<< Пред. стр.

стр. 18
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

216
189. Вычленение кисти, техника ампутации предплечья по С.Ф.Годунову (а) и
ампутация пальцев кисти (б).
217
190. Техника вычленения стопы по Лисфранку (а) и экзартикуляция I пальца
стопы (б).
218
191. Костнопластическая ампутация голени по Н.И.Пирогову (а) и фасциопласти-
ческиО метод ампутации голени по ВД.Чаклину (б).
219
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
Эти повреждения ткайей возникают в результате термиче-
ских воздействий (пламенем, паром, горячими жидкостями,
раскаленными предметами, расплавленными металлами, пла-
стмассами, тепловой и световой радиации и др.).
Любое тепловое воздействие, превышающее 45°С и длящееся
свыше 1 мин, ведет к перегреванию и гибели клеток в
результате денатурации белка, инактивации ферментов, пара-
лича тканевого дыхания и других метаболических нарушений.
При этом гипертермия в тканях продолжается (и даже
усиливается!) после прекращения действия термофактора.
Быстрое охлаждение обожженных тканей уменьшает глубину и
площадь ожога.
Выделяют поверхностные (I—II степени) и глубокие (III—IV
степени) ожоги (рис. 192).
ожоги I СТЕПЕНИ характеризуются резким покраснением и
отеком кожи, резкой болезненностью. Заживление наступает
через неделю и сопровождается слущиванием поверхностных
слоев эпидермиса.
При ОЖОГАХ н СТЕПЕНИ покрасневшая и отечная кожа
покрывается пузырями различной величины, заполненными
слегка желтоватым воспалительным экссудатом. Пострадавшие
испытывают сильные боли (особенно при ожогах лица).
Заживление наступает в течение 1—2 нед самопроизвольно без
образования рубцов.
ожоги ш СТЕПЕНИ делят на ожоги Ша и III6 степени:
— Ilia степень — раневая поверхность покрывается светло-
коричневым, белесовато-серым струпом, большими напряжен-
ными пузырями; спустя 6 нед наступает заживление с
образованием грубых, гипертрофических рубцов; эпителизация
раны происходит за счет глубоких слоев дермы и придатков
кожи — потовых и сальных желез, волосяных луковиц;
— Шб степень — струп плотный, безболезненный, темно-ко-
ричневого цвета (полный некроз кожи), отторгается через
3—5 нед, рана покрывается грануляциями.
Для заживления требуется пересадка кожи.
При ОЖОГЕ IV СТЕПЕНИ наступает омертвение (обугливание)
кожи и подлежащих тканей — подкожной клетчатки, фасций,
мышц, костей.
Для определения площади ожога применяют «правило
девяток»: площадь поверхности головы и шеи составляет 9%,
верхней конечности — 9%, нижней — 18%, передней и задней
поверхности туловища — по 18%, площадь промежности и
половых органов — 1%.
220
192. Классификвц/м ожогов по АН Орлову.

Для оценки тяжести ожоговой травмы используют индекс
Франка (ИФ): каждый процент поверхностного ожога соответ-
ствует 1 ед., а глубокого — 3 ед., сумма условных единиц и
составляет индекс тяжести.
30%(10%)
Например, ИФ при ожоге равен (30— 10)+(10хЗ)=50ед.
I— II— П1 степени

Тяжесть ожоговой травмы считают легкой при ИФ<30 ед.,
средней тяжести —ИФ = (31...90) ед. (выживают 40—70%), тя-
желой—ИФ= (91...120) ед. (выживают 20—30%), крайне тяже-
лой ИФ>120 ед. (выживают менее 10%).
Быстро и достаточно надежно прогноз ожоговой болезни
можно определить по «правилу сотни»:
A=B+S,
где В — возраст, лет;
S —общая площадь ожога, %.

При А<80 прогноз благоприятный; при А=(81...ЮО) —
сомнительный; при А > 100 —неблагоприятный.
Прогноз значительно ухудшается при сопутствующем ожоге
дыхательных путей, механических повреждениях и радиацион-
ных поражениях.
При ожогах I—II степени, поражающих более 30% повер-
хности тела, и ожогах II—IV степени на «площади свыше 10%
221
у пострадавших развивается ожоговая болезнь. В ее течении
различают 4 периода: ожоговый шок, ожоговую токсемию,
ожоговую септикотоксемию и период реконвалесценции (вы-
здоровления).
ожоговый шок — эт6 тяжелое, угрожающее жизни состояние
организма, которое развивается в течение первых 2 ч после
ожога. Пострадавшие возбуждены, жалуются на боль, жажду,
озноб, тошноту; у них учащается пульс, повышается артери-
альное давление.
Признаками тяжелого шока являются угнетение всех
жизненных функций, снижение артериального давления до
70—80 мм рт. ст. и ниже, тахикардия (120—140 уд/мин),
олигурия, вплоть до анурии, понижение температуры тела,
частое, поверхностное дыхание, адинамия.
В результате гемоконцёнтрации содержание гемоглобина
повышается до 180—190 г/л, количество эритроцитов — до
7 х 1012/л, гематокритное число — до 0,70, относительная плот-
ность крови —до 1,064. Эти показатели маскируют анемию,
которая обязательно развивается в результате секвестрации и
разрушения эритроцитов. Одновременно в крови нарастает
лейкоцитоз (до 40 * 109/л) с нейтрофилезом, сдвигом в
лейкоцитарной формуле влево, лимфопенией. Содержание белка
в сыворотке крови снижается до 50 г/л и ниже, аминоазота —
до 40 ммоль/л. В плазме крови повышается содержание калия
до 8 ммоль/л и уменьшается содержание натрия (до
115 ммоль/л). Пострадавшие за сутки теряют до 8 л жидкости
(в основном через раны), до 100 г белка.
Ожоговый шок протекает тяжелее, если обожжена не только
кожа, но и дыхательные пути. Летальность при шоке остается
еще высокой — около 20%.
Спустя 2—3 дня наступает 2-й период болезни — ОЖОГОВАЯ
ТОКСЕМИЯ. В клинической картине превалируют мозговые
симптомы в виде возбуждения (бред, бессонница) или
торможения (сонливость, сопорозное состояние). Температура
тела стойко держится на высоких величинах, аппетит снижен.
Выявляется анемия, возрастает сдвиг в лейкоцитарной формуле
влево, СОЭ увеличивается. Плазмопотеря, распад белка и
снижение его синтеза приводят к выраженной гипопротеинемии.
"Поражаются паренхиматозные органы (почки, печень), болезнь
осложняется пневмонией.
В периоде токсемии возможно развитие раннего сепсиса.
Заболевание развивается остро, сопровождается резким подъ-
емом температуры тела, тахикардией, учащением дыхания,
профузным потом, нарушением диуреза, появлением желтуш-
ности кожи и склер (токсический гепатит). При бактериоло-
гическом исследовании крови обнаруживается рост патогенной
микрофлоры — Е. coli или синегнойной палочки, стафилококка.
222
Третий период — ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ — обусловлен
нагноением ожоговых ран. Продукты распада тканей вызывают
интоксикацию. Состояние больных остается тяжелым, они плохо
спят, их беспокоят боли в ранах. Нарастает анемия, уменьшается
содержание белка в крови. Снижение защитных сил организма
и сопротивляемости инфекции приводят к развитию дистрофи-
ческих и воспалительных процессов во внутренних органах (сердце,
легкие, почки, желудочно-кишечный тракт). Регенеративно-репа-
ративный процесс нарушается, прекращается эпителизация ран,
масса тела больных уменьшается, кожа становится сухой, бледной,
морщинистой, образуются множественные пролежни (в области
крестца, пяточных бугров, надколенника и др.). Нарастает анемия,
отмечаются тяжелейшие расстройства деятельности внутренних
органов, что приводит к смерти пострадавшего. Причиной смерти
являются осложнения (двусторонняя пневмония, сепсис, амило-
идоз паренхиматозных органов).
Четвертый период ожоговой болезни — РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ —'
наступает постепенно после заживления ожоговых ран. Нередко
полного выздоровления не наступает — остаются осложнения в
виде хронического нефрита, амилоидоза.
Лечение ожогов заключается в сочетании местных воздей-
ствий на ожоговую рану и общих, направленных на восста-
новление нормальной жизнедеятельности систем организма,
предупреждение и лечение осложнений. Успешное восстанов-
ление кожного покрова и лечения обожженных немыслимо без
полноценного общего лечения.
Первая помощь. Немедленно устранить действие высокой
температуры (потушить горящую или тлеющую одежду, вынести
из очага пожара). Горящую одежду облить водой, засыпать
грунтом или песком. Если это невозможно, то тлеющую одежду
быстро сбросить. В области ожога одежду лучше разрезать и
удалить. На обожженную поверхность накладывают сухую
асептическую повязку. Не следует удалять с поверхности раны
остатки прилипшей одежды, прокалывать пузыри —это усили-
вает боль и может ухудшить общее состояние пострадавшего.
Перед наложением повязки обожженную часть тела необходимо
освободить от предметов, которые при нарастающем отеке
могут вызвать их сдавление (часы, кольца). При транспорти-
ровке в стационар пострадавшего защищают от охлаждения
(укутывают в одеяло), обеспечивают покой. Вариант медика-
ментозного лечения представлен в табл. 3.
В стационаре оценивают общее состояние, ожоговую поверх-
ность, накладывают сухую асептическую повязку, вводят
противостолбнячную сыворотку (3000 АЕ) и 1 мл столбнячного
анатоксина под кожу. Внутривенно вводят препараты крови
(альбумин, протеин), плазмозаменители (полиглюкин, гемодез,
реополиглюкин, желатиноль), солевые растворы (0,9% раствор
223
Таблица 3

Ориентировочная схема догоспитальной терапии пострадавших с обширными
ожогами

Дозы, мл Цель применения
Медикаментозные препараты



Смесь закиси азота с кисло- Устранение боли и резкого

родом в соотношении 2: 1 (нар- возбуждения
коз)
2 То же
Промедол (2% раствор)
СеДативный, антигистамин-
2
Димедрол (1% раствор) или
ный и противорвотный эф-
дипразин (2,5% раствор)
фекты
400—800 Восполнение ОЦК
Полиглюкин
200—400 Увеличение ОЦК, улучше-
Маннит (15% раствор)
ние клубочковой фильтрации,
предупреждение олиго- и ан-
урии
150-250
Натрия гидрокарбонат (5% Устранение метаболическо-
г
раствор) го ацидоза, борьба с гипонат-
-
риемией
5-10 Нормализация сосудистого
Эуфиллин (2,4% раствор)
тонуса, увеличение минутного
объема кровообращения, улуч-
шение коронарного и почеч-
ного кровотока, снятие брон-
хоспазма
1
Кордиамин Стимуляция дыхания и сосу-
дистого тонуса
2
Коргликон (0,06% раствор) Усиление сокращения сер-
дечной мышцы


натрия хлорида, раствор Рингера —Локка), осмотические ди-
уретики (15% раствор маннита), глюкозоновокаиновую смесь
(10% раствор глюкозы и 0,125% раствор новокаина в
соотношении 1:1) —до 1,5—2 л. При тяжелом шоке необходимо
переливание крови. Количество переливаемых жидкостей в
первые сутки достигает 4—6 л (табл. 4).
Наряду с инфузионной терапией пострадавшему необходимо
вводить 2—3 л жидкости через рот, если у него нет рвоты.
Для питья рекомендуют давать небольшими порциями щелоч-
но-солевые растворы (3—4 г натрия хлорида и 1,5—2 г натрия
гидрокарбоната на 1 л воды), белковый гидролизат с добавле-
нием глюкозы или лимонной кислоты (по вкусу), теплый чай.
Стойкая нормализация артериального давления, прекращение
тошноты и рвоты, восстановление диуреза, отсутствие азотемии
и ацидоза, повышение температуры тела указывают на выход
пострадавшего из состояния шока. Характер лекарственной
терапии отражен в табл. 5.
224
Таблица 4
Инфузионная терапия при тяжелых ожогах в первые 2 сут (мл)

Часы
^Растворы для внутривенных вливзний
0-6 25-48
7-12 13—24


800 400
Полиплюкин
100
Новокаин (0,125% раствор) 100 100 200

400
Лактасол 400
_ —
400 400
Реополиглюкин 400

400
Плазма (сухая, нативная) 400
200
— 1000
400
Глкжозосолевые растворы 200

300 100
Натрия гидрокарбонат (4% раствор) 200
200 200 200
Маннит (20% раствор) —
— 200
Гемодез (полидез) 200

2400
1100
1200
2200
Общий объем инфузий


Таблица 5
Дозы лекарственных препаратов, вводимых в течение первых 2 сут
при тяжелых ожогах

Часы
Лекарственные средства
19-24 31-36
25-30 37-48
7-12
0-6 13—18


Обезболивающие:
1 1
1 1
1 1
морфин (1% рас- 1
твор, мл)
1 1 1
промедол (2% рас- 1 1 2

твор, мл)
2
3 3 2 4
анальгин (50% рас- 3
3
твор, мл)
Сердечно-сосудистые:
0,5
0,5 0,5
строфантин 0,5



(0,005% раствор, мл)
1 1 1
1 —
коргликон (0,06% —
1
раствор, мл)
10 10 10
10
10
эуфиллин (2,4% —

раствор, мл)
Нейролептики:
дроперидол (0,25% 0,1-0,2 0,1-0,2 0,1-0,2 0,1-0,2 ОД-ОД 0,1—0,2 ОД-ОД
раствор, мл/ кг)
Антигистаминные:
2 2 2
2 2 2 2
димедрол (1% рас-
твор, мл)
Витамины:
2 4
2 2 2 2
2
Bi (6% раствор, мл)
г 2 2 4
2 2 2
Вб (5% раствор, мл)
5 5 3 6
5 5 5
С (5% раствор, мл)

225
Местное лечение ожоговых ран. После охлаждения раны
закрывают повязками, смоченными этиловым спиртом (70—
96%), оказывающими болеутоляющее и противоотечное дейст-
вие.
Высокими противовоспалительными, болеутоляющими и
бактерицидными свойствами обладают электрохимически ак-
тивированные растворы натрия и калия хлоридов. Туалет
ожоговой раны выполняют под обезболиванием (2 мл 1%
раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 1%
раствора димедрола подкожно). Кожу обрабатывают бензином,
этиловым спиртом или 0,5% водным раствором аммиака. С
поверхности раны удаляют инородные тела, вскрывают крупные
пузыри.
Сильно загрязненные участки раны очищают марлевыми
шариками, смоченными 3% раствором перекиси водорода или
фурацилином (1:5000). Затем поверхность раны на 7—10 дней
покрывают стерильной повязкой с антисептическими средст-
вами (5%—10% синтомициновой эмульсией, бальзамом
А.В.Вишневского, оксикортовой, фурацилиновой, сульфанил-
амидной и другими противоожоговыми эмульсиями, с мазями
левосин, левомиколь и др.).
Последующее лечение ожоговых ран производится под
повязкой (закрытым методом) или без повязки (открытым
методом).
Инфицированные раны ведут по общим для гнойных ран
правилам: применяют влажно-высыхающие повязки с гипер-
тоническими и антисептическими растворами (5—10% раствор
натрия хлорида, 1:5000 раствор фурацилина, 1:2000 раствор
риванола, 3—5% раствор борной кислоты, 1% раствор диокси-
дина, 0,05% раствор хлоргексидина, 0,1—0,5% раствор калия
перманганата).
При наличии синегнойной палочки рану промывают
раствором перекиси водорода, засыпают порошком борной
кислоты и закрывают влажно-высыхающей повязкой с
полимиксином М, гентамицином, карбенициллином, кана-
мицином.
Антибиотикотерапию' начинают с введения ампициллина,
оксациллина или ампиокса (по 1 г 4 раза в сутки per os или
внутримышечно).
Более эффективны цефазолин, цефалоспорин (по 1 г 3—4
раза в сутки) или цефомандол, цефуроксим, цефокситин (по
1 г 3 раза в сутки). Целесообразно комбинировать антибиотики
разных видов.
Для очищения раны от омертвевших тканей применяют
повязки с протеолитическими ферментами (трипсин, химот-
рипсин, химопсин, протелин, террилитин) и слабыми кисло-
тами (40% салициловая мазь). Отторжение струпа происходит
226
через.5—7 дней. На очистившуюся гранулирующую поверхность
производят пересадку кожи.
Пересаживают расщепленные кожные трансплантаты, сре-
занные с неповрежденных участков тела (бедра, спины, ягодиц,
живота) дерматомами различной конструкции. На донорскую

<< Пред. стр.

стр. 18
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>