<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

посредством подкладывания под выступающие остистые отро-
стки мешочка с льняным семенем или пшеном.
Вытяжение за подмышечные тяги применяют при переломах
в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника. При
повреждении шейных и верхних грудных позвонков вытяжение
осуществляют петлей Глиссона или, что наиболее эффективно,
при помощи скелетного вытяжения за теменные бугры.
Реклинация и вытяжение продолжаются в течение 8—10 нед,
одновременно осуществляют функциональное лечение по В.В.Го-
риневской и Е.ФДревинг. С первых дней начинают сначала
легкую, а затем постепенно усложняющуюся систематическую
гимнастику. Весь комплекс движений рассчитан на развитие
168
мышечного аппарата и приобретение больным навыка удер-
живать позвоночник в максимально выпрямленном положении.
Упражнения проводят в зависимости от периода лечения.
П е р в ы й п е р и о д (6—10-й день после травмы): дыхатель-
ные упражнения, движения верхних и нижних конечностей в
небольшом объеме (количество упражнений не превышает 10).
В т о р о й п е р и о д (10—20-й день после травмы) включает
упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также более
усиленные упражнения для конечностей. В конце этого периода
больному разрешают активный поворот на живот. Количество
движений возрастает до 20. Темп более ускоренный, чем в первом
периоде. Продолжительность каждого периода необходимо строго
индивидуализировать. При ослабленном состоянии больного можно
задерживаться на первых двух периодах до 1 мес. Т р е т и й
п е р и о д — 20—60-й день после травмы. В этом периоде ставят
задачу создания мышечной опоры путем значительного укрепления
мышц спины и брюшного пресса, что достигается медленным
выполнением упражнений, многократным повторением одного и
того же движения и статическим напряжением мышц. Сокращение
мышц спины усиливается работой рук с гантелями. К концу
третьего периода количество упражнений доводят до 30 и более
за 1 сеанс, причем каждое движение повторяют 10—15 раз. Кроме
занятий, проводимых методистом, больной должен заниматься
самостоятельно еще 2 раза в день.
Четвертый п е р и о д — 60—80-й день после травмы.
Упражнения этого периода являются подготовительными к
переходу в вертикальное положение и к упражнениям стоя. Их
задачи — выработать у больного правильную осанку при ходьбе
и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной
находится на ногах сначала 10—20 мин. Постепенно это время
доводят до нескольких часов. Затем больного выписывают для
амбулаторного лечения.
Через 60—80 дней, в зависимости от тяжести перелома,
больной свободно передвигается без помощи корсета, костылей
или трости. Сидеть больному разрешают через 31/2—4 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 8—10 мес, но к
тяжелому физическому труду больные могут быть допущены
не ранее, чем через год после травмы.
Функциональный метод обеспечивает хорошие результаты,
но не исправляет полностью искривление позвоночника. Для
этого применяют одномоментную или постепенную репозицию
компрессионных переломов тел позвонков. Принцип вправления
заключается в максимальном разгибании позвоночника. Репо-
зицию осуществляют под местной анестезией по Шнеку.
Т е х н и к а а н е с т е з и и по Ш н е к у . Положение больного—на боку.
Отступя на 6 см от остистого отростка сломанного позвонка в сторону
лежания, вкалывают иглу под углом 35° по направлению к телу сломанного
169
158. Техника анестезии области
перелома позвонка по Шнеку.

159. Гипсовые корсеты.
а —при переломах нижних грудных
позвонков; 6 —при переломах вер-
хних грудных позвонков.




161. Передний спондилодез.
160. Задний спондшюдез стяжкой и
пластинами.


позвонка. Последовательно анестезируя 1% раствором новокаина кожу,
подкожную клетчатку, мышцы, проводят иглу до упора в поперечный отросток
(или ребро), затем определяют иглой верхний край отростка и продвигают
ее до упора в тело позвонка (рис. 158). На правильное положение иглы
указывает появление «рови из гематомы в области перелома. Вводят 5—10 мл
1% раствора новокаина.
Производят форсированное переразгибание путем провисания тела
больного между двумя столами и подтягивания с помощью блока за плечи
и за ноги. В таком же положении накладывают гипсовый корсет на 3—4 мес
(рис. 159). Одномоментную репозицию производят через 8 дней после травмы,

170
после ликвидации явлений и местного, и общего шока и восстановления
сил больного. При переломах, осложненных повреждением спинного мозга
и наличием ййраличей, рсобенно при наличии подвывиха позвонка, вправление
следует производить в 1-е сутки. Имеются указания на исчезновение параличей
и парезов через несколько часов после репозиции.

При переломах с компрессией позвонка более */з высоты тела
показано оперативное лечение. Задний спондилодез осуществляют
металлическими пластинами, стяжками, лавсановыми лентами,
аллосухожилиями, деминерализованной костью (рис. 160). Для
формирования костного блока между остистыми и поперечными
отростками используют костные аутотрансплантаты из крыла
подвздошной кости (губчатые) или из болыпеберцовой (корти-
кальные). При разрушении тела позвонка применяют передний
спондилодез с костной аутопластикой (рис. 161).
Оперативное лечение способствует ранней мобилизации боль-
ных, сокращает сроки постельного режима (на 1—I1/? мес), дает
возможность раньше приступить к активной ЛФК. Продолжитель-
ность реабилитации — от 2 до 10 мес в зависимости от тяжести
переломов. Сроки нетрудоспособности — от 6 мес до 1 года.

ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ ПОЗВОНКОВ
Признаки: резкие боли в позвоночнике, иррадиирующие в
ноги, выраженная деформация позвоночника, симптомы пора-
жения спинного мозга. При таких повреждениях шейного отдела
прогноз неблагоприятный. При переломовывихах в поясничном
отделе прогноз лучше, так как большинство больных выживают.
Лечение заключается в одномоментном вправлении посред-
ством тяги и противотяги по длиннику позвоночника с
одновременным давлением на выступающий позвонок. Если
консервативным путем вправление не удается и имеются
явления сдавления спинного мозга, то необходимо прибегнуть
к срочному оперативному вмешательству.
Нарушение функции спинного мозга при переломах позво-
ночника зависит от ушиба, сотрясения, сдавления, кровоизли-
яния, отека, частичного или полного разрыва спинного мозга,
а также от повреждения корешков.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ
СПИННОГО МОЗГА
Переломы позвоночника, осложненные повреждением спин-
ного мозга, являются крайне тяжелыми, дают высокий процент
летальности и ведут к стойкой инвалидности. В первые дни
после травмы трудно определить характер и степень повреж-
дения спинного мозга. Чем выше локализация и чем
значительнее повреждение спинного мозга, тем хуже прогноз.
171
Переломы шейных позвонков с повреждением спинного мозга,
сопровождающиеся тетраплегией, часто приводят к смерти. При
полных разрывах спинного мозга функция его не восстанавли-
вается. Расстройства функции, вызываемые сдавлением спинного
мозга, проходят, если своевременно устранена причина сдавления,
удалены свободные костные отломки, вправлен перелом, удалена
гематома. Транспортировку больного с переломом позвоночника
необходимо осуществлять на жестких носилках с валиком под
спиной. Для иммобилизации шейного отдела позвоночника
используют специальные шины.
Лечение больных с повреждением спинного мозга включает
срочную ламинэктомию в первые часы после травмы для
освобождения спинного мозга от сдавления костными фраг-
ментами, смещенным позвонком и гематомой. В поздние сроки,
через несколько месяцев, ламинэктомию следует производить
для удаления рубцов, костных осколков. Ламинэктомию
заканчивают фиксацией позвоночника металлоконструкциями
с костной ауто- или аллопластикой.
Судьба больных во многом зависит от качества ухода за ними.
Нарушение трофики тканей способствует быстрому развитию
пролежней, поэтому необходимо применять противопролежневые
матрацы, тщательно следить за чистотой постели и перестилать
ее несколько раз в день, протирать кожу больного камфорным
спиртом, подкладывать под крестец надувной круг, а под пятки —
ватные или поролоновые кружочки. Показано скелетное подвеши-
вание пострадавшего за таз и конечности, что полностью устраняет
давление на мягкие ткани и облегчает уход за ним.
С помощью системы Монро осуществляют профилактику
застойных и воспалительных процессов в мочевом пузыре,
постоянно промывая его растворами антисептиков. Регулярно
опорожняют кишечник, назначают слабительные. Для профи-
лактики контрактур и порочной установки стоп ежедневно
проводят сеансы ЛФК и массажа, стопы удерживают в
правильном положении гипсовыми лонгетами. Раннее приме-
нение тепловых процедур, электростимуляции, магнитотерапии
способствует более быстрой адаптации тканей к новым условиям
функционирования.

ПЕРЕЛОМЫ ДУЖЕК И ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ
ПЕРЕЛОМЫ ДУЖЕК позвонков обычно сочетаются с перело-
мами других отделов позвоночника, в частности, тел позвонков.
Наиболее часто повреждаются дужки шейных позвонков
вследствие того, что они широки и недостаточно прочны.
Переломы дужек возникают в результате непосредственного
удара или падения на голову. Диагноз ставят на основании
рентгенограмм.
772
Лечение перелома дужек сводится к вытяжению в течение
2—3 нед с последующим ношением воротника Шанца. Осколь-
чатые переломы дужек могут вызвать сдавление спинного мозга
и требуют срочного оперативного лечения, заключающегося в
удалении осколков, заднем спондилодезе и костной пластике.
ПЕРЕЛОМЫ остистых ОТРОСТКОВ встречаются редко и
возникают либо от непосредственного приложения силы, либо
от чрезмерного мышечного сокращения. Диагноз ставят на
основании резкой болезненности при пальпации поврежденного
отростка, а также его подвижности.
Лечение: постельный режим в течение 3—4 нед, массаж,
ЛФК, УВЧ.
ПЕРЕЛОМЫ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ возникают либо ОТ
резкого сокращения мышц, либо в результате непосредственного
приложения силы. Типичный симптом — строго локализованная
паравертебральная болезненность при боковых движениях в
сторону, противоположную повреждению (симптом Пайра,
держится до 2—3 нед). В положении на спине больной не
может поднять ногу на стороне повреждения (симптом
«прилипшей» пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги в тазо-
бедренном суставе вызывает резкую боль в месте перелома
вследствие растягивания подвздошно-поясничной мышцы. Не-
редко наблюдаются корешковые явления, проявляющиеся
гипер- или гипестезией. Диагноз уточняют по рентгенограмме.
Лечение: постельный режим в течение 3 нед с одновре-
менным применением ЛФК, массажа, светолечения. При
поступлении больного необходимо сделать новокаиновую бло-
каду области поврежденных отростков. Трудоспособность вос-
станавливается в сроки от 1 до 2 мес в зависимости от
профессии больного.


ТРАВМЫ ГРУДИ

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

По характеру повреждений выделяют переломы ребер без
повреждения других частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся
с повреждениями органов груди и переломами других частей
скелета, нетяжелые повреждения грудной стенки (1—2 ребра),
сочетающиеся с травмами других частей тела, определяющими
в основном тяжесть состояния пострадавших (рис. 162).
Причины: ушиб груди о выступающий предмет при падении
в быту, автомобильные и железнодорожные травмы, падение
с высоты, резкое сдавление грудной клетки с большой силой.
В последнем случае могут возникать множественные переломы
по типу «размятой грудной клетки».
173
162. Механизмы переломов ребер.
174
Признаки: резкая боль на месте перелома, усиливающаяся
при кайле и глубоком дыхании, поверхностное частое дыхание
и вынужденное положение пострадавшего, пытающегося обес-
печить покой поврежденному участку грудной стенки. Харак-
терен симптом «оборванного вдоха» — при попытке медленно
и глубоко вдохнуть внезапно возникает боль и вдох прекра-
щается. Тяжесть пострадавших с травмой грудной клетки, если
не было сопутствующих повреждений внутренних органов,
зависит в основном от числа сломанных ребер и локализации
переломов на «реберном кольце». Болевые ощущения и
расстройства вентиляции легких меньше выражены при
переломах задних отделов ребер, вблизи позвоночника, что
объясняется меньшими смещениями отломков в процессе
дыхательного акта как вследствие анатомических особенностей,
так и в результате своеобразной иммобилизации при положении
больного лежа на спине. Множественные переломы передних
и боковых отделов ребер сопровождаются выраженными
расстройствами вентиляции легких, особенно при появлении
парадоксальных движений участков грудной стенки в связи с
образованием «реберных панелей». В патогенезе тяжелого
состояния у больных с нарушением каркасности грудной клетки
существенную роль играет невозможность создать внутригрудное
отрицательное давление, необходимое для полноценного вдоха.
Расстройства вентиляции усиливаются рефлекторным ограни-
чением дыхательных экскурсий грудной клетки в связи с
болевым фактором, а также сопутствующими травмами легких,
развитием гемо- и пневмоторакса. Шок развивается у каждого
3-го пострадавшего с этим видом политравмы.
Сопутствующие травмы органов грудной клетки значительно
отягощают состояние пострадавших. В связи с различной
ригидностью грудной стенки у больных разных возрастных
групп тяжесть внутригрудных повреждений не всегда соответ-
ствует степени нарушения скелета груди. Поэтому даже при
переломах 1—3 ребер пострадавших необходимо госпитализи-
ровать на 2—3 сут для наблюдения и тщательного обследования
(рентгеноскопия грудной клетки обязательна!). Многообразие
сопутствующих повреждений и осложнений при тупых травмах
груди позволяет составить их общую наглядную схему
(рис. 163). Самыми частыми сопутствующими повреждениями
при множественных переломах ребер являются повреждения
сосудов грудной стенки: межреберных артерий и, реже,
внутренней грудной артерии. Повреждение этих сосудов явля-
ется основной причиной развития гемоторакса и, вследствие
этого, тяжелой анемии.
ПРИЗНАКИ ГЕМОТОРАКСА: тяжелое общее состояние, артери-
альная гипотензия, частый нитевидный пульс, одышка, укоро-
чение перкуторного звука, смещение средостения, отсутствие
175
163. Возможные повреждения и осложнения закрытой травмы груди.
1 — аспирация крови, слизи и рвотных масс; 2 — обту рация, повреждение
трахеи; 3 — пневмоторакс; 4 —переломы ребер; 5— коллапс легкого, бронхоспазм;
6—подкожная эмфизема; 7 — флотирующий реберный клапан; в — гемоторакс;
9 —спазм или паралич грудных мышц; 10 —разрыв селезенки; 11—разрыв
почки; 12 — пневмоперитонеум; 13 — сдавление крупных сосудов; кровоизлияния
в надпочечники; 14 —разрыв печени; 15 —бронхопневмония; 16 —эмболия; 17 —
обту рация бронхов слизью, кровью, секретом; 18 —разрыв бронхов и аорты;
19 —ушиб и отек легких; 20 — гемоперикард; 21—ушиб и разрыв сердца.


дыхательных шумов над поврежденной половиной грудной
клетки. Кожа бледно-синюшная в результате присоединившейся
ОДН, что маскирует развивающуюся анемию. На рентгено-
грамме — плотная тень, закрывающая нижнюю часть или все
легкое.
Лечение. Плевральная пункция и установка дренажа
(рис. 164) в седьмом-восьмом межреберье между средней
подмышечной и лопаточной линиями. Восполнение ОЦК.
Показания к торакотомии: быстрая кровопотеря (более
100—200 мл/ч), продолжающееся кровотечение (более 1 л в
сумме), о чем свидетельствует сворачивание эвакуированной
крови (проба Рувилуа — Грегуара).
При ранении острыми отломками ребер самого легкого
кровотечение обычно не бывает обильным и имеет тенденцию
176
164. Дренирование плевральной полости по Бюлау.
а, б —этапы.

к самостоятельному прекращению. Несомненно, что гемоторакс
осложняет травмы груди чаще, но скопление крови и выпота
в небольших количествах (от 100 до 300 мл) не выявляется
при рентгенологическом исследовании. Пневмоторакс развива-
ется у каждого 3-го пострадавшего.
ПРИЗНАКИ ЗАКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА: общее состояние
средней тяжести, артериальное давление повышено, умеренная
тахикардия, одышка, перкуторно — коробочный звук, аускуль-
тативно — ослабление дыхания, подкожная эмфизема, признаки
ОДН. На рентгенограмме — коллабирование части или всего
легкого. Быстрое развитие легочно-сердечной недостаточности
указывает на напряженный клапанный пневмоторакс.
Лечение. Экстренная плевральная пункция во втором-треть-
ем межреберье по среднеключичной линии, дренирование
плевральной полости посредством подводного дренажа.
Показания к торакотомии: выраженное выделение по
дренажу воздуха из плевральной полости более 48 ч (признак
разрыва крупного бронха). Повреждения внутренних органов
груди определяются у 71,6% пострадавших, в том числе
повреждения легких — у 51,4%, сердца (ушибы ) — у 18,6%.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ при множественных переломах чаще
всего носят характер краевых разрывов или ушибов различных
по величине участков, которые клинически проявляются
пневмотораксом, развитием подкожной эмфиземы, легочными
кровотечениями через верхние дыхательные пути, кровохар-
каньем, учащением дыхания, появлением акроцианоза, болевых
ощущений в груди. При рентгенологическом исследовании в
легких могут быть видны множественные мелкопятнистые тени,
отражающие кровоизлияния в легочную ткань. Позднее, через
4—5 дней, может выявиться ограниченная инфильтрация
легочной ткани на отдельных участках или на протяжении
всего легочного поля, иногда клиническая картина ушиба
177
легкого при рентгеноскопии соответствует картине пневмонии.
В редких случаях образуется локальная гематома, представля-
ющая известные трудности для дифференциальной диагностики
с опухолью легкого.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ДИАФРАГМЫ клинически диагностировать труд-
но, особенно при тяжелых множественных травмах. Обязательным
является рентгенологическое исследование. Физикальные симп-
томы зависят от сроков начала обследования после травмы,
наличия сочетанных повреждений, а также степени пролабиро-
вания внутренних органов через разрыв диафрагмы. Поджимание
легкого кверху с ограничением его подвижности может проявиться
в развитии недостаточности внешнего дыхания. Смещение
средостения в противоположную сторону может привести к
развитию сердечной недостаточности. Как правило, при разрыве
левого купола диафрагмы в плевральную полость пролабируют
желудок и кишечник, что легко выявляется при рентгеноскопии;
при повреждении диафрагмы справа пролабирование печени
выявляется не всегда. Диагностике может помочь^искусственный
пневмоперитонеум, при котором воздух перемещается через
разрыв диафрагмы из брюшной полости в плевральную.
ПОВРЕЖДЕНИЕ АОРТЫ у пострадавших в клинике встречается
редко, так как в основном они погибают на месте происшествия.
Современные достижения грудной хирургии позволяют наде-
яться на возможность спасения таких пострадавших при
своевременной диагностике и операции. Классическим местом
разрыва аорты при травмах груди является область дуги ее
сразу после отхождения левой подключичной артерии. Клини-
ческая картина повреждения аорты весьма характерна. По
механизму травмы его следует ожидать при сочетании
переломов позвоночника и ребер, а также при ударе или сжатии
грудной клетки в переднезаднем направлении с образованием
множественных переломов ребер в хрящевой части слева. Ранние
симптомы: кратковременная потеря сознания, артериальная
гипотензия, дисфагия, хрипота (давление гематомы на главные
бронхи, пищевод и возвратный гортанный нерв), систолический
шум на аорте, расширение тени верхней части средостения на
рентгенограмме.
Механизм ТРАВМЫ СЕРДЦА чаще связан со сдавлением
грудной клетки или сильным прямым ударом в область
грудины. В результате прямого удара или противоудара
возникают ушибы миокарда с кровоизлияниями, разрывы
мышечных волокон, эпикарда и перикарда. Повреждения чаще
носят диффузный характер, типичная локализация их — стенки
левого желудочка. При инфарктоподобной форме ушиба сердца
смерть может наступить в ближайшие часы и дни, независимо
от других повреждений. Даже при благоприятном течении
развивающийся склероз сердечной мышцы нарушает нормаль-
на
ную деятельность сердца, значительно осложняя жизнь постра-
давших после травмы. Более благоприятна стенокардическая
форма ушиба сердца, склонная к обратному развитию, однако
и при этой форме патологический процесс может прогресси-
ровать с исходом в хроническую коронарную недостаточность
и развитием дистрофического кардиосклероза. В клинической
картине характерны стойкая тахикардия, экстрасистолия, арте-
риальная гипотензия с маленьким пульсовым давлением,
одышка, цианоз, умеренное расширение относительной сердеч-
ной тупости, ослабление I тона сердца, появление шума трения
перикарда, систолического шума на верхушке сердца. ЭКГ
отражает гипоксию миокарда и коронарную недостаточность,
типичные для инфаркта миокарда. Летальность достигает
60—70%. Предвестником остановки сердца служит брадикардия.
ТРАВМА ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА при множественных переломах
ребер почти закономерна, так как эти органы (печень, селезенка,
почки, надпочечники) расположены в пределах нижних ребер,
защищены ими и травмируются почти так же часто, как

<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>