткани.
Лазерным скальпелем легче рассекать замороженную ткань, чем мягкую не замороженную, в которой сохранено кровообращение. Это менее травматично для тканей, не сопровождается их ожогом. Испарение реализуется только в точке фокуса, отсутствует расхождение в стороны тепла. Не образуется коагуляционный струп, т.к. кровь не попадает постоянно в зону испарения. Края разреза фиксированы льдом, не смещаются и не заходят повторно во взаимодействие с лазерным излучением. Все это обеспечивает лучшие условия заживления ран после отсечения лазером замороженной ткани при проведении разрезов по обледеневшим участкам.
Однако, край остающейся в ране обледеневшей здоровой окружающей ткани, не должен быть охлажден до такой температуры, что в ране останется крионекротизированный участок. Для этого лазерный разрез ориентируют между изотермами 0? и -20?С.
Отсеченная замороженная ткань опухоли с окружающими так же замороженными тканями на продолжающем охлаждаться криоинструменте удаляется из раны. На рану накладываются швы.
Таким образом, профилактическая роль описанной методики заключается в том, что ни одна злокачественная клетка в ходе такой операции не может даже в принципе оторваться и распространиться от опухоли ни с кровотоком, ни быть перемещенной по внутритканевым путям. Методика обеспечивает полную абластичность удаления меланомы. Причем объем удаляемых здоровых тканей вокруг опухоли может быть выбран существенно меньшим, чем при хирургическом удалении такой же опухоли без замораживания. Операция становится более щадящей и менее калечащей.
Однако этот вариант лечения не может дать иммуностимулирующего эффекта, так как вся ткань опухоли оказывается удаленной из организма. Казалось бы, что главная цель хирурга – онколога достигнута, опухоль абластично удалена. Но особенность криогенного метода такова, что для получения всеобъемлющего лечебного эффекта желательно оставить фрагмент подвергнутой криодеструкции опухоли в контакте с организмом, чтобы использовать и этот иммуностимулирующий аспект криогенного метода в механизме излечения больного. Можно реализовать чуть видоизмененный вариант криолазерного иссечения опухоли. В течение периода времени, пока осуществляется гистологическое исследование взятого с замороженной опухоли кусочка, можно, даже не отрывая криоинструмент от ткани, реализовать многократное оттаивание и вновь замораживание опухоли. Тогда удаленное новообразование окажется не просто фиксированным льдом, а девитализированным после его отсечения путем криодеструкции. Тогда его небольшие фрагменты можно использовать для изготовления противоопухолевых вакцин или обеспечивать противоопухолевую иммунную стимуляцию путем их имплантации.
То, довольно продолжительное время, которое необходимо для осуществления полной программы криодеструкции опухоли, можно рационально использовать для проведения срочного морфологического исследования и в ходе окончательных этапов криодеструкции, при отсечении уже желательно знать конкретный вариант морфологической структуры опухоли.
Вариантов проведения криобиопсии может быть предложено несколько. Однако принципов ее осуществления остается два: или опухоль подвергаем замораживанию и отделяем фрагмент от замороженной опухолевой ткани для морфологического исследования, или производим сначала криодеструкцию опухоли по всем правилам с многократным замораживанием-оттаиванием и берем кусочек после криодеструкции. Во втором случае технически отделить фрагмент ткани опухоли гораздо легче. Это можно сделать обычными инструментами.
От замороженной опухоли желательно отделять фрагмент с использованием сфокусированного лазерного излучения, отправить его на исследование и продолжать тем временем криодеструкцию, вести подготовку к отсечению опухоли, к криолазерной деструкции или удалению пораженного органа, его части в зависимости от конкретной ситуации.
Совсем не обязательно, не отходя от одного и того же больного, подряд осуществлять сразу все эти этапы лечения. Бесспорно одно, что и этап замораживания, и биопсия, и окончательное разрушение или удаление новообразования должны осуществляться без длительных промежутков. Сначала опухоль должна быть подвергнута криодеструкции. Осуществленная даже через несколько часов после этого биопсия, даст тот же морфологический результат, что был бы и без замораживания. Ведь крионекроз формируется медленно в течение нескольких дней. Морфолога лишь необходимо предупредить, что кусочек был взят после замораживания. А основной этап иссечения, испарения, удаления пораженного органа может быть осуществлен и через сутки, двое. Конечно же при каждой конкретной локализации и стадии новообразования не могут не быть учтены свои особенности, но в принципе такой подход может быть реализован почти при всех вариантах злокачественных опухолей.

Криолазерная деструкция опухоли.

Это наиболее приемлемая методика сочетания уникальных возможностей криогенной деструкции и хирургического, испаряющего ткани лазерного излучения с длиной волны 1,06 - 10,6 мкм. В единстве двух методов разрушения опухолевой ткани, характеристики которых находятся в диаметрально противоположных участках температурной шкалы, рождается новое качество ликвидации ограниченной раковой опухоли.
Все приемы обычного хирургического лечения злокачественных опухолей предусматривают проведение рассечения, разделения тканей вокруг опухоли, по условиям конкретной локализации как можно дальше от нее, блочное удаление очага вместе с большим объемом заведомо здоровых тканей. Это понятно, так как хирургические приемы лечения не абластичны, сама операция зачастую становится причиной распространения опухолевых очагов. Поэтому при сравнительно небольших новообразованиях зачастую удаляют весь орган, даже при первой стадии рака необходимы калечащие резекции, после которых функциональная полноценность органа становится невозможной. Именно поэтому хирургическую операцию в онкологии, блочное удаление здоровых тканей вместе с опухолью, экстирпацию пораженного органа, расширенную экстирпацию чаще всего откладывают на второй этап комбинированного лечения. Начинают с лучевого, химиотерапевтического методов, но они во многом носят пробный характер, эффективность можно определить только уже в ходе терапии, они резко подавляют иммунную реактивность организма пациента.
Только два метода физического разрушения злокачественной опухолевой ткани предполагают возможность направить активное повреждающее воздействие не на окружающие здоровые, а непосредственно на пораженные ткани. Они оба характеризуются абластичностью, поэтому могут быть использованы на первом же этапе лечения. Это криогенный метод и хирургический лазер. Хотя бы поэтому их нельзя было не объединить в ходе осуществления одной операции.
Основным недостатком криодеструкции является то, что мы не можем определить конкретную глубину инфильтрации опухолью подлежащих тканей, не можем точно сопоставить глубину опухоли с глубиной обеспечиваемых замораживанием повреждений. Испарение же опухоли лазером не сопровождается противоопухолевыми иммунными реакциями.
Последовательность проведения криолазерной деструкции ограниченной местнолокализованной опухоли начальных стадий следующая. Замораживание опухоли, биопсия и срочное подтверждение ее злокачественности. Криодеструкция новообразования по полной программе. Затем дополнительное замораживание опухоли без вмораживания, захвата криоинструмента замерзшими тканями. Сразу лазерное испарение умеренно сфокусированным излучением замороженной опухолевой ткани с визуальной оценкой торца, своеобразного замороженного среза опухоли на разной глубине. Чередование замораживаний и лазерного испарения опухоли до достижения по глубине и на поверхности края основного опухолевого узла, который отлично определяется визуально при испарении углекислым лазером именно замороженной ткани новообразования. Затем дополнительная криодеструкция опухолевого инфильтрата с использованием образовавшегося дефекта в качестве поля теплообмена аппликационного замораживания.
Такая операция позволяет максимальнейшим образом сохранить целостность окружающих здоровых тканей. Она абластична, всегда очень индивидуализирована, так как конкретная глубина прорастания опухоли очень вариабельна даже при одинаковых ее размерах на поверхности. Разрушение надежно, так как инфильтрат всегда повторяет очертания основного опухолевого узла, определение границ узла позволяет уточнить все тенденции и направления скрытого распространения опухоли, произвести криодеструкцию с их учетом.
Часть основного опухолевого узла (особенно экзофитная) в ходе такого вмешательства может быть отсечена лазером и сохранена для иммуностимулирующих имплантаций в послеоперационном периоде. Подвергнутый криодеструкции и остающийся в ране инфильтрат обеспечивает создание противоопухолевой иммунной стимуляции в организме непосредственно после операции. Это создает предпосылки к предотвращению рецидивирования опухолевого роста.
 
Криоэкстирпация и криорезекции

стр. 1
(общее количество: 2)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>