<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

натяжением этой спицы, изогнутой в подошвенную сторону,
восстанавливают свод стопы. Натяжением спицы, проведенной
через область предплюсны, заканчивают формирование про-
дольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещение
при одномоментной репозиции в процессе лечения корригируют
с помощью микродистракции. Сроки фиксации стопы в
аппарате — 2*72—3 мес.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ

Причины: удар или падение груза на тыл стопы.
Признаки: отек и боль в области тыла стопы, резкая
локальная болезненность при осевой нагрузке на плюсневые
кости через соответствующие пальцы, обширная гематома на
тыльной и подошвенной поверхностях стопы. Окончательный
диагноз устанавливают после рентгенографии стопы в двух
проекциях.
Следует дифференцировать переломы плюсневых костей от
так называемых маршевых переломов (болезнь Дейчлендера)
и остеохондропатии головок (болезнь Келера II). При этих
заболеваниях отсутствует тяжелая травма в анамнезе, меньше
выражены припухлость, болезненность при пальпации и осевой
нагрузке, нет обширных гематом.
Лечение. Переломы без смещения отломков, изолированные
переломы II—V плюсневых костей лечат амбулаторно. Больным
накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней
трети голени, уделяя особое внимание моделированию подо-
швенных сводов стопы. При изолированном переломе без
смещения отломков продолжительность иммобилизации —
6 нед, при множественных — 8 нед. Для предупреждения сдав-
ления стопы нарастающим отеком, гематомой гипсовую повязку
сразу же после наложения рассекают по передней поверхности
на всем протяжении и закрепляют мягким бинтом, ноге
придают возвышенное положение, местно применяют холод.
При смещении отломков репозицию производят под
местным обезболиванием. Тягой за пальцы (с помощью
марлевой петли) травматолог устраняет смещение по длине, а
путем сдавливания места перелома — по ширине. Продолжи-
тельность иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой —
7—8 нед.
При переломе I плюсневой кости со смещением, ввиду
значимости ее в опорной функции стопы, пострадавших следует
направлять на стационарное лечение. Применение скелетного
вытяжения и аппаратов наружной фиксации повышает эффек-
тивность лечения (рис. 143).
При наличии значительного отека или нарастающей
гематомы на тыле стопы для предупреждения циркуляторных
147
143. Скелетное вытяжение при переломах плюсневых костей и фаланг, пальцев
стопы по Д.И.Черкес-Заде.
144. Остеосинтез спицей при переломе плюсневой кости.

расстройств и последующего развития некроза кожи и мягких
тканей необходимо рассечь по наружно-тыльной поверхности
кожу, подкожную клетчатку и фасцию, перевязать кровоточащие
сосуды и удалить сгустки крови; на рану наложить провизорные
швы и асептическую повязку, а конечность иммобилизовать
рассеченной гипсовой повязкой. Через 2—3 дня после умень-
шения отека и восстановления местного кровообращения рану
зашивают.
При развитии некроза следует в ранние сроки произвести
некрэктомию, а образовавшийся дефект закрыть кожным
лоскутом.
Невправимость или неудержимость отломков закрытым
способом служит показанием для операции. Вправленные
отломки фиксируют металлическими стержнями или спицами,
проведенными интрамедуллярно или чрескостно в ж>сом или
поперечном направлении (рис. 144). Иммобилизацию гипсовой
повязкой продолжают 6—8 нед, спицы извлекают через выре-
занные в повязке окна через 3—4 нед. После снятия повязки
назначают ношение ортопедических стелек-супинаторов сроком
на 6—8 мес, проводят курсы массажа, ЛФК, парафиновых или
озокеритовых аппликаций. Трудоспособность восстанавливается
через 10—12 нед.
148
ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ стопы

Причины: падение тяжести на стопу
или сдавление пальцев грузом. Чаще
возникают оскольчатые переломы дис-
тальных фаланг. Самыми неблагопри-
ятными для последующей функции сто-
пы являются переломы проксимальной
фаланги I пальца, который несет основ-
ную опорную нагрузку.
Признаки: отек поврежденной фалан-
ги или всего пальца, подкожная гема-
тома, резкая болезненность при нагрузке
по оси, ненормальная подвижность и
крепитация костных отломков. Рентге-
нограмма позволяет уточнить характер
перелома.
Лечение. При переломах дистальных 145. Остеосинтез при пе-
фаланг без смещения отломков доста- реломах фаланг пальцев
стопы.
точно иммобилизовать пальцы подо-
швенной гипсовой лонгетой сроком на
2—3 нед. Для удаления подногтевой гематомы пластинку ногтя
просверливают или прожигают раскаленной тонкой спицей.
Изолированные переломы фаланг II—V пальцев можно фик-
сировать несколькими слоями липкого пластыря в виде кольца.
Смещение отломков проксимальных фаланг, особенно I
пальца, устраняют под местным обезболиванием 1% раствором
новокаина. Вытяжением пальца по длине с помощью марлевой
петли с одновременным надавливанием на отломки с подо-
швенной стороны устраняют угловую деформацию, затем
накладывают хорошо отмоделированную подошвенную гипсо-
вую лонгету сроком на 3 нед. Для фиксации отломков
используют спицы, вводимые чрескожно (рис. 145), с после-
дующей иммобилизацией лонгетой до 3 нед.

ВЫВИХИ В ПОДТАРАННОМ СУСТАВЕ
Причины: непрямая травма, когда чрезмерное физическое
усилие действует на стопу при фиксированной голени и
таранной кости или, наоборот, воздействует на таранную кость
и голень при фиксированной стопе. Различают 4 основных
вида вывихов: кнутри, кнаружи, кпереди и кзади. Наиболее
часто наблюдаются внутренние, реже — наружные и очень редко —
остальные вывихи.
Признаки. При внутренних вывихах стопа резко сдвинута
кнутри, подошвенная поверхность ее обращена внутрь, пятка
резко супинирована, наружная лодыжка выступает, кожа над
149
ней сильно натянута, а под ней — втянута, образуя глубокую
борозду. Внутренняя лодыжка западает и с трудом прощупы-
вается. На тыле стопы определяется выступающая под кожей
головка таранной кости, а кнутри от нее пальпируется костный
выступ, образованный сместившейся ладьевидной костью.
При наружном вывихе стопы в подтаранном суставе
наблюдается смещение стопы и пятки кнаружи, латеральная
лодыжка едва прощупывается. Нередко эти вывихи осложняются
повреждением кожи. Это в значительной степени отягощает
прогноз. Диагноз уточняют с помощью рентгенограмм, выпол-
ненных в двух типичных проекциях.
Лечение. Вправление выполняют в ранние сроки (до
развития отека) под внутрикостным обезболиванием или
наркозом. Конечность сгибают в коленном суставе, травматолог
производит тягу стопы по оси голени и одновременно смещает
ее в противоположную от вывиха сторону. Если закрытое
вправление не удается, то показано раннее оперативное
вмешательство. При открытом вывихе производят хирургиче-
скую обработку раны, ушивание капсулы сустава и связок, на
кожу накладывают провизорные швы. При сопутствующих
внутрисуставных переломах пяточной, таранной или ладьевид-
ной кости одновременно в подтаранном суставе производят
артродез. В противном случае очень рано развивается посттрав-
матический деформирующий артроз с мучительным болевым
синдромом.
После вправления вывиха накладывают первично-рассечен-
ную циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до
верхней трети голени. В течение 11/2—2 нед активно проводят
противоотечную терапию, после чего повязку укрепляют
гипсовыми бинтами. Иммобилизацию осуществляют до 6 нед.
Продолжительность реабилитации— 1—11/а мес. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 2—2г/2 мес, при переломовы-
вихах —через 4—5 мес.

ВЫВИХИ В СУСТАВЕ ШОПАРА

Причины: некоординированное падение с опорой на перед-
ний отдел стопы, сильный удар по выступающему за край
опоры среднему отделу стопы, в результате чего происходит
разрыв связок между таранной и ладьевидной, пяточной и
кубовидной костями. Различают 4 основных вида смещения
переднего отдела стопы: в тыльную, подошвенную, латеральную
и медиальную (чаще) сторону. Вывихи могут быть комбини-
рованными, например, тыльный с медиальным.
Признаки: выраженный отек стопы, головка таранной стопы
выпирает под кожей с угрозой прорыва ее или омертвения,
резкая болезненность, невозможность опереться на ногу.
150
Характер вывиха можно определить только с помощью
рентгенограмм.
Лечение. При свежих вывихах без сопутствующих переломов
после обезболивания производят одномоментное ручное вправ-
ление: максимальное сгибание и отведение переднего отдела
стопы. При безуспешности его применяют аппарат для
внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Методика аппаратного вправления вывиха аналогична описан-
ной при переломах пяточной кости. После вправления вывиха
фиксация аппаратом продолжается до 6 нед. При вывихах,
сопровождающихся переломом костей, показано оперативное
вправление с последующим артродезом таранно-ладьевидного
и пяточно-кубовидного суставов. Замыкание этих суставов
практически не нарушает статику и ходьбу пострадавшего.
После одномоментного закрытого вправления или артроде-
зирования сустава Шопара накладывают циркулярную гипсовую
повязку до верхней трети голени с хорошим моделированием
сводов стопы. Продолжительность иммобилизации гипсовой
повязкой при одномоментном вправлении — 6—8 нед, а при
артродезировании — 8—10 нед. Дозированную нагрузку разре-
шают через 10—12 дней, а через 2 нед, при наличии
полноценной иммобилизации, разрешают полную опору на
ногу.
После прекращения иммобилизации стопы гипсовой по-
вязкой или аппаратом Илизарова назначают массаж, ЛФК,
парафиновые или озокеритовые аппликации. Обязательно
назначают ношение ортопедической стельки-супинатора сроком
до 1 года. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

ВЫВИХИ В СУСТАВЕ ЛИСФРАНКА

Причины: прямая травма — прижатие колесом, падение
тяжелого предмета, падение с высоты на передний отдел стопы.
Чаще возникают латеральные и тыльные вывихи, реже —
медиальные и подошвенные. Вывихи бывают полными, когда
вывихиваются все плюсневые кости, и изолированными, нередко
они сопровождаются переломами костей.
Признаки: отек и деформация в области тыла стопы, кожа
напряжена, местами отмечаются кровоизлияния, продольный
свод стопы сглажен. При полном вывихе всех костей кнаружи
передний отдел стопы отведен. Иногда при значительном
смещении определяется штыкообразная деформация стопы.
При этом с медиальной стороны основания определяется
костный выступ, соответствующий медиальной клиновидной
кости, а с латеральной стороны выступает сместившаяся
бугристость V плюсневой кости. Нередко переломы бывают
открытыми.
151
146. Фиксация сустава Лисфранка шурупами и спицами

Лечение. Вправление вывиха осуществляют под внутрико-
стным обезболиванием или наркозом. Помощник фиксирует
голеностопный сустав и задний отдел стопы, а хирург
производит сильную тягу за ее передний отдел. Добившись
максимального вытяжения, производят сгибание стопы в
вывихнутую сторону, пытаясь увеличить порочное положение,
не уменьшая при этом вытяжения. Затем надавливанием на
выступающие концы вывихнутых костей ставят их в нормальное
положение. Для удобства вытяжения по оси стопы целесообразно
(асептично) провести спицу через диафизарный отдел плюс-
невых костей и, закрепив ее в скобе для скелетного вытяжения,
осуществлять тракцию. Иммобилизацию осуществляют гипсо-
вым сапожком до 8 нед. При неудаче одномоментного
вправления вывиха в суставе Лисфранка для этого следует
применять аппарат Илизарова.
При переломовывихах в суставе Лисфранка (особенно
застарелых) показана операция — открытое вправление с после-
дующим артродезированием сустава. Для предупреждения
повторного вывихивания костей их фиксируют шурупами или
спицами (рис. 146) на срок до 3 нед, спицы удаляют через
окно в гипсовой -повязке. После снятия повязки или аппарата
Илизарова назначают весь комплекс восстановительного лече-
ния, применяемого при других повреждениях стопы, включая
ношение ортопедической стельки-супинатора. Восстановление
трудоспособности при условии своевременного и полного
вправления вывиха наступает через 3 мес.
152
ВЫВИХИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Причины: удар пальцами стопы о неподвижный предмет,
падение груза, наезд колесом. Наибольший практический
интерес представляет вывих I пальца стопы ввиду его
функциональной значимости.
Признаки: типичная крючковидная деформация I пальца с
относительным его укорочением. Вследствие «заползания»
основной фаланги на головку плюсневой кости образуется
утолщение стопы на тыле и ступенеобразное западение на
подошвенной поверхности.
Лечение. Под местной инфильтрационной или внутрикостной
анестезией производят вытяжение по длине пальца с одновре-
менным давлением на головку плюсневой кости в сторону вывиха,
а затем палец сгибают в подошвенную сторону. Для вправления
вывиха можно применить так называемый гидравлический метод.
Для этого в полость сустава нагнетают 0,5% раствор новокаина
до тех пор, пока под действием гидравлического эффекта не
наступает вправление вывиха. Для фиксации вправленного пальца
накладывают подошвенную гипсовую лонгету с захватом тыльной
поверхности пальца сроком на 2—3 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 3—4 нед.


ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Причины: падение с высоты на бок или область ягодиц,
сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении
больших грузов.
Выделяют переломы с нарушением и без нарушения
непрерывности тазового кольца (рис. 147). К первым относятся
односторонние или двусторонние одиночные и двойные пере-
ломы лобковых, седалищных и подвздошных костей, разрывы
лобкового симфиза, крестцово-подвздошных сочленений. К
переломам без нарушения тазового кольца относятся краевые
переломы крыльев подвздошных костей, отрывные переломы
передней верхней ости, переломы одной из ветвей лобковой
или седалищной кости, крестца, копчика, седалищного бугра,
краев вертлужной впадины. Переломы передней верхней ости
могут носить отрывной характер вследствие резкого напряжения
прикрепляющихся к ней мышц (портняжной, напрягателя
широкой фасции бедра). Переломы дна вертлужной впадины
возникают при ударе по оси диафиза или шейки бедра. При
таком же механизме травмы может произойти перелом заднего
края впадины с вывихом бедра.
Переломы передних отделов таза могут сочетаться с
повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
753
Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищ-
ный и запирательный нервы. Просмотр или позднее выявление
этих повреждений ведет к инфекционным и неврологическим
осложнениям, нередко заканчивающимся смертельным исходом.
Признаки. Вынужденное положение пострадавшего лежа с
полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами
с отведением и наружной ротацией бедер (симптом Волковича),
подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки,
лобкового симфиза: боли при попытке больного поднять ноги,
повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея и
Ларрея (рис. 148).
При тяжелых переломах Мальгеня, Вуальмье наблюдается
относительное укорочение конечности. Исследование пальцем
через влагалище или прямую кишку позволяет определить
переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового
кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по
рентгенограмме всего (!) таза.
Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздош-
ных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшин-
ным кровотечением (до 2 л и более), что ведет к развитию у
пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях брюшной полости
отмечается притупление перкуторного звука, положительны симп-
томы раздражения брюшины. Необходимо обязательно проверить
функцию мочевыделительных органов (!).
Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие
носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды,
ввести обезболивающие препараты и госпитализировать сани-
тарным транспортом или специализированной противошоковой
бригадой скорой помощи.
Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по
Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову.
При переломах без нарушений непрерывности тазового
кольца назначают постельный режим на щите в течение
3—4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения укла-
дывают на шину Белера без вытяжения. С первых же дней
повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика
больного укладывают в положение «лягушки» (по Н.М.Волко-
вичу) на 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через
5—6 нед. В последующем, если больного беспокоят постоянные
боли в области копчика, показано оперативное удаление
дистальной части копчика.
При переломах с нарушением тазового кольца с большим
смещением отломков осуществляют репозицию с помощью
скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации
(рис. 149). Вытяжение продолжают в течение 5—6 нед грузами
16—20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного
в стационаре. Применение аппаратов наружной фиксации
154
147. Переломы костей таза.
а —без нарушения целости тазового
кольца: б —с нарушением целости
тазового кольца: в ˜ переломовывихи.




148. Клинические симптомы переломов костей таза,
а —Верная; б — Ларрея.
155
149. Фиксация тазового кольца наружными аппаратами.
а —схема аппарата-стяжки для фиксации лобкового симфиза (Э.Г.Грязнухин);
б —схема аппарата для фиксации всего тазового кольца (К.П.Минеев,
К.К.Стэльмах). 1 — опорные элементы; 2 — резьбовые (телескопические) тяги;
3 —кронштейны; 4, 6 —спицы с упорами; 5 — спицедержатели; 7 —стержневые
фиксаторы; S —держатели стержней; 9 — лрогшвоулорная спича.
156
150. Внутренний остеосинтез при переломах в области лобкового симфиза.
151. Фиксация крестцово-подвздошных сочленений.
152. Фиксация краевых переломов подвздошных костей.
153. Фиксация заднего края вертлужной впадины.
157
значительно ускоряет реабилитацию пострадавших: ходьба на
костылях возможна уже через неделю (после нормализации
общего состояния), без костылей — через 1—2 мес, трудоспо-
собность восстанавливается через 4—5 мес. Без наружной
фиксации таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают через
х
2—2 /2 мес, без костылей — через 3—4 мес. Трудоспособность
восстанавливается через 5—6 мес. Для лечения разрывов
лобкового симфиза предложены также оперативные методы с
внутренней фиксацией проволокой, металлическими пластина-
ми с винтами, лавсановыми лентами (рис. 150).
При переломах дна вертлужной впадины после анестезии
таза и тазобедренного сустава накладывают скелетное вытяжение
за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра. При
небольшом смещении отломков вытяжение проводят 4-^6 нед
грузами 4—6 кг, затем назначают ходьбу на костылях до 3 мес
с момента травмы.
Если головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной
впадины, проникает в полость таза, то вытяжение должно быть
двойным: за мыщелки бедра грузом до 12—16 кг и за большой
вертел грузом 6—8 кг. После вправления головки ^уменьшают
величину грузов, вытяжение продолжают 8—10 нед, затем
больной 4—6 мес пользуется костылями, потом тростью (до
1—2 лет).
Аналогичным образом поступают при краевых переломах
вертлужной впадины с подвывихом или вывихом бедра.
Предварительно под наркозом устраняют смещение бедра, затем
налаживают двойную систему вытяжения. Более надежно
оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при
помощи винтов (рис. 151—153). Последующее лечение прово-
дят так же, как и при центральных вывихах бедра. Сроки
нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют
от 3 мес до 1—11/2 лет.
При повреждениях мочевого пузыря или Мочеиспускатель-
ного канала лечению переломов предшествуют наложение
надлобкового свища и восстановление проходимости мочеис-
пускательного канала.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Причины. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в структуре
сочетанных повреждений является ведущей как по частоте, так
и по тяжести. Травма головного мозга возникает при
транспортных происшествиях, падениях с высоты, уличной
травме, различных агрессиях.

<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>