<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

интерпозиция, нарушения кровообращения и иннервации,
лимфостаз, рубцовые изменения и воспалительные процессы
в тканях.
Лечебная тактика. Контроль за стабильностью фиксации
отломков. Госпитализация для замены иммобилизации гипсо-
вой повязкой на более активный метод лечения — в первую
очередь, применение компрессионного аппарата наружной
фиксации. Коррекция обменных процессов.
Распознавание формирования л о ж н о г о с у с т а в а бази-
руется на рентгенологической информации: склерозирование
замыкающих пластинок на концах костных фрагментов, четко
прослеживаемая линия перелома, избыточное разрастание
костной ткани на концах основных отломков (гиперваскулярные
суставы) или напротив — полное отсутствие признаков консо-
лидации и остеопороз концевых отделов отломков (гиповаску-
лярные суставы). Если прошли двойные сроки средней
продолжительности консолидации кости, то ложный сустав
считается сформировавшимся.
Признаки: боль при осевой нагрузке, при боковых и
ротационных нагрузках, отек мягких тканей. Подвижность на
месте бывшего перелома может быть малозаметной (тугой
ложный сустав) или выраженной (болтающийся ложный сустав).
При гиперваскулярной форме кожа в области неоартроза
утолщена, гиперпигментирована с оттенком гиперемии, теплее
окружающих участков на 0,5...1,5°С. При гиповаскулярной
188
168. Лечение ложного су-
става шейки бедренной ко-
сти по Г.АИлизарову.




169. Лечение ложного су-
става бопьшеберцовой ко-
сти аппаратом Илизарова.
189
форме кожа истончена, с синюшным оттенком, холоднее
окружающих участков.
Профилактика заключается в своевременной диагностике
замедленной консолидации, а также в правильном выборе
метода лечения переломов и качественном его выполнении.
Важное значение имеют раннее включение в процесс реаби-
литации дозированной опорно-двигательной нагрузки и ис-
пользование дополнительных средств коррекции обменных
процессов. Лечение ложных суставов — оперативное, преимуще-
ственно с применением методов ГА.Илизарова (рис. 168, 169).

КОНТРАКТУРЫ И АНКИЛОЗЫ
Каждое повреждение конечности может сопровождаться
развитием контрактуры в одном или нескольких суставах,
временной или стойкой, ограниченной или выраженной.
Причины: внутрисуставные и околосуставные повреждения
и переломы, посттравматические артриты и артрозы, длительная
иммобилизация (более 3—4 мес) и длительное вынужденное
положение при болевом синдроме.
Отсутствие двигательной активности, застойный отек, вос-
палительный процесс нарушают обменные процессы в мышцах,
что ведет к миодистрофии, снижению сократительной способ-
ности мышечных волокон и замене их соединительной тканью.
В первые 3—4 нед после травмы идет активное заживление
ран мягких тканей, формирование рубцов, спаек фасциально-
мышечных образований. Если в этот период отсутствуют
движения мышц и сухожилий (хотя бы пассивные и
минимальные), то в области скользящего аппарата начинают
формироваться рубцы и спайки, что в конечном итоге приводит
к развитию миофасциотенодезу. Этому способствуют элементы
околокостной раны и обширные кровоизлияния. Связки и
суставные сумки теряют эластичность и сморщиваются. В
результате расстройств венозного и лимфатического оттока в
суставах скапливаются отечный выпот и фибрин, которые
являются основой для формирования внутрисуставных спаек.
Образующиеся на их месте рубцы (межмышечные, мышечно-
костные, внутри- и околосуставные, сухожильно-влагалищные)
ведут к стойким контрактурам. Разрушение суставного хряща
вследствие травмы или дистрофических процессов ведет к
формированию прочных рубцов и спаек непосредственно между
суставными концами сочленяющихся костей. В результате
формируются фиброзные анкилозы, при очень длительном
бездействии сустава — костные.
Признаки контрактуры: ограничение движений в суставе,
при ограничении разгибания контрактура считается сгибатель-
ной, при ограничении сгибания — разгибательной, при ограни-
190
170. Ортопедический аппарат Виленского — Антошкина из поливика с фикси-
рующими коленный сустав ступенчатыми шарнирами, имеющими замыкающее
устройство.
171. Шарнирно-дистракционныв аппарат Волкова— Оганесяна на коленном
суставе.
191
172. Аппарат Илизарова для разработки локтевого (а) и коленного (б) суставов.


чении сгибания и разгибания — сгибательно-разгибательной.
При наличии качательных движений в суставе говорят о
ригидности сустава. Полная неподвижность в суставе называется
анкилозом.
Лечение. Проводят активную и пассивную ЛФК, трудоте-
рапию, массаж, тепловые процедуры (парафин, озокерит),
электростимуляцию мышц, фонофорез лидазы и гидрокорти-
зона, гидротерапию. При миогенных контрактурах показаны
упражнения, преимущественно направленные на расслабление
и растяжение мышц. При десмогенных контрактурах активные
упражнения дополняют пассивными посредством механотера-
пии.
Лечебный эффект, достигнутый корригирующими упраж-
нениями, закрепляют фиксационными повязками и ортопеди-
ческими средствами. Стойкие контрактуры успешно лечат
посредством редрессации, наружных функциональных аппаратов
(рис. 170—172), оперативных вмешательств (миолиз, тенолиз,
артролиз).
192
173. Коррекция варусной деформации бедренной кости.

При подозрении на развитие контрактуры Фолькмана следует
немедленно снять гипсовую повязку, придать конечности
возвышенное положение (профилактика отека), обеспечить
местную гипотермию (15...20°С), ввести сосудорасширяющие,
спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Эффективны
периартериальные новокаиновые блокады, блокада шейного
симпатического узла, фасциотомии.

ДЕФОРМАЦИИ И УКОРОЧЕНИЯ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Причины: запоздалое или неполноценное лечение переломов
и вывихов в остром периоде травмы, дефекты диагностики,
тяжелые раздробленные переломы, гнойные осложнения.
Решение проблемы восстановления длины конечности и
исправления деформации без потери кости на протяжении
стало возможным только после внедрения методов дистракции
с помощью аппаратов наружной фиксации костей. Методы
ГА.Илизарова позволяют исправить любые деформации конеч-
ностей и восстановить длину костей, что особенно важно для
нижних конечностей (рис. 173—176).
Для устранения деформации позвоночника в настоящее
время используют наружные аппараты с педикулокорпоральной
фиксацией позвонков.
193
174. Удлинение плечевой кости по Г.А.Илизарову.




176. Коррекция перелома I пястной
кости и сгибательной контрактуры I
пальца (а), удлинение пястных костей
(б) и фаланг пальцев (в).




194
176. Лечение хронического остеомиелита голени с последующий удлинением
кости по Г.АИлизарову.


ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ

МАЛЫЕ ФОРМЫ НАГНОЕНИЯ К малым формам нагноения
относятся локальные очаги слабовирулентной инфекции в
области послеоперационных ран (источники: гематома, асеп-
тический краевой некроз травмированных мягких тканей,
лигатуры, инородные тела), околоспицевых ран (постоянная
микротравматизация, повторные микробные инвазии), инъек-
ционных ран, пролежней от избыточного давления костными
отломками изнутри, гипсовыми повязками снаружи. Повыше-
ние содержания микробных тел на 1 г ткани раны свыше 10s
является решающим фактором в развитии нагноения. У
большинства больных эти осложнения развиваются в ранние
сроки —до 1 мес с момента операции, но могут возникать и
позднее. Несвоевременное и нерадикальное лечение малых форм
нагноения, особенно гематом, ведет к развитию тяжелых
гнойных процессов — абсцессов, флегмон, остеомиелита.
Признаки: местные интенсивные боли в первые 2 сут после
операции или травмы, выраженная отечность, признаки общей
интоксикации (токсико-резорбтивная лихорадка с подъемами
температуры по вечерам до 38...40°С, тахикардия, тахипноэ,
озноб). Характерны жалобы на головные боли, бессонницу,
потливость, раздражительность, повышенную утомляемость,
195
тягостные, неприятные ощущения без определенной локализа-
ции. На тяжелую интоксикацию указывают апатия, депрессия,
появление зрительных и слуховых галлюцинаций. В крови —
стойкая анемия^ лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг в формуле
крови влево, лимфоцитопения, моноцитоз, повышение СОЭ.
Гематомы могут вскрыться самопроизвольно в течение 1 нед
после появления клинических признаков, однако удалять их
следует хирургическим путем в более ранние сроки. Инфек-
ционные осложнения следует ожидать после продолжительных
операций (более 11/2 ч), выраженной операционной кровопо-
тери (более 0,5 л), травматичных вмешательств, применения
биологических и синтетических материалов, при наличии
сопутствующих заболеваний (диабет, респираторные, хрониче-
ские желудочно-кишечные заболевания, стоматит, кариес и др.).
Лечение послеоперационных гематом должно быть ранним,
комплексным, радикальным. На фоне активной детоксикаци-
онной терапии под общим обезболиванием широко вскрывают
гематому (после предварительного ее контрастирования рас-
творами метиленового синего или бриллиантового зеленого),
проводят тщательную ревизию раны, ориентируясь по окра-
шенным тканям, удаляют нежизнеспособные ткани, полость
раны обильно промывают растворами антисептиков, обрабаты-
вают ультразвуком, облучают лазером, вакуумируют. Вопросы
сохранения или удаления конструкций (стержней, винтов,
пластин, эндопротезов) решают индивидуально. Рану зашивают
наглухо после иссечения краев с оставлением дренажей для
активного дренирования и проточного промывания в течение
1—2 нед.
В послеоперационном периоде проводят активную антибак-
териальную терапию, общеукрепляющее лечение. До заживления
раны конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.
Лечение воспаления околоспицевых ран проводят по
правилам гнойной хирургии. При первых же признаках (отек,
покраснение, боль, повышение местной температуры) кожу и
подкожную клетчатку вокруг спицы инфильтруют новокаином
с антибиотиками и рассекают продольно не менее чем на 3 см.
Рану обрабатывают растворами антисептиков и тампонируют
порошкообразными сорбентами (гелевин, уголь), а при их
отсутствии — марлевыми тампонами с гипертоническим рас-
твором натрия хлорида, которые меняют 2 раза в день. Обычно
в течение 2 сут воспалительный процесс купируется, рана
заживает к 7—8-му дню. Если ликвидировать воспаление мягких
тканей за 2—3 дня не удается, из раны появляются гнойные
выделения и развивается общая реакция организма, то спицу
удаляют и производят широкое дренирование через оба
спицевые отверстия в коже. Назначают общую и местную
антибактериальную терапию, УФО, лазеро- и магнитотерапию.
196
ЛИГАТУРНЫЕ свищи проявляются после вскрытия скудными,
но упорными серозно-гнойными выделениями, могут самопро-
извольно закрыться после отхождения лигатуры. Являясь
потенциальной причиной развития тяжелых гнойных процессов,
они требуют раннего хирургического вмешательства. Обяза-
тельны рентгеноконтрастные исследования и прокрашивание
свищевых ходов перед операцией.
Лечение пролежней включает повышение общей реактив-
ности организма (переливание крови, введение белковых
препаратов, витаминов, анаболических стероидов, иммуности-
муляторов) и стимуляцию местных процессов регенерации
воздействием на патологические и пограничные ткани протео-
дитическими ферментами (химотрипсин, террилитин), раство-
рами антисептиков, мазями на водорастворимой основе (ле-
восин, левомеколь), облучение лазером, УФО. При большой
площади пролежня показана свободная и несвободная кожная
пластика.
Профилактика гнойных осложнений открытых переломов.
Первичная хирургическая обработка раны должна быть прове-
дена в течение 4—6 ч после травмы. Каждый час отсрочки
оперативного вмешательства увеличивает вероятность развития
нагноения и остеомиелита. Обработка основных костных
фрагментов включает механическую очистку их концов, уда-
ление из костномозговых каналов пробок, состоящих из костных
осколков и размозженных мягких тканей, обильную обработку
костной раны растворами антисептиков с применением ульт-
развуковой кавитации. Мелкие осколки обычно удаляют, средние
и крупные, не связанные с мягкими тканями, извлекают,
очищают, помещают на несколько минут в насыщенный раствор
антисептиков, а затем — в изотонический раствор натрия
хлорида с антибиотиками (например, канамицина 2 млн ЕД
на 100 мл). Осколки, связанные с мягкими тканями, обраба-
тывают как и основные костные фрагменты. После репозиции
и фиксации основных фрагментов осколки укладывают таким
образом, чтобы мышцы полностью изолировали их от
поверхностных тканей. Для этого может быть применена и
миопластика. Крупные свободно лежащие осколки целесообразно
сразу помещать в неповрежденную мышечную ткань (лучше в
области проксимального основного фрагмента), а через 2—4 нед
транспортировать их с помощью аппарата по методике
ГА.Илизарова к месту перелома или использовать при
восстановительной операции, проводимой в благоприятных для
больного условиях. Ошибочно укладывать костные осколки
непосредственно на скелетированные участки основных костных
фрагментов, так как последние, будучи изолированными от
мышц этими осколками, секвестрируются. Уникальную воз-
можность устранения костных и костно-мягкотканных дефектов
197
и восстановления анатомии и функции поврежденных конеч-
ностей дают методы ГА.Илизарова. Рана должна быть закрыта
местными кожными, кожно-подкожно-фасциальными лоскута-
ми. При размозжении мягких тканей показано приточно-от-
точное дренирование послеоперационной раны в течение
1—2 неД, без размозжения тканей — достаточно активное дре-
нирование в течение 48 ч. До операции, во время и после (в
течение 2 сут) необходимо проводить антибиотикотерапию.
Наиболее эффективны: гентамицин, оксациллин, линкомицин,
цефазолин, цефуроксим.


РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

РАНЫ
Раной называют нарушение целости покровов тела (кожи,
слизистых оболочек) под влиянием внешнего насилия. Раны,
при которых повреждены только кожа и слизистые оболочки
(до фасции), называются поверхностными. Если повреждение
распространяется на глубжерасположенные ткани (мышцы,
сухожилия, нервы, кости и т. д.), то раны считаются глубокими.
Раны, сообщающиеся с полостью, называются проникающими
(раны грудной клетки, живота, головы, сустава и др.).
В зависимости от характера ранящего предмета различают
резаные, колотые, рубленые, ушибленные, лоскутные, скальпи-
рованные, размозженные, укушенные, огнестрельные и другие
раны.
Следует выделить особый вид поверхностных ран, которые
очень часто возникают у детей, а также у взрослых в быту и
на производстве: это э к с к о р и а ц и и к о ж и и с с а д и н ы .
При первом повреждении нарушаются только верхние слои
кожи, при втором — все слои. Наиболее частая локализация
этих повреждений — пальцы, кисти, ладонь, области локтевых
и коленных суставов. Первая помощь при таких повреждениях
заключается в туалете раны с помощью мыла, воды, перекиси
водорода, обработке любыми антисептическими средствами (2%
спиртовым раствором бриллиантового зеленого, хлоргексиди-
ном, повиарголом), покрытие раны клеем БФ-6 или МК-6,
введение противостолбнячной сыворотки.
РЕЗАНЫЕ РАНЫ наносятся острым предметом при небольшом
усилии (ножом, бритвой, краем стекла и пр.). К этому же
виду относятся и операционные раны. Эти раны могут быть
линейными, лоскутными и сопровождаться потерей участка
покровов. Все эти раны имеют гладкие края, а окружающие
рану ткани, как правило, не повреждены. Зияние резаной раны
обусловлено эластичностью покровов и зависит от строения
198
раненой ткани и направления разреза. Меньше зияют раны,
располагающиеся по ходу кожных складок, например, попереч-
ные на лбу, шее и животе. Эти свойства кожи учитывают
хирурги при операциях, особенно косметических операциях на
лице, шее и других участках тела. При хорошем соприкосно-
вении краев раны у таких больных после заживления остаются
малозаметные рубцы. Резаные раны обычно обильно кровоточат
вследствие того, что сосуды повреждаются острым предметом
полностью, просвет их зияет, так как интима их не
заворачивается вовнутрь. Боль незначительная и быстро
ослабевает.
РУБЛЕНЫЕ РАНЫ по своим свойствам близки к резаным, но
отличаются неровными, раздавленными краями и частичным
повреждением расположенных рядом тканей. Так как одновре-
менно с разрезом наносится удар, то эти раны часто бывают
глубокими и нередко сочетаются с повреждением кости
(конечностей, черепа). Кровотечение бывает довольно интен-
сивным, однако при значительном раздавливании тканей
просвет сосудов закрывается отслаивающейся интимой, что
ведет к более быстрому свертыванию крови в поврежденных
сосудах. Сдавливание нервов обусловливает более выраженную
боль. Если резаные или рубленые раны имеют дугообразную
форму, то участки тканей, лежащие внутри дуги, могут быть
частично отделены от подлежащих тканей с образованием
лоскута; такие раны называются лоскутными.
КОЛОТЫЕ РАНЫ возникают при ранениях колющими пред-
метами (шилом, штыком, гвоздем, рапирой, острым колом и
т. д.). Характерной особенностью их является наличие глубокого
раневого канала при небольшом наружном отверстии. Края
раны сдавливаются и повреждаются тем больше, чем толще
было орудие или оно имело неправильную форму (например,
обломок палки, конец металлической ограды и т. д.). По
внешнему виду раны зачастую трудно судить о глубине и
направлении раневого канала, вместе с тем эти ранения нередко
проникают в полость грудной клетки или живота и вызывают
ранения внутренних органов или кровеносных сосудов. Так как
раневой канал после извлечения ранящего предмета имеет не
прямую, а извилистую форму, то даже при значительном
кровотечении кровь из раны не выделяется, а при полостных
ранениях — поступает в полость. Это всегда следует иметь в
виду при оказании первой помощи и как можно раньше
направлять таких больных в хирургическое лечебное учреждение.
Наличие узкого извилистого хода при развитии нагноения
препятствует выделению гноя из раны, что влечет за собой
образование гнойных затеков между мышцами и по ходу
сосудисто-нервных пучков. Развитие гнойной инфекции в такой
ране протекает весьма неблагоприятно. Поэтому оперативное
199
вмешательство следует проводить в первые часы после травмы,
особенно при ранениях крупных сосудов или проникающих
ранениях брюшной или грудной полости.
На повреждение нервов и сухожилий указывают нарушение
чувствительности дистальнее места повреждения и отсутствие
движений в том или ином отделе конечности или всей
конечности. Обильное кровотечение из раны, резкая бледность
кожи, частый нитевидный пульс указывают на повреждение
крупного сосуда. Большие затруднения в ранней диагностике
возникают при колотых проникающих ранах брюшной полости.
При таких повреждениях лишь одно подозрение на возможность
проникающего ранения является основанием для оперативной
ревизии раны в ранние сроки.
К благоприятным особенностям резаных, рубленых и
колотых ран следует отнести значительно лучшую регенерацию
тканей, чем при ранах с большой зоной повреждения, а тем
более при огнестрельных ранах. Поэтому такие раны не
нуждаются в пластическом закрытии.
УШИБЛЕННЫЕ и РАЗМОЗЖЕННЫЕ РАНЫ возникают вследствие
воздействия тупых предметов (удар движущимися деталями
станков, падающим грузом, падений с высоты, движущимися
машинами, особенно при ДТП). Последний вид травмы
наиболее неблагоприятен, так как наряду с обширностью
повреждения имеет место дополнительное загрязнение ран
дорожной пылью, грунтом и др., что значительно ухудшает
прогноз и увеличивает сроки лечения. Края таких ран на
значительном протяжении ушиблены, размяты, бледного или
серовато-фиолетового цвета из-за нарушения периферического
кровотока. Как правило, размозженные ткани малочувствитель-
ны вследствие ушиба, разрыва или размозжения нервных
волокон, иннервирующих эти участки. Все эти изменения
приводят к резкому снижению жизнеспособности ткани, что
является благоприятным условием для развития раневой
инфекции. Гнойный процесс протекает долго, пока не наступит
отторжение всех омертвевших тканей.
При действии силы под острым углом к поверхности тела
нередко происходит смещение части покровов вместе с
подлежащими тканями, что приводит к образованию полостей
(так называемых раневых карманов), которые в последующем

<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>