<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

стопы, отек и нарушение контуров голени в области сухожилия,
западение в области повреждения, отсутствие движения стопы
при сжатии икроножной мышцы.
132
132. Этапы (а —г) наложения чрескожного шва на пяточное сухожилие [Кузь-
менко S.S. и др., 1984].


Лечение. При неполных разрывах в область повреждения
вводят 20 мл 1% раствора новокаина и накладывают гипсовую
повязку до коленного сустава в эквинусном положении стопы
на 4 нед.
При полном разрыве показана операция. В амбулаторной
практике можно использовать чрескожное сшивание сухожилия
по Кузьменко —Гиршину—Ципину (рис. 132).

ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК
Причины: непрямая травма при подвертывании стопы
кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по
оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего).
Прямой механизм травмы встречается значительно реже и
наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спор-
тивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.
По механизму возникновения переломы лодыжек делятся
на пронационные (абдукционные) и супинационные (аддукци-
онные) (рис. 133).
Признаки. Пронационный перелом характеризуется значи-
тельным увеличением окружности голеностопного сустава.
733
133. Варианты переломов лодыжек.
134
Стопа принимает характерное положение пронации с отклоне-
нием кнаружи от оси ^голени. Пальпаторно определяется
болезненность в области медиальной лодыжки и малоберцовой
кости. Нередко при этом прощупываются острые края костных
отломков и характерная крепитация.
При двухлодыжечных супинационных переломах наряду с
припухлостью в области голеностопного сустава отмечается
отчетливая болезненность при легком надавливании на уровне
латеральной, медиальной лодыжки, иногда прощупываются
неровные края в области перелома. Окончательный диагноз
ставят после рентгенографии области голеностопного сустава
в двух проекциях. При переднезадней рентгенографии важным
условием, помогающим выявлению всех повреждений в суставе
при пронационном переломе, является укладка голени с
внутренней ротацией стопы на 20°.
Лечение. Основной метод лечения переломов лодыжек —
консервативный. После обезболивания области переломов
новокаином производят одномоментную ручную репозицию и
иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до середины
бедра. Для последующей ходьбы с опорой на ногу к повязке
пригипсовывается «каблучок». Через 4 нед с момента перелома
повязку укорачивают ниже колена.
Полное вправление отломков и устранение диастаза в
области межберцового синдесмоза (расширения «вилки») явля-
ются обязательным условием для восстановления функции
голеностопного сустава и предупреждения посттравматического
деформирующего артроза. Для репозиции больного укладывают
на спину, ногу сгибают в коленном суставе. Ассистент создает
противовытяжение за бедро, а хирург захватывает одной рукой
пятку, а другой —тыл стопы и осуществляет медленную, но
сильную тягу голени по оси. Не прекращая тяги, пятке и
таранной кости придают положение супинации и всю стопу
смещают кнутри, тем самым устраняют наружный подвывих
стопы. Супинированная таранная кость приближает к месту
перелома сломанную и сместившуюся медиальную лодыжку.
При наличии отрыва и смещения заднего отдела суставного
края большеберцовой кости стопе придают положение разги-
бания, а при переломе переднего отдела большеберцовой кости —
сгибания. Эти приемы путем натяжения связок и капсулы
сустава способствуют репозиции сместившихся отломков.
Дополнительно производят давление на область сломанных
фрагментов. В заключение производят сдавливание обеих костей
голени на уровне голеностопного сустава во фронтальной
плоскости для устранения диастаза в межберцовом синдесмозе
и восстановления «вилки» голеностопного сустава (рис. 134).
Достигнутое положение фиксируют гипсовой повязкой: вначале
накладывают боковые гипсовые лонгеты и закрепляют их
135
134. Репозиция при переломах лодыжек.




135. Варианты остеосинтеза при переломах лодыжек.

циркулярными ходами мягкого бинта, после рентгенологиче-
ского контроля накладывают циркулярную гипсовую повязку
от кончиков пальцев до середины бедра, придавая голени
сгибание в коленном суставе на 5-10° и фиксируя стопу под
углом 90—95°. Длительность иммобилизации — 8-10 нед, че-
рез 7—10 дней после наложения повязки обязательно назначают
контрольную рентгенографию. Если репозиция не удается или
136
136. Наружный остеосинтез при переломах лодыжек по Г.А.Илизарову.
137
наступает вторичное смещение под гипсовой повязкой, то
рекомендуется оперативное лечение в возможно ранние сроки.
Наиболее частыми причинами безуспешности закрытой
репозиции являются неустранение диастаза в межберцовом
синдесмозе, недостаточная репозиция медиальной лодыжки и
неустранение смещения заднего или переднего суставных
фрагментов болыпеберцовой кости.
Остеосинтез лодыжек осуществляют стержнем, спицами,
винтом и другими конструкциями (рис. 135), конечность
фиксируют U-образной гипсовой лонгетой на 10—12 дней.
После снятия швов накладывают циркулярную гипсовую
повязку до верхней трети голени на срок до 8 нед. Показаниями
к наружному остеосинтезу аппаратом Илизарова являются
множественные переломы дистальных отделов берцовых костей,
сочетание переломов лодыжек с диафизарными переломами
большеберцовой кости, переломовывихи (подвывихи) голено-
стопного сустава, особенно несвежие и застарелые, открытые
переломы с дефектами мягких тканей (рис. 136).
Независимо от способов фиксации отломков после снятия
гипсовой повязки назначают восстановительное лечение с
проведением механотерапии, массажа, суховоздушных ванн,
озокеритовых и грязевых аппликаций. Для ходьбы рекомендуют
ношение ортопедических стелек-супинаторов в течение года.
Сроки нетрудоспособности составляют от 3 до 4 мес, а при
несвоевременном и неполном устранении смещения отломков
и расширения «вилки» голеностопного сустава они могут
значительно увеличиваться, особенно у лиц физического труда.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Причины. При непрямой травме голеностопного сустава
могут возникнуть надрывы, полные разрывы или отрывы связок
у места их прикрепления.
Признаки. Сразу после травмы отмечается образование
припухлости мягких тканей спереди и несколько ниже
латеральной лодыжки, а спустя сутки и более появляется
кровоподтек. Пальпаторно определяется локальная болезнен-
ность. При супинации стопы и подошвенном сгибании боль
резко усиливается. На рентгенограммах могут определятся
отрывные переломы кортикальной пластинки у места прикреп-
ления связки.
Лечение. При повреждении связок легкой степени хороший
обезболивающий эффект тотчас после травмы дает местное
охлаждение болезненного участка (льдом, хлорэтилом) с
последующим наложением давящей повязки. Этот метод
получил широкое применение при травмах у спортсменов во
138
время состязаний, в туристических походах, так как позволяет
быстро снять болевые ощущения, после чего пострадавший
может самостоятельно передвигаться. При повреждениях сред-
ней тяжести следует ввести в точку наибольшей болезненности
10—15 мл 1% раствора новокаина. Для усиления продления
обезболивающего эффекта дополнительно вводят в область
повреждения 0,5^-1 мл 96% этилового спирта. Затем на
голеностопный сустав накладывают давящую 8-образную по-
вязку. При необходимости анестезию можно повторить через
2—3 дня. В дальнейшем назначают массаж и физиотерапев-
тические процедуры (диадинамические токи, озокерит). При
тяжелых повреждениях после местного обезболивания накла-
дывают гипсовую лонгету до верхней трети голени или
циркулярную гипсовую повязку сроком на 6—8 нед. Стопу в
голеностопном суставе фиксируют под углом 95°. После снятия
гипса назначают курс массажа, электросветовых процедур и
ЛФК. Восстановление трудоспособности может затягиваться до
1
1 /2 мес и более. При неустойчивости в голеностопном суставе
назначают ношение ортопедической обуви с высокой шнуровкой
в течение 6—7 мес.


ТРАВМЫ СТОПЫ

вывихи стопы
Причины: прыжок, падение с высоты на подвернутую стопу,
которая вместе с таранной костью выходит из «вилки» голено-
стопного сустава. Как правило, вывих сопровождается переломами
лодыжек, переднего или заднего края большеберцовой кости,
повреждением связок голеностопного сустава, дистального меж-
берцового синдесмоза, межкостной перегородки.
Признаки. Клиническая картина, симптомы и диагностика
соответствуют пронационным переломам, вместе с тем повреж-
дение мягких тканей и сосудисто-нервные расстройства выра-
жены в значительно большей степени. Полный диагноз
устанавливают по рентгенограммам.
Лечение. Вправление осуществляют под проводниковой,
внутрикостной анестезией или наркозом. Конечность сгибают
в тазобедренном и коленном суставах. Травматолог, захватив
стопу за тыл и пятку, производит растяжение сустава по оси
голени, затем при латеральном вывихе — супинирует и смещает
стопу книзу, при заднем вывихе — перемещает ее кпереди, а
при переднем вывихе — кзади; в заключение сдавливает обе
берцовые кости для устранения диастаза в межберцовом
синдесмозе и в таком положении накладывает гипсовую повязку
до средней трети бедра сроком на 8—10 нед. Дозированную
739
нагрузку назначают через 7—10 дней, через 4 нед разрешают
полную опору на конечность. Если устранить диастаз в
межберцовом синдесмозе закрытым путем не удалось, то
применяют остеосинтез нижнего межберцового синдесмоза
металлическим болтом-стяжкой, так же как и при пронационном
переломе с разрывом межберцовых связок. Сроки реабилитации —
12—16 нед, трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.
При открытых вывихах (переломовывихах) показан наружный
остеосинтез аппаратом Илизарова.

ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИ

Причины: тяжелая автотравма, падение с высоты «а ноги,
падение тяжелого груза на согнутую в коленном суставе ногу
с опорой на стопу. Эти переломы часто сочетаются с переломами
длинных трубчатых костей нижних конечностей, травм эй
черепа, грудной клетки и др. Различают переломы шейки, тела
и заднего отростка таранной кости. Чрезмерное форсированное
разгибание стопы приводит к перелому таранной кости в
области шейки.
Эта локализация — самая частая к составляет около поло-
вины всех переломов таранной кости. Перелом тела таранной
кости наступает при падении с высоты на прямые ноги, что
нередко приводит к компрессионным или оскольчатым пере-
ломам. Блок таранной кости смещается кзади, кнаружи или
кнутри от пяточного сухожилия. Сместившийся отломок давит
на пяточное сухожилие' и кожу, что нарушает местное
кровообращение в тканях и при запоздалом вправлении вывиха
может вызвать некроз мягких тканей и кожи. При вывихе
отломков повреждаются питающие кость сосуды, что является
причиной последующего асептического некроза отломков та-
ранной кости (рис. 137).
Значительно реже встречаются переломы заднего отростка
таранной кости, возникающие при резком сгибании стопы.
Признаки. Отек и кровоизлияния в области голеностопного
сустава. Отмечаются подошвенное сгибание стопы и боль при
надавливании со стороны подошвы, иррадиирующая в голено-
стопный сустав. Особенно сильную боль вызывает разгибание
стопы. При смещении отломков контуры голеностопного сустава
изменены, вывихнутый костный отломок выпирает под кожей
в области пяточного сухожилия или спереди голеностопного
сустава. Кожа над ним напряжена, окраска ее изменена. До
развития отека иногда удается прощупать края отломка и
выявить костную крепитацию. Стопа принимает положение
резкого подошвенного сгибания, на 2—3 ем снижается высота
стояния лодыжек. Нагрузка по оси стопы, отведение или
приведение ее вызывают резкие боли. Для уточнения локали-
140
137. Переломы таранной кости,
а —без нарушения питания; б —с нарушением питания.
138. Остеосинтез при переломах таранной кости.
141
зации, вида перелома и степени смещения отломков производят
рентгенографию в двух проекциях.
Прогноз при переломах таранной кости с вывихом костных
отломков неблагоприятен, особенно при позднем оказании
специализированной медицинское помощи.
Лечение. При переломах таранной кости без смещения
отломков проводят консервативное лечение с помощью хорошо
отмоделированной в области свода стопы гипсовой повязки,
наложенной от кончиков пальца до верхней трети голени. Стопе
придают положение под углом 95°. Срок иммобилизации —
8—10 нед, при компрессионных переломах он увеличивается
до 3—4 мес. В последующем для предупреждения посттравма-
тического плоскостопия назначают ношение ортопедической
стельки-супинатора.
При переломах шейки таранной кости со смещением после
внутрикостной анестезии новокаином производят медленное, но
сильное вытяжение стопы по оси голени с последующим сгибанием
ее. Затем стопу устанавливают под углом 90° и фиксируют гипсовой
повязкой до верхней трети голени сроком на 10—12 нед. При
безуспешности одномоментной репозиции костных отломков, в
том числе при вывихе тела таранной кости, ^показаны открытая
репозиция и внутрикостная фиксация отломков винтами или
костными аллотрансплантатами (рис. 138). Иммобилизация и ее
сроки такие же, как и при консервативном лечении. Во избежание
сдавления стопы отеком гипсовую повязку разрезают на всем
протяжении сразу же после ее наложения и укрепляют вначале
марлевым, а затем — гипсовым бинтом. Ноге придают возвышенное
положение. Успешную репозицию и фиксацию отломков таранной
кости можно выполнить с помощью аппарата Илизарова.
При раздробленных переломах таранной кости уже в ранние
сроки производят артродез голеностопного сустава. Срок
иммобилизации — 3*72—4 мес с обязательным рентгенологиче-
ским контролем за формированием костного анкилоза, после
чего назначают ношение ортопедической обуви или стелек-су-
пинаторов, проводят физиотерапевтическое лечение.
Изолированные переломы заднего отростка таранной кости
лечат консервативно в течение 2—3 нед. В дальнейшем
назначают световые ванны, массаж и ЛФК.

ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
Причины: падение с высоты на пятки или сильный удар
по пяткам снизу (в результате, например, взрыва). Эти переломы
часто сочетаются с компрессионными переломами тел позвон-
ков. Во время падения с высоты на ноги таранная кость
вдавливается в тело пяточной наподобие клина, сплющивает
и разламывает ее. Различают поперечные, продольные и
142
139. Варианты переломов пяточной кости,
а — клювовидный; 6 — оскопьчатый, компрессионный.




140. Угол Бепера в норме (а) и при переломах пяточной кости (б).


горизонтальные внутрисуставные и внесуставные переломы
пяточной кости. Они могут быть многооскольчатыми, комп-
рессионными, возможны изолированные переломы пяточного
бугра. Задний отдел пяточной кости под действием травмы и
резкого сокращения трехглавой мышцы голени приподнимается
кверху, что приводит к уплощению продольного свода стопы
(рис. 139).
Признаки: разлитой отек ниже голеностопного сустава,
продольный свод стопы уплощен, контуры пяточного сухожилия
сглажены, поперечник пятки расширен, высота стопы снижена.
При надавливании определяется резкая болезненность, особенно
интенсивная при поперечном сдавлении пятки. Диагноз
уточняют по рентгенограммам в боковой и аксиальной
проекциях (рис. 140).
Прогноз даже при средней степени разрушения пяточной
кости не всегда благоприятен. Особенно ухудшается он при
143
резком смещении и недостаточно полном вправлении костных
отломков во время репозиции. Очень часто развивается
посттравматическое плоскостопие, а при внутрисуставных
переломах — посттравматический артроз подтаранного сустава.
Лечение. При изолированных краевых переломах бугра
пяточной кости и переломах пяточной кости без смещения
• отломков после местного обезболивания накладывают гипсовую
повязку до коленного сустава с тщательным моделированием
сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы
пригипсовывают каблучок или металлическое стремя. Ходьбу
с опорой на ногу разрешают через 7—10 дней. Продолжитель-
ность иммобилизации составляет 8—10 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 3—4 мес.
Лечение оскольчатых или компрессионных переломов со
смещением костных отломков представляет большие трудности.
Репозицию выполняют под внутрикостной анестезией или
наркозом. Голень сгибают до угла 90°, стопу —до угла 100—120°,
а потом, создавая противовытяжение за передний отдел стопы,
производят тягу по оси пяточной кости. Этим устраняют смещение
отломков пяточной кости по длине. В заключение тягой за
пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют^ смещение
заднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливают
продольный свод стопы. Боковые смещения устраняют сжатием
пяточной кости с боков руками или аппаратом.
Для осуществления более мощной тяги за отломки при
репозиции через пяточный бугор проводят спицу, которую
закрепляют в скобе, за последнюю и производят тягу. Более
эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для
вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра
пяточной кости, а для противовытяжения — через дистальный
отломок передней части пяточной кости на уровне задней
таранной поверхности (рис. 141). Для точного проведения
спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем
определяют расстояние от места введения спицы до внутренней
лодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальпаторно
костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредст-
венно на стопе больного циркулем проводят две дуги
(соответственно найденным расстояниям), на пересечении
которых и будет находиться точка введения спицы.
При свежих переломах репозицию производят одномомен-
тно, при несвежих — в течение 1—2 нед с применением аппарата
Илизарова. Вначале осуществляют дистракцию отломков по
длине пяточной кости, затем постепенно восстанавливают угол
Белера, синхронно перемещая скобы по соответствующим дугам
с сохранением (или усилением) дистракционного усилия. При
этом передняя часть пяточной кости упирается в таранную
кость, а бугор смещается в подошвенную сторону. Степень
144
141. Репозиция отломков пяточной кости с помощью одномоментного скелетного
вытяжения.
а —начальный этап; 6 — завершающий этап; в —способ определения места
введения спицы (с использованием рентгенограммы).

восстановления продольного свода стопы контролируют по
рентгенограмме. Фиксацию отломков осуществляют пучком
спиц (чрескожно) и циркулярной гипсовой повязкой. После
репозиции накладывают лонгетно-циркулярную повязку до
средней трети бедра. При согнутой голени и стопе под углом
110—115° особое внимание уделяют моделированию повязки
для формирования свода стопы. Продолжительность иммоби-
лизации — 3—4 мес, при этом через 11/2—2 мес повязку
укорачивают до коленного сустава или производят ее замену.
При безуспешности закрытой репозиции применяют опе-
ративное лечение с использованием костных трансплантатов.
Гипсовую повязку накладывают до середины бедра на срок до
3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.
145
142. Остеосинтез при переломах пяточной кости.

При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра
в виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозицию
и наложение гипсовой повязки сроком до 6 нед (сгибание
голени до 100° и подошвенное сгибание стопы до 115°). Если
одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то при-
меняют открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента
одним или двумя металлическими винтами (рис. 142). Им-
мобилизация такая же, что и при закрытой репозиции.
После снятия гипсовой повязки, независимо от применяв-
шихся методов лечения, проводят восстановительное лечение
с использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК и
массажа. Для предупреждения развития посттравматического
плоскостопия в обязательном порядке назначают ношение
ортопедической стельки-супинатора.
В настоящее время для лечения сложных переломов
пяточной кости (особенно застарелых) или открытых повреж-
дений применяют компрессионно-дистракционный метод с
помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анестезией
проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1-ю —через
пяточный бугор, 2-ю —через кубовидную и передний отдел
пяточной кости, 3-ю — через диафиз плюсневых костей. На-
кладывают аппарат из двух полуколец и кольца. Перемещая
кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра,
устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а
146

<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>