<< Пред. стр.

стр. 15
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

органы грудной полости.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ наблюдаются у 2,9% пострадавших
(почти каждый 2-й из них погибает в течение первых 2 ч
после травмы от массивной кровопотери).
ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ наблюдается у 1,3% пострадавших.
При политравме разрывы селезенки легко просматриваются и
почти в 30% наблюдений диагноз устанавливают только на
вскрытии. В условиях политравмы наибольшую диагностиче-
скую ценность при разрыве селезенки имеют признаки
нарастающей кровопотери (при исключении других возможных
источников ее), определение свободной жидкости (крови) в
брюшной полости с помощью перкуссии, положительный
результат лапароцентеза, наличие переломов ребер в области
селезенки, рентгенологическое исследование. Диагностика внут-
рибрюшного кровотечения, основанная только на данных
физикального исследования при наличии черепно-мозговой
комы, алкогольного опьянения, действия наркотиков, множе-
ственных переломов нижних ребер, забрюшинной гематомы,
весьма затруднена, что может привести к ненужной или к
запоздалой лапаротомии. Выявлению повреждений внутренних
органов живота могут способствовать новокаиновые блокады
повреждений костей. Возможность «глубокой» пальпации живота
после блокады позволяет исключить повреждения органов
брюшной полости и избежать лапаротомии.
ТРАВМА ПОЧЕК определяется у 6,9% больных. Наиболее
важным симптомом повреждения почек является гематурия
(до 20 эритроцитов в поле зрения), которая у пострадавших
с ушибами почек продолжается 2—3 дня, при капсульных
179
разрывах и трещинах почек (до 50—60
эритроцитов в поле зрения) в течение 7—9
дней. Для установления стороны повреждения
и наличия блокады почки или отрыва
мочеточника могут быть полезными хромо-
цистоскопия и экскреторная урография. Уро-
логическое исследование можно проводить
лишь после выведения пострадавших из шока.
Лечение. При нетяжелых травмах грудной
клетки (переломы 1—3 ребер) нарушения
функций обычно не вызывают непосредст-
венной угрозы для жизни, но заставляют
больных страдать от сильных болевых ощу-
165. Межреберная
щений, вследствие смещения отломков ребер
новокаиновая бло-
при дыхательных экскурсиях грудной клетки
када.
и при различных движениях туловища. По-
жилых и особенно престарелых с сердечно-
легочной недостаточностью той или иной степени необходимо
обязательно госпитализировать и проводить активное лечение,
направленное в первую очередь на обеспечение хорошей
вентиляции легких и профилактику застойных явлений.
Местное или проводниковое обезболивание проводят всем
пострадавшим в момент госпитализации. Для этого используют
1—2% раствор новокаина (или тримекаина), который вводят
в области переломов (до 5—10 мл) или в межреберные
промежутки (рис. 165) по задней подмышечной и паравертеб-
ральной линиям (если больного можно поворачивать). Для
продления обезболивающего эффекта применяют смеси ново-
каина с этиловым спиртом (10:1), а также с препаратами-про-
лонгаторами. Обязательна проба на переносимость анестетика!
Переломы ребер лишь по одной линии не требуют
специальных мер для репозиции, поскольку в силу анатоми-
ческих особенностей концы их отломков обычно сохраняют
контакт между собой, а срастание ребер даже с небольшим
смещением по длине или поперечнику не препятствует полному
восстановлению функции грудной клетки. Создать же полный
покой в области переломов ребер практически невозможно, так
как постоянные движения грудной клетки связаны с жизненно
важной функцией — дыханием. Поэтому задача травматолога
сводится к созданию относительного покоя в местах переломов.
Способом ограничения подвижности грудной клетки, препят-
ствующим внезапным ее расширениям в связи с кашлем,
является наложение полос липкого пластыря. При этом
необходимо следовать рекомендации Л.Бел ера: полосу липкого
пластыря (не менее 10 см шириной) накладывают вокруг
грудной клетки в нижней части (даже если сломаны верхние
ребра) во время выдоха пострадавшего; при переломах верхних
180
ребер дополнительно накладывают полосу пластыря через
надплечье, чтобы ограничить подвижность отломков ребер при
движениях рук. Л.Белер особенно подчеркивал бесцельность
наложения пластыря только на одну (поврежденную) половину
грудной клетки, так как в функциональном отношении обе
половины ее представляют одно целое. Простым и доступным
способом ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки
является наложение круговой (но не сдавливающей!) повязки
матерчатым или эластичным бинтом. Основная функция
повязок — ограничение грудного типа дыхания и как бы
постоянное «напоминание» пострадавшим о необходимости
дышать «животом». Бинтование грудной клетки при переломах
ребер переносится больными хорошо, улучшает у них венти-
ляцию легких, практически безвредно. Если повязка ослабляется
(или «сползает»), то, как правило, больные просят переложить
ее «потуже». Для облегчения диафрагмального дыхания больных
следует укладывать с возвышенным положением груди и
заботиться о нормальной функции кишечника.
Введение наркотических анальгетиков (преимущественно
промедола) при «малых» повреждениях грудной клетки не
увеличивает дыхательных расстройств (за счет побочного
угнетающего действия на дыхательный центр), так как хороший
обезболивающий эффект позволяет нормализовать вентиляцию
легких путем увеличения дыхательных экскурсий груди. У
пожилых же пациентов, особенно с сопутствующими явлениями
легочно-сердечной недостаточности, целесообразно использовать
ненаркотические анальгетики (анальгин, амидопирин, реопи-
рин). Следует особенно подчеркнуть важность настойчивых
занятий дыхательной гимнастикой в первые же дни после
травмы. Через 11/2—2 нед отломки ребер перестают смещаться
вследствие развития фиброзной мозоли, боли прекращаются,
больные становятся активными, охотно начинают заниматься
ЛФК и не требуют больше никаких повязок, ограничивающих
экскурсии грудной клетки. Полное восстановление функции
обычно наблюдается через 5—6 нед.
В лечении пострадавшего с тяжелой политравмой должен
принимать участие торакальный хирург, а также другие
специалисты (нейрохирург, уролог и т. д.). В остром периоде
травмы • большую роль в спасении пострадавшего играет
анестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь боль-
ным с тяжелыми множественными и сочетанными переломами
ребер начинается с реанимационных мероприятий, направлен-
ных на борьбу с ОДН, массивной кровопотерей, острым
нарушением жизненно важных функций организма и т. д. В
мероприятия по обезболиванию множественных переломов
ребер обязательно следует включать вагосимпатическую шейную
блокаду новокаином по А.В.Вишневскому. При необходимости
181
166. Вытяжение за грудину (по Э.Г.Грязнухину).

произвести ее с двух сторон вначале выполняют одну (на
стороне большего повреждения), а через 1—2 ч — другую.
Фиксация множественных переломов ребер, особенно при
образовании различного типа «реберных клапанов», может быть
достигнута различными способами. Без восстановления каркас-
ности грудной клетки невозможно нормализовать дыхание,
добиться эффективного кашля и очистки воздухоносных путей.
Заднебоковые «реберные клапаны» обычно не требуют специальной
фиксации, поскольку они «стабилизированы» весом больного,
лежащего на спине. «Реберный клапан» небольших размеров на
передней и переднебоковой поверхности грудной клетки может
быть фиксирован мешочками с песком или пелотом. Эффективно
лечение скелетным вытяжением за грудину и ребра.
Вытяжение за грудину осуществляют в течение 2—4 нед
грузом 2—5 кг посредством спицевых вилок, захватывающих
тело грудины, и шнура, проведенного через укрепленные на
раме блоки (рис. 166). Вытяжение за грудину и ребра устраняет
деформацию грудной стенки, приводит к репозиции отломков
грудины и ребер, исключает парадоксальные движения и
восстанавливает нормальные условия для вентиляции легких.
После создания вытяжения за грудину и ребра минутный
объем вентиляции увеличивается в 2—3 раза (в основном за
счет углубления вдоха), частота дыхания снижается, повышается
насыщение артериальной крови кислородом.
Остеосинтез ребер спицами или стержнями имеет ограни-
ченное применение из-за сложности и травматичности. Внут-
ренний остеосинтез ребер может быть выполнен во время
торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца,
легких или сосудов.
182
Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью ИВЛ
под повышенным давлением показано при тяжелых сочетанных
ЧМТ и после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом
кишечника и нарушением диафрагмального дыхания.
Пострадавшие с переломами 3 ребер и более нуждаются в
стационарном лечении не менее 2 нед. Продолжительность
реабилитации — 4—6 нед, нетрудоспособности — 11/2—2 мес.
Сроки стационарного лечения сочетанных переломов ребер в
2,5—3 раза дольше, чем сроки лечения только переломов ребер.
Лечение в стационаре задерживается также и в связи с поздними
осложнениями (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточ-
ность, пролежни, остеомиелит, нарушение периферической
иннервации и др.).
ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ чрезвычайно опасны. Сопро-
вождаясь повреждениями внутренних органов, они угрожают
тяжелыми нарушениями основных жизненных функций (ды-
хания и кровообращения). Опасность этих повреждений
усугубляется кажущимся благополучием и незначительностью
клинических признаков. Первоначально относительно удовлет-
ворительное общее состояние при небольшой ране в последу-
ющие часы может резко ухудшиться и закончиться смертью.
Всех раненых необходимо госпитализировать. Чаще других
органов повреждаются легкие, затем — сердце, диафрагма,
крупные сосуды, трахея, пищевод. Высокая летальность на
месте ранения и при транспортировке свидетельствует об
опасности каждого проникающего ранения.
ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС образуется вследствие проникно-
вения воздуха в полость плевры из раны легкого. При
напряженном пневмотораксе воздух из плевральной полости
удаляют при помощи прокола грудной стенки, клапанного
дренажа. Подкожная эмфизема, если она не нарастает и не
становится напряженной, не требует срочного вмешательства,
за исключением эмфиземы средостения, которая может зна-
чительно затруднить деятельность сердца.
ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС необходимо срочно закрыть сте-
рильной герметизирующей повязкой, далеко заходящей за края
раны. Для предупреждения сползания повязки рекомендуется
одновременно прибинтовать руку с больной стороны. Затем
необходимо освободить верхние дыхательные пути, производить
ингаляцию кислорода и ввести сердечные средства. Для
обезболивания применяют ненаркотические анальгетики, про-
медол, вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.
ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ при повреждении сердца и
крупных сосудов опасно из-за кровопотери и вследствие
тампонады сердца. Немедленная пункция перикарда может
сохранить жизнь раненому на время, необходимое для
транспортировки его в етационар-(рис. 167).
183
167. Пункиуя перикарда по И.ИДжанепидз^.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И СОЧЕТАННЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Политравма — это совокупность двух и более повреждений,
требующих специализированного лечения, характер которого
зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного
влияния их на организм. Это не просто сумма повреждений,
а именно совокупность их, т. е. общий, результирующий итог
всех повреждений. Характер и тяжесть этого «итога» будут
определять характер, последовательность и интенсивность
лечебно-профилактических мер как общего порядка, так и
специально направленных на каждое локальное повреждение.
Мы выделяем следующие виды политравм.
Политравмы

1. Множественные повреждения.
1.1. Множественные переломы костей.
1.1.1. Множественные переломы костей туловища.
1.1.2. Множественные переломы костей конечностей.
Одного сегмента.
Одной конечности:
— внутри- и околосуставные;
— диафизарные.
Двух конечностей:
— односторонние;
— симметричные;
— перекрестные.
Трех и четырех конечностей.
1.2. Другие виды множественных повреждений.
2. Сочетанные повреждения.
2.1. Сочетанные переломы костей конечностей.
2.1.1. Сочетанная черепно-мозговая травма.
2.1.2. Сочетанные повреждения позвоночника.

184
2.1.3. Сочетанные повреждения груди.
2.1.4. Сочетанные повреждения таза.
2.1.5. Сочетанные повреждения органов живота.
2.1.6. Сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов,
обширные разрушения мышц, клетчатки, кожи.
2.2. Другие виды сочетанных повреждений.
3. Комбинированные поражения.
3.1. Радиационно-механические.
3.2. Радиационно-термические.
3.3. Радиационно-термомеханические.
3.4. Термомеханические.
3.5. Другие виды .комбинированных поражений.



ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ
ПЕРЕЛОМОВ
Лечение пострадавших с политравмами составляет одну из
актуальных проблем современной медицины. Для решения этой
сложной проблемы необходимы усилия многих специалистов.
Основные усилия травматологов и ортопедов должны быть
направлены на улучшение результатов лечения множественных
переломов и переломов костей опорно-двигательного аппарата
в сочетании с повреждениями внутренних органов живота,
груди, с ЧМТ, спинномозговой травмой, а также с поврежде-
ниями магистральных сосудов, крупных нервных стволов,
обширными разрушениями мягких тканей, существенно отя-
гощающих прогноз как для жизни пострадавших, так и для
восстановления функции поврежденных конечностей.
Основные принципы лечения пострадавших с тяжелыми
политравмами в настоящее время достаточно полно разработаны
практически и обоснованы теоретически: в первую очередь
должны осуществляться меры реанимации и интенсивной
терапии, направленные на сохранение жизни пострадавшего и
восстановление функции жизненно важных органов. Сроки и
объем лечения всех других поврежденных органов и систем,
в том числе и опорно-двигательного аппарата, определяются
эффективностью противошоковой терапии и прогнозом для
жизни пострадавшего и жизнеспособности поврежденного
органа.
Хотя переломы костей непосредственно не угрожают жизни
пострадавших, нельзя не учитывать, что область перелома, а
тем более нескольких переломов, также является источником
кровопотери, интоксикации, интенсивных болевых раздражите-
лей. Кроме того, переломы костей всегда таят угрозу жировой
эмболии, а разрушения мягких тканей — угрозу развития
гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Поэтому,
несмотря на тяжесть травмы, специализированное лечение
переломов нельзя откладывать на длительные сроки, так как
185
расстройства местного кровообращения, воспалительные про-
цессы, болевой синдром усугубляют общее состояние постра-
давших, а потеря функции поврежденных сегментов конечностей
ведет к стойкой инвалидности.
С практической точки зрения, целесообразно разделить
лечение переломов на предварительное и окончательное.
Предварительное лечение переломов следует рассматривать как
важную составную часть комплекса реанимационных мер и
интенсивной терапии и осуществлять в обязательном порядке
всем пострадавшим в первые часы госпитализации.
Показаниями к предварительному лечению перелома явля-
ются:
— тяжелый шок и терминальные состояния;
— массовое поступление больных;
— отсутствие возможностей выполнить окончательное спе-
циализированное лечение переломов (например, при отсутствии
специалиста, при оказании помощи в неспециализированном
лечебном учреждении и т. д.).
Предварительное лечение переломов включает в себя
предварительную репозицию и предварительную фиксацию
переломов.
Основными задачами предварительной репозиции являются:
— устранение грубых угловых и ротационных деформаций,
нарушающих местное кровообращение и травмирующих мягкие
ткани, сосуды, нервы;
— ориентирование дистального фрагмента вдоль оси про-
ксимального;
— восстановление по возможности длины поврежденного
сегмента;
— придание конечности функционально выгодного положе-
ния;
— вправление вывихов.
Предварительную репозицию осуществляют, как правило,
закрытым ручным способом, при открытых переломах возможен
также и визуальный контроль. Несомненно, ценным средством
предварительной репозиции является скелетное вытяжение.
Однако следует помнить, что без дополнительных манипуляций
(иногда довольно сложных) добиться точной репозиции стан-
дартной системой скелетного вытяжения удается редко.
Задачами предварительной фиксации отломков являются:
— устранение возможности грубых смещений отломков при
выполнении вынужденных манипуляций у пострадавших (на-
пример, для спинальной пункции, для профилактики пролеж-
ней, для транспортировки, для смены белья и т. д.), а также
при двигательном возбуждении;
— обеспечение дистракции суставов при внутрисуставных
переломах;
186
— обеспечение возможности обработки ран и последующего
ухода и контроля за ними;
— сохранение длины сегмента при оскольчатых переломах.
Известные средства предварительной фиксации отломков —
гипсовые повязки и системы скелетного вытяжения — не могут
полностью обеспечить выполнение этих задач. Применение
различных устройств внеочаговой фиксации отломков значи-
тельно повысило эффективность как предварительного, так и
окончательного лечения переломов любой локализации.
Задачами предварительного лечения открытых переломов
являются:
— временная остановка кровотечения (с помощью зажимов,
давящей повязки, жгута);
— местное введение новокаина с антибиотиками;
— удаление поверхностно лежащих осколков (крупные ос-
колки целесообразно отмыть, обработать антисептиками, «на-
сытить» антибиотиками, хранить в холодильнике);
— активное дренирование (при сильном загрязнении —
одновременное промывание раны раствором хлоргексидина,
хлорофиллипта, диоксидина).
После выведения пострадавших из шока осуществляют
окончательное лечение открытых переломов путем полноценной
хирургической обработки.
При наличии нескольких ран целесообразно вначале обра-
ботать более тяжелую, более загрязненную, т. е. вначале
необходимо ликвидировать главный очаг инфекции, а затем
уже обрабатывать менее опасные очаги потенциальной инфек-
ции, обработку которых, возможно, придется отложить из-за
ухудшения состояния пострадавшего после первого вмешатель-
ства.
При наличии открытых и закрытых переломов окончатель-
ное лечение необходимо выполнить вначале в области открытого
повреждения, так как оно является реальным очагом гнойной
инфекции, и пока этот очаг не будет ликвидирован, вряд ли
целесообразно выполнять чистую операцию. Риск развития
гнойной инфекции значительно возрастает при вынужденной
отсрочке хирургической обработки открытого перелома, напри-
мер, в связи с развитием шока после внутреннего остеосинтеза
закрытого перелома бедра. Тезис «закрытый перелом должен
лечиться закрыто» приобретает особое значение при политравме.
Для реализации его имеются современные средства внеочаговой
наружной фиксации.
Окончательное лечение переломов, в задачу которого входят
точная репозиция и прочная фиксация отломков, осуществляют
после ликвидации угрожающих жизни состояний и инфекци-
онных осложнений. Если в остром периоде травмы состояние
пострадавшего не осложняется развитием шока, то окончатель-
187
ное лечение переломов целесообразно осуществлять в первые
2 сут. Для лечения полифрактур более предпочтительны
комбинированные методы, направленно использующие поло-
жительные качества нескольких методов в соответствии с
конкретным сочетанием повреждений. При выборе метода
окончательной фиксации отломков предпочтение следует отда-
вать тем, которые позволяют быстрее активизировать постра-
давшего, поднять его на ноги и восстановить функцию ходьбы.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ

ЗАМЕДЛЕННАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ. ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
Отсутствие четких признаков консолидации, появления
костной мозоли на рентгенограмме через 2 мес после репо-
зиции и фиксации отломков следует расценивать как замедление
консолидации. Общими причинами могут быть возраст,
алиментарные, эндокринные нарушения, авитаминоз, сопутст-
вующие заболевания (диабет, эндартериит, атеросклероз и др.).
К местным причинам относятся недостаточная фиксация
отломков, неудовлетворительная репозиция, дефекты кости,

<< Пред. стр.

стр. 15
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>