<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

на 2 мес. В последующем проводят тепловые процедуры, массаж
мышц, активную и пассивную ЛФК. Трудоспособность восста-
навливается через 3—31/2 мес после операции.
120
ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА

Причины: удар по колену или падение на него. Почти все
переломы надколенника являются внутрисуставными. Только
переломы нижнего полюса его могут быть внесуставными.
Степень расхождения отломков зависит от повреждения бокового
сухожильного растяжения разгибательного аппарата коленного
сустава. При значительных его разрывах проксимальный
отломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху.
Если разгибательный аппарат существенно не пострадал, то
смещения отломков может не быть или оно незначительно
(рис. 118).
Признаки: контуры сустава сглажены, в полости его
определяется свободная жидкость — гемартроз. Выражена не-
устойчивость в коленном суставе.
При одновременном повреждении бокового разгибательного
аппарата активное разгибание голени невозможно, больной не
может удержать на весу разогнутую ногу. Она при этом скользит
по плоскости кровати, не отрываясь от нее (симптом
«прилипшей пятки»). При пальпации надколенника обычно
удается прощупать щель перелома или концы разошедшихся
отломков. Следует помнить, что иногда впечатление провала
создается и при неповрежденном надколеннике, когда кровь
скапливается в препателлярной сумке.
Рентгенологическое исследование коленного сустава в двух
проекциях необходимо даже при отчетливой клинической
картине перелома надколенника, чтобы исключить другие
повреждения. Обязательно следует сделать дополнительную
рентгенограмму в аксиальной проекции. Больного при этом
укладывают на живот, поврежденную ногу в коленном суставе
сгибают под прямым или острым углом. Кассету подкладывают
под колено, и центральный луч направляют косо под углом
45° к кассете со стороны нижнего полюса надколенника. При
этом выявляются продольные переломы надколенника, неви-
димые на снимках в обычных проекциях.
Лечение. При переломах без смещения или при смещении
отломков на несколько миллиметров (что свидетельствует о
сохранении целости разгибательного аппарата) лечение должно
быть консервативным. Оно заключается в пункции сустава и
удалении скопившейся крови с последующей иммобилизацией
конечности глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до ягодич-
ной складки.
Пункцию сустава следует производить в первые часы после
повреждения, так как кровь в суставе при переломах, в отличие
от ушибов, быстро сворачивается. Местно назначают холод, а
на третий день — УВЧ-терапию. Через 5—7 дней после спадения
отека лонгетную повязку заменяют циркулярным гипсовым
121
119. Шов надколенника.




120. Внутренняя (фиксация переломов
надколенника.




118. Варианты переломов надколен-
ника.
а — норма; 6 — подапоневротический
перелом; в —перелом с частичным
повреждением разгибательных
121. Наружная фиксация переломов
структур; г —перелом с полным
разрывом разгибательного аппарата. надколенника.
122
тутором от голеностопного сустава до верхней трети бедра, в
котором больной может ходить с опорой на больную конечность.
Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 3—4 нед
тутор снимают. Назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры.
При переломах со смещением отломков показано опера-
тивное лечение. Его следует предпринимать и в тех случаях,
когда нарушена конгруэнтность суставных поверхностей отлом-
ков, хотя сами отломки по длине могут быть не смещены.
Операцию производят под местной анестезией или под
наркозом. Для соединения костных отломков применяют
двойной полукисетный шов (рис. 119). Необходимо наклады-
вать дополнительно швы на боковой разгибательный аппарат.
В качестве шовного материала используют толстые шелковые
нити. При оскольчатых переломах, особенно при раздроблении
одного из отломков, допустимо удаление раздробленной части
надколенника с восстановлением разгибательного аппарата
сустава. Для скрепления отломков применяют также винты,
спицы, проволочные серкляжи, аппараты наружной фиксации
(рис. 120—121).
После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовой
повязкой до верхней трети бедра. Через 10—12 дней снимают
швы и заменяют лонгетную повязку гипсовым тутором, в
котором больной может ходить с полной нагрузкой на больную
ногу. Через 4—5 нед после операции гипсовую повязку
снимают, назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.
3
Трудоспособность восстанавливается через 2—2 /2 мес.

ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
Причины: падение на коленный сустав или резкое напря-
жение четырехглавой мышцы бедра с одновременным отведе-
нием голени кнаружи. Внутренний отдел фиброзной капсулы
сустава разрывается, и надколенник силой удара или тяги
разгибательного аппарата смещается на наружную поверхность
сустава. Вывиху надколенника способствуют валыусная уста-
новка голени врожденного характера, а также недоразвитие
наружного мыщелка бедренной кости. Иногда вывихи стано-
вятся привычными, возникают от небольшого насилия и легко
вправляются больными без помощи медработников.
Признаки: типичное смещение надколенника на наружную
поверхность сустава, полусогнутое положение голени, движения
в суставе невозможны. Надколенник пальпируется сбоку от
наружного мыщелка бедра, сухожилие четырехглавой мышцы
и собственная связка надколенника резко напряжены. Диагноз
подтверждается при рентгенологическом исследовании.
Лечение. Вправление вывиха производят под местной
анестезией. Ногу полностью разгибают в коленном суставе и
123
122. Схема вывихов голени,
а — передний; 6— задний.
123. Иммобилизация коленного сустава гипсовой
повязкой.


надколенник пальцами смещают на
свое место. Конечность после этого
на 2—3 нед фиксируют лонгетной
гипсовой повязкой в положении раз-
гибания в коленном суставе. В после-
дующем назначают ЛФК, массаж и
тепловые процедуры. Трудоспособ-
ность после травматического вывиха
восстанавливается через 4—5 нед.
При частых привычных вывихах
надколенника показано оперативное
лечение.


ТРАВМЫ ГОЛЕНИ

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

Причины: резкое насильственное
приведение, отведение или переразги-
бание голени. При этом травмирую-
щее насилие настолько велико, что
вслед за повреждением боковых и
крестовидных связок разрывается кап-
сула сустава и смещаются суставные
поверхности бедренной и болынебер-
цовой костей (рис. 122).
Признаки: выраженная деформа-
ция коленного сустава, необычное
положение голени относительно бедра
и несовпадение их осей. Резкие боли
в суставе не позволяют больному
изменить положение конечности. Го-
лень может быть смещена в любом
направлении, в зависимости от дей-
ствия травмирующей силы. Вывихи
могут осложняться сдавлением подко-
ленных сосудов или повреждением
малоберцового нерва. Поэтому всегда
следует проверять пульсацию перифе-
рических сосудов стопы и возмож-
124
ность активного разгибания стопы. Рентгенологические иссле-
дования обязательны даже при отчетливой клинической картине
вывиха, чтобы исключить сопутствующие повреждения костей.
Лечение. Вывихи следует вправлять обязательно под нар-
козом путем тяги по длине и давления на смещенные кости.
Если дистальный конец бедренной кости ущемлен в узкой
щели поврежденной фиброзной капсулы сустава, то вывих
удается устранить только оперативным путем.
После успешного бескровного вправления вывиха через 2—3
дня необходимо произвести оперативное восстановление по-
врежденного связочного аппарата и фиброзной капсулы сустава.
Если операция по каким-либо причинам не может быть
произведена, то ограничиваются фиксацией конечности цирку-
лярной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки
(при сгибании в коленном суставе под углом 150—160°) в
течение 2 мес (рис. 123).
В последующем, если выявится несостоятельность связоч-
ного аппарата коленного сустава, производится его пластическое
восстановление.

ПЕРЕЛОМЫ МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫШЕНИЯ
БОЛЫ11ЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Причины: для этих переломов характерна непрямая травма.
Признаки: боли в суставе, увеличение его объема, невоз-
можность пользоваться конечностью, гемартроз.
После обезболивания сустава можно выявить симптомы
«выдвижного ящика», как и при повреждении крестовидных
связок. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить
диагноз.
Лечение. При переломах без смещения отломков или с
незначительным смещением, а также при переломах верхушки
возвышения показано консервативное лечение. Производят
пункцию сустава, удаляют скопившуюся кровь, и в сустав
вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина. Конечность фикси-
руют гипсовой лонгетой от пальцев стопы до ягодичной складки.
При увеличении количества жидкости в суставе пункции
повторяют. Через неделю лонгетную1 повязку заменяют цирку-
лярной и сохраняют ее в течение l /^ мес с момента травмы.
Затем проводят курс тепловых процедур, 1массажа и ЛФК.
Трудоспособность восстанавливается через 2 /z—3 мес.
При значительных смещениях фрагментов межмыщелкового
возвышения предпринимают оперативное лечение. Оно заклю-
чается в удалении отломков или фиксации их на своем месте
при помощи чрескостного шва шелковыми или капроновыми
нитями.
Дальнейшее лечение аналогично описанному выше.
125
124. Переломы мыщелков бапьшеберцовой кости.
a—'латерального; 6 — обоих.

ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОИ КОСТИ

Причины: прямой удар по коленному суставу или падение
на колено, непрямой удар при падении с высоты на
выпрямленные ноги. Если сила действует строго вертикально,
то происходят компрессионные Т- и V-образные переломы
обоих мыщелков. Если же голень отклонена кнаружи или
кнутри, то возникают переломы латерального или медиального
мыщелков (рис. 124).
Признаки: коленный сустав значительно увеличен в объеме,
в нем определяется скопление крови, надколенник при этом
отчетливо баллотирует. Движения в коленном суставе невоз-
можны из-за резких болей, попытка изменить положение ноги
усиливает болевые ощущения. Резко болезненна пальпация
сустава и верхнего отдела голени. Поколачивание по оси голени
вызывает отраженную боль в коленном суставе. Иногда при
значительном смещении поврежденного мыщелка наблюдается
боковое отклонение голени. Рентгенография коленного сустава
в двух проекциях позволяет не только уточнить клинический
диагноз, но и установить характер перелома и степень смещения
отломков.
Лечение. Лечение проводят только в условиях стационара.
При переломах без смещения отломков производят пункцию
сустава и удаляют скопившуюся кровь. Характерно, что при
любом внутрисуставном повреждении в пунктате можно
обнаружить наличие капелек жира. После удаления крови из
126
сустава конечность фиксируют задней лонгетной гипсовой
повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Через 2—3 нед
больным назначают активные движения в суставе по несколько
раз в день. В промежутке между занятиями иммобилизация
г
конечности лонгетной повязкой сохраняется. Через 1 /2—2 мес
иммобилизацию сустава прекращают, но нагрузку на конечность
не разрешают в течение 3 мес. Это объясняется замедленным
сращением внутрисуставных переломов большеберцовой кости,
а при преждевременной нагрузке возможно смещение отломков.
Одновременно проводят массаж и тепловые процедуры.
При изолированных переломах одного из мыщелков боль-
шеберцовой кости со смещением отломков применяют скелетное
вытяжение за пяточную кость грузом в 6 кг (рис. 125). Перед
вытяжением, после обезболивания, целесообразно произвести
репозицию отломков путем тяги за голень по длине и
насильственного отведения ее в противоположную от перелома
сторону (рис. 126). Дополнительно руками или специальными
сжимающими устройствами мыщелки большеберцовой кости
сдавливают с боков (рис. 127). Положение отломков и конгру-
энтность суставных поверхностей контролируют по рентгенограм-
мам. Через 2 нед больному назначают ЛФК с включением
активных движений в коленном суставе на шине. Вытяжение
снимают через 6 нед и назначают более активную ЛФК, массаж
и тепловые процедуры. Легкую нагрузку на больную ногу
разрешают не ранее 2 мес, полную —через 3—4 мес. Трудоспо-
собность больных восстанавливается через 5—6 мес.
Лечение Т- и V-образных переломов мыщелков большебер-
цовой кости почти ничем не отличается от только что описанного.
Необходимость в боковых тягах и их направлении определяется
характером смещения отломков. Через 3—4 нед скелетное
вытяжение может быть заменено циркулярной гипсовой повязкой,
и больной после этого может быть выписан на амбулаторное
лечение. Повязку снимают через 2 мес после травмы и назначают
физиотерапевтическое и функциональное лечение.
Если не удается достичь удовлетворительного положения
отломков консервативными методами, то показана операция.
После артротомии под контролем зрения мыщелок репонируют
и фиксируют болтом или длинными винтами (рис. 128). При
вдавленных оскольчатых переломах приходится поднимать
только отдельные фрагменты суставной поверхности, стараясь
по возможности не отделять их друг от друга. Образовавшийся
дефект губчатой костной ткани заполняют аутогенной или
аллогенной костью. После операции конечность фиксируют
циркулярной гипсовой повязкой до ягодичной складки на
11/2—2 мес. Дальнейшее лечение аналогично описанному выше.
Наружный остеосинтез аппаратом Илизарова ускоряет реаби-
литацию пострадавших (рис. 129).
127
125. Скелетное вытяжение по В.В.Ключевскому при переломах костей голени.
126. Репозиция при переломах мыщелков большеберцовой кости,
а — медиального; 6 — латерального.
128
127. Репозиция при переломах обоих мыщелков большеберцовой кости (о—в).
128. Остеосинтез латерального мыщелка большеберцовой кости конструкцией АО.
129. Наружный остеосинтез при переломах мыщелков большеберцовой кости.
129
%f-

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Причины: падение на ногу груза, непосредственный удар
или прижатие голени к твердому предмету движущимися
транспортными средствами. Непрямой механизм перелома
наблюдается при падении с опорой на ногу при фиксированной
стопе или при ходьбе по скользкой дороге, когда нога резко
поворачивается вокруг своей оси.
В детском и юношеском возрасте наряду с полными
переломами наблюдаются и поднадкостничные переломы,
последние еще иногда называют переломом типа «зеленой
ветки».
Признаки: искривление оси голени под углом, открытым
кнаружи и кпереди. При косых и винтообразных переломах
острый конец верхнего отломка виден и легко прощупывается
под кожей; определяется подвижность и крепитация костных
отломков, местная болезненность при надавливании на перед-
нюю поверхность или по оси голени.
При отсутствии смещения костных отломков диагностике
помогает наличие в анамнезе значительной травмы голени,
местная припухлость, деформация, увеличивающаяся при
поднимании ноги, невозможность опоры на конечность,
болезненность и крепитация при осторожном давлений на место
перелома. При неполных и поднадкостничных переломах
большеберцовой кости диагностика основывается на наличии
резкой боли при осевой нагрузке и при надавливании на
переднюю поверхность голени, иногда определяется незначи-
тельная ненормальная подвижность на месте перелома. Диаг-
ностика изолированных переломов малоберцовой кости затруд-
нена. В этих случаях установлению правильного диагноза
помогает появление боли в месте перелома при поперечном
сдавлении костей голени вдали от перелома.
Для уточнения вида и уровня перелома производят
рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях.
Лечение. При оказании первой медицинской помощи и
эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение производят
иммобилизацию голени стандартными лестничными шинами,
а при их отсутствии — подсобными средствами (фанерные
полосы, доски, ветки деревьев).
Лечение переломов без смещения или при незначительном
смещении, не требующем репозиции отломков, начинают с
обезболивания места перелома обеих костей новокаином. Затем
накладывают лонгетную или циркулярную гипсовую повязку
от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7—10 дней
производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации —
14—16 нед, реабилитация — 2—4 нед, трудоспособность восста-
навливается через 31/i—4i/2 мес.
130
130. Виды внутреннего остеосинтеза при переломах диафиза бопьшеберцовой
кости.


При переломах со смещением отломков показано скелетное
вытяжение. В процессе лечения систематически производят
клинический и рентгенологический контроль за состоянием
конечности и положением отломков. Через 4—6 нед (после
образования первичной мозоли между отломками) скелетное
вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до
верхней трети бедра на срок от 2 1 /2 до 3 мес.
Если в течение 3 дней с момента травмы не удается
репонировать отломки, то ставят показания к операции. Пер-
спективен функциональный остеосинтез титановыми стержнями
без дополнительной наружной иммобилизации, позволяющий
восстановить трудоспособность через 3 мес. Эффективен также и
накостный остеосинтез (рис. 130). Независимо от способа
скрепления отломков при поперечных и близких к ним по форме
переломах обеих костей голени осевую нагрузку назначают спустя
2—21/2 нед после перелома. Больным с винтообразными и
косыми переломами осевую нагрузку назначают не ранее А—5 нед,
а при оскольчатых, многооскольчатых и раздробленных переломах,
во избежание смещения отломков и образования искривления
оси конечности, сроки нагрузки отодвигают на 6—8 нед.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом
Илизарова и его модификациями в настоящее время стал
ведущим хирургическим методом при лечении больных с
переломами костей голени (рис. 131). Прочная фиксация
отломков в аппарате дает возможность в ранние сроки
разрешить больному ходьбу с опорой на поврежденную
131
131. Наружный остеосинтез при переломах большеберцовой кости по Г.А.Или-
зароеу.

конечность, что способствует нормализации процессов сращения
перелома, облегчает уход, а также предупреждает развитие
сердечно-легочных осложнений, особенно у престарелых боль-
ных. Успешность лечения внеочаговым остеосинтезом во
многом определяется тщательностью соблюдения правил асеп-
тики при наложении аппарата и в последующем. Для этого в
первые дни после наложения аппарата проверяют состояние
кожи в местах выхода спиц, устраняют ее натяжение спицами,
проверяют степень натяжения спиц и фиксацию колец к
штангам аппарата. Тщательно изолируют места выхода спиц
салфетками с этиловым спиртом.
Возможны осложнения внеочагового остеосинтеза: 1) про-
никновение инфекции в мягкие ткани и кости через места
выхода спиц; 2) повреждение сосудов, нервов, сухожилий при
проведении спиц; 3) нарушение фиксации отломков при
ослаблении (раскручивании) гаек и винтов.
Трудоспособность восстанавливается в течение 3—4 мес.

ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЯ

Причины: прямой удар, некоординированное перенапряже-
ние трехглавой мышцы голени, ранение.
Признаки: локальная резкая боль, невозможность сгибания

<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>