стр. 1
(общее количество: 4)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


М.И. ГОВОРУН, В.Р. ГОФМАН, В.Е. ПАРФЕНОВ






КОХЛЕОПАТИИ



































ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
__________________________________________________

MILITARY MEDICAL ACADEMY








































M. I. GOVORUN, V.R. GOFMAN, V.E. PARFENOV
_____________________




COCHLEOPATHY





























Saint Petersburg
2003


М.И. ГОВОРУН, В.Р. ГОФМАН, В.Е. ПАРФЕНОВ
___________________



КОХЛЕОПАТИИ


































Санкт-Петербург
2003
ББК
Г

УДК 616.28 – 008.14

Говорун М.И., Гофман В.Р., Парфенов В.Е. Кохлеопатии.- СПб.: , 2003.- с.

В монографии впервые применительно к анализу диагностических
основ клинической диагностики слуховой функции головного мозга а также оценке их перспективных возможностей была применена методология системного подхода, что в итоге позволило существенно расширить теоретические представления о нейрофизиологических процессах звуковой перцепции. Представлена критическая оценка существующих теоретических положений современной аудиологии и их методологических основах. Сформирована и предложена концептуальная модель этиопатогенетической диагностики патологии слуховой системы, особенно в ее кохлеарных и ретрокохлеарных отделах. Данная модель позволяет не только выявлять донозологические признаки нарушения слуховой функции, но и перейти от симптоматического лечения сенсоневральной тугоухости к этиопатогенетическому, а также сместить акцент с лечебного направления, неэффективного на современном этапе развития науки, на профилактический, то есть обеспечить активную профилактику развития сенсоневральной тугоухости. На основе разработанной этиопатогенетической модели предложена новая классификация патологии слуховой системы, что также позволяет повысить эффективность и качество диагностики нарушений слуховой функции, раскрыть сущность патологических процессов, сопровождающихся нарушением слуховой функции и обеспечить дальнейшее развитие науки в данном направлении.


Рецензенты:

д.м.н. проф. В.И. Бабияк
д.м.н. проф. А.А. Горохов








ВВЕДЕНИЕ



По данным шведских аудиологов Lundborg, Wilson во всем мире насчитывается около 70 млн людей с нарушениями слуха того или иного генеза, испытывающих не только определенные медицинские, но и социальные проблемы. По данным ВОЗ (1991) количество лиц в мире с нарушениями слуха более 40 дБ на лучше слышащее ухо составляет порядка 300 млн. Согласно выборочной статистике, а также данным ВОЗ, предполагается, что в России насчитывается 12 млн. больных с нарушениями слуха, в том числе детей и подростков более 600 тысяч (Таварткиладзе Г.А. и соавт., 2001).
Для Российской Федерации проблема усугубляется тем, что в силу определенных экономических и социально-политических изменений произошел существенный рост распространенности нарушений слуха, повлекший за собой ухудшение качества жизни, инвалидизацию и нарушение социальной адаптации больных данного профиля (Чекаев Г.М., 1998). Увеличивается не только количество больных, но и пораженных вследствие баро-акустических травм (Гофман В.Р., Глазников Л.А., 1996).
В создавшихся условиях одной из актуальных проблем для физиологии, неврологии и оториноларингологии является проблема ранней диагностики, профилактики и лечения сенсоневральной тугоухости, которая характеризуется повсеместным нарастанием, имеет тенденцию к омоложению и поражает в основном слои населения молодого трудоспособного возраста, что приводит к снижению или утрате профессиональной трудоспособности (Баранова В.М. и соавт., 2001; Гаппоева Э.Т., Георгиади Г.А., 2001).
Бурное развитие медицинской науки, происходящее в последние десятилетия, позволило создать множество совершенных технологий как диагностического, так и лечебного планов, прежде всего на основе сложных компьютерных разработок. Однако широкая общественная практика показывает, что ни компьютерная томография, ни магнитно-резонансная томография не в состоянии выявить начальные, доклинические признаки того или иного заболевания головного мозга как сосудистого, системного, так и опухолевого характера. С другой стороны, развитие теоретической медицины на базе методологии адаптивной самоорганизации позволяет по-новому взглянуть на нейрофизиологические процессы и их нарушения, создать новые методологии исследования функций мозга применительно к той или иной специальности. Устранение такой диссоциации является актуальной задачей и оториноларингологии, изучающей патофизиологические процессы нарушения слуховой и вестибулярной функций как высших функций головного мозга.
Таким образом, нейрогенная (нейросенсорная, сенсоневральная) тугоухость представляет собой проблему, не решенную до сих пор ни в хирургической, ни в терапевтической клиниках. Потеря слуха, обусловленная поражением воспринимающих рецепторных клеток, как правило не восстанавливается и зачастую не поддается компенсации с помощью слухового звукоусиливающего аппарата (Вартанян И.А., 1981).
Сложнейшие вопросы раскрытия физиологических механизмов слуховой перцепции, патофизиологических механизмов нарушения слуховой функции и поиска новых эффективных методов лечения сенсоневральной тугоухости настоятельно ждут своего удовлетворительного решения.
Для решения некоторых данных вопросов авторы настоящей монографии провели клиническое, методологическое и теоретическое исследование, непосредственной целью которого было повышение эффективности диагностики, лечения и профилактики патологии слуховой системы на основе уточнения этиопатогенетических механизмов сенсоневральной тугоухости и разработки наиболее эффективных методов дифференциальной диагностики.
Для достижения поставленной цели был проведен анализ современных
представлений о слуховой перцепции, дана оценка методологических и методических основ современной диагностики слуховой функции, определены актуальные проблемы современной клинической аудиологии. В непосредственные задачи клинического исследования входило выявление общеклинических особенностей больных с острой и хронической формой сенсоневральной тугоухости, выявление особенностей функций ушного лабиринта (слуховой и вестибулярной), установление аудиологических особенностей больных с кохлеарной и ретрокохлеарной формами сенсоневральной тугоухости. Исследование было завершено проведением теоретических разработок, связанных с современными концептуальными положениями об организации основных функций мозга и направленных на уточнение существующих представлений о слуховой функции и патогенетических механизмах ее нарушения. Результаты исследования позволили разработать новую методологию проведения поиска новых высокоинформативных технологий диагностического процесса.
Результаты исследования показали прежде всего, что главной и основной причиной развития заболевания у больных сенсоневральной тугоухостью являются патологические изменения воспалительного, травматического или дегенеративного характера, развивающиеся во внутреннем ухе и все особенности аудиологических показателей таких больных, получаемые с помощью психофизиологических или электрофизиологических методик исследования слуховой функции, определяются патологическими изменениями, связанными с нарушениями нормальной функции сенсорного эпителия улитки.
Результаты исследования позволили впервые применить к анализу диагностических основ клинической оценки слуховой функции головного мозга методологию системного подхода, что в итоге позволило существенно расширить теоретические представления о нейрофизиологических процессах звуковой перцепции. На взгляд авторов, проведение комплексного системного анализа достижений и проблем современной аудиологии позволило сформировать и предложить концептуальную модель этиопатогенетической диагностики патологии слуховой системы, особенно в ее кохлеарных и ретрокохлеарных отделах. Данная модель позволяет не только выявлять донозологические признаки нарушения слуховой функции, но и перейти от симптоматического лечения сенсоневральной тугоухости к этиопатогенетическому, а также сместить акцент с лечебного направления, неэффективного на современном этапе развития науки, на профилактический, то есть обеспечить активную профилактику развития сенсоневральной тугоухости.
На основе разрабатываемой этиопатогенетической модели была разработана и предложена новая классификация патологии слуховой системы, что также позволяет повысить эффективность и качество диагностики нарушений слуховой функции, раскрыть сущность патологических процессов, сопровождающихся нарушением слуховой функции и обеспечить дальнейшее развитие науки в данном направлении.
Данные, которые были получены в ходе проведения исследования, позволяют объяснить многие научные факты и экспериментальные данные, которые не находили ранее своего научного объяснения, что, в свою очередь, позволяет сформировать качественно новое направление в изучении механизмов слуховой перцепции и восприятии пространства, в раскрытии этиопатогенетических механизмов развития сенсоневральной тугоухости.
Насколько точны и справедливы выводы авторов – судить читателям – оториноларингологам, невропатологам, нейрохирургам, психофизиологам. В свою очередь, авторы с благодарностью примут все замечания, пожелания и рекомендации для проведения дальнейшей работы.





























Глава 1. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ
АУДИОЛОГИИ




Как известно, и достаточно хорошо отражено и в научной, и научно-популярной литературе, человека как полноценного социального субъекта, формируют два важнейших анализатора – зрительный и слуховой, которые открывают для него мир вещей и мир звуков. Зрение фиксирует порядок и его внешние свойства, слух раскрывает сущность вещей, их взаимодействие и движение. Даже письменность является продуктом речи, которая является продуктом языка, отражающего последнюю в зрительных (буквенных) символах (Плужников М.С., Рязанцев С.В., 1991; Бабияк В.И. и соавт., 2002).
Как справедливо отмечают выше цитируемые нами авторы, высокая специализация звукового анализатора, неотделимого от функций мышления и речи, определяет его уникальность. Отсутствие в организме сколько-нибудь близкой ему аналогичной системы, которая могла бы заменить слух в случае его выключения, практически лишает человека возможности обучения речи при патологии слуховой системы в раннем возрасте (Бабияк В.И. и соавт., 2002). Социальная значимость слуха определяется тем, что на его основе формируется речь - путеводитель по социально опосредованной действительности. Она служит средством получения информации о мире от общества и одновременно общения и объединения людей в обществе. При задержке в формировании речи вторично приходит задержка в развитии интеллекта (Тарасов К.Е. и соавт., 1984; Сапожников Я.М. и соавт., 2001).
С. А. Гельфанд (1984) подчеркивает, что наука о слухе интересна тем, что она взаимодействует с многими дисциплинами. Для того, чтобы получить полное представление об этой области науки, необходимо иметь глубокие знания об акустике, аудиологии, анатомии органа слуха, физиологии и нейрофизиологии, теории коммуникации, способах обработки цифровых данных, электроакустике, экспериментальной психологии, работе приборов, обработке сигналов, статистике, психоакустике. Кроме того, специалисты, занятые изучением слуха, должны обладать знаниями в области акустической фонетики, развития органа слуха, восприятия речи, познавательных способностей, психолингвистике (Гельфанд С. А., 1984).
Проблемы исследования слуховой функции занимают медицинскую науку на протяжении столетий. В настоящее время тугоухость и глухота являются предметом не только клинической но и социальной медицины, поскольку слух является одной из важнейших функций организма, обеспечивающих развитие человека и его коммуникативную адаптацию в обществе.
Подробно анатомические и функциональные взаимоотношения структур слуховой системы, методы исследования слуховой функции представлены в достаточно известных работах (Темкин Я. С., 1957; Ундриц В. Ф. и соавт., 1962; Хечинашвили С. Н., 1963, 1978; Преображенский Н. А., 1980; Сагалович Б. М., 1970, 1980; Солдатов И. Б., 1975, 1983; Лопотко, 1980; Олисов В. С., 1982; Тарасов Д. И. и соавт., 1984; Пальчун В. Т., Будаев Ю. О., 1985; Преображенский Н. А. и соавт., 1985 а, б; Преображенский Н. А., 1987; Сапожников Я. М., 1987; Бабий И. И., 1992; Розенблюм А. С., Цирюльников Е. М., 1993; Сапожников Я. М., Белов В. А., 1993; Пальчун В. Т., Сагалович Б. М., 2001; Сапожников Я. М. и соавт., 2001; Розкладка А.И., 2002; Moore, 1994; Schuknecht, 1974).
В целом все классические и современные знания об анатомии и физиологии невозможно в комплексном аспекте в полной мере освятить в одной монографии или даже в многотомном руководстве, поэтому в данной главе мы представляем краткий и несколько схематичный обзор научной литературы прежде всего для того, чтобы специалисты поняли логику проведения нашей работы, их результаты и выводы, из них вытекающие.
Уже в предварении описания данных аналитических исследований мы должны указать на некоторую противоречивость казалось бы доказанных, сформировавшихся и устойчивых положений науки о строении и функционирования слуховой системы. Именно выявление данных противоречий прежде всего и побудило начать настоящее исследование с целью устранения данных противоречий. Вся практическая клиническая деятельность показывает, что чем больше тот или иной специалист занимается разработкой проблем аудиологии, тем больше вопросов встает перед ним, тем больше он сомневается в диагностической ценности вновь предлагаемых методик и тем больше появляется у него не подтверждений в достоверности существующих знаний, а сомнений в их достоверности.


Некоторые данные об уровне заболеваемости, этиологических
факторах и методах лечения сенсоневральной тугоухости.

Как уже было отмечено во введении, как по сообщениям официальных источников, представляющих Всемирную организацию здравоохранения, так и по сообщениям независимых исследователей, проблемы со слухом постоянно встречались у 4 – 6 % населения земного шара (Преображенский Н.А., 1987; Вартанян И.А., 1990). Однако, в последние годы стала отмечаться устойчивая тенденция к постепенному росту уровня заболеваемости, прежде всего связанная с поражением слуховоспринимающего аппарата (Таварткиладзе Г.А. и соавт., 2001). В последних печатных работах указываются цифры в 6 – 8 % и даже 12 % поражения слуховой системы во всей популяции. Как отмечают В.Ф.Воронкин и Л.А. Лазарева (2001), главной проблемой современной клинической аудиологии является нейросенсорная тугоухость, занимающая среди заболеваний ЛОР-органов достаточно большой удельный вес - 7,8 - 12,1 %. В группе больных с поражением звуковоспринимающего аппарата наибольший интерес вызывают больные с острой и внезапной нейросенсорной тугоухостью, как наиболее перспективные в плане получения хороших клинических результатов в процессе лечения. Однако несмотря на интенсивную разработку данной проблемы, особенно в последние два десятилетия, остается много нерешенных вопросов, связанных прежде всего с раскрытием патогенетических механизмов заболевания (Воронкин В.Ф., Лазарева Л.А., 2001).
Во многих работах подтверждена прямая корреляционная связь между возрастом и уровнем распространенности хронических заболеваний органа слуха. По многочисленным данным, в структуре болезней органа слуха в возрастных группах до 50 лет первое место занимает хронический средний отит, а в возрасте старше 50 лет доминирующее положение (74,4 %) приобретает нейросенсорная тугоухость. У лиц в возрасте старше 60 лет частота зболеваний органа слуха достигает 221,8 промиле. Хроническая патология органа слуха в 66,8 % случаев обусловлена заболеваниями перцептивного характера, а в 33,2 % - патологией звукопроводящей системы.
В работах отечественных и зарубежных исследователей отмечены также не менее многочисленные причины и условия возникновения перцептивной тугоухости. Достаточно простая, но вместе с тем объемная классификация основных этиологических факторов сенсоневральной тугоухости приведена в монографии Е. А. Евдощенко и А. Л. Косаковского (1989). Авторы выделяют 13 основных этиологических факторов тугоухости:
1) инфекционные заболевания, особенно вирусные; хронические инфекции (сифилис, бруцеллез и др.);
сосудистые нарушения функционального и органического
характера;
3) травматические повреждения: а) черепно-мозговая травма, б) аку- и баротравма, в) повреждение улитки при операциях на среднем ухе;
4) воспалительные процессы: а) среднего уха, б) внутреннего уха (серозный и гнойный лабиринтит), в) внутричерепные осложнения (менингит различной этиологии: эпидемический, туберкулезный, отогенный и др., арахноидит, особенно в области мосто-мозжечкового угла), г) других ЛОР органов;
остеохондроз шейного отдела позвоночника;
токсическое поражение: а) лекарственными веществами; б) промышленными и бытовыми ядами;
новообразования: среднего уха, б) внутреннего слухового прохода, в) мозга;
аллергические заболевания;
9) пресбиакузис;
профессиональные факторы;
11) наследственные заболевания;
врожденные пороки развития;
13) комбинированные поражения органа слуха.
Многочисленные научные работы доказывают, что сенсоневральная тугоухость является полиэтиологическим заболеванием со сложным и до конца еще не изученным патогенезом (Евдощенко Е. А., Косаковский А.Л., 1984,1989).
Анализ литературных данных последних лет показывает, что в настоящее время основной объем исследований сосредоточен на изучении патогенетических механизмов тугоухости, связанной с сосудистой патологией, интоксикациями, инфекциями и различными травматическими факторами. Указанные этиологические факторы составляют основной удельный вес во всем многообразии причин тугоухости.
Сосудистые нарушения связаны прежде всего с тем, что лабиринтная артерия является конечной ветвью, за счет которой обеспечивается питание внутреннего уха. При ее поражении, а также при поражениях (функциональных или морфологических) сосудов головного мозга в целом, или в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах в частности, в улитке развиваются дегенеративные изменения (Смирнова Н. А. и соавт., 1975; Горлина А. А. и соавт., 1980; Гусейнов Р. М., 1984; Евдощенко Е. А., Косаковский А.Л., 1984, 1989; Базаров В. Г., Мищанчук Н. С., 1986; Гукович В. А., 1986; Бабияк В.И. и соавт., 1990, 1996, 2002; Ланцов А. А. и соавт., 1993; Лопотко А.И. и соавт., 1995; Гринштейн А. Б. и соавт., 2001; Шидловская Т. А., Ярменчук, И. А. 2001; Заболотный Д. И. и соавт., 2002; Begal, 1962; Spector, Lucente, 1974; Lesisgski et al., 1979; Jankner, 1980).
Интоксикационные воздействия связаны прежде всего с негативными влияниями вирусной или бактериальной инфекции, с воздействием различных химических препаратов или непосредственно на сенсорный эпителий внутреннего уха, или опосредованно через кровоизлияния в лабиринт, развитие в нем отека (Ланцов А. А. и соавт., 1993; Евдощенко Е. А., Косаковский А. Л., 1984, 1989; Guerid et al, 1981; Torndorf, 1981).
К травматическим факторам можно отнести как прямые травмы головы, так и различные виды акустических и баротравм (Гофман В.Р. и соавт., 1993). К данной группе этиологических факторов мы относим и так называемую профессиональную тугоухость, развивающуюся на фоне неблагоприятного воздействия производственных факторов, прежде всего таких, как шум и вибрация (Остапкович В.Е., Брофман, А.В. 1982; Чканников А.Н., 1995; Митрофанов В.В., 2002; Lackner, 1976; Brackmann, 1981; Eibach, Borger, 1980). Как отмечает И.А. Вартанян (1981), индустриализация производства, развитие транспортных средств не только расширили возможности человека в разных сферах деятельности, но и привели к тому, что незримый, а подчас незамечаемый или игнорируемый шум способствует развитию тугоухости и глухоты.
В последние годы в общей структуре тугоухости постоянно увеличивается удельный вес патологии, связанной с последствиями минно-взрывных ранений (Глазников Л.А., Головкин В.И., 1991; Головкин В.И. и соавт., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Гофман В.Р. и соавт., 1993; Глазников Л.А. и соавт., 1995; Глазников Л.А., Гофман В.Р., 1996, Егоров В. И., 2000; Martin H., Martin C., 1976).
Из социально значимого фактора, связанного с развитием тугоухости, следует выделить прежде всего врожденную тугоухость, связанную как с нарушением эмбрионального развития, так и с определенными наследственными факторами (Конигсмарк Б.В., Горлин Р.Д., 1980; Маркова Т.Г., 1999; Durham et al., 1989). По данным И.В. Королевой (2000), нарушения слуха встречаются у 1 –2 % детей. Среди них 0,02 – 0,04 % составляют дети со значительной степенью снижения слуха. К числу слуховых нарушений относятся также и центральные расстройства слуха, связанные с поражением подкорковых и корковых отделов слуховой системы, встречающиеся у 10 – 12 % детей (Королева И.В., 2000). Трудности, с которыми приходится сталкиваться педиатру, отоларингологу, сурдологу, сурдопедагогу при обследовании и лечении детей раннего возраста с врожденными нарушениями слуха, связаны с поражением не только периферического, но и центрального отделов нервной системы (Блохина С.И. и соавт., 2001).
Сложной проблемой для оториноларингологии в целом и для аудиологии в частности является проблема ушного шума, который сопровождает больных с тугоухостью различного генеза (Чканников А. Н., 1995, 2001; Лопотко А. И. и соавт., 2001; Goodhill, 1952; Holgate et al., 1977; Hause, 1978, 1981; Hause et al, 1977; Goodwin, Johnson, 1980; Kiessling, 1980; Opidz, 1980, 1981; Vernon, 1978, 1981; Hazell, 1981, 1995; Hazell et al., 1981; Hazell, Wood, 1981; Goldstein, Shulman, 1981; Shulman, 1981; Jastriboff, 1990; Jastriboff, Hazell, 1993)
Что касается проблем лечения сенсоневральной тугоухости, то в последние годы в многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей подробно описываются и рекомендуются к широкому применению все новые и новые методики лечения тугоухости. По мнению Е. А. Евдощенко и А. Л. Косаковского (1989), лечение нейросенсорной тугоухости является одной из важных проблем современной оториноларингологии, что объясняется ее социальной значимостью, а существующее многообразие рекомендаций по терапии данной патологии свидетельствует о сложности этой проблемы.
В целом весь комплекс методик может быть разделен на методики, предусматривающее консервативное лечение с апробацией все новых и новых препаратов, проведение различных видов физиотерапевтического воздействия и хирургическое лечение (Егоров В. И., 2000; Потякина О. К. и соавт., 2000; Melding et al., 1978; Downs, 1981., Marks et al., 1981; Draznin, Thereot, 1993)
В последние годы даются многочисленные ссылки на применение кавинтона (Григ М. Г. и соавт., 1978), нейропептидов (Розенблюм А.С. и соавт., 1987; Пудов В. И. и соавт., 1998), аудионвита (Ростовцев В. Н. и соавт., 2001), различных видов фармакопунктуры К факторам химического, или комбинированного воздействия можно отнести и применение медицинских пиявок (Журавский С. Г. и соавт., 2001), а также применение гипероксигенобаротерапии (Ершова В. А., Дягилев В. В., 1975; Храппо Н. С. и соавт., 1977; Горлина А. А. и соавт., 1980; Pavlik, 1976; Goto et al., 1979).
К факторам физического воздействия, следует относить прежде всего различного вида стимуляции слуховых нервов (Гукович В. А., Забутый В. М., 1982; Григорьев Г. М. и соавт., 1983; Розенблюм А.С., Цирульников, 1983; Краева Н. И. и соавт., 1991, 1998; Розенблюм А. С. и соавт., 1991 а,б, 1998; Цирульников Е. М. и соавт., 1993; Цирульников Е. М., Вартанян И. А., 1995; Кофанов Р. В. и соавт., 1995; Лебедев В. П., 1998; Маркович А. М. и соавт., 1999, 2001 а, б; Пудов В. И. и соавт., 1999; Баранова В. М. и соавт., 2001; Graham, Hazell, 1977; Chouard et al., 1975, 1981), лазеротерапию (Моренко В. М., Енин И. П., 2001), воздействие магнитного поля (Пирузян Л. А. и соавт., 1975 ), иглорефлексотерапию (Гуревич Э. И. и соавт., 1976; Кадымова М. И. и соавт., 1978; Сакалинскас М. А., Барткевичене Д. И., 1987; Hanson, 1976).
Большинство авторов сходится во мнении о необходимости проведения комбинированного лечения (Гринберг Г. И., 1954; Солдатов И. В. и соавт., 1978; Лях Г. С., Марусева, А. М. 1979; Кадымова М. И., 1983; Глазников Л. А., Дискаленко В. В., 1990; Гофман В. Р., 1991; Королева И. В. и соавт., 1995; Кржечковская Г. К. и соавт., 1995; Тимен Г. Э., Кобзарчук Л. И., 1995; Гаппоева Э. Т., Георгиади Г. А., 2001; Корнеева О. В. и соавт., 2001; Константинова Н. П. и соавт., 2001; Сушко Ю. А. и соавт. 2002; Ribarl et al., 1976). Применяется также различного вида рефлексотерапия и гипнотерапия (Степанов В. Н., 1990; Marlow, 1978).
В последние годы все чаще упоминается и о хирургическом лечении отдельных видов сенсоневральной тугоухости (Егоров В. И., 2000 а,б,в; Патякина О.К. и соавт., 2000).
Однако, многие авторы сходятся во мнении, что существующее многообразие рекомендаций по лечению больных с сенсоневральной тугоухостью свидетельствует прежде всего о сложности этой проблемы. Как совершенно справедливо отмечают Е.А. Евдощенко и А.Л. Косаковский (1989), в основе данного заболевания лежит повреждение нейросенсорных структур звукового анализатора, начиная от волосковых клеток спирального органа и кончая корковым его отделом. В настоящее время практическая медицина уже располагает методами исследования, которые позволяют более точно определить некоторые уровни его поражения, но топическая диагностика еще не совершена.
Обращает на себя внимание и тот факт, что фактически во всех работах, авторы которых предлагают новые методы лечения сенсоневральной тугоухости, подчеркивается негативный опыт предшествующих методов и методик, существующая актуальность проблемы лечения и ее нерешенность.
Как отмечают многие ведущие специалисты в области клинической аудиологии, прогресс в области изучения структуры и функции органа слуха очевиден. Ведущие клиники России и других стран практически «поставили на поток» слухоулучшающие операции при органических поражениях звукопроводящей системы, однако проблема сенсоневральной тугоухости, несмотря на усилия ученых, решается с большими трудностями и, вероятно, не может быть решена в обозримом будущем (Пальчун В.Т., Сагалович Б.М., 2001; Бабияк В.И. и соавт., 2002; Заболотный Д.И., Попов Ю.В., 2002). Традиционное лечение различных форм сенсосневральной тугоухости не удовлетворяет клиницистов и эффективно лишь при остром начале заболевания, методы же электронного слухопротезирования с имплантацией в улитку частотно-моделирующих стимуляторов вселяют определенные надежды, однако их результаты пока далеки от идеальных (Бабияк В.И. и соавт., 2002).
Известно, что успешность лечения той или иной болезни зависит от характера лечения: этиологического, патогенетического или симптоматического. А для успешной реализации данного подхода необходимо решить проблему не только этиологического фактора, но и уровня поражения, что позволило бы раскрыть основные патогенетические механизмы развития заболевания и, соответственно, правильно и адекватно провести комплексное лечение, реабилитацию и профилактику болезни. Это то, что касается чисто медицинских проблем.
В целом можно сделать следующие краткие выводы:
Сенсоневральная тугоухость является широко распространенным заболеванием, уровень которого увеличивается из года в год.
Заболевание является «полиэтиологическим», что уже заставляет воспринимать сенсоневральную тугоухость не как отдельное заболевание, а как симптом отдельных нозологических форм, этиопатогенез которых до конца не установлен.
В настоящее время имеется огромное количество методик лечения сенсоневральной тугоухости, что, с методологической точки зрения, указывает на их недостаточную эффективность, и отражает активное стремление поиска более совершенных методик лечения и профилактики данного заболевания, что, однако к настоящему времени не привело к ожидаемому результату.
Необходим прежде всего поиск причин, которые смогли бы объяснить два факта: 1) полиэтиологичность заболевания; 2) отсутствие достаточной эффективности огромного количества мероприятий, направленных на восстановление нарушенной слуховой функции.

Современные представления о слуховой системе человека

Функциональная анатомия периферического
отдела слуховой системы

Как отражено в многочисленных учебниках, руководствах и узко специализированных монографиях (Винников Я. А., Титова Л. К.,1961; Ундриц В. Ф. и соавт., 1962; Бару А. В., Карасева Т. А., 1971; Благовещенская Н.С., 1976, 1981, 1990; Хечинашвили С. Н., 1978; Вартанян И. А., 1981; Гельфанд С. А., 1984; Альтман Я. А., 1990; Бабияк В. И. и соавт., 2002; Vally et al., 1970;), слуховая система включает как непосредственный орган слуха и его связи с центральной нервной системой, так и внутримозговые связи.
С анатомической точки зрения слуховая система делится на наружное, среднее и внутреннее ухо, слуховой нерв и центральные слуховые пути, включая высший орган аналитико-синтетической деятельности мозга – специфические участки височной доли коры головного мозга (Гельфанд С. А., 1984; Альтман Я. А., 1990).
Анатомическими элементами звукопроводящей системы органа слуха (рис. 1.1) являются ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, мышцы барабанной перепонки, структуры преддверия и улитки (перилимфа, эндолимфа, преддверная стенка улиткового прохода, покровная и базилярная мембраны, волоски чувствительных клеток, вторичная барабанная перепонка. Указанные элементы обладают идеальными качествами резонирующей и звукопроводящей системы, оптимизирующей параметры входного звукового сигнала для его адекватного восприятия рецепторами органа слуха. Эти элементы обладают способностью резонировать в широком диапазоне частот, преодолевать явление отражения звуковых волн, практически без потери энергии, но с выигрышем в силе передавать звуковые колебания подвижным структурам улитки для первичного их анализа (Бабияк В.И. и соавт., 2002).





















Рис. 1.1. Схематическое изображение периферического отдела органа слуха
(по: Фланаган, 1968; Я.А. Альтман, 1990).

1 — ушная раковина- 2 — наружный слуховой проход; 3, 4, 5 — слуховые косточки, соответственно стремечко, наковальня и молоточек; 6 — наружное ухо; 7 — среднее yxo; 8 — внутреннее ухо; 9 — вестибулярный аппарат; 10 — слуховой нерв; 11 — улитка; 12 — круглое окно; 13 — овальное окно; 14 — барабанная перепонка.


Считается, что жидкости внутреннего уха выполняют четыре функции. Во-первых, они доставляют питательные вещества к клеткам внутреннего уха (а также удаляют продукты распада), которые непосредственно не контактируют с кровью. Во-вторых, обеспечивают определенный химический состав среды, необходимый для трансформации энергии вибраторного стимула в нервный сигнал. В третьих, жидкости являются средой для распространения вибраторного стимула от основания стремени до сенсорных структур всего улиткового хода. Наконец, жидкости улитки контролируют распределение давления по всей системе внутреннего уха (Гельфанд С. А., 1984).
Существенная роль для функционирования элементов улитки и всего лабиринта височной кости принадлежит сосудистой полоске. Это сосудистое сплетение расположено на внутренней поверхности латеральной стенки улиткового протока, прилегающее к спиральной связке улитки (Винников Я.А., Титова Л.К., 1961;). Ее функция заключается в транспортировке ионов и контроле за теми механизмами, которые обеспечивают определенную концентрацию ионов в эндолимфе, необходимую для преобразования энергии, контроль за содержанием неорганических соединений и воды (Гельфанд С.А., 1984).
Кортиев орган (рис. 1.2) по всей базилярной мембране распределяется продольно. В поперечном направлении он состоит из одного ряда внутренних волосковых клеток и трех рядов наружных волосковых клеток, различных опорных, а также столбовидных клеток, образующих тоннель кортиева органа (Гельфанд С.А., 1984). При этом главным элементом спирального органа являются рецепторы, представленные внутренними и наружными волосковыми клетками (Винников Я.А., Титова Л.К., 1961; Бабияк В.И. и соавт., 2002; Kolmer, 1927). Все волосковые клетки имеют отростки – стереоцилии, связанные с покровной мембраной, которой принадлежит особая роль в процессе рецепции звука. Она представляет собой лентовидную пластинку




















Рис. 1. 2. Поперечный разрез улитки (по: Дэвис, 1964; Я.А. Альтман, 1990)

1- вестибулярный канал, 2 — средний канал, 3 — рейснерова мембрана, 4 — костная стенка улиткового канала, 5 — внутренние волосковые клетки, 6 — наружные волосковые клетки, 7 — текториальная мембрана, 8 — базилярная мембрана, 9 — нервные волокна, 10— тимпанальный канал, 11 — клетки спирального ганглия.

желеобразной консистенции, закручивающуюся в виде спирали по всей длине спирального органа (Бабияк В.И. и соавт., 2002).

Функциональная анатомия центральных отделов слуховой системы

Основными структурами центральных отделов слуховой системы являются специфические скопления нервных клеток в виде ядер, где формируются центральные переключения, связанные с передачей и обработкой звуковой информации с помощью синапсов.
В синапсах осуществляется передача и переработка информации, поступающей от предыдущего уровня слуховой системы. Характер преобразованного сигнала в значительной степени зависит от того, какова природа синапса, какие окончания – возбуждающие или тормозные – сходятся на данной клетке, каково количество и пространственное распределение этих окончаний (Вартанян И.А., 1981).
Слуховые отделы ствола мозга наземных позвоночных, и в частности млекопитающих, включают обычно четыре комплекса ядер: кохлеарные ядра, верхние оливы, ядра боковой петли и слуховые центры среднего мозга (заднее двухолмие или полукружный торс) (рис. 1.3). Морфологические и электрофизиологические исследования показали, что эти, так называемые ядра боковой петли играют существенную роль в обработке как монауральных, так и бинауральных признаков звука (Бибиков Н. Г., 2002 а, б).
По мнению И.А. Вартаняна (1981), путь электрических импульсов от периферического чувствительного рецептора к слуховой коре больших полушарий головного мозга содержит 3 – 5 уровней переключения и не менее трех перекрестов.

































Рис. 1.3. Схема проекций кохлеарного ядра в комплекс верхней оливы и
высшие центры (по: Moore, Osen, 1979, Я.А. Альтман, 1990).


Нейроны кохлеарного ядра: 1 — веретенообразные, s — октопусные, 3 — кустистые, 4 — модифицированные кустистые, S — звездчатые клетки, в — клетка спирального ганглия. ЛBO — латеральная верхняя олива, МВО — медиальная верхняя олива, МЯТТ — медиальное ядро трапециевидного тела, ЛЛ — латеральный лемниск, ВЛЛ — вентральное ядро латерального лемниска, ДЛЛ — дорсальное ядро латерального лемниска, ЗХ — задний холм, ОКП — оливокохлеарный пучок.
В целом же, центральные слуховые пути представлены прежде всего слуховым нервом, сердцевина которого состоит из волокон, отходящих от верхушки улитки, а наружные слои – из волокон, идущих от более базальных участков ее. Из внутреннего уха нерв выходит через внутренний слуховой проход, а в мозг входит в области наружной части нижних отделов мозга. Волокна слухового нерва представляют собой нейроны 1-го порядка восходящих центральных слуховых путей. При этом отмечено, что число нервных волокон, связанных со слуховой системой, резко увеличивается на различных участках – от слухового нерва до коры. Волокна слухового нерва представлены аксонами нейронов, расположенных в спиральном ганглии и непосредственно принимающих сигналы от рецепторов улитки (Гельфанд С. А., 1984).

стр. 1
(общее количество: 4)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>