<< Пред. стр.

стр. 17
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

заполняются кровью и лимфой. Такие раны вначале мало
зияют вследствие потери тканями эластичности, однако в
дальнейшем, при омертвении краев раны, могут значительно
увеличиваться.
Кровотечение вследствие раздавливания сосудов не бывает
обильным. Вместе с тем при сопутствующих разрывах
внутренних органов оно может быть массивным, угрожающим
жизни.
200
К тяжелым повреждениям относятся РВАНЫЕ и УКУШЕННЫЕ
РАНЫ. Они возникают при случайном захватывании частей тела
вращающимися частями машин, причем участок разорванного
кожного покрова с подлежащими тканями может полностью
отторгнуться от тела. При оказании первой помощи отделившиеся
участки кожи необходимо направлять вместе с больными в лечебное
учреждение (особенно при отрывах кожи волосистой части головы,
при так называемом скальпировании). Эти лоскуты после
соответствующей обработки используются для закрытия ран.
Укушенные раны чаще наносятся домашними животными
(собаками, кошками, лошадьми, свиньями), реже крысами,
змеями и как исключение — человеком. Чаще страдают пальцы
кисти, стопа, голень. Для этих ран характерны следы зубов,
размозжение глубоко расположенных тканей, повреждение
нервов, сухожилий, костей. При обработке требуются широкое
рассечение и хорошее дренирование таких ран. Необходимо
сразу же начинать специфическую профилактику бешенства и
столбняка (даже при отсутствии абсолютных показаний). При
укусах дмеями первая помощь должна быть направлена на
уменьшение количества яда в ране, замедление всасывания яда
в ткани. Для этого проводят отсасывание крови и тканевой
жидкости из ранки, охлаждение конечности, иммобилизацию.
Пострадавших Необходимо быстро госпитализировать для
проведения специфической терапии.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ возникают в результате ранения
дробью, пулями, осколками мин, гранат и артиллерийских
снарядов, шариковых бомб, различных видов боевых ракет.
Огнестрельные раны могут быть различными по форме и
тяжести, что значительно затрудняет их классификацию.
Огнестрельный снаряд разрушает на своем пути ткани, создавая
зону первичного некроза. Особенностью огнестрельной раны
является обширное повреждение тканей, окружающих раневой
канал. Снаряд, проходя через ткани, образует пульсирующую
временную полость, существующую в течение нескольких
миллисекунд. В результате в ране возникают обширные
морфологические изменения (кровоизлияния, некрозы и т. д.),
которые составляют так называемую зону молекулярного
сотрясения. Эти особенности огнестрельной раны требуют при
хирургической обработке широкого рассечения тканей по ходу
раневого канала с тщательной ревизией окружающих тканей.
Первая помощь при ранениях включает остановку крово-
течения, закрытие раны стерильной повязкой, а при ранениях
с большей зоной повреждения или переломом кости —
иммобилизацию конечности транспортными шинами или
подручными средствами.
А р т е р и а л ь н о е к р о в о т е ч е н и е распознается по ха-
рактерному ритмичному выбрасыванию из раны ярко-красной
201
(алой) крови. Наиболее опасно кровотечение из магистральной
артерии (сонной, бедренной, плечевой и др.).
В е н о з н о е к р о в о т е ч е н и е характеризуется медленным
выделением темно-красной крови. При повреждении крупных
вен возникает угроза воздушной эмболии.
Различают к а п и л л я р н о е к р о в о т е ч е н и е , возникаю-
щее в основном при ссадинах и поверхностных ранах, и
п а р е н х и м а т о з н о е — и з ран печени, селезенки и других
внутренних органов.
Остановка кровотечения является одним из основных
жизненно необходимых мероприятий как при оказании первой
помощи на месте происшествия, так и в специализированном
стационаре. Способы остановки крови делятся на временные
и окончательные. Среди временных способов чаще применяется
стерильная давящая повязка, которая эффективна при венозном,
капиллярном, смешанном и даже артериальном кровотечении
из небольших сосудов. Вначале необходимо наложить на рану
ватно-марлевую салфетку (одну или несколько, в зависимости
от размера раны) и равномерно давить сверху ладонью и
пальцами в течение 5—6 мин. При этом сдавливаются
кровоточащие сосуды и уменьшается приток крови к области
раны, в самой ране кровь задерживается и начинает сверты-
ваться. После сдавливания раны рукой интенсивность крово-
течения значительно снижается, после чего можно туго
прибинтовать повязку длинным бинтом. Если кровоточащая
рана глубокая, то полость раны тампонируют стерильным
бинтом с помощью пинцета, сверху накладывают ватно-мар-
левую тугую повязку. После наложения повязки необходимо
придать поврежденному участку конечности или тела возвы-
шенное положение.
При артериальном кровотечении из магистрального сосуда
как временная мера применяется пальцевое прижатие артери-
ального ствола на протяжении, предельное сгибание конечности
в суставах, наложение жгута, пережатие сосуда кровоостанав-
ливающим зажимом в ране. Пальцевое прижатие осуществля-
ется в тех местах, где артериальный ствол можно легко прижать
к кости (рис. 177). Сонную артерию прижимают к позвоночнику
впереди грудиноключично-сосцевидной мышцы, височную ар-
терию — к нижней челюсти у переднего края жевательной
мышцы, подключичную артерию — к ребру в надключичной
области (эту артерию можно также пережать между ключицей
и I ребром при максимальном отведении назад и опускании
плеча), плечевую артерию —к плечевой кости у внутреннего
края двуглавой мышцы, бедренную артерию — к лобковой кости
ниже паховой связки.
Круговое сдавливание конечности жгутом является надеж-
ным способом временной остановки артериального кровотече-
202
177. Типичные места для пальцевого прижатия артерий на протяжении.
1 — височной: 2 — нижнечелюстной; 3 — общей сонной; 4 — подключичной; 5 —
подмышечной; 6 —плечевой; 7 —лучевой; 8 —бедренной; 9 —подколенной; 10 —
тыльной артерии стопы.
178. Места наложения кровоостанавливающего жгута.


ния. При этом необходимо помнить, что наложение жгута без
показаний опасно, неправильное наложение усиливает крово-
течение. После правильного наложения жгута кровотечение
останавливается не сразу. Жгут накладывают в определенных
местах (рис. 178), желательно в непосредственной близости к
ране, между жгутом и кожей должна быть прокладка, жгут
должен оставаться на виду, обязательно должна быть сделана
запись времени наложения жгута в сопровождающих документах
или непосредственно на коже анилиновым («химическим»)
карандашом (выше наложенного жгута). Продолжительность
сдавливания конечности жгутом не должна превышать 1 г /2—2 ч.
После наложения жгута необходимо быстро доставить больного
в стационар для окончательной остановки кровотечения, в пути
203
надо постоянно следить за жгутом и повязкой (опасность
повторного кровотечения!), в холодную погоду согревать
конечность (опасность отморожения!), избегать стимулирующих
препаратов (опасность повышения артериального давления!),
снятие или смену жгута должен осуществлять опытный
медработник (угроза смертельного кровотечения, токсемии!).
Если условия позволяют наложить кровоостанавливающий
зажим на поврежденную крупную артерию в ране, то необходимо
воспользоваться этой менее опасной, чем наложение жгута,
манипуляцией; при этом рану дополнительно тампонируют
стерильными салфетками и закрывают давящей повязкой.
Зажим хорошо укрепляют бинтом и ватно-марлевой повязкой.
Конечность обязательно иммобилизуют транспортной шиной,
пострадавшего срочно госпитализируют в положении лежа в
хирургический стационар.
Окончательную остановку кровотечения производят при
первичной хирургической обработке раны, включающей пере-
вязку сосудов с помощью лигатуры или восстановление целости
сосуда путем наложения швов или пластического замещения
дефекта-

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Все раны (кроме операционных) первично загрязнены
микроорганизмами. Однако развитие инфекционного процесса
(как местного, так и общего) наблюдается не при всех ранениях.
В патогенезе раневой инфекции существенную роль играют
количество, состояние и реактивность микроорганизмов, с одной
стороны, и характер биологических, физико-химических изме-
нений в раневом субстрате и состояния общей иммунологи-
ческой защитной реакции организма — с другой. Большое
значение в развитии инфекции имеет вторичное микробное
загрязнение раны, так как увеличение количества микроорга-
низмов в 1 г ткани раны до 10s и более становится ведущим
фактором в развитии гнойного процесса. Каждая рана должна
быть закрыта защитной асептической повязкой. Чем раньше
накладывается повязка, тем лучше заживают раны (рис. 179).
В мирных условиях в хирургических кабинетах поликлиник,
в травматологических пунктах, в здравпунктах и на санитарных
постах заводов, фабрик и сельскохозяйственных производств
всегда должен храниться стерильный перевязочный материал.
В военное время личный состав воинских подразделений
обеспечивается стерильными индивидуальными перевязочными
пакетами, которые при необходимости используются для
оказания само- или взаимопомощи (рис. 180).
Прежде чем наложить повязку, необходимо обнажить область
ранения. Для этого снимают или разрезают (лучше по шву)
204
179. Типовые повязки,
а — бинтовые.
205
179. Продолжение.
6 — косыночныв; в—сетчатые.
206
180. Пакет индивидуаль-
ный перевязочный.
1 —конец бинта; 2—непод-
вижная подушечка; 3—
антисептический слой; 4 —
подвижная подушечка.




одежду, сбривают или выстригают волосы вокруг раны, удаляют
с Кожи вокруг раны кровь, и края раны смазывают 3—5%
спиртовым раствором йода. Перед обработкой кожи рану не
следует промывать никакими растворами, так как это неизбежно
приведет к распространению микроорганизмов в глубжележащие
отделах раны. Только при резком загрязнении раневой
поверхности кусками грунта, обломками дерева и другими
предметами можно осторожно удалить их стерильным пинцетом
или тампоном из марли.
Одним из главных условий правильного наложения повязки
на рану является предохранение от загрязнения части повязки,
обращенной к ране. Нельзя прикасаться руками к этой стороне
повязки, а также перемещать ее по телу раненого, так как при
этом нарушится стерильность.
При наличии 2 ран или более, расположенных на
противоположных поверхностях тела или же размещающихся
на одной стороне, но на расстоянии, каждую из них
обрабатывают и закрывают стерильным материалом отдельно.
Значительно проще и удобнее при оказании первой помощи
использовать индивидуальный перевязочный пакет, который
состоит из двух прошитых ватно-марлевых подушечек и бинта.
Одна из подушечек прикреплена к концу бинта неподвижно,
а вторая перемещается по бинту на необходимое расстояние.
В пакете содержится еще завернутая в вату ампула с раствором
йода и булавка для закрепления конца бинта после наложения
повязки.
При наличии одной раны ватно-марлевые подушечки
накладывают на рану и прибинтовывают, закрепляя свободный
конец бинта булавкой. Если имеются две раны, то вначале
закрывают неподвижной подушечкой более труднодоступную
рану, затем перемещают по бинту вторую подушечку, закрывают
ею вторую рану и обе подушечки закрепляют бинтом. При
ранениях с большой зоной повреждения мягких тканей показана
надежная транспортная иммобилизация.
207
Мощным профилактическим средством является введение
массивных доз антибиотиков широкого спектра действия
(гентамицин, оксациллин, линкомицин, цефазолин, цефурок-
син). При локализации ран w области таза, бедер, ягодиц, когда
имеется угроза обсеменения ран кишечной флорой, показано
применение мономицина, канамицина. При открытых повреж-
дениях костей и суставов предпочтительно введение антибиотика
группы тетрациклина; антибактериальное действие усиливается
при инфильтрации ими (в растворе новокаина) тканей вокруг
раны.
Всем раненым при оказании первой помощи для профи-
лактики вводят противостолбнячную сыворотку в количестве
3000 АЕ и столбнячной анатоксин. Иммунизацию производят
строго в соответствии с инструкцией, которая находится в
коробках с ампулами сывороток. В сопроводительном документе
делают отметку о произведенной прививке.
При резком загрязнении ран, особенно грунтом, навозом
и др., показано профилактическое введение противогангренозной
сыворотки (также строго по инструкции). Профилактическая
доза противогангренрзных сывороток содержит следующие
компоненты:
сыворотка против Cl. perfringens 10 000 АЕ
сыворотка против Cl. oedematis 15 000 АЕ
сыворотка против Cl. septicum 5 000 АЕ
Всего 30 000 АЕ

Раны с небольшой зоной повреждения, как правило,
заживают первичным натяжением после выполнения указанных
выше мероприятий. Раны с большой зоной повреждения
требуют обязательной полноценной первичной хирургической
обработки (иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение
тканей вдоль раневого канала, удаление инородных тел,
механическое удаление микробной флоры путем обильного
промывания раны растворами антисептиков, тщательная оста-
новка кровотечения, восстановление анатомической целости
тканей). Оптимальные сроки для первичной хирургической
обработки — первые 4—6 ч после травмы. При профилактиче-
ском применении антибиотиков эти сроки могут быть
увеличены до 1 сут. Рана может заживать первичным, вторич-
ным натяжением, под струпом.
Заживление раны первичным натяжением наступает при
условии плотного смыкания ее краев и отсутствии полости.
Такое заживление считается наиболее благоприятным, так как
оно наступает в максимально короткие сроки, образующийся
при этом рубец имеет линейную форму, не спаян с
подлежащими тканями, подвижен и безболезнен.
208
Заживление вторичным натяжением наступает при наличии
дефекта ткани и невозможности сблизить края, при отказе по
какой-либо причине от наложения швов (развитие инфекции
I
в ране) или вследствие некроза тканей и расхождения краев.
Таким образом, всякая гнойная рана заживает вторичным
натяжением, но не во всякой заживающей вторичным натяжением
ране развивается гнойный процесс. Вместе с тем на раневой
поверхности при заживлении вторичным натяжением, как
правило, находятся патогенные микроорганизмы. Поэтому такие
больные должны быть изолированы от больных после «чистых»
операций, т. е. не имеющих открытых ран. К неблагоприятным
условиям заживления ран, кроме их инфицирования, следует
отнести длительность течения раневого процесса.
В последующем у таких больных образуются обезображи-
вающие, спаянные с подлежащими тканями болезненные рубцы.
Нередко они склонны к изъязвлению.
Заживление раны под струпом происходит при поверхно-
стном повреждении с небольшим дефектом кожи (ссадины).
На поверхности скапливается ограниченное количество крови,
лимфы и кусочков ткани. Вследствие высыхания этих элементов
на месте повреждения образуется струп, под которым протекает
процесс заживления раны, как под повязкой. После отторжения
под ней оказывайся свежеэпителизированный рубец. При этом
он может быть плоским, т. е. зажившим первичным натяже-
нием, или более грубым, возникшим при заживлении вторич-
ным натяжением.
В амбулаторной практике для лечения небольших ран, ссадин,
микротравм пальцев кисти широко используют клей БФ-6,
фуропласт, «Церигель», «Коллап», которые надежно защищают
рану от вторичного загрязнения и способствуют более быстрому
ее заживлению. В последние годы для местного лечения
применяют мази на водорастворимой основе «Левосин», «Леоме-
коль», «Сульфамеколь», «Диоксиколь», 10% мазь мафенида ацетата,
5% диоксидиновую мазь, альгогель, йодопироновую мазь, «Хи-
нифурин». Для стимуляции репаративных процессов используют
винилик, облепиховое масло, масло шиповника, олазоль, метил-
урациловую мазь, «Солкосерил», «Комбутек», «Альгипор».


АМПУТАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ
Ампутацию конечностей следует считать калечащим хирур-
гическим вмешательством, которое наносит пострадавшему
тяжелую физическую и психическую травму. Она включает в
себя две основные задачи: сохранение жизни больному и
создание культи, которая обеспечила бы условия для пользо-
вания протезом с максимальным функциональным эффектом.
209
Различают первичные и вторичные показания к ампутации.
К первичным относятся:
— нежизнеспособность конечности в результате обширности
ее повреждения (размозжение, отрыв или висящий на кожно-
фасциальном лоскуте разрушенный дистальный отдел конеч-
ности);
— повреждение магистрального сосуда конечности или
нарушение кровоснабжения конечности с явлениями гангрены
и ишемической контрактуры в результате поздней госпитали-
зации (через 6—8 ч после травмы сосудов);
— грубые циркулярные ожоги конечности IV степени при
явных признаках ее нежизнеспособности, а также поражение
глубоким ожогом кости и суставов;
— отморожение конечности IV степени, когда появляется
демаркационная линия.
К вторичным показаниям к ампутации относятся инфек-
ционные осложнения ран:
— анаэробная инфекция, осложненная гангреной конечности,
которая представляет угрозу для жизни больного;
— сепсис на почве хронического остеомиелита с поражением
сустава;
— повторное кровотечение, связанное с эрозией сосудов на
почве гнойного осложнения.
Ампутация конечности по первичным показаниям у раненых
в состоянии шока несет в себе дополнительную травму и, тем
самым, утяжеляет состояние пострадавшего. Поэтому необхо-
димо перед операцией провести противошоковую терапию в
полном объеме, а само вмешательство осуществлять под
надежной анестезией.
Ампутацию по вторичным показаниям производят при
относительно полной и надежной стабилизации основных
жизненных функций организма.
Важным моментом при ампутации является стремление к
созданию опороспособной культи для дальнейшей возможности
протезирования конечности, поэтому для больного большое
значение имеет количество утраченных суставов конечности и
длина культи. Уровень ампутации обычно определяется грани-
цей разрушения кости и нежизнеспособностью мягких тканей.
Следует отметить, что при обширных травмах конечностей и
при огнестрельных ранениях, где определены показания к
ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной
хирургической обработки раны.
Существуют четыре способа ампутаций (рис. 181, 182):
одномоментный, двухмоментный, трехмоментный и лоскутный.
Сосуды обычно перевязывают шелковой или синтетической
лигатурой. Нервы пересекают, а их окончания обрабатывают
для замедления образования невром до формирования культи
210
181. ТрехмоиентныО ( конусно-круговой ) способ ампутации по Н.И.Пироаову
(1—6 —этапы ампутации).
211
182. Техника лоскутной ампутации бедра (а —д —этапы).
212
183. Клеевое вытяжение кожи культи бедра (а), культи плеча (б), культи
голени при помощи приклеенного к ней чулка (в) [Молодая Е.К., 1960].
213
184. Разрезы кожи для ампутации верхней конечности.
185. Разрезы для вычленения кисти, а также четырех пальцев с сохранением
I пальца (а, б) и разрезы для ампутации пальцев кисти (в).
214
186. Схематическое изображение разрезов при ампутации бедра (а) и
формирования кожно-фасциальноео лоскута из тканей бедра, подлежащих
ампутации (б).
187. Ампутации голени с передним и задним лоскутами одинаковой величины.
215
188. Разрезы и схема уровней ампутации на стопе.
а —по Гаранжо; б — по Ж.Лисфранку; в — по- Бона; г —по Ф.Шопару; д -
разрезы при ампутации стопы; е — разрезы при экзартикуляции пальцев.

конечности. Имеются несколько способов обработки культи
нерва: 1) способ Вира — культю закрывают лоскутом из
оболочки периневрия; 2) способ Чеппла — культю закрывают
собственной оболочкой нерва, сдвинутой предварительно вверх
до пересечения непосредственно нерва; 3) способ Мовшовича —
подшивание пересеченного нерва к мыщцам. Пересечение кости
осуществляют чаще по методу Пти — перепиливают ее на уровне
с надкостницей и сглаживают неровности костного опила
рашпилем. Швы на культю не накладывают. Рану рыхло
тампонируют с любой антисептической мазью.
Для предотвращения развития порочной конической культи
на дистальный конец ампутированной конечности накладывают
клеевое вытяжение для сближения краев раны и ее гладкого
заживления (рис. 183—187).
Лоскутные способы при ампутациях применяют, когда
возможно выкроить достаточные по длине кожно-фасциальные
лоскуты с передней, задней или с боковой поверхности сегмента
конечности. При этом учитывают естественную, сократимость
кожи (рис. 188—191). После заживления раны на культе
пострадавшему осуществляют протезирование конечности. Про-
блему первичного протезирования решают при консультации
протезиста.

<< Пред. стр.

стр. 17
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>